Kleincellig longcarcinoom

Initiatief: NVALT Aantal modules: 58

Kleincellig longcarcinoom - Systemische behandeling bij thoracale ra

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat de behandeling van patiënten met limited disease kleincellig loncarcinoom?

Aanbeveling

In SCLC-LD  wordt de combinatie van 4 kuren cisplatin-etoposide (PE) als de eerste keus behandeling aanbevolen, zowel tegelijk met radiotherapie als daaraan voorafgaand.

Overwegingen

Cisplatin - etoposide is goed te combineren met radiotherapie in een concurrent behandelschema. Op indicatie kan cisplatin worden vervangen door carboplatin.

Onderbouwing

Niveau 3
Cisplatin - etoposide (PE) is superieur aan cyclofosfamide - epirubicine - vincristine (CEV) bij patiënten met limited-disease SCLC
A2        (1)  (27

Niveau 1
Cisplatin- etoposide gebaseerde chemotherapie is geassocieerd met een betere overall survival bij patiënten met SCLC ten op zichte van andere schema's
A1       (2)  (3)  (4)

In SCLC-LD is de combinatie cisplatin-etoposide (PE) de eerste keus. PE werd in een gerandomiseerde studie van de Norwegian Lung Cancer Study Group vergeleken met cyclofosfamide, etoposide and vincristine (CEV) (1)

In totaal werden 436 patiënten gerandomiseerd tussen chemotherapie met PE (n = 218) of CEV (n = 218). Van deze 436 patiënten hadden er 214 limited disease en 222 extensive disease.  De PE groep kreeg eerst 5 cycli etoposide 100 mg/m2 IV en cisplatin 75 mg/m2 IV op dag 1, gevolgd door orale etoposide 200 mg/m2/d op dag 2 tot 4. De CEV groep kreeg 5 cycli epirubicin 50 mg/m2, cyclofosfamide 1000 mg/m2, en vincristine 2 mg, alles IV, op dag 1. Patiënten met limited disease werden eveneens behandeld met thoracale bestraling die gelijktijdig met de derde cyclus chemotherapie werd toegediend. Indien een complete remissie werd bereikt, volgde een profylactische hersenbestraling (PCI). De 2- en 5-jaar overleving in de PE arm (14% en 5%) waren significant hoger dan deze in de CEV arm (6% and 2%; p = 0,0004). Voor patiënten met limited disease bedroeg de mediane overleving respectievelijk 14,5 maanden vs. 9,7 maanden in de PE en CEV groepen (p = 0,001). De 2- en 5-jaar overleving bedroegen 25% en 10% in de PE arm vs 8% en 3% in de CEV groep (p = 0,0001). De levenskwaliteit was analoog in beide groepen.

Mascaux analyseerde 36 gerandomiseerde studies waarbij in elke studie in één van de armen cisplatin en/of etoposide is gegeven (2). Er bleek sprake te zijn van een significante overall survival benefit voor zowel cisplatin als etoposide bevattende chemotherapie regimes. Pujol toonde in een meta-analyse aan dat cisplatin bevattende chemotherapie schema's een betere overleving toonden dan niet platina bevattende schema's (3)  (4). In een recentere Cochrane meta-analyse van 29 trials met in totaal 5539 patiënten werd dit niet aangetoond bij patiënten met SCLC (LD en ED). Voor platina gebaseerde schema's werd wel een hogere complete pathologische respons gevonden. In deze meta-analyse zijn ook oudere studies meegenomen (vanaf 1981) en met name  studies met ED patiënten en slechts twee studies met alleen LD patiënten (5)  (6). De bevindingen van deze meta-analyse zijn daarom moeilijk te interpreteren voor SCLC-LD: de huidige standaard behandeling voor SCLC-LD is immers bij voorkeur concurrent chemoradiotherapie, waarbij de radiotherapie is verbeterd ten opzichte van een aantal jaren geleden. Omdat gelijktijdige chemotherapie en radiotherapie de eerste keus behandeling is voor SCLC-LD en platina goed te combineren is met radiotherapie, bestaat er voorkeur voor de combinatie cisplatin-etoposide. De vraag is of cisplatin kan worden vervangen door carboplatin. Hiertoe voerde Kosmidis een gerandomiseerde studie uit, die liet zien dat carboplatin/etoposide even effectief is als cisplatin/etoposide (voornamelijk patiënten met SCLC-ED) (7). In de Japanse JCOG 9511 werd aangetoond dat cisplatin/irinotecan een betere overleving gaf dan cisplatin/etoposide.[Noda 2002] Dit positieve effect van irinotecan kon echter niet worden aangetoond in een studie met dezelfde opzet die werd uitgevoerd in Amerika, Australia en Canada (8). Andere cytostatica zoals topotecan, epirubicine, paclitaxel en ifosfamide tonen geen extra voordeel ten opzichte van etoposide, gecombineerd met cisplatin. Combinatie chemotherapie in patiënten met een slechte performance status geeft overigens een beter resultaat dan behandeling met etoposide per os (9). Een studie uit 2008  toonde aan dat high dose ifosfamide/cisplatin/etoposide geen overlevingsvoordeel oplevert ten opzichte van de standaard dosering van deze cytostatica (10)  (11)]. "Maintenance therapy" met cytostatica levert geen meerwaarde op in termen van langere overleving (12)  (13)  (14)  (15). Tot nu toe tonen ook de "targeted therapies" geen voordeel bij de behandeling van SCLC (zoals bv de metallo-proteinasen, C-Kit rec.,EGFR antagonisten, angiogenese remmers, anti Bcl 2 inhibitoren, vaccinaties etc).

Geen van de nieuwere combinaties zoals paclitaxel, tamoxifen, topoisomerase I en II (irinotecan en topotecan), ifosfamide samen met cisplatin en thoracale bestraling hebben tot een verbetering van de prognose geleid (16)  (17)  (18)  (19)  (20).Consolidatie therapie na concurrent chemoradiotherapie met paclitaxel/carboplatin leidt niet tot een verbetering van de overleving (21). Ook dosis-dense of intensieve chemotherapie met stamcel ondersteuning hebben hierin geen verandering gebracht (22)  (23)  (24)  (25)  (26). Er is geen onderbouwing om meer dan 4 kuren te geven zowel in de sequentiele setting als concurrent. Het is wel van groot belang  op de overleving dat de kuren volledig en op tijd gegeven worden.

  1. 1 - Sundstrom S, Bremnes RM, et al. (2002). "Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial with 5 years' follow-up." J Clin Oncol 20(24): 4665-72.
  2. 2 - Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T, Branle F, Lafitte JJ, Lemaitre F, Meert AP, Vermylen P, Sculier JP: A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta-analysis. Lung Cancer 2000; 30(1):23-36.
  3. 3 - Pujol JL, Carestia L, Daures JP: Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-analysis of randomized trials of a cisplatin-containing regimen versus a regimen without this alkylating agent. Br J Cancer 2000; 83(1):8-15.
  4. 4 - Pujol JL, Carestia L, et al. (2000). "Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-analysis of randomized trials of a cisplatin-containing regimen versus a regimen without this alkylating agent." Br J Cancer 83(1): 8-15.
  5. 5 - Amarasena IU, Walters JA, et al. (2008). "Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer." Cochrane Database Syst Rev(4): CD006849.
  6. 6 - Amarasena IU, Walters JA, Wood-Baker R, Fong K: Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006849.
  7. 7 - Kosmidis PA, Samantas E, Fountzilas G, Pavlidis N, Apostolopoulou F, Skarlos D: Cisplatin/etoposide versus carboplatin/etoposide chemotherapy and irradiation in small cell lung cancer: a randomized phase III study. Hellenic Cooperative Oncology Group for Lung Cancer Trials. Semin Oncol 1994; 21(3 Suppl 6):23-30
  8. 8 - Hanna N, Bunn PA, Jr., Langer C, Einhorn L, Guthrie T, Jr., Beck T, Ansari R, Ellis P, Byrne M, Morrison M, Hariharan S, Wang B, Sandler A: Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24(13):2038-2043.
  9. 9 - Girling DJ. Comparison of oral etoposide and standard intravenous multidrug chemotherapy for small-cell lung cancer: a stopped multicentre randomised trial. Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Lancet 1996; 348(9027):563-566.
  10. 10 - Leyvraz S, Pampallona S, et al. (2008). "A threefold dose intensity treatment with ifosfamide, carboplatin, and etoposide for patients with small cell lung cancer: a randomized trial." J Natl Cancer Inst 100(8): 533-41.
  11. 11 - Leyvraz S, Pampallona S, Martinelli G, Ploner F, Perey L, Aversa S, Peters S, Brunsvig P, Montes A, Lange A, Yilmaz U, Rosti G: A threefold dose intensity treatment with ifosfamide, carboplatin, and etoposide for patients with small cell lung cancer: a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100(8):533-541.
  12. 12 - Giaccone G, Dalesio O, McVie GJ, Kirkpatrick A, Postmus PE, Burghouts JT, Bakker W, Koolen MG, Vendrik CP, Roozendaal KJ, .: Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer: long-term results of a randomized trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1993; 11(7):1230-1240.
  13. 13 - Hanna N, Ansari R, Fisher W, Shen J, Jung SH, Sandler A: Etoposide, ifosfamide and cisplatin (VIP) plus concurrent radiation therapy for previously untreated limited small cell lung cancer (SCLC): a Hoosier Oncology Group (HOG) phase II study. Lung Cancer 2002; 35(3):293-297.
  14. 14 - Schiller JH, Adak S, Cella D, DeVore RF, III, Johnson DH: Topotecan versus observation after cisplatin plus etoposide in extensive-stage small-cell lung cancer: E7593--a phase III trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2001; 19(8):2114-2122.
  15. 15 - Schiller JH, Adak S, et al. (2001). "Topotecan versus observation after cisplatin plus etoposide in extensive-stage small-cell lung cancer: E7593--a phase III trial of the Eastern Cooperative Oncology Group." J Clin Oncol 19(8): 2114-22.
  16. 16 - Ettinger DS, Berkey BA, Abrams RA, Fontanesi J, Machtay M, Duncan PJ, Curran WJ, Jr., Movsas B, Byhardt RW: Study of paclitaxel, etoposide, and cisplatin chemotherapy combined with twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited-stage small-cell lung cancer: a Radiation Therapy Oncology Group 9609 phase II study. J Clin Oncol 2005; 23(22):4991-4998.
  17. 17 - Han JY, Cho KH, Lee DH, Kim HY, Kim EA, Lee SY, Lee JS: Phase II study of irinotecan plus cisplatin induction followed by concurrent twice-daily thoracic irradiation with etoposide plus cisplatin chemotherapy for limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23(15):3488-3494.
  18. 18 - Hanna NH, Sandier AB, et al. (2002). "Maintenance daily oral etoposide versus no further therapy following induction chemotherapy with etoposide plus ifosfamide plus cisplatin in extensive small-cell lung cancer: a Hoosier Oncology Group randomized study." Ann Oncol 13(1): 95-102.
  19. 19 - Hanna NH, Sandier AB, Loehrer PJ, Sr., Ansari R, Jung SH, Lane K, Einhorn LH: Maintenance daily oral etoposide versus no further therapy following induction chemotherapy with etoposide plus ifosfamide plus cisplatin in extensive small-cell lung cancer: a Hoosier Oncology Group randomized study. Ann Oncol 2002; 13(1):95-102.
  20. 20 - Saito H, Takada Y, Ichinose Y, Eguchi K, Kudoh S, Matsui K, Nakagawa K, Takada M, Negoro S, Tamura K, Ando M, Tada T, Fukuoka M: Phase II study of etoposide and cisplatin with concurrent twice-daily thoracic radiotherapy followed by irinotecan and cisplatin in patients with limited-disease small-cell lung cancer: West Japan Thoracic Oncology Group 9902. J Clin Oncol 2006; 24(33):5247-5252.
  21. 21 - Edelman MJ, Chansky K, Gaspar LE, Leigh B, Weiss GR, Taylor SA, Crowley J, Livingston R, Gandara DR: Phase II trial of cisplatin/etoposide and concurrent radiotherapy followed by paclitaxel/carboplatin consolidation for limited small-cell lung cancer: Southwest Oncology Group 9713. J Clin Oncol 2004; 22(1):127-132.
  22. 22 - Ardizzoni A, Tjan-Heijnen VC, et al. (2002). "Standard versus intensified chemotherapy with granulocyte colony-stimulating factor support in small-cell lung cancer: a prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group Phase III Trial-08923." J Clin Oncol 20(19): 3947-55.
  23. 23 - Ardizzoni A, Tjan-Heijnen VC, Postmus PE, Buchholz E, Biesma B, Karnicka-Mlodkowska H, Dziadziuszko R, Burghouts J, Van Meerbeeck JP, Gans S, Legrand C, Debruyne C, Giaccone G, Manegold C: Standard versus intensified chemotherapy with granulocyte colony-stimulating factor support in small-cell lung cancer: a prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer-Lung Cancer Group Phase III Trial-08923. J Clin Oncol 2002; 20(19):3947-3955.
  24. 24 - Lorigan P, Woll PJ, et al. (2005). "Randomized phase III trial of dose-dense chemotherapy supported by whole-blood hematopoietic progenitors in better-prognosis small-cell lung cancer." J Natl Cancer Inst 97(9): 666-74.
  25. 25 - Lorigan P, Woll PJ, O'Brien ME, Ashcroft LF, Sampson MR, Thatcher N: Randomized phase III trial of dose-dense chemotherapy supported by whole-blood hematopoietic progenitors in better-prognosis small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2005; 97(9):666-674.
  26. 26 - Pedrazzoli P, Ledermann JA, Lotz JP, Leyvraz S, Aglietta M, Rosti G, Champion KM, Secondino S, Selle F, Ketterer N, Grignani G, Siena S, Demirer T: High dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell support for solid tumors other than breast cancer in adults. Ann Oncol 2006; 17(10):1479-1488.
  27. 27 - Sundstrom S, Bremnes RM, Kaasa S, Aasebo U, Hatlevoll R, Dahle R, et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial with 5 years' follow-up. J Clin Oncol 2002; 20(24):4665-4672.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-05-2011

Laatst geautoriseerd  : 10-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.

Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.

 

Doel en doelgroep

De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.

De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.

Samenstelling werkgroep

Initiatief

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Mandaterende verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Betrokken verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)

 

Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.

Werkgroepleden:

  • Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
  • Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
  • Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
  • Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
  • Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
  • Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
  • Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
  • Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem

 

Eindredactie:

  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
  • Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Voor artikelen betreffende interventie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed   gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te   onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die   verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau A2, B of C

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)


Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.

 

Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Verantwoording

De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.

De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

 

Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Volgende:
Eerstelijnsbehandeling - extensive disea