Terug naar zoekresultaten

Jicht

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 10
Bijlagen
Download richtlijn

Preventieve interventies bij acute jicht

Beoordeeld: 03-02-2014

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van niet-farmacologische interventies in de preventie van acute jicht aanvallen?

Aanbeveling

Beperk in de behandeling van jicht het gebruik van alcohol, fructoserijke voedingsmiddelen en purinerijk (lees: orgaan of grotere hoeveelheden) vlees, zeevruchten en purinerijke vissoorten.

 

Bevorder, vooral met het oog op de preventie van comorbiditeit, een gezonde leefstijl inclusief consumptie van vetarme zuivelproducten:

  •    ruime consumptie van vetarme zuivelproducten
  •    gewichtsreductie bij overgewicht
  •    gezond eten
  •    niet roken
  •    voldoende bewegen
  •    ruim vocht innemen

 

Overweeg naast niet-farmacologische adviezen ook eventuele farmacologische maatregelen zoals het zo mogelijk vermijden of vervangen van medicatie die leidt tot verhoging van de serumuraat spiegel zoals diuretica bij de behandeling van hypertensie.

Overwegingen

De review van Singh vond geen enkele studie over de primaire preventie van jicht, doch rapporteert vier studies over de secundaire preventie. Echter geen van deze vier studies betrof een direct (gerandomiseerd) onderzoek naar de effectiviteit van niet-farmacologische interventies. De ACR (Khanna 2012a en 2012b) geeft – mede gebaseerd op de EULAR recommendations (Zhang et al., 2006a, 2006b) - een aantal aanbevelingen met betrekking tot dieet en leefstijl. Deze adviezen zijn deels gericht op urinezuurverlaging en voorkomen van aanvallen; nadruk ligt op het maken van dieet- en leefstijl keuzes gericht op het bevorderen en onderhouden van gezondheid in het algemeen en op de preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit zoals coronaire hartziekte, adipositas, metabool syndroom, diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie.

 

In het bijzonder bevelen de ACR richtlijnen aan om gebruik van purinerijk (orgaan)vlees en zeevruchten te beperken (Zhang et al., 2012a). Hetzelfde geldt voor fructoserijke frisdranken en energiedranken. Verder wordt de consumptie van zuivelproducten met geen tot weinig vet aanbevolen, alsmede het gebruik van groenten, omdat groenten – althans bij gezonden – urinezuurverlagend zouden kunnen werken. Van zuivel is inmiddels het bevorderen van de renale uitscheiding van urinezuur aangetoond (Dalbeth). Ook vermindering van alcoholgebruik wordt aanbevolen. Daarbij betreft het met name bier en sterke drank, maar ook wijn (Bhole). Over het algemeen is men van oordeel dat de niet-farmacologische interventies ten aanzien van dieet en leefstijl voor de meerderheid van de jichtpatiënten onvoldoende effectief zijn (in termen van urinezuurverlaging en preventie van aanvallen). Met andere woorden: deze maatregelen beïnvloeden doorgaans niet de noodzaak (lees: indicatie) voor het instellen van urinezuurverlagende therapie. Diverse studies geven een urinezuurverlagend effect aan dat niet meer bedraagt dan 10 tot 18% (Singh). Andere adviezen betreffen gewichtsreductie bij overgewicht, gezond eten, stoppen met roken, het bevorderen van bewegen en fitness en ruim innemen van vocht.

 

Er bestaat weinig onderzoek naar de effectiviteit van niet-farmacologische interventies voor de secundaire, laat staan de primaire, preventie van acute jichtaanvallen en daarmee uiteindelijk ook voor de preventie van chronisch tofeuze jicht. De effectiviteit van goede voorlichting – mede met het oog op bevordering van therapietrouw – is geheel onbekend. Dit gemis ligt voor een belangrijk deel in de aard van ideaal onderzoek in de vorm van gerandomiseerde studies. Het is bijvoorbeeld – nog los van ethische aspecten – niet goed uitvoerbaar mensen te randomiseren voor wel of geen alcoholconsumptie, orgaanvleesgebruik, veel of geen zuivelproducten nuttigen of langdurig veel versus niet bewegen.

 

De bestaande studies geven een beperkt effect aan met betrekking tot het vermogen het serumurinezuurgehalte te verlagen of jichtaanvallen te voorkomen. Doorgaans daalt serumuraat met hooguit 10 tot 18% en blijft urinezuurverlagende therapie desondanks aangewezen. Het is dan ook een open vraag hoe klemmend bij individuele patiënten de hier genoemde adviezen moeten zijn, zeker gelet op de notoire beperkte therapietrouw van zelfs goed voorgelichte jichtpatiënten. Is dan de nadruk op bijvoorbeeld, alcoholvermindering niet effectiever dan een totaal verbod en derhalve te verkiezen? Bij dit alles dient men zich ook terdege te realiseren dat voornoemde adviezen grotendeels betrekking hebben op bevordering van een gezonde leefstijl en beperking of voorkomen van comorbiditeit.

Onderbouwing

Risicoreductie betekent voorkomen van jichtartritis. Bij de preventie van een acute jichtaanval kan men een onderscheid maken tussen het voorkomen van de eerste aanval (primaire preventie) en het voorkomen van een recidief van acute jicht (secundaire preventie). Gelet op de in de laatste decennia gerapporteerde toename van de prevalentie van jicht is primaire preventie een belangrijke doelstelling. Echter dit hoofdstuk richt zich, bij het ontbreken (zie ook onder) van evidence over primaire jichtpreventie, geheel op secundaire preventie van acute jichtartritis en daarmee ook van chronisch tofeuze jicht. Secundaire preventie vereist evenwel een correcte en tijdige diagnose.

 

Het tijdig en op indicatie instellen van urinezuurverlagende therapie, mits in combinatie met medicatie (zoals colchicine) die het risico op aanvallen na het starten van deze behandeling verlaagt, is secundaire preventie. Urinezuurverlagende farmacotherapie komt in de modules over de medicamenteuze behandeling van jicht aan de orde (module 'Behandeling van acute jicht'). Deze module bespreekt de mate van bewijskracht van niet-farmacologische interventies voor de secundaire preventie van acute jichtaanvallen (en impliciet ook chronische jicht). Het sluit daarmee aan bij de klinische praktijk waarbij jichtpatiënten uitleg over de ziekte krijgen en doorgaans ook adviezen ontvangen over alom bekende risicofactoren zoals lichaamsgewicht en alcoholgebruik. Hoe gefundeerd zijn deze adviezen en wat mag men er van verwachten?

 

Risicofactoren als leeftijd en geslacht zijn niet beïnvloedbaar. Andere zijn dat in beginsel wel. Op basis daarvan mag men veronderstellen dat de kans op acute jichtaanvallen en progressie naar chronische (deformerende) tofeuze jicht effectief verminderd kan worden, althans als er sprake is van tijdige diagnosestelling, therapietrouw en tolerantie van voorgeschreven medicatie. Maatregelen gericht op beïnvloeding van risicofactoren zoals adviezen zijn niet altijd effectief omdat eventuele effecten aantoonbaar in klinische studies in de dagelijkse praktijk minder werkzaam kunnen zijn. De vraag is derhalve: wat is het spectrum van niet-farmacologische interventies die het risico op acute jichtaanvallen (en de progressie van jicht) kunnen verminderen? Met andere woorden: wat zijn de thans bekende (positieve en negatieve) risicofactoren en wat kunnen we er effectief aan doen teneinde de plotselinge en zeer pijnlijke jichtaanvallen en verergering van de ziekte te voorkomen?

 

Risicofactoren voor acute jicht

De kans één of meer keer een acute jichtaanval te krijgen wordt beïnvloed door veel factoren (Singh et al., 2011). Centraal staat de hoogte van de locoregionaal circulerende urinezuurconcentratie welke bepaald wordt door: de endogene productie van urinezuur; de exogene toevoer via spijs en drank en de renale en intestinale uitscheiding van urinezuur. Genetische factoren, waaronder geslacht, constitutionele invloeden (lichaamssamenstelling) en comorbiditeit (metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie) hebben een sterke invloed, evenals leeftijd en bepaalde medicamenten zoals diuretica. Acute medische, stressvolle situaties als operaties en hartinfarct kunnen een uitlokkend moment vormen voor een acute jichtaanval (Neogi, 2011). Vaak is de uitlokkende factor evenwel onduidelijk. Echter vaak spelen voedingsmiddelen zoals inname van alcohol of fructose hierbij wel een rol van betekenis.

Matig

Het is aannemelijk dat (orgaan)vlees, zeevruchten en purinerijke vissoorten het risico op acute jichtaanvallen verhogen.

 

Het is aannemelijk dat zuivelproducten het serumurinezuur gehalte en daarmee de kans op acute jichtaanvallen verlagen.

 

Het is aannemelijk dat alcohol, met name bier en sterke drank, maar ook (grotere hoeveelheden) wijn, het risico op een jichtaanval verhogen.

 

Bronnen (Singh et al., 2011)

 

Laag

Er zijn aanwijzingen dat fructoserijke dranken en fructoserijk fruit het urinezuurgehalte in het serum verhogen en daarmee het risico op een jichtaanval doen stijgen.

 

Er zijn aanwijzingen dat gewichtreductie (niet in de katabole fase maar wel erna wanneer een stabiele fase is bereikt), gezond eten, stoppen met roken, het bevorderen van bewegen en fitness en ruim innemen van vocht het risico op een jichtaanval doen afnemen; het risico op met jicht geassocieerde comorbiditeit lijkt eveneens af te nemen.

 

Bronnen (Singh et al., 2011)

 

Matig

Het is aannemelijk dat niet-farmacologische interventies bij jicht slechts een beperkt urinezuurverlagend effect hebben van maximaal 10 tot 18% ofwel ongeveer 0,07 mmol per liter.

 

Bronnen (Singh et al., 2011)

Singh vond 751 referenties waarvan 53 studies voldeden aan de inclusie criteria (origineel vergelijkend onderzoek aan risicofactoren of preventie van jichtaanvallen). Risicofactoren werden in vier categorieën ondergebracht: alcohol, dieet, medicatie en chronische ziekten.

 

De relatie alcoholinname en jicht werd bestudeerd in 15 studies. Er bestaat een duidelijk verhoogd risico op een jichtaanval bij alcoholgebruik, met name geldt dit voor gebruik van hogere eenheden per dag van bier en sterke drank. Vergeleken met niet- gebruikers van alcohol was het risico op een eerste jichtaanval in de bekende Framinghamstudie bij vrouwen driemaal verhoogd en bij mannen tweemaal (Bhole et al., 2010). Bier is zeer purinerijk. Het risico op een jichtaanval is voor bier groter dan voor sterke drank (spiritualiën). Het risico is het laagst voor wijn. Bij gebruik van twee of meer alcoholbevattende consumpties per dag zijn de relatieve risico’s voor bier, sterke drank en wijn respectievelijk 2,51, 1,60 en 1,05 (Choi et al., 2004b). Alcoholvrij bier bevat weliswaar nauwelijks alcohol (max. 0,1%), maar nog steeds veel purine en elimineert het risico derhalve slechts ten dele.

 

Hogere consumptie van met suiker verrijkte ‘soft drinks’ (frisdranken met weinig of geen alcohol [< 0,5%]) en voedingsstoffen met een hoog fructosegehalte verhogen het risico op een eerste aanval van jicht. Suiker (tafelsuiker) is een disaccharide van glucose en fructose en bestaat daarmee voor de helft uit fructose. Gebruik van twee of meer suiker bevattende ‘soft drinks’ per dag verhogen – in tegenstelling tot suikervrije ‘low calorie diet soft drinks’ - het risico op een dergelijke aanval met 85%. Het verhoogde risico geldt ook voor fruitsappen en fruit rijk aan fructose. Nuttigen van één of meer appels of sinaasappels per dag verhoogt het risico op de eerste keer jichtartritis met 64% (Choi et al., 2008), hoewel een andere studie juist een beschermend effect aangaf (Williams, 2008).

 

Een hoger aantal porties per week van vlees of zeevruchten, zoals mosselen, oesters of kreeft, alsmede van purinerijke vissoorten als sardines en ansjovis verhoogt eveneens het risico op een eerste jichtaanval (Choi et al., 2004a). Plantaardig voedsel rijk aan purines of eiwit en genuttigd in matige hoeveelheden verhoogt het risico op een eerste jichtaanval niet. Zuivelproducten verlagen zelfs het risico op acute jichtaanvallen. Allerlei soorten melk bevorderen de renale uitscheiding van urinezuur (Dalbeth et al., 2010). Hoger gebruik van koffie – maar niet van thee – leidt tot een lager risico op jichtaanvallen (Choi et al., 2007). Hetzelfde is gerapporteerd voor foliumzuur en vitamine C (Shibolet et al., 2004; Choi et al., 2009; Lyu et al., 2003) en recent opnieuw voor het nuttigen van kersen en kersen extract (Zhang et al., 2012b). Een aantal medicamenten verhoogt de urinezuurspiegel en veroorzaakt daarmee het optreden van eerste én van recidief aanvallen van jicht blijkens epidemiologische studies. Het meest bekend in dit verband zijn diuretica (thiazides en lis diuretica), ciclosporine en doseringen <1g dd acetylsalicylzuur (Neogi, 2011).

 

Hypertensie, nierinsufficiëntie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, adipositas, metabool syndroom, vroege menopauze en (uiteraard) hyperurikemie zijn allemaal geassocieerd met het optreden en recidiveren van jichtartritis (Singh).

 

 

Bewijskracht

Voor de associaties tussen de diverse risicofactoren en de kans op een acute jichtaanval berust de bewijskracht vrijwel uitsluitend op observationeel onderzoek van niveau-B;  derhalve is de bewijskracht matig tot laag (EBRO-methode; niveau-2 tot niveau-3).

Bij het zoeken en selecteren van de literatuur naar risicofactoren voor (recidiverende) acute jicht en de werkzaamheid van niet-farmacologische interventies gericht op vermindering van het risico is niet opnieuw systematisch gezocht vanwege de beschikbaarheid van een recent systematische review (Singh) van goede kwaliteit (zie evidencetabel 'Quality assessment voor systematic reviews') en een zeer recente internationale richtlijn voor de behandeling van jicht van het American College of Rheumatology (Khanna et al., 2012a en 2012b). De ACR-richtlijn geeft dieet- en leefstijladviezen ter preventie van jichtaanvallen die grotendeels berusten op de systematische review van Singh. De werkgroep Jicht heeft besloten de aanbevelingen van de ACR-richtlijn over te nemen.

  1. Bhole, V., Vera, M. de, Rahman, M.M., Krishnan, E., & Choi, H. (2010). Epidemiology of gout in women: fifty-two-year followup of a prospective cohort. Arthritis Rheum, 62, 1069-76.
  2. Choi, H.K., Atkinson, K., Karlson, E.W., Willett, W., & Curhan, G. (2004a). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med, 350, 1093-1103.
  3. Choi, H.K., Atkinson, K., Karlson, E.W., Willett, W., & Curhan, G. (2004b). Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet, 363, 1277-81.
  4. Choi, H.K., & Curhan, G. (2008). Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ, 336, 309-12.
  5. Choi, H.K., Gao, X, & Curhan, G. (2009). Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study. Arch Intern Med, 169, 502-7.
  6. Choi, H.K., Willet, W., & Curhan, G. (2007). Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum, 56, 2049-55.
  7. Dalbeth, N., Wong, S., Gamble, G. D., Horne, A., Mason, B., Pool, B., … Palmano, K. (2010). Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomized controlled crossover trial. Ann Rheum Dis, 69, 1677-82.
  8. Khanna, D., Fitzgerald, J.D., Khanna, P.P., Bae, S., Singh, M.K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012a). American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken), 64, 1431-46.
  9. Khanna, D., Khanna, P.P., Fitzgerald, J.D., Singh, M.K., Bae, S., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012b). American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken), 64, 1447-61.
  10. Lyu, L.C., Hsu, C.Y., Yeh, C.Y., Lee, M.S., Huang, S.H., Chen, C.L. (2003). A case-control study of the association of diet and obesity with gout in Taiwan. Am J Clin Nutr, 78, 690-701.
  11. Neogi, T. (2011). Gout. New Engl J Med, 364, 443-52.
  12. Shibolet, O., Elinav, E., Ilan, Y., Safadi, R., Ashur, Y., Eid, A., ... Admon, D.(2004). Reduced incidence of hyperuricemia, gout, and renal failure following liver transplantation in comparison to heart transplantation: a long-term follow-up study. Transplantation, 77, 1576-80.
  13. Singh, J.A., Reddy, S.G., & Kundukulam, J. (2011). Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol., 23, 192-202.
  14. Williams, P.T. (2008). Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr, 87, 1480-87.
  15. Zhang, W., Doherty, M., Bardin, T., Pascual, E., Barskova, V., Conaghan, P., … EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (2006b). EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis., 65, 1312-24.
  16. Zhang, W., Doherty, M., Pascual, E., Bardin, T., Barskova, V., Cohaghan, P., … EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (2006a). EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Annals Rheum Dis, 65, 1301-11.
  17. Zhang, Y., Chen, C., Choi, H., Chaisson, C., Hunter, D., Niu, J., & Neogi, T. (2012a). Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis, 71, 1448-53.
  18. Zhang, Y., Neogi, T., Chen, C., Chaisson, C., Hunter, D. J., & Choi, H. K. (2012b). Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum 64:4004-11.

Quality assessment voor systematic reviews

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Research question: what are effective non-pharmacological interventions for the prevention of gout attacks?

Study

  

 

  

 

  

 

  

 

  

First author, year

  

Appropriate and clearly focused question?1

  

 

  

 

  

   

Yes/ no/ unclear

  

Comprehensive and systematic literature search?2

  

 

  

 

  

   

Yes/ no/ unclear

  

Description of included and excluded studies?3

  

 

  

 

     

Yes/ no/ unclear

  

Description of relevant characteristics of included    studies?4

  

 

  

 

     

Yes/ no/ unclear

  

Appropriate adjustment for potential confounders in    observational studies?5

  

 

  

Yes/ no/ unclear/ not applicable

  

Assessment of scientific quality of included    studies?6

  

 

  

 

  

Yes/ no/ unclear

  

Enough similarities between studies to make    combining them reasonable?7

  

Yes/ no/ unclear

  

Potential risk of publication bias taken into    account?8

  

 

  

   

Yes/ no/ unclear

  

Potential conflicts of interest reported?9

  

 

  

 

Yes/ no/ unclear

  

Singh et al 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Unclear*

Unclear**

Unclear**

*Meta-analyses were not performed

**Potential publication bias or conflicts of interest were not discussed, but are unlikely to cause biased results for most of the (nutritional) risk factors

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-02-2014

Laatst geautoriseerd  : 03-02-2014

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Federatie voor Nefrologie

 

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en met financiële steun van de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven ter ondersteuning van de zorgverlening aan patiënten met jicht. Specifieke doelen van deze richtlijn zijn: het verkrijgen van uniformiteit in preventie en diagnostiek van jicht en in behandeling en begeleiding van patiënten met jicht en het bieden van een handvat voor een betere inrichting van de praktijkvoering van zorgverleners betrokken bij de zorg voor patiënten met jicht. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan betere communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is een richtlijn voor de tweedelijnszorg van patiënten met jicht. Voor de eerstelijnszorg wordt verwezen naar de richtlijn ‘Artritis’ (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2009). Er is naar gestreefd de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij deze NHG-standaard.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweedelijn die bij de behandeling van patiënten met jicht betrokken zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Dr. M. Janssen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, voorzitter

  • Dr. T.L.Th.A Jansen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Dr. C.J. Haagsma, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Dr. H. Baan, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Prof. dr. Sj. van der Linden, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Dr. M. Gerritsen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Dr. J.W.G. Jacobs, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

  • Dr. H.E.J.M. Janssens, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap

  • Dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Federatie voor Nefrologie

  • Drs. P. Dubbeld, klinisch geriater, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

  • Dr. E.N. van Roon, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

  • Dr. M.K. Reinders, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. Burger, medisch bioloog en epidemioloog, adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

  • Drs. M. Wessels, medisch informatiespecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

  • S.K. Josso, secretaresse van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Drs. C.M.P.G. van Durme, AIOS

  • Drs. I.A.A.M. van Echteld, reumatoloog

  • Dr. Ir. I.C.W. Arts, epidemioloog

  • Drs. L.B.E. Kienhorst, arts-onderzoeker

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke   financiele belangen

Reputatie management

Extern gefinancierd   onderzoek

Kennis valorisatie

Irene van Echteld

Meelezer

Deelname 3e initiative sponsoring door Abbott

nee

nee

ja, 3e initiative sponsoring door Abbott

nee

Dr. M.K. Reinders

ziekenhuisapotheker

geen

nee

nee

nee

nee

Peter Dubbeld

Klinisch geriater

geen

nee

nee

nee

nee

C.W. Arts

Arts

geen

nee

nee

nee

nee

W.G. Jacobs

reumatoloog

geen

nee

nee

nee

nee

H. Baan

reumatoloog

geen

nee

nee

nee

deelname 3e initiatief Gout (Abbott) vergoeding     kosten

T.L. Jansen

reumatoloog

lecture fee (sporadisch)/lid wetenschappelijke     adviesraad voor de volgende firma's:     - Abbive     - BMS     - Janssen     - Menarini/ Ipsen     - Pfizer     - Savient     - UCB

nee

lid medische adviesraad sarcoïdose belangen     vereniging     lid medische adviesraad Jichtpatiënten

Projectleider van landelijke studie POEET (stappen     van TNFi bij RA) met funding via ZonMW/VWS.     Projectleider van POEET-substudies 1) POET-US met focus op   voorspellende   waarde van gewrichtsecho op succesvol stoppen TNFi,   alsook 2)   enotheelmetingen bij POEET, beide middels funding van   Abbvie;     Europacoordinator in Study of Update Gout criteria met funding   acr/eulaR   (SugaR)

nee

S.J. van der Linden

Hoogleraard Reumatologie mama

geen

nee

nee

nee

nee

E.N. van Roon

Ziekenhuisapotheker/Hoogleraar Klinische     Farmacotherapie

geen

nee

nee

nee

nee

H. Janssens

Huiarts en senior onderzoeker

lid redatiecommissie Geneesmiddelenbulletin (onbetaald)

nee

nee

nee

nee

Dr. C.E. Douma

Internist nefroloog

Lid Kwaliteitscommissie NfN

nee

nee

nee

nee

C.J. Haagsma

Meelezer

geen

nee

nee

nee

nee

L.B.E. Kienhorst

arts-onderzoeker

geen

nee

nee

nee

nee

M. Gerritsen

reumatoloog

geen

Eenmalige deelname adviesraad Sobi. Geen directe     financiële belangen in bovengenoemd of ander bedrijf.

nee

Geen. Geplande studie naar effect Anakinna op     therapie-resistente jicht aanval. Medicament en placebo geleverd door Sobi.     Geen verdere financiële belangen firma.

geen

Matthijs Janssen

reumatoloog

geen

geen

nee

nee

nee

Mart van de Laar

hoogleraar Reumatologie Universiteit Twente

vz consilium Ned. Ver. van Reumatologie (onbetaald),     eigenaar Transparency-in-Health bv (betaald), vz Dream register   (onbetaald)

eigenaar Transparency-in Healthcare bv. Adviseert     van Novartis terzake Canakinumab

vz Dreamregister, vz Concilium Ned. Ver. Van Reumatologie

nee

nee

Caroline van Durme

 

geen

nee

nee

nee

nee

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief met patiënteninterviews (deels telefonisch). Een verslag van de patiënteninterviews is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Het verslag is hieronder terug te vinden. Ook is in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (zie onder het verslag van de knelpunten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de patiënteninterviews, het Reumafonds en de Nederlandse Vereniging voor Jichtpatiënten.

  

Verslag patiënteninterviews (plenair + telefonisch)

Datum: 12 april 2012

Tijd: 16.00-19.00 uur

Aanwezigen: twee patiënten; dr. K.N.J. Burger (OMS / OPK; adviseur); dr. M. Janssen (reumatoloog; voorzitter werkgroep richtlijn Jicht)

Afwezig maar telefonisch geraadpleegd (telefonisch interview): twee patiënten

Patiëntkarakteristieken: man (4), 65 tot 67 jaar, 7 tot 25 jaar na diagnose

 

Onderwerpen die tijdens de plenaire sessie en telefonische interviews als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Algemeen

    • ondanks het feit dat jicht relatief vaak voorkomt, met name onder ouderen, en de incidentie van jicht toeneemt door de vergrijzing, is jicht slecht bekend onder niet-patiënten. Jicht lijkt een ‘vergeten’ ziekte. Hierdoor ondervinden patiënten vaak weinig begrip van hun omgeving, en praten niet graag over hun ziekte;
    • patiënten zijn gebaat bij meer openheid en een betere voorlichting over de ziekte jicht onder de algemene bevolking;
    • een bredere en betere kennis van veelvoorkomende ziektes zoals jicht zou bereikt kunnen worden door het starten van een centrale website onder het motto ‘ken uw ziekte’, en meer aandacht in de media. Zo’n centrale website zou moeten worden ondersteund door de overheid en medische beroepsverenigingen.

 

Patiëntenvoorlichting

    • er is veel onduidelijkheid bij patiënten welke factoren de kans op een jichtaanval vergroten of juist verkleinen en in welke mate:
      • relatie tussen dagelijkse activiteiten (lichamelijke en psychische belasting, werk, sport, lange vliegreizen) en de kans op een jichtaanval;
      • relatie tussen levensstijl en voedingfactoren (alcohol; seafood; Nieuwe Haring) en de kans op een jichtaanval;
      • welke factoren belangrijk zijn, en welke (veel) minder of nauwelijks.

 

    • er is vaak onduidelijkheid bij patiënten over de bijwerkingen van jichtmedicatie:
      • bijsluiters bevatten zeer uitgebreide informatie over tal van bijwerkingen, vaak zeer ernstige. De patiënt heeft moeite om deze informatie op waarde te schatten in relatie tot de voorgeschreven dosering, en de ziekte jicht;
      • één patiënt geeft aan dat de apotheker zeer goede informatie verstrekt met betrekking tot risico’s en bijwerkingen (onder andere in de vorm van print-outs).

 

    • door de ernst en het chronisch verloop van de ziekte zijn patiënten erg gevoelig voor (goedbedoelde) adviezen uit hun omgeving;
    • mede door de onduidelijkheid die bestaat bij patiënten over risicofactoren en (bijwerkingen van) medicatie, zijn patiënten snel geneigd om af te wijken van doktersvoorschriften, alternatieve middelen te testen, of hun levensstijl en voedingspatroon aan te passen:
      • verhogen van de colchicine dosering op advies van de omgeving: ‘een lage dosering helpt niet’ (: is de patiënt voldoende op de hoogte van de risico’s van colchicine?);
      • niet gebruiken van prednison op advies van de omgeving: ‘paardenmiddel’, ‘opgeblazen gezicht’ (: realiseert de patiënt zich voldoende dat het om een lage dosering prednison gaat en een relatief korte behandelduur?);
      • gebruik van alternatieve (‘wonder’) middelen: Alkalife, glucosamine, …;
      • gebruik van alternatieve pijnstillers.

 

    • er is behoefte aan betere voorlichting:
      • welke factoren verhogen of verlagen de kans op een jichtaanval, en hoe sterk? Welke algemene adviezen vloeien hier uit voort, rekening houdend met de algemene gezondheid van de patiënt?
      • welke behandelopties zijn er, en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van de voorgeschreven medicijnen. Deze voorlichting moet worden toegespitst op de jichtpatiënt (relevante dosering);
      • aandacht voor vragen van de patiënt (FAQ; vraag en antwoord, in brochure of op website);
      • aandacht voor omgevingsgeluiden: hoe om te gaan met de goedbedoelde adviezen die de patiënt bereiken vanuit de omgeving?
      • aandacht voor alternatieve middelen (Alkalife, glucosamine, ‘wondermiddelen’);
      • aandacht voor de relatie tussen jicht en een verhoogd risico op hart- en vaatziektes;
      • niet alleen gericht op de patiënt, maar ook op de betrokkenen (vergroten van begrip). Aandacht voor de grote invloed die de ziekte kan hebben op het dagelijks functioneren (werken, sport);
    • niet alleen bij het stellen van de diagnose, maar gedurende het hele behandeltraject. Informatie verstrekt bij de 1e diagnose wordt vaak slecht verwerkt door de patiënt;
    • niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk (goede brochure; website).

 

Behandelaar (algemeen)

    • patiënten zijn vaak niet voorgelicht over de relatie tussen jicht en een verhoogd risico op hart- en vaatziektes. Onduidelijk is of patiënten voldoende worden gecontroleerd op hart- en vaatziektes;
    • door het chronisch verloop van de ziekte jicht en vaak terugkerende en ernstige symptomen (aanvallen), bestaat er bij patiënten vaak de behoefte aan een second opinion. Deze onafhankelijke analyse van het ziekteverloop en medicatiebeleid wordt door patiënten zeer verhelderend gevonden;
    • patiënten geven aan dat aanvallen vaak optreden op bepaalde momenten, wanneer er sprake is van grote lichamelijke en psychische belasting, bijvoorbeeld bij piekbelasting op het werk. Zo’n jichtaanval komt dan op het slechts denkbare moment. Patiënten zouden graag beschikken over extra medicatie (profylaxe) om deze voor hun ‘voorspelbare’ jichtaanvallen te voorkomen;
    • betere voorlichting over hart- en vaatziekterisico, en meer aandacht voor preventie van hart- en vaatziekte bij jichtpatiënten is gewenst.

 

Huisarts

    • één patiënt met chronische jicht (25 jaar jicht) en regelmatige jichtaanvallen is nooit doorverwezen door de huisarts en min of meer door toeval (ziekenhuisopname i.v.m. ernstige infectie) recent in contact gekomen met de reumatoloog die de definitieve diagnose (kristalbewijs) heeft gesteld en de behandeling (nu ook met urinezuur-verlagende therapie) heeft overgenomen;
    • de patiënt verklaard niet te zijn voorgelicht door de huisarts over (of gecontroleerd op) hart- en vaatziekterisico, en wordt pas recent behandeld voor hoge bloeddruk;
    • de patiënt is ontevreden over de procedure die gevolgd wordt bij een jichtaanval. Na telefonisch contact met de huisartspraktijk volgt geen consult met de huisarts, maar wordt een herhaalrecept (pijnstiller) verstrekt door de praktijkassistent. De patiënt geeft aan behoefte te hebben aan meer contact met de huisarts;
    • een tweede chronische jichtpatiënt is op eigen verzoek recent doorverwezen naar de reumatoloog vanwege pijn in het polsgewricht, met name om meer zekerheid te krijgen over de diagnose (reuma versus jicht). De reumatoloog heeft de definitieve diagnose gesteld (kristalbewijs) en behandeling met urinezuurverlagende therapie gestart;
    • eerder werd de patiënt door de huisarts uitsluitend behandeld met pijnstillers, in eerste instantie naproxen, waar de patiënt ernstige bijwerkingen van ondervond. De patiënt verklaard het gevoel te hebben dat huisartsen betrekkelijk weinig kennis hebben van de ziekte jicht;
    • de organisatie van zorg rond jichtpatiënten verdient extra aandacht, met name het samenspel en verwijsbeleid tussen eerstelijns en tweedelijns zorg. Dit lijkt in het bijzonder te gelden bij patiënten met langdurige chronische jicht, die gebaad zouden zijn bij een betere (persoonlijke) begeleiding, en een regelmatige herevaluatie van hun behandelplan.


Zoekfilter patiëntenperspectief

 

46. exp Consumer Participation/

47. ((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)).ti,ab.

48. "Patient Acceptance of Health Care"/

49. exp Attitude to Health/

50. *exp consumer satisfaction/ or patient preference/

51. "patient-focused".ti,ab.

52. "patient-centred".ti,ab.

53. (patient adj3 (attitude? or preference)).ti,ab.

54. "patient satisfaction".ti.

55. cooperative behavior/

56. exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab.

57. exp Adaptation, Psychological/

58. coping.ti,ab.

59. ("self perception" or "self concept").ti,ab.

60. exp health education/ or patient education as topic/

61. exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/

62. ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab.

63. empowerment.tw.

64. ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab.

65. *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px [Psychology]

66. (QoL or "Quality of life").ti.

67. Personal Autonomy/ or self concept/

68. consumer advocacy/ or freedom/

69. Needs Assessment/

70. Patient Advocacy/

71. Self-Help Groups/

72. Life Change Events/

73. Attitude to Death/

74. Patient-Centered Care/

75. exp Professional-Patient Relations/

76. Self Care/

77. self-management.ti.

78. ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or

perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab.

79. "expert patient*".ti,ab.

80. or/45-79

81. exp Decision Making/

82. exp Communication/

83. Stress, Psychological/

84. Emotions/

85. vignette*.ti,ab.

86. or/81-85

87. exp Patients/px [Psychology]

88. (patient* or consumer*).ti.

89. 87 or 88

90. 86 and 88

91. "focus group*".ti,ab.

92. focus groups/ or narration/

93. qualitative.ti.

94. 91 or 92 or 93

95. 80 or 90 or 94

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; AGREE Next Steps Consortium, 2009; www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘Richtlijn voor Richtlijnen’ van de Regieraad Kwaliteit van Zorg voor het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. 

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar gewenste en ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor zover mogelijk wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network,Trip en van het National guideline clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen met op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld met op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen:

de kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

Voor vragen over de waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt zoals hieronder weergegeven (tabellen 1 en 2).

 

Tabel 1.               Methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de EBRO-methode

Bewijs niveau

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

Tabel 2.               Niveau van bewijskracht van de conclusie volgens de EBRO-methode

EBRO                   

Conclusie gebaseerd op

Bewoording

Niveau 1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

Hoog

Niveau 2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Matig

Niveau 3

1 onderzoek van niveau B of C

Laag

Niveau 4

Mening van deskundigen

Zeer laag

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules 'Randvoorwaarden (Organisatie van de zorg)'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek staat in bijlage 'Kennislacunes'.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de patiënteninterviews, het Reumafonds, de Nederlandse Vereniging voor Jichtpatiënten (NVvJ) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Criteria en tests bij diagnose jicht