Kleincellig longcarcinoom - Thoracale bestraling in combinatie met s
Uitgangsvraag
Relevante vragen over thoracale bestraling bij SCLC-LD zijn:
- Wat is de optimale bestralingsdosis, timing en volgorde van thoracale bestraling en chemotherapie, en wat is de beste fractionering?
- Welke doelgebieden moeten bestraald worden?
Aanbeveling
De beste overlevingcijfers zijn gerapporteerd met een bestralingsschema, waarbij gedurende 3 weken tweemaal daags werd behandeld, 30 fracties van 1,5 Gy.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Geaccelereerde bestraling die binnen 30 dagen na het begin van de chemotherapie wordt begonnen, leidt tot een hogere 5-jaarsoverleving dan niet-versnelde schema's.
A1 (5) (7) (8)
Niveau 3
De waarde van electieve lymfklier bestraling is onduidelijk bij het SCLC-LD
C Videtic 2008
Niveau 3
Indien er een FDG-PET scan beschikbaar is lijkt involved field bestraling veilig.
C (7) (8) (9)
Niveau 3
De individuele radiotherapeut is altijd bevoegd een selectieve lymphklierbestraling te geven bij twijfel over betrokkenheid van een bepaald lymfklierstation.
C Videtic 2008
Niveau 2
Wanneer gekozen wordt voor sequentiële chemotherapie en radiotherapie, leidt bestraling van enkel het post-chemotherapie volume van de primaire tumor niet tot een hogere incidentie van lokale tumorrecidieven in vergelijking met bestraling van het pre-chemotherapie volume
A2 (1) en Videtic 2008
Niveau 3
Niet-gerandomiseerde studies suggereren een verbeterde lokale tumorcontrole bij een verhoging van thoracale radiotherapie van 35 Gy naar 50 Gy, met een dosis per fractie van 2-3 Gy.
C (1)
Samenvatting literatuur
Ondanks het gegeven dat SCLC een stralengevoelige tumor is, krijgt nog steeds meer dan 30% van de patiënten met SCLC-LD een lokaal recidief, zelfs na gelijktijdige chemo-radiatie.
Wat is de optimale bestralingsdosis, timing en volgorde tussen thoracale bestraling en chemotherapie en wat is de beste fractionering?
Voor een review van de beschikbare data, zie (1). Van oudsher werd sequentieel behandeld: eerst chemotherapie gevolgd door radiotherapie. De meeste studies werden uitgevoerd met één bestralingsfractie per dag, 5 dagen per week.
Met betrekking tot dosis-verhoging in sequentiële setting, bestaat er slechts één gerandomiseerde studie, die in de tachtiger jaren werd uitgevoerd. Ondanks het feit dat lage bestralingsdoses gebruikt werden (25 Gy in 10 fracties in 2 weken vs. 37,5 Gy in 15 fracties in 3 weken), was de incidentie van lokale recidieven na 2 jaar 63% voor de zogenaamd hoge dosis groep vs 80% voor de lage dosis groep (p<0,05).
Data van niet-gerandomiseerde retrospectieve studies en van prospectieve trials suggereren dat er een verbetering is van de lokale tumorcontrole, wanneer de bestralingsdosis verder wordt verhoogd. Bij een verhoging van 35 Gy naar 50 Gy, met een dosis per fractie van 2 tot 3 Gy en chemotherapie sequentieel of alternerend gegeven, was er winst op de lokale tumorcontrole. Met doses van minder dan 40 Gy bedroeg de lokale tumorcontrole 0-31%, bij 40 Gy 57-77%, bij 45 Gy 58-84%, bij 50 Gy 58-75% en boven 60 Gy 53-96%. Deze resultaten moeten echter voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat de studies sterk varieerden met betrekking tot het bestraalde volume, de behandeltijd en het type en de sequentie van de chemotherapie.
In een fase I studie die werd uitgevoerd door de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 97-12) bedroeg de maximaal tolereerbare bestralingsdosis 61,2 Gy in 5 weken, wanneer dit tegelijk werd toegediend met cisplatin-etoposide (2).
Verschillende fase III studies hebben de timing (vroege vs late thoracale bestraling) en de volgorde van bestraling en chemotherapie (sequentieel vs gelijktijdig) onderzocht (3) en (4). De Cochrane groep voerde op basis van gepubliceerde data een meta-analyse en systematische review uit over dit onderwerp (5) . Wanneer thoracale bestraling vroeg (binnen de 30 dagen) na de start van het eerste keus chemotherapie schema (cisplatin in combinatie met etoposide) wordt gegeven leidt dit tot een hogere 5-jaars overleving dan wanneer de thoracale bestraling later (na 30 dagen) wordt gegeven (20,2% versus 13,8%).
In een grote fase III studie (6) werd de totale behandeltijd van de thoracale bestraling verkort van 5 weken (45 Gy in 25 dagelijkse fracties) naar 3 weken (45 Gy in tweemaal daagse fracties van 1,5 Gy). In beide groepen begon de thoracale bestraling tijdens de eerste cyclus cisplatin-etoposide. De 5-jaarsoverleving bedroeg 26% in de versnelde bestralingsgroep vs 16% in de groep die de bestraling in 5 weken toegediend kreeg. Dit is consistent met een meta-analyse op basis van gepubliceerde fase III studies; geaccelereerde groei van tumorcellen wordt zowel door chemotherapie als door radiotherapie geïnduceerd. Reeds 30 dagen na de eerste behandeling (chemo-dan wel radiotherapie) is dit meetbaar, en dit leidt tot een slechtere overleving (7).
Vroege geaccelereerde bestraling die tegelijk met chemotherapie wordt gegeven leidt tot een hogere incidentie (30%) ernstige graad 3 oesofagitis, die reversibel is na 3-6 weken. Niet-versnelde, doch vroege radiotherapie heeft een incidentie van circa 15% graad 3 reversibele oesofagitis en sequentiële chemo-radiatie slechts 5%. De longtoxiciteit is echter niet verschillend tussen de verschillende schema's.
In alle studies die een versnelde bestraling gaven, werd dit gedaan met een tweemaal daags schema,. Dit om de gezonde weefsels meer te beschermen dan de tumor. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over geaccelereerde bestraling met hoge dosis cisplatin-etoposide met dagelijkse radiotherapie en een hoge dosis per fractie.
Door de leeftijdsverdeling waarop SCLC zich presenteert, en de hoge incidentie van ernstige co-morbiditeit, komt een belangrijke groep patiënten niet in aanmerking voor deze agressieve aanpak [De Ruysscher 2009]. Deze patiënten kunnen behandeld worden met 4 cycli chemotherapie, waarna de tumorrest en de mediastinale lymfeklierregio's bestraald worden. De radiatie dosis is dezelfde als bij gelijktijdige chemo-radiatie.
CDE tijdens radiotherapie wordt afgeraden en in de sequentiele setting is er geen onderbouwing voor in de literatuur. Er is geen onderbouwing om meer dan 4 kuren chemotherapie te geven, maar wel om dosis en tijdschema goed te volgen.
Welke doelgebieden moeten bestraald worden?
Voor een review van de beschikbare data, zie (1) en Videtic et al 2008. In slechts één gerandomiseerde studie, met een complex design, van de Southwest Oncology Group (SWOG) uit de tachtiger jaren werden 466 patiënten met SCLC-LD gestratificeerd volgens hun respons na inductie chemotherapie. Patiënten met een complete remissie (CR) werden gerandomiseerd tussen een "groot volume" bestraling (pre-chemotherapie volume plus het mediastinum en "all surrounding abnormal-appearing lung") gevolgd door chemotherapie vs chemotherapie alleen. Patiënten met een partiële remissie (PR) of stabiele ziekte (SD) werden gerandomiseerd tussen "groot volume" bestraling gevolgd door chemotherapie of "gereduceerd volume" radiotherapie (post-chemotherapie tumor met een marge van 2 cm) gevolgd door chemotherapie. Er was geen verschil in percentage patiënten met een lokaal recidief tussen de groepen met "grote" of "kleine" bestraalde volumes (32% vs 28%). Patiënten met een CR na chemotherapie die bestraald werden hadden 50% kans op een recidief. Zonder bestraling bedroeg dit 72% (p< 0,01). De mediane overleving van patiënten die na chemotherapie slechts een PR of SD bereikten, doch in CR kwamen na thoracale bestraling, was hetzelfde als van patiënten die direct een CR hadden na inductie chemotherapie (18 vs 18,5 maanden). Verschillende niet-gerandomiseerde studies bevestigen dat bestraling van het post-chemotherapie volume resulteert in een identieke lokale tumor controle als wanneer de pre-chemotherapie volumes worden bestraald.
Er werden slechts drie prospectieve studies verricht waarbij patiënten met SCLC-LD een zogenaamde ‘involved-field' bestraling kregen waarbij alleen op de aangedane mediastinale en hilaire lymfeklieren werd bestraald. In twee studies werd bestraald op lymfklieren als ze volgens CT-criteria vergroot waren (korte as > 1 cm) (7) De studie van de Ruysscher (8) werd na een geplande interim analyse gestopt nadat 27 patiënten werden geïncludeerd. Drie patiënten kregen een geïsoleerd recidief buiten het bestraalde gebied in de ipsilaterale supraclaviculaire fossa (11%, 95% CI 2,4-29%). Aangetekend moet worden dat dit drie patiënten betrof met primaire tumoren in de bovenkwabben met contralaterale lymfekliermetastasen, en dat dit waarschijnlijk situaties zijn met een hoge a-priori kans op supraclaviculaire metastasen. In de studie van Baas et al. (2006) werd echter slechts in 2 van de 36 patienten geïsoleerde recidieven gezien buiten het bestralingsveld (in een patient supraclaviculair en in de andere patient contralateraal hilair) [Belderbos 2007].
Een derde prospectieve fase II studie, waarin alleen de aangedane lymfklieren werden bestraald op basis van een FDG-PET-CT scan vervaardigd voor start van de chemotherapie, werd in 2009 gepubliceerd [van Loon 2009]. Zestig patiënten met SCLC-LD kregen tegelijk met carboplatin en etoposide een thoracale bestraling tot een dosis van 45 Gy in 30 fracties in 3 weken (2 x 1,5 Gy/ dag). Hierbij werd alleen een bestraling op de primaire tumor en op de FDG-PET positieve klierstations gegeven. Na een mediane follow-up van 29 maanden en een minimale follow-up van 18 maanden, hadden 2 patiënten (3%) een geïsoleerd nodaal recidief. De incidentie van ernstige oesofagitis in deze studie was slechts 12%. Als er electieve lymfeklierbestraling wordt gegeven is de gerapporteerde ernstige oesofagitis incidentie ongeveer 30%. Indien dit onderzoek bevestigd wordt, kan de electieve lymfeklierbestraling bij het SCLC-LD weggelaten worden.
In een in 2008 gepubliceerd literatuur overzicht betreffende de waarde van de electieve lymfklierbestraling bij SCLC [Videtic 2008] werd geconcludeerd dat op basis van de huidige literatuur een advies over het al dan niet weglaten van electieve bestralingsvelden niet kan worden gegeven.
Referenties
- 1 - De Ruysscher D, Vansteenkiste J. Chest radiotherapy in limited-stage small cell lung cancer: facts, questions, prospects. Radiother Oncol. 2000;55:1-9.
- 2 - Komaki R, Swann RS, Ettinger DS, Glisson BS, Sandler AB, Movsas B, Suh J, Byhardt RW. Phase I study of thoracic radiation dose escalation with concurrent chemotherapy for patiënts with limited small-cell lung cancer: Report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) protocol 97-12. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun;62:342-350.
- 3 - Fried DB, Morris DE, Poole C, Rosenman JG, Halle JS, Detterbeck FC, Hensing TA, Socinski MA. Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2004;22:4837-4845.
- 4 - Pijls-Johannesma M, De Ruysscher D, Vansteenkiste J, Kester A, Rutten I, Lambin P. Timing of chest radiotherapy in patiënts with limited stage small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev. 2007;33:461-473.
- 5 - Pijls-Johannesma MCG, De Ruysscher DKM, Rutten I, Vansteenkiste JF, Lambin P. Early versus late chest radiotherapy for limited stage small cell lung cancer. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
- 6 - Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, Sause WT, Livingston RB, Komaki R, Wagner H, Aisner S, Johnson DH. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med. 1999;340:265-371.
- 7 - De Ruysscher D, Bremer RH, Koppe F, Wanders S, van Haren E, Hochstenbag M, Geeraedts W, Pitz C, Simons J, ten Velde G, Dohmen J, Snoep G, Boersma L, Verschueren T, van Baardwijk A, Dehing C, Pijls M, Minken A, Lambin P. Omission of elective node irradiation on basis of CT-scans in patiënts with limited disease small cell lung cancer: a phase II trial. Radiother Oncol. 2006;80:307-31.
- 8 - De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM, Minken A, Wanders R, Lutgens L, Hochstenbag M, Boersma L, Wouters B, Lammering G, Vansteenkiste J, Lambin P. Time between the first day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2006;24:1057-1063
- 9 - van Loon J, De Ruysscher D, Wanders R, Boersma L, Simons J, Oellers M, Dingemans AM, Hochstenbag M, Bootsma G, Geraedts W, Pitz C, Teule J, Rhami A, Thimister W, Snoep G, Lambin P. Selective nodal irradiation on basis of 18FDG-PET scans in limited disease small cell lung cancer: A phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 [Accepted for publication]
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-05-2011
Laatst geautoriseerd : 10-05-2011
Geplande herbeoordeling :
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.
Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.
Doel en doelgroep
De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.
De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.
Samenstelling werkgroep
Initiatief
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Mandaterende verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Betrokken verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)
Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.
Werkgroepleden:
- Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
- Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
- Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
- Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
- Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
- Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
- Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
- Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
- Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
- Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
Eindredactie:
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
- Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Voor artikelen betreffende interventie |
|
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
|
Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies |
|
|
1 |
1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau A2, B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Verantwoording
De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.
De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.