Kleincellig longcarcinoom - Inductiechemotherapie gevolgd door chiru
Uitgangsvraag
Waaruit bestaat de behandeling van patiënten met limited disease kleincellig loncarcinoom?
Aanbeveling
Voor patiënten met stadium I-II SCLC is chirurgische behandeling te overwegen. Vervolgens wordt adjuvante behandeling met chemotherapie en PCI geadviseerd, maar de bewijsvoering is beperkt.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 3
Patiënten met stadium I en mogelijk II SCLC kunnen een goede overleving bereiken met chirurgie gevolgd door chemotherapie en PCI. (zie echter ook conclusie module Profylactische hersenbestraling bij SCLC-LD)
C (4) (5) (6) (7) (8) (2) (9) (10) (11) (12) (3) (1) (13) (14) , Lim 2008, (15)
Niveau 3
Er zijn geen goede studies die onderbouwen of chemotherapie neo-adjuvant of adjuvant gegeven zou moeten worden bij een resectie van SCLC. Dit hangt samen met het feit dat patiënten die in het verleden zijn geopereerd voor SCLC veelal een "solitaire pulmonale nodule" hadden en er nog niet op voorhand duidelijk was dat het SCLC betrof. Uiteraard was neo-adjuvante chemotherapie dan niet aan de orde.
C (4) (5) (6) (7) (8) (2) (9) (10) (11) (12) (3) (1) (13) (14) , Lim 2008, (15)
Samenvatting literatuur
Er zijn geen gerandomiseerde studies die neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie vergelijken met chemotherapie en radiotherapie.
In een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie (1) kregen 53 patiënten met klinisch stadium III SCLC inductiechemotherapie, gevolgd door chirurgische resectie. De groep patiënten zonder aantoonbare resttumor in het chirurgisch resectiepreparaat bereikte een plateau met een 5-jaarsoverleving van 41%. De 5-jaarsoverleving van patiënten met pathologisch stadium III was 15%. Hierbij zaten ook de klinisch stadium I-II patiënten die na chirurgie pathologisch stadium III bleken te hebben en vervolgens adjuvante chemotherapie kregen. Deze patiënten met pathologisch stadium III kregen overigens ook nog adjuvante radiotherapie op het mediastinum (40Gy in 20 fracties) en PCI (17 Gy in 2 fracties). Ook (2) lieten in een retrospectieve studie zien, dat een gunstigere overleving bij stadium IIIa en IIIb SCLC alleen wordt bereikt, wanneer na neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgisch complete resectie inclusief mediastinale lymfeklierdissectie, er sprake is van volledige tumorregressie in de mediastinale klieren (mediane overleving 31,7 maanden vs 12,4 maanden indien resttumor in de mediastinale klieren). Ook deze patiënten ondergingen adjuvante thoracale radiotherapie (45 Gy) en PCI (30 Gy). (3) onderzochten 32 patiënten, die na inductiechemotherapie een complete chirurgische resectie ondergingen. De 5-jaarsoverleving van 29 patiënten met klinisch stadium I en 12 patiënten met klinisch stadium II was 49% resp. 33%; van 21 patiënten met klinisch stadium IIIa was deze 20%, terwijl geen van de 7 patiënten met klinisch stadium IIIb 5 jaar overleefden.
Deze onderzoeken suggereren een bijdrage van chirurgische resectie in de overleving van stadium III SCLC patiënten, die goed hebben gerespondeerd op chemotherapeutische (voor)behandeling. Dit kan slechts als hypothese-genererend worden beschouwd. Prospectieve, gerandomiseerde studies naar de waarde van chirurgische behandeling na inductiechemotherapie zijn immers niet verricht. Het voordeel van neoadjuvante chemotherapie boven adjuvante chemotherapie bij chirurgische resectie van SCLC is ook niet duidelijk.
Referenties
- 1 - Rea F, Callegaro D, Favaretto A, Loy M, Paccagnella A, Fantoni U, Festi G, Sartori F: Long term results of surgery and chemotherapy in small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(4):398-402.
- 2 - Granetzny A, Boseila A, Wagner W, Krukemeyer G, Vogt U, Hecker E, Koch OM, Klinke F: Surgery in the tri-modality treatment of small cell lung cancer. Stage-dependent survival. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30(2):212-216.
- 3 - Nakamura H, Kato Y, Kato H: Outcome of surgery for small cell lung cancer -- response to induction chemotherapy predicts survival. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52(4):206-210.
- 4 - Badzio A, Kurowski K, Karnicka-Mlodkowska H, Jassem J: A retrospective comparative study of surgery followed by chemotherapy vs. non-surgical management in limited-disease small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26(1):183-188.
- 5 - Brock MV, Hooker CM, Syphard JE, Westra W, Xu L, Alberg AJ, Mason D, Baylin SB, Herman JG, Yung RC, Brahmer J, Rudin CM, Ettinger DS, Yang SC: Surgical resection of limited disease small cell lung cancer in the new era of platinum chemotherapy: Its time has come. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129(1):64-72.
- 6 - Davis S, Crino L, Tonato M, Darwish S, Pelicci PG, Grignani F: A prospective analysis of chemotherapy following surgical resection of clinical stage I-II small-cell lung cancer. Am J Clin Oncol 1993; 16(2):93-95.
- 7 - de Antonio DG, Alfageme F, Gamez P, Cordoba M, Varela A: Results of surgery in small cell carcinoma of the lung. Lung Cancer 2006; 52(3):299-304.
- 8 - Fujimori K, Yokoyama A, Kurita Y, Terashima M: A pilot phase 2 study of surgical treatment after induction chemotherapy for resectable stage I to III A small cell lung cancer. Chest 1997; 111(4):1089-1093.
- 9 - Hara N, Ichinose Y, Kuda T, Asoh H, Yano T, Kawasaki M, Ohta M: Long-term survivors in resected and nonresected small cell lung cancer. Oncology 1991; 48(6):441-447. Harrison's Online > Part Six: Oncology and Hematology > Section 1: Neoplastic Disorders > Chapter 97. Paraneoplastic Neurologic Syndromes > Specific Paraneoplastic Neurologic Syndromes >+LEMS H 381
- 10 - Karrer K, Ulsperger E: Surgery for cure followed by chemotherapy in small cell carcinoma of the lung. For the ISC-Lung Cancer Study Group. Acta Oncol 1995; 34(7):899-906.
- 11 - Lucchi M, Mussi A, Chella A, Janni A, Ribechini A, Menconi GF, Angeletti CA: Surgery in the management of small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(5):689-693.
- 12 - Macchiarini P, Hardin M, Basolo F, Bruno J, Chella A, Angeletti CA: Surgery plus adjuvant chemotherapy for T1-3N0M0 small-cell lung cancer. Rationale for current approach. Am J Clin Oncol 1991; 14(3):218-224.
- 13 - Tsuchiya R, Suzuki K, Ichinose Y, Watanabe Y, Yasumitsu T, Ishizuka N, Kato H: Phase II trial of postoperative adjuvant cisplatin and etoposide in patients with completely resected stage I-IIIa small cell lung cancer: the Japan Clinical Oncology Lung Cancer Study Group Trial (JCOG9101). J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129(5):977-983.
- 14 - Wada H, Yokomise H, Tanaka F, Hirata T, Fukuse T, Bando T, Inui K, Ike O, Mizuno H, Hitomi S: Surgical treatment of small cell carcinoma of the lung: advantage of preoperative chemotherapy. Lung Cancer 1995; 13(1):45-56.
- 15 - Hanagiri T, Sugio K, Baba T, Ichiki Y, Yasuda M, Uramoto H, Ohga T, Takenoyama M, Yasumoto K: Results of surgical treatment for patients with small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4(8):964-968
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-05-2011
Laatst geautoriseerd : 10-05-2011
Geplande herbeoordeling :
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.
Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.
Doel en doelgroep
De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.
De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.
Samenstelling werkgroep
Initiatief
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Mandaterende verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Betrokken verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)
Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.
Werkgroepleden:
- Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
- Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
- Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
- Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
- Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
- Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
- Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
- Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
- Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
- Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
Eindredactie:
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
- Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Voor artikelen betreffende interventie |
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. |
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
D |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies |
|
1 |
1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
2 |
tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau A2, B of C |
4 |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Verantwoording
De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.
De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.