Criteria en tests bij diagnose van jicht

Beoordeeld: 03-02-2014

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van klinische criteria en diagnostische tests bij de diagnose van jicht?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat is de waarde van de ACR-criteria en andere criteria sets in vergelijking met het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen bij het stellen van de diagnose van jicht?
Wat is de waarde van echografie in vergelijking met het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen bij de diagnose van jicht?
Wat is de waarde van een nodulaire laesie die klinisch op een tofus lijkt bij de diagnose van tofeuze jicht?

Aanbeveling

Stel de diagnose jicht in de tweede lijn door het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen (kristalbewijs).

Streef ook in de eerste lijn kristalbewijs na voordat wordt gestart met urinezuurverlagende therapie.

Stel bij twijfel over de aard van de nodulaire lesie de diagnose tofeuze jicht middels punctie van de lesie en kristalbewijs.

Overwegingen

Over het diagnosticeren van jicht bestaat nog altijd discussie: is kristalbewijs noodzakelijk, of zijn criteria sets ‘voldoende’. Met name als urinezuurverlagende therapie wordt overwogen is het aan te bevelen de diagnose jicht middels kristalbewijs te stellen. Het verkrijgen van kristalbewijs wordt beschouwd als gouden standaard maar er zijn beperkte data over de betrouwbaarheid hiervan. In een studie van Gordon et al. (1989) worden percentages voor de detectie van urinezuurkristallen berekend van 69% (sensitiviteit) en 97% (specificiteit). Na adequate training kunnen deze percentages oplopen naar een sensitiviteit van 95.3% en een specificiteit 97.2% (Lumbreras et al., 2005). Derhalve lijkt het aanbevelenswaardig in toekomstig onderzoek de betrouwbaarheid van microscopisch onderzoek op de detectie van uraatkristallen mee te nemen en daar waar nodig gerichte scholingsprogramma’s op te zetten voor bijvoorbeeld medici betrokken bij kristaldiagnostiek, zoals reumatologen i.o.

Ondanks matige testkarakteristieken lijkt het gebruik van criteria sets in de eerste lijn zijn waarde te hebben. In het kader van het gebruik van criteria sets is het van belang te wijzen op essentiële verschillen (in gerichtheid en daarmee performance) van diagnostische criteria en classificatie criteria. De eerstgenoemde categorie bestaat in feite nauwelijks. Classificatie criteria beogen samenstelling van homogene groepen van patiënten met een bepaalde aandoening (bijvoorbeeld jicht) om studies te doen en vergelijkingen op groepsniveau met resultaten van andere onderzoekers mogelijk te maken. Die homogeniteit vergt een zo laag mogelijke ‘vervuiling’ met fout-positieven, dus een hoge specificiteit. Dit gaat logischerwijs gepaard met verlies aan sensitiviteit, dat wil zeggen men mist terecht-positieven. Vooral personen die de ziekte net ontwikkeld hebben - dus juist waar vroegdiagnositek gewenst is - lopen risico terecht te komen in de groep ‘gemiste terecht-positieven’ bij het gebruik van classificatiecriteria. Diagnostische criteria daarentegen richten zich op individuen met relatief kort bestaande ziekteverschijnselen. Men wil zo weinig mogelijk van deze mensen ongediagnostiseerd laten. Daarom moeten diagnostische criteria een hoge sensitiviteit hebben en dat gaat weer gepaard met verlies aan specificiteit. Samengevat verliezen classificatie criteria het per definitie op het vlak van sensitiviteit. In de eerstelijnszorg is het niet haalbaar elke voor jicht verdachte patiënt te verwijzen en wordt gewerkt met criteria sets. Dit is een pragmatische benadering die zeker bij de ongecompliceerde patiënt niet per definitie tot mindere behandeling hoeft te leiden.

Over de bruikbaarheid van echografie in het vaststellen van jicht: dit lijkt een veelbelovende methode: patiëntvriendelijk, niet invasief, makkelijk. Nadelen zijn de tijdsintensiviteit en de onvermijdelijke subjectiviteit, inherent aan echografie. Huidige studies zijn methodologisch ontoereikend om een betrouwbaar oordeel over de waarde van echografie te geven en dat is jammer. De focus van toekomstig onderzoek moet liggen bij het methodologisch correct bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van echografisch onderzoek bij het vaststellen van de diagnose jicht ten opzichte van de gouden standaard kristalbewezen artritis/tophi in nauw omschreven populaties. Wel - en dat blijft in de huidige studies wat onderbelicht - kan echografie een verbetering geven van de plaatsbepaling voor punctie bij patiënten waar de diagnose (nog) middels punctie en kristalbewijs gesteld moet worden. Ook de patiëntvriendelijkheid van de methode moet worden meegewogen. Naast een dringende behoefte aan betere studies, waarbij kristalbewijs als referentietest en observatiegeblindeerdheid voorop moeten staan, is het ook belangrijk om in de opleiding tot reumatoloog de specifieke training voor het echografisch vaststellen van jicht te verbeteren.

Er zijn geen studies die de waarde van de klinische diagnose jichttofus ten opzichte van door punctie en microscopie bewezen diagnose aangetoond hebben. Wel lijkt de diagnose jichttofus klinisch vaak adequaat vastgesteld te kunnen worden. Bij twijfel is punctie en microscopisch onderzoek relatief eenvoudig en weinig pijnlijk in vergelijking met gewrichtspunctie. Gezien de consequenties van de diagnose tofeuze jicht, namelijk behandeling met ULT, is het belangrijk dat de tofeuze aard van de lesie wordt bevestigd.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose jicht wordt in de tweedelijnszorg in de regel gesteld door het aantonen van uraatkristallen in de synoviale vloeistof van het acuut aangedane gewricht, eventueel uit een gewricht dat op dat moment asymptomatisch is (bijvoorbeeld tussen aanvallen), of uit een tofus. Hierbij wordt het aantonen van urinezuurkristallen beschouwd als de gouden standaard. Klinische symptomen in combinatie met de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren, mannelijk geslacht, middelbare leeftijd, verhoogd serumurinezuur en adipositas worden met name in de eerstelijnszorg in het algemeen karakteristiek genoeg gevonden om een diagnose te stellen (zie onder andere de NHG standaard M90, 2009). Bij de helft van ouderen >65 jaar kan echter de typische presentatie van een acute mono-artritis ontbreken (De Leonardis et al., 2007). Een subacuut beeld of bijvoorbeeld een poly-articulair beeld van de kleine handgewrichten kan alseerste manifestatie optreden. Bij cognitieve stoornissen kunnen belangrijke anamnestische clues ontbreken en bij lichamelijk onderzoek kan ‘zomaar’ een artritis of tofus gevonden worden. In deze situatie en bij minder specifieke beelden, zoals een normo-urikemie, een poly-articulair beeld, ongebruikelijke lokalisatie of een geprotaheerde (of langdurige) therapieresistente aanval wordt de diagnose jichtartritis lastiger. De huisarts vraagt aan de reumatoloog de diagnose te bevestigen middels aantonen van uraatkristallen in de synoviale vloeistof. Het stellen van de diagnose jicht op klinische grond wordt o.m. ondersteund door de ACR-criteria (Wallace et al., 1977). Het is echter onduidelijk hoe de exacte performance van deze en eventueel andere (jichtcalculator, CGD) criteria is en hoe de performance verschilt tussen de diverse populaties (in eerstelijns- en tweede lijnszorg).

Het optreden van een wit doorschemerende nodulaire laesie al dan niet in combinatie met acute artritis en soms als eerste manifestatie van jicht leidt meestal niet tot diagnostische problemen, maar moet toch onderscheiden worden van eventueel andere nodulaire laesies, zeker als de kenmerkende aspecten ontbreken. Het is onduidelijk in hoeverre jicht bij deze presentatie moet worden bevestigd door punctie en aantonen van uraatkristallen. De rol van echografie bij het stellen van de diagnose acute jichtartritis/tofus neemt toe, maar is nog onvoldoende helder. De waarde van echografie bij het stellen van de diagnose in verschillende populaties en in vergelijking met het aantonen van uraatkristallen is nog onduidelijk.

Conclusies

Waarde van de ACR-criteria en andere criteria sets bij het stellen van de diagnose jicht.

Matig

Het stellen van de diagnose jicht met behulp van de ACR-criteria (score ≥ 6) in een eerstelijns of tweedelijns patiëntenpopulatie zonder analyse van de synoviale vloeistof heeft een beperkte waarde: sensitiviteit van 70-80% en specificiteit van 64-79%.

Bronnen (B: Malik et al., 2009; Janssens et al., 2010b; Pelaez-Ballestas et al., 2010)

Laag

Het stellen van de diagnose jicht in een eerstelijns patiëntenpopulatie met behulp van de ACR-criteria (score ≥6) of de jichtcalculator (score ≥8) is van beperkte waarde: sensitiviteit van respectievelijk 80% en 92% en een specificiteit van respectievelijk 64% en 66%.

De waarde van de jichtcalculator in de tweedelijns patiëntenzorg is niet vastgesteld.

Bronnen (B: Janssens et al., 2010a; Janssens et al., 2010b)

Waarde van echografie in vergelijking met het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen bij de diagnose jicht

Matig

Echografie is een non-invasieve methode om de diagnose jicht te stellen: sensitiviteit 79-96% en specificiteit 73-95% (tweedelijns patiëntenpopulatie).

Bronnen (B: Rettenbacher et al., 2008; Thiele et al., 2007)

Matig

De belangrijkste echografische karakteristieken voor jicht zijn, gerangschikt naar betekenis: de dubbelcontour, inhomogene puntvormige afwijkingen intra-articulair en echorijke zacht weefsel gebieden/echoarm naar echorijk inhomogeen materiaal bij tophi.

Bronnen (B: Rettenbacher et al., 2008; Thiele et al., 2007)

Laag

Er zijn aanwijzingen dat een differentiële diagnose tussen jicht en pseudojicht mogelijk is met behulp van echografie: dubbelcontour versus intracartilagineuze calcificaties.

Bronnen (B: Thiele et al., 2007)

Matig

Echografie is een non-invasieve methode voor het monitoren van jicht-geassocieerde afwijkingen en hun respons op urinezuurverlagende therapie in zowel symptomatische als asymptomatische gewrichten.

Bronnen (B: Thiele et al., 2010; Perez-ruiz et al., 2007; Wright et al., 2011)

Waarde van een nodulaire laesie die klinisch op een tofus lijkt bij de diagnose van tofeuze jicht

Laag

Voor tophi verdachte nodulaire afwijkingen blijken bij verder onderzoek niet altijd tophi.

Bronnen (C: Bhadani et al., 2006; Rege et al., 2000)

Laag

Een definitieve diagnose van tofeuze jicht is mogelijk middels aspiratie van de nodulaire laesies en het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen.

Er zijn aanwijzingen dat aspiratie van nodulaire laesies een alternatief kan zijn voor gewrichtsaspiratie in de diagnose van (tofeuze) jicht.

Bronnen (C: Bhadani et al., 2006; Rege et al., 2000)

Samenvatting literatuur

Wat is de waarde van de ACR-criteria en andere criteria sets in vergelijking met het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen bij het stellen van de diagnose jicht?

In een vijftal studies werd deze vraag onderzocht (zie evidencetabel) waarbij in drie studies de juiste tweedelijns patiëntenpopulatie werd onderzocht en in twee van die drie studies kristalbewijs werd gebruikt als gouden standaard.

In een Amerikaanse dwarsdoorsnedestudie (Malik et al., 2009), werden 82 patiënten van een reumatologiekliniek geselecteerd die op enig moment gewrichtsaspiratie hadden ondergaan. De gemiddelde leeftijd bedroeg 64 jaar en de knie was het meest voorkomende aangetaste gewricht (76%). Op grond van microscopische analyse van de synoviale vloeistof werden 30 patiënten gediagnostiseerd met jicht en 21 patiënten met pseudojicht; bij drie patiënten waren apatietkristallen aanwezig en bij de overige 28 patiënten waren geen kristallen gedetecteerd. Op grond van patiënteninterviews en medische dossiers werden retrospectief de scores op een aantal criteria sets (ACR, New York, Rome criteria sets; zie evidencetabel) voor jicht berekend en hun diagnostische waarde bepaald in relatie tot de gouden standaard. Er werden geen statistisch relevante verschillen waargenomen in diagnostische waarde tussen de criteria sets en geen van de criteria sets had een sensitiviteit van meer dan 70% of een specificiteit van meer dan 88%. Voor de ACR-criteria bedroeg de sensitiviteit 70% (95% BI; 52-83), specificiteit 79% (66-88), positief voorspellende waarde 66% (48 tot 80) en negatief voorspellende waarde 82% (69 tot 90). De likelihood-ratio voor een positieve test (LR+) is 3,3 (1,9 tot 5,9) en voor een negatieve test (LR-) 0,38 (0,22 tot 0,67). De jicht criteria met de grootste likelihood-ratio (LR+) waren die met aanwezigheid van (vermoedelijke) tophi (LR+ 15,6; 2-115), en een goede respons op colchicine binnen 48 uur (LR+ 4,3; 1,2 tot 16). Dit laatste criterium maakt alleen deel uit van de New York criteria set. De studie concludeert dat klinische criteria de diagnose van jicht kunnen ondersteunen maar dat kristalbewijs de gouden standaard is en dat kristalbewijs met name belangrijk is bij patiënten met een onduidelijke klinische diagnose en/of een onverwachte respons op behandeling.

Een recente Nederlandse prospectieve diagnostische studie (Janssens et al., 2010b) heeft de ACR-criteria getest in een eerstelijns patiëntenpopulatie. Er werden 328 patiënten met monartritis en de diagnose jicht van de huisarts door een reumatoloog onderzocht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 58 jaar en het eerste metatarsofalangeale gewricht was het meest voorkomende aangetaste gewricht (42%). De ACR-criteria werden prospectief bepaald en de diagnostische waarde werd berekend in relatie tot de gouden standaard (microscopisch onderzoek). De sensitiviteit bedroeg 80% (95% BI; 75 tot 85), specificiteit 64% (55 tot 72), positief voorspellende waarde 80% (74 tot 85), en negatief voorspellende waarde 65% (56 tot 73). De likelihood-ratio voor een positieve test (≥ 6 ACR-criteria)(LR+) bedroeg 2,2 (1,7 tot 2,9) en voor een negatieve test (LR-) 0,31 (0,23 tot 0,42). De studie toont aan dat de diagnostisch voorspellende waarde van de ACR-criteria in de diagnose van jicht in een eerstelijns patiëntenpopulatie betrekkelijk gering is. De tweedelijnszorg richt zich met name op de diagnostiek en behandeling van patiënten met polyarticulaire, atypische, gecompliceerde en/of heftiger monarticulaire jicht en veel minder op de diagnostiek en behandeling van monoarticulaire acute jicht die overwegend door huisartsen wordt verricht.

In een Mexicaanse dwarsdoorsnedestudie in negen reumatologieklinieken (Pelaez-Ballestas et al., 2010) werden prospectief de klinische gegevens van 549 patiënten met de diagnose jicht verzameld en de scores op een aantal criteria sets voor jicht (ACR, EULAR, CGD criteria sets; zie evidencetabel) bepaald. De gemiddelde leeftijd bedroeg 50 jaar en de ziekteduur 12 jaar; de aangetaste gewrichten werden niet gespecificeerd. De diagnostische waarde van de criteria sets werd bepaald in relatie tot de diagnose jicht van de behandelend reumatoloog. In slechts 15% van de patiënten is de gouden standaard toegepast en is er sprake van kristalbewezen jicht. Omdat een controlegroep ontbreekt kan alleen de sensitiviteit van de criteria sets worden vergeleken: 75% (ACR) en 88% (CGD). In een vervolgstudie bij twee reumatologieklinieken (Vasquez-Mellado et al., 2012) werden de klinische gegevens van 167 patiënten die zijn doorverwezen door de huisarts met de diagnose artritis (alle subtypes) verzameld en gebruikt om de diagnostische waarde van de CGD criteria set te bepalen in relatie tot de gouden standaard. Van de 167 patiënten werden er 75 gediagnosticeerd met jicht (kristalbewezen), 30 met reumatoïde artritis, 31 met artrose en 31 met een spondyl-artropathie. De sensitiviteit van de CGD criteria set (score ≥ 4) bedraagt 97% (95% BI; 91 tot 99), specificiteit 96% (89 tot 98), positief voorspellende waarde 95% (87 tot 98) en negatief voorspellende waarde 98% (92 tot 99). De likelihood-ratio voor een positieve test (LR+) is 22 (8,4 tot 58) en voor een negatieve test (LR-) 0,03 (0,01 tot 0,11). Bij de beoordeling van de diagnostische waarde van de CGD criteria set in deze studie moet wel de kanttekening gemaakt worden dat de studiepopulatie niet representatief is voor patiënten die door de huisarts worden doorverwezen naar de reumatoloog vanwege verdenking op jichtartritis. Omdat er sprake is van een oververtegenwoordiging van patiënten met een andere vorm van artritis en er geen controlepersonen zijn is de diagnostische waarde van de CGD criteria mogelijk overschat.

In een recente Nederlandse prospectieve diagnostische studie (Janssens et al., 2010a) is een diagnostische regel (‘jichtcalculator’) voor de diagnose jicht ontwikkeld in een eerstelijns patiëntenpopulatie (zie beschrijving hierboven bij Janssens, 2010b). Bij de 328 patiënten met monartritis en de diagnose jicht van de huisarts werden de relevante klinische parameters bepaald en de referentietest (gouden standaard) uitgevoerd door een reumatoloog. Een multivariaat regressiemodel werd berekend met kristalbewezen jicht als uitkomstmaat en aan de statistisch significante predictor variabelen werd een gewicht(score) toegekend evenredig aan de betacoëfficient in het uiteindelijke model. De predictors voor de diagnose jicht waren mannelijk geslacht (gewicht=2), eerdere artritis aanval (2), ontstaan binnen één dag (0,5), roodheid gewricht (1), eerste metatarsophalangeaal gewricht aangetast (2,5), hypertensie of cardiovasculaire ziekte (1,5) en serum urinezuurconcentratie >0.35 mmol/l (3,5). De oppervlakte onder de ROC-curve (AUC) was 0,85 (0,81 tot 0,90). De beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit wordt verkregen bij een afkappunt van 8: sensitiviteit 92% (88 tot 95), specificiteit 66% (57 tot 74), positief voorspellende waarde 83% (77 tot 87), negatief voorspellende waarde 83% (74 tot 89), likelihood-ratio voor een positieve test (LR+) 2,7 (2,1 tot 3,5) en voor een negatieve test (LR-) 0,12 (0,07 tot 0,19). De eerdergenoemde CGD criteria set bevat vijf van de zeven criteria uit de jichtcalculator en in de studie van Vasquez-Mellado wordt de CGD criteria set kort vergeleken met de jichtcalculator in een tweedelijns patiëntenpopulatie: de sensitiviteit van de jichtcalculator is 90% (versus 97% voor de CGD criteria set) en de correlatie tussen CGD-score en jichtcalculator is 0,95 (Pearson correlatie).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van deze diagnostische studies is matig (EBRO-methode; niveau-B) door beperkingen in studiekwaliteit (zie tabel quality assessment), met name het inconsequent toepassen van de gouden standaard, de geringe studiegrootte en het ontbreken van een representatieve controlegroep. Een tweetal studies heeft een lage externe validiteit omdat het eerstelijns patiëntenpopulaties betreft (Janssens, 2010a en 2010b).

Wat is de waarde van echografie in vergelijking met het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen bij de diagnose van jicht?

Een tweetal studies heeft deze vraag rechtstreeks onderzocht (zie evidencetabel), waarbij in slechts één studie de diagnose jicht volledig was gebaseerd op het aantonen van urinezuurkristallen in de synoviale vloeistof. Daarnaast wordt in een drietal studies de waarde van echografie in de aanvullende diagnostiek van jicht onderzocht.

In een Australische dwarsdoorsnedestudie (Rettenbacher et al., 2008) werden 105 opeenvolgende symptomatische patiënten die waren doorverwezen naar een universitaire reumatologiekliniek met de klinische verdenking op jicht onderzocht met behulp van conventionele röntgendiagnostiek en hoge-resolutie echografie. De definitieve diagnose werd gesteld op grond van microscopische analyse van gewrichtsaspiraat of klinische karakteristieken en laboratoriumbevindingen. Slechts bij 30 patiënten werd de gewrichtsvloeistof geanalyseerd en de definitieve diagnose gesteld op grond van microscopie. Bij 19 patiënten kon geen definitieve diagnose worden gesteld en deze werden geëxcludeerd; 55 patiënten werden gediagnosticeerd met jicht en de overige 31 patiënten met een andere gewrichtsaandoening zoals pseudojicht, artrose of reumatoïde artritis (zie evidencetabel). De volgende echografische criteria voor jicht werden gehanteerd: (1) heldere echorijke puntvormige foci; (2) echorijke weke delen gebieden (tophi); (3) echoarme strepen rondom echorijke gebieden; (4) hypervascularisatie en (5) (peri)articulaire erosies. Aan de eerste twee criteria werd voldaan bij respectievelijk 80% (95% BI [71-88]) en 79% [70-87]) van de betrokken klinische sites in jichtpatiënten. Een gecombineerd criterium voor de diagnose jicht, te weten heldere puntvormige foci en/of echorijke weke delen gebieden (indicatief voor tophi en/of urinezuurkristallen) had een sensitiviteit van 96% [90-99], een specificiteit van 73% [60-84], een positieve voorspellende waarde van 86% [78-92] en een negatieve voorspellende waarde van 91% [80-98]. De matige specificiteit werd vooral veroorzaakt door de aanwezigheid van heldere puntvormige foci in een aantal patiënten met artrose (n=4; 50%), reumatoïde artritis (n=3; 43%), pseudojicht (n=3; 75%) en chondrocalcinose (n=1; 33%). Een vals positieve uitslag voor het tweede criterium, echorijke weke delen gebieden, kwam slechts voor bij twee patiënten met chondrocalcinose (67%) en één patiënt met pseudojicht (25%). De studie concludeert dat echografie vaak extra diagnostische informatie geeft bij patiënten met de klinische diagnose jicht en negatieve of onduidelijke laboratoriumbevindingen of röntgenanalyse. Bij de beoordeling van de diagnostische meerwaarde van echografie in deze studie moet wel de kanttekening gemaakt worden dat de analyse is gebaseerd op klinische sites in plaats van patiënten; dat de definitieve diagnose jicht (referentietest) slechts ten dele berust op detectie van urinezuurkristallen en dat onduidelijk is of en in hoeverre de röntgenanalyse en echografie (indextest) mede zijn gebruikt in het stellen van de definitieve diagnose bij patiënten waarbij geen gewrichtsaspiraat is geanalyseerd. Deze tekortkomingen in studieopzet hebben wellicht geleid tot een overschatting van de diagnostische waarde van echografie.

In een Amerikaanse patiënt-controle studie van een universitaire reumatologiekliniek (Thiele et al., 2007) werden 23 patiënten met kristalbewezen jicht vergeleken met 23 willekeurig gekozen patiënten met een andere reumatische aandoening aan het overeenkomstige gewricht (pseudojicht, osteoartritis, fibromyalgie, artritis psoriatica, reumatoïde artritis; zie evidencetabel). In alle gevallen ging het om patiënten die echografisch waren onderzocht vanwege een onduidelijke klinische diagnose. Als echografische criteria voor jicht werden gehanteerd: (1) echorijke onregelmatige band over gewrichtskraakbeen (‘double contour sign’, indicatief voor urinezuurkristallen); (2) echoarm naar echorijk inhomogeen materiaal (indicatief voor tophi); (3) onderbrekingen in de echorijke contour van cortex (indicatief voor boterosies). Aan het eerste criterium indicatief voor de aanwezigheid van urinezuurkristallen werd voldaan bij 34 van de 37 klinische gewrichtslocaties (92%) in jichtpatiënten en in geen van de overeenkomstige gewrichten bij de controlepatiënten (33 klinische sites; P <0,001). Patiënten met jicht en pseudojicht (n=3) konden duidelijk van elkaar worden onderscheiden. Alle aangedane metatarsofalangeale (24) en metacarpofalangeale (4) gewrichten bij jichtpatiënten voldeden aan het tweede criterium indicatief voor tophi en geen van de overeenkomstige gewrichten bij de controle patiënten (P <0,001). Tenslotte voldeed 65% van de aangedane metatarsofalangeale en 25% van de metacarpofalangeale gewrichten bij jichtpatiënten aan het derde criterium indicatief voor erosies, tegenover slechts één (metatarsofalangeale) gewricht (13%) in de controle groep. De studie concludeert dat echografie een non-invasieve methode is voor de diagnose van jicht. Als er sprake is van duidelijke klinische symptomen en een echografische indicatie voor urinezuurkristallen (‘double contour sign’) vormt echografie mogelijk een alternatief voor aspiratie van gewricht of tofus in de diagnose van jicht. Bij deze conclusie dient te worden opgemerkt dat vrijwel alle patiënten een ziekteduur van zes of meer maanden hadden en dat onbekend is in welke tijdspanne hyperurikemie leidt tot een aggregaat van urinezuurkristallen dat gedetecteerd kan worden met echografie.

De waarde van echografie in aanvullende diagnostiek bij patiënten met jicht is onderzocht in een drietal studies. In een kleine Amerikaanse prospectieve cohortstudie van Thiele et al. (2010) werden vijf patiënten met hyperurikemie en kristalbewezen jicht gevolgd met echografie gedurende hun behandeling (7 tot 18 maanden) met allopurinol (n=4) of colchicine (n=1). Bij aanvang van de studie was er bij alle patiënten sprake van duidelijke echografische kenmerken voor jicht (‘double contour sign’). Echografische kenmerken van jicht werden ook regelmatig waargenomen in klinisch onverdachte asymptomatische gewrichten. De echografische kenmerken van jicht verminderden en/of verdwenen volledig bij patiënten waarbij de serumuraatconcentratie tijdens behandeling met allopurinol afnam tot minder dan 0.36 mmol/l (n=3). Bij één patiënt behandeld met allopurinol en bij de patiënt behandeld met colchicine bleef de serumuraatconcentratie hoog (≥0.42 mmol/l) en het echografische kenmerk van jicht aanwezig. In een Spaanse prospectieve cohortstudie (Perez-ruiz et al., 2007) werden bij 22 patiënten met kristalbewezen tofeuze jicht de intraarticulaire en extra-articulaire tophi gevolgd met behulp van echografie. Urinezuurverlagende therapie (12 maanden) leidde bij 20 van de 38 tophi tot een relevante reductie in grootte. Zo’n reductie in grootte van de tophi werd vrijwel uitsluitend waargenomen bij gemiddelde serumuraatconcentraties beneden 0.36 mmol/l (19 op 28 tophi: 68% van de tophi gereduceerd) en nauwelijks waargenomen wanneer therapie minder succesvol was en de serumuraatconcentratie meer dan 0.36 mmol/l bedroeg (1 op 10 tophi: 10%). Tenslotte wordt in een case-controlstudie (39 jichtpatiënten waarvan 11 kristalbewezen en 28 op grond van de ACR-criteria zonder kristalbewijs) (Wright et al., 2007) echografie gebruikt voor de detectie van boterosies in het eerste metatarsofalangeale gewricht en vergeleken met röntgenanalyse. Met echografie worden aanzienlijk meer boterosies gedetecteerd dan met röntgenanalyse (66% versus 28% van de metatarsofalangeale gewrichten in patiënten met jicht).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van deze diagnostische studies is matig (EBRO-methode; niveau-B) door beperkingen in studiekwaliteit of studieopzet (zie tabel quality assessment), met name het inconsequent toepassen van de gouden standaard, de zeer geringe studiegrootte en het gebruik van case-controlstudies.

Wat is de waarde van een nodulaire laesie die klinisch op een tofus lijkt bij de diagnose van tofeuze jicht?

Een tweetal studies heeft deze vraag gedeeltelijk onderzocht.

In een retrospectieve case series (Bhadani et al., 2006) werden de patiëntendossiers geanalyseerd van zeven mannelijke patiënten met periarticulaire nodulaire laesies waarbij de einddiagnose tofeuze jicht was vastgesteld door aspiratie van de nodulaire laesie en kristalbewijs. Bij drie patiënten was de serumuraatconcentratie verhoogd, bij de overige normaal (n=3) of laag (n=1). De initiële klinische diagnose gesteld voorafgaand aan aspiratie en microscopie bleek correct bij drie patiënten (43%); bij vier patiënten werden de nodulaire laesies foutief gediagnosticeerd als tumor metastase (n=1), giant cell tumor van de peesschede (n=1) of giant cell tumor van bot (n=2). In een case report (Rege et al., 2000) worden twee patiënten beschreven waarin de klinische diagnose jicht onzeker is vanwege een normale serumuraatconcentratie en/of het mislukken van gewrichtsaspiratie en waarbij de definitieve diagnose jicht kon worden gesteld door aspiratie van aanwezige nodulaire laesies en kristalbewijs. Ondanks het feit dat de aanwezigheid van (vermoedelijke) tophi één van de sterkste predictors is voor jicht (zie 4.2.1), suggereren bovenstaande studies dat de klinische diagnose van nodulaire laesies moeizaam kan zijn, met name in afwezigheid van gewrichtspijn en hyperurikemie. Een definitieve diagnose van tofeuze jicht is mogelijk door middel van aspiratie van de nodulaire laesies en het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen. De case reports van Rege suggereren ook dat aspiratie van nodulaire laesies een eenvoudiger en minder pijnlijk alternatief kan zijn voor gewrichtsaspiratie, met name bij patiënten in de inter-kritische (asymptomatische) fase; bij patiënten met voor jichttophi verdachte noduli maar zonder (voorafgaande acute) artritis en bij patiënten met voor jichttophi verdachte noduli maar zonder een hoge serumuraatconcentratie (bijvoorbeeld diabetes mellitus en chronisch alcoholisme).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van deze diagnostische studies is laag (EBRO-methode; niveau-C) door beperkingen in studiekwaliteit of studieopzet (zie tabel quality assessment), met name het gebruik van case reports/series.

Zoeken en selecteren

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2005 (deelvraag 1) of 2000 (deelvragen 2 en 3) naar criteria sets en diagnostische tests die van belang zijn bij stellen van de diagnose jicht. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 74 (deelvraag 1), 81 (deelvraag 2) en 41 (deelvraag 3) treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel vergelijkend onderzoek; het gebruik van echografie (deelvraag 1); klinische criteria sets (deelvraag 2) of een knobbel die klinisch op een tofus lijkt (deelvraag 3) in de diagnose van jicht; het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen als gouden standaard; en diagnostische testkarakteristieken (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde) als uitkomstmaat.

Referenties

Bhadani, P.P., Sah, S.P., Sen, R., & Singh, R.K. (2006). Diagnostic value of fine needle aspiration cytology in gouty tophi: a report of 7 cases. Acta Cytologica, 50, 101-104.
Janssens, H.J., Fransen, J., Lisdonk, E.H. van de, Riel, P.L. van, Weel, C. van, & Janssen, M.A. (2010a). Diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Archives of Internal Medicine, 170, 1120-1126.
Gordon, C., Swan, A., Dieppe, P. (1989). Detection of crystals in synovial fluid crystal by light microscopy: sensitivity and reliability. Ann Rheum Dis, 48, 73742.
Janssens, H.J., Janssen, M., Lisdonk, E.H. van de, Fransen, J., Riel, P.L. van, & Weel, C. van (2010b). Limited validity of the American College of Rheumatology criteria for classifying patients with gout in primary care. Ann Rheum Dis., 69, 1255-1256.
De Leonardis, F., Govoni, M., Colina, M., Bruschi, M., & Trotta, F. (2007). Elderly-onset gout: a review. Rheumatol Int., 28, 1-6.
Lumbreras, B., Pascual, E., Frasquet, J., Gonza ´lez-Salinas, J., Rodr ´iguez, E., Herna ´ndez-Aguado, I. (2005). Analysis for crystals in synovial fluid: training of the analysts results in high consistency. Ann Rheum Dis, 64, 612615
Malik, A., Schumacher, H.R., Dinnella, J.E.,& Clayburne, G.M. (2009). Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. Journal of Clinical Rheumatology, 15, 22-24.
Pelaez-Ballestas, I., Hernandez, C.C., Burgos-Vargas, R., Hernandez, R.L., Teran, L., Espinoza, J., Vázquez-Mellado, J. (2010). Diagnosis of chronic gout: evaluating the american college of rheumatology proposal, European league against rheumatism recommendations, and clinical judgment. Journal of Rheumatology, 37, 1743-1748.
Perez-Ruiz, F., Martin, I., & Canteli, B. (2007). Ultrasonographic measurement of tophi as an outcome measure for chronic gout. Journal of Rheumatology, 34, 1888-1893.
Rege, J., Shet, T., & Naik, L (2000). Fine needle aspiration of tophi for crystal identification in problematic cases of gout. A report of two cases. Acta Cytologica, 44, 433-436.
Rettenbacher, T., Ennemoser, S., Weirich, H., Ulmer, H., Hartig, F., Klotz, W., & Herold, M. (2008). Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conventional X-ray. European Radiology, 18, 621-630.
Schlesinger, N. (2005). Diagnosis of gout: clinical, laboratory, and radiologic findings. American Journal of Managed Care, 11,(15:Suppl), Suppl-50.
Thiele, R.G., & Schlesinger, N. (2007). Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology, 46, 1116-1121.
Thiele, R.G., & Schlesinger, N. (2010). Ultrasonography shows disappearance of monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia is achieved. Rheumatology International, 30, 495-503.
Vázquez-Mellado, J., Hernández-Cuevas, C.B., Alvarez-Hernández, E., Ventura-Rios, L., Peláez-Ballestas, I., Casasola-Vargas, J., García-Méndez, S., & Burgos-Vargas, R. (2012). The diagnostic value of the proposal for clinical gout diagnosis (CGD). Clin Rheumatol, 31, 429-34.
Wallace S.L., Robinson, H., Masi, A.T., Decker, J.L., McCarty, D.J., & Yü, T.F. (1977). Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum, 20, 895-900.
Wright, S.A., Filippucci, E., McVeigh, C., Grey, A., McCarron, M., Grassi, W., Taggart, A.J. (2007). High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study. Annals of the Rheumatic Diseases, 66, 859-864.

Evidence tabellen

Assessment of study quality – diagnostic test accuracy studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2004). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

Research question: what is the diagnostic value of clinical criteria and diagnostic tests in diagnosis of gout?

Study reference (first author, year of publication)	1 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice? yes/no/?	2 Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? yes/no/?	3 Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests? yes/no/?	4 Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard? yes/no/?	5 Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result? yes/no/?	6 Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)? yes/no/?	7+8 Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa? yes/no/?	9 Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice? yes/no/?	10 Were uninterpretable/ intermediate test results reported? yes/no/?	11 Were withdrawals from the study explained? yes / no / ?	Level of evidence A1 A2 B C
Malik et al, 2009	? (ill-defined case mix)	Yes	Yes (but did not coincide)	Yes	Yes	Yes	? (but probably not relevant; interviewer was blinded to reference test result)	Yes	No (not relevant)	? (not mentioned)	B
Janssens et al, 2010^b (Ann Rheum Dis 96, 1097-1102)	No (primary care population)	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No (but probably not relevant)	Yes	No (not relevant)	? (but % missing data is low)	B
Pelaez-Ballestas et al, 2010	No (only cases; no control group)	? (golden standard only used in 15% cases)	Yes	No (only 15% diagnosed with gold standard)	?	Yes	Yes	Yes	No (not relevant)	? (not mentioned)	B
Vasquez-Mellado et al, 2011	No (referred because of any type of arthritis; % referred for suspected gout unknown)	Yes	Yes	Unclear (unclear if patients with suspected non-gouty arthritis received ref test)	Yes	Yes	?	Yes	No (not relevant)	? (not mentioned)	B
Janssens et al, 2010^a (Arch Int Med 170, 1120-1126)	No (primary care population)	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No (but probably not relevant)	Yes	No (not relevant)	? (but % missing data is low)	B
Rettenbacher, 2008	Yes (referred for suspected gout)	? (golden standard in 35% patients)	Yes	No (max 55% of gout cases diagnosed with gold standard)	?	? (index test may have contributed to diagnosis in patients not receiving gold standard)	?	Yes	No (not relevant)	Yes (18% excluded because of unclear diagnosis)	B
Thiele and Schlesinger, 2007	? (cases and matched controls)	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No (first examiner not blinded to reference test)	Yes	No (not relevant)	? (none?)	B
Thiele en Schlesinger, 2010	? (5 selected patients)	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	No (not relevant)	? (none?)	B (indirect outcome)
Perez-ruiz et al, 2007	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	No (not relevant)	? (none?)	B (alternative outcome)
Wright et al, 2011	? (cases and hospital controls)	? (golden standard in 28% cases)	Yes	No (golden standard in 28% cases)	Yes	Yes	? (not fully blinded)	Yes	No	? (none?)	B (alternative outcome)
Bhadani et al, 2006	? (7 cases selected from records)	Yes	Yes?	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	none	C
Rege et al, 2000	? (2 cases)	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No	none	C

Deelvraag 1 ACR

Research question: what is the value of ACR criteria as compared to MSU crystal detection, in gout diagnosis?

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Index test (test of interest)	Reference test	Follow-up	Outcome measures and effect size	Level of evidence A1 /A2/B/C	Comments
Malik, 2009	Retrospective Cross-sectional Dept Veterans Affairs rheumatology clinic; USA Source of funding: not specified; conflicts of interest not specified	N = 82; average age 64.5 y; 94% men; knee joint affected (76%) Inclusion criteria: synovial fluid aspirated and analyzed at some time for MSU crystals (golden standard) Exclusion criteria: none specified N = 30 crystal-proven gout N = 52 without MSU crystals: 21 had CPPD crystals, 3 apatite crystals, and 28 no crystals (detected)	Patients were questioned on having had clinical features of 3 criteria sets; charts were reviewed for hyperuricemia (>6.8 mg/dl), tophi (proven or suspected), x-rays showing asymmetric swelling within a joint or subcortical cysts without erosions, and joint fluid culture negative for organisms during an attack Patients were not examined by interviewer; interviewer was blinded to golden standard Criteria sets clinical criteria only! ACR (ARA) Prelim Positive ≥6 criteria: >1 acute arthr attack Max inflamm ≤1d Monoarthr attack Redness joints 1^st MTP pain or swoll Unilat 1st MTP joint Unilat tarsal joint Tophus (prv or susp) Hyperuricemia Asymm swell (x-ray) Subcort cysts (x-ray) Syn fluid - for organisms New York Criteria Positive ≥2 criteria: 2 att pain limb joint swell Abrupt onset/remission 1st MTP attack Presence tophus Resp to colchicine (48 h) Rome Criteria Positive ≥2 criteria: Painf joint swell, abrupt onset/clearing Serum UA>7 (M) or >6 (F) Presence tophi	MSU-crystal presence by polarization microscopy (2 experienced examinators) 76% had aspiration of knee joint	Cross-sectional For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned	Sens, Spec, PPV, NPV, LR (95% CIs not mentioned >> calculated) ACR (≥6 criteria) Sens 70.0 [52.1-83.3] % Spec 78.8 [66.0-87.8] PPV 65.6 [48.3-79.6] NPV 82.0 [69.2-90.2] LR+ 3.31 [1.86-5.88] LR- 0.38 [0.22-0.67] New York (≥2 criteria) Sens 70.0 [52.1-83.3] % Spec 82.7 [70.3-90.6] PPV 70.0 [52.1-83.3] NPV 82.7 [70.3-90.6] LR+ 4.04 [2.14-7.66] LR- 0.36 [0.21-0.64] Rome (≥2 criteria) Sens 66.7 [48.8-80.8] % Spec 88.5 [77.0-94.6] PPV 76.9 [57.9-89.0] NPV 82.1 [70.2-90.0] LR+ 5.78 [2.61-12.78] LR- 0.38 [0.23-0.63] Individual Gout criteria With LR+ >3 Tophus (prov or susp) LR+ 15.6 [2.1-114.7] Resp to cholchicine LR+ 4.3 [1.16-16.2]	B Low number of patients; reference and index test did not coincide; recall bias (patients had to recall clinical features); study population ill-defined (combination of acute and chronic gout patients, duration of disease not mentioned); chart review (retrospective)	Concerns mixture of acute and chronic gout patients, duration of disease not mentioned Confidence intervals (and some LRs) were not mentioned, but could be calculated: overlapping CIs, i.e. no statistically significant differences in Sens/Spec/PPV/NPV/LR between the criteria sets Study concludes clinical criteria can provide support for diagnosis of gout, but crystal identification should remain the gold standard Study recommends crystal identification for patients clinically diagnosed as having or not having gout by other criteria who are not responding as expected to management
Janssens, 2010*	Prospective Cross-sectional Dutch primary care population Source of funding: not specified; conflicts of interest not specified	N = 328; average age 58.0 y; 80% men; MTP1 joint affected (42%) ; recruited 2004-2006 Inclusion criteria: presenting with mono-arthritis at family physician; family physician diagnosed gout Exclusion criteria: patients with FP diagnosis of non-gouty arthritis	Within 24 h, experienced rheumatologist assessed ACR criteria (and analysed synovial fluid = reference)	Analysis of synovial fluid for MSU crystals in all patients; if MSU crystals were identified during follow-up, patient was reclassified as having gout (: 7 of the 209 patients with MSU crystals)	Follow up time at least 1 y for patients with arthritis of unknown cause (see Janssens, 2010; Arch Int Med) For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned (but % missing data is low; see Janssens, 2010) Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned From the 381 patients recruited, 53 were not diagnosed with gout by the family physician, and were excluded from the analysis (MSU crystals were detected in 7 = 13%)	Sens, Spec, PPV, NPV, LR (95% CI not mentioned >> calculated) ACR (≥6 criteria) Sens 80.4 [74.5-85.2] % Spec 63.9 [54.9-71.9] PPV 79.6 [73.7-84.5] NPV 65.0 [56.0-73.0] LR+ 2.23 [1.74-2.85] LR- 0.31 [0.23-0.42]	B No independent interpretation of test results; high number of patients; primary care setting	Concerns patients in whom the family doctor suspects monoarticular gout, i.e. typical primary care population (predominantly acute gout cases; cf Pelaez-Ballestas et al., 2010: ACR criteria do not perform well in diagnosis of acute gout) *Janssens et al (2010) Ann Rheum Dis 69: 1097-1102 (also see Janssens et al, 2010, Arch Int Med 170: 1120-1126)
Pelaez-Ballestas, 2010	Prospective Cross-sectional Case series 9 rheumatol. Dept; Mexico Source of funding: National Council for Science and Technology; conflicts of interest not specified	N = 549; average age 50 y; 96% men; mean disease duration 12 y; Affected joints not specified No controls: all patients have reference diagnosis gout Hyperlipidemia (59%); obesity (53%), hypertension (46%); chronic renal failure (16%); ischemic heart disease (10%) Inclusion criteria: Consecutive patients with diagnosis gout Exclusion criteria: none specified	Data for gout criteria sets (ACRp, EULARr, CGD) obtained prospectively during regular visits to rheumatologist CGD (Chronic Gout Diagnosis) criteria: based on ACRp and EULARr criteria, 8 most frequent and important clinical criteria were selected (in this study population) CGD (≥4 criteria; and or MSU crystals) Current or past history of: >1 attack of acute arthritis; rapid onset of pain and swelling (<24 h); mono and/or oligoarthritis attacks; podagra; erythema; probable tophi; unilateral tarsitis; and hyperuricemia	Diagnosis gout by attending rheumatologist ‘according to their expertise’; golden standard (MSU crystals) in only 15% of cases	Follow up time not mentioned For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned	Diagnostic rate according to ACRp, CGD (“sensitivity”) ACRp (≥6 criteria) With MSU: 461/549 (84.0%) W/o MSU: 413/549 (75.2%) CGD (≥4 criteria) With MSU: 495/549 (90.2%) W/o MSU: 484/549 (88.2%) 51 (9.3%) of patients did not meet ACRp or CGD criteria	B Golden standard (reference) not well-defined; CGD criteria not tested in independent study population Because of ill-defined (inaccurate) golden standard, and lack of a control group, key characteristics of diagnostic criteria can not be calculated	Study suggests the use of a new simplified criteria set (CGD) for the diagnosis of chronic gout, however, there are serious problems with study design (in particular, the lack of a proper golden standard and a control group) Concerns patients with chronic gout (mean disease duration was 12 y) No controls: all patients have reference diagnosis gout (diagnostic performance can not be determined) Authors suggest that separate diagnostic criteria are required for acute versus chronic gout (note that most patients presenting with acute gout are managed by family physicians) CGD proposal: radiographic abnormalities not included because they are late manifestations of the disease; response to cholchicine not included because in Mexico, colchicine is mainly used as prophylaxis
Vazquez-Mellado, 2011	Prospective Cross-sectional 2 rheumatol dept Mexico City; Mexico Source of funding: not specified; conflicts of interest none	N=167; of which N=75 (gout), and controls: N=30 (RA) N=31 (OA) N=31 (SpA) Inclusion criteria: Consecutive outpatients, referred by general physicians because of any type of arthritis Exclusion criteria: none specified Diagnoses of RA, OA according to ARC, and SpA according to European Spondylo-arthropath study group prelim criteria	Data for gout criteria sets (CGD, Janssens’ score) obtained during patients’ regular visit to the clinic and by reviewing clinical records; demographic and comorbidity data also registered CGD (≥4 criteria; and or MSU crystals) Current or past history of: >1 attack of acute arthritis; rapid onset of pain and swelling (<24 h); mono and/or oligoarthritis attacks; podagra; erythema; probable tophi; unilateral tarsitis; and hyperuricemia (defined as >7 mg/dl in men; >6 mg/dl in women) Janssens’score (criteria with variable weight; total ≥8) male gender, prev arthritis, onset within 1 d, joint redness, MTP1 involvement, hypertens or cardiovasc disease, and serum uric acid >5.88 mg/dL	Analysis of synovial fluid for MSU crystals (crystal-proven gout)	Cross-sectional For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned	Sens,Spec,PPV,NPV,LR,AUC Corr with Janssens’score Subgroup analysis CGD (≥4 criteria) Sens 97.3 [90.8-99.3] % Spec 95.6 [89.2-98.3] PPV 94.8 [87.4-98.0] NPV 97.8 [92.2-99.4] LR+ 22.1 [8.4-57.7] LR- 0.03 [0.01-0.11] AUC 0.96 [0.94-0.99] Among controls, ≥4 on CGD criteria was rare: 1 (3%) for RA; 2 (7%) for SpA; 1 (3%) for OA Corr with Janssens’score Pearson r=0.95 (p=<0.001) kappa value 0.85 97.0% of (crystal-proven) gout patients scored ≥4 on CGD criteria 90% of (crystal-proven) gout patients scored ≥8 on Janssens’ score Subgroup analysis mean CGD 5.22±1.35 (females) 7.0±1.22 (onset <25 y) 5.4±1.59 (secondary gout)	B Unclear if there was independent interpretation of test results (no statement on blinding); an adequate number of patients were enrolled consecutively; unclear if all patients received both tests (or only those with a general physician’s diagnosis of suspected gout) patients referred by general physicians because of any type of arthritis i.e. not only (suspected) gout (percentage of cases referred for gouty arthritis is not provided)	Study concludes that presence of 4 or more items from the CGD proposal is highly suggestive of gout; CGD may be appropriate alternative in settings without possibility of MSU crystal confirmation Concerns patients with chronic gout (mean disease duration not specified), ‘most in intercritical period’ ‘Patients,referred by general physicians because of any type of arthritis’: unclear what % was referred because of suspected gout: inclusion of suspected non-gouty arthritis patients would be expected to increase the performance of the (CGD) criteria set for gout CGD contains 5 of the 7 criteria of Janssens’ score (male sex, and cardiovascular disease are not included in CGD) SpA= spondyloarthropathy
Janssens, 2010*	Prospective Cross-sectional primary care population: participating FPs recruited consecutive patients with monoarthritis and sent them to regional hospital research center (Dept Rheumatol); Netherlands Source of funding: not specified; authors report no financial conflicts of interest	N = 328; average age 58.0 y; 80% men; MTP1 joint affected (42%) ; recruited 2004-2006 Inclusion criteria: presenting with mono-arthritis at family physician; family physician diagnosed gout Exclusion criteria: non-gouty arthritis diagnosis by FP (53; PS. These were included in a 2^nd analysis)	Within 24 h, experienced rheumatologist assessed clinical variables (and analysed synovial fluid = reference test) Rheumatologist blinded to FP diagnosis until final diagnosis or end of follow up Logistic regression models Model-1: predictors with univariate p<0.2 included in multivar model; stepwise exclusion p≥0.1 Model-2: male sex, previous patient-reported arthritis attack, onset within 1 day, joint redness, MTP1 involvement, and hypertension or ≥1 cardiovascular diseases Model 3: variables model 2 plus serum UA > 5.88 mg/dL Evaluation models ROC curve analysis; overoptimism reduced using bootstrapping (shrinkage factor) Diagnostic rule Rescaling of regression coefficient	Analysis of synovial fluid for MSU crystals in all patients; if MSU crystals were identified during follow-up, patient was reclassified as having gout (: 7 of the 209 patients with MSU crystals) If MSU crystals could not be identified and other crystal-induced arthropathies were excluded, patients were classified as meeting accepted diagnostic criteria for joint diseases, or as having arthritis of unknown cause and followed up for at least 1 y	Follow up time at least 1 y for patients with arthritis of unknown cause For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned (but % missing data is stated tp be low) Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned From the 381 patients recruited, 53 were not diagnosed with gout by the family physician (non-gouty arthritis), and were excluded from primary analysis and model building (MSU crystals were detected in 7 = 13%)	OR Sens,Spec,PPV,NPV,LR,AUC Model 3 (outperformed 2) Odd ratio (OR) Male sex 3.50 [1.54-8.00] Prev arthr att 3.24[1.63-6.43] Onset ≤1 d 1.03[0.50-2.14] Joint redness 1.64[0.73-3.72] MTP1 involv 4.68[2.34-9.35] Hypert/ ≥1 cardio dis 2.42[1.30-4.50] Ser UA >5.88 mg/dL 9.81[4.32-22.31] ROC curve analysis: AUC 0.85[0.81-0.90] (model 3) 0.89[0.85-0.92] (model 1) 0.87[0.84-0.91] (model 3 in all patients) Model 3 Regr coeff, shrunk (weight) Male sex 1.01 (2.0) Prev arthr att 0.95 (2.0) Onset ≤1 d 0.03 (0.5) Joint redness 0.40 (1.0) MTP1 involv 1.25 (2.5) Hypert/ ≥1 cardio dis 0.72 (1.5) Ser UA >5.88 mg/dL 1.85 (3.5) Max score = 6.21 (13.0) AUC 0.85[0.81-0.90] Characteristics (at diff cut-offs) patients with FP diagnosis gouty arthritis (excl. non-gouty) cut-off score ≤4 Sens 0.5 [0.1-2.7] % Spec 63.0 [54.1-71.2] PPV 2.2 [0.4-11.6] NPV 26.5 [21.7-31.9] LR+ 0.01 [0.002-0.09] LR- 1.58 [1.38-1.81] cut-off score (>4- <8) Sens 7.2 [4.4-11.5] Spec 72.3 [63.6-79.5] PPV 31.3 [19.9-45.3] NPV 30.7 [25.6-36.3] LR+ 0.26 [0.15-0.46] LR- 1.28 [1.14-1.45] cut-off score ≥8 Sens 92.3 [87.9-95.2] Spec 65.5 [56.6-73.5] PPV 82.5 [77.1-86.8] NPV 83.0 [74.1-89.2] LR+ 2.68 [2.09-3.45] LR- 0.12 [0.07-0.19] cut-off score ≥8 all patients (incl non-gouty) Sens 91.2 [86.7-94.3] Spec 70.9 [63.6-77.3] PPV 80.4 [75.0-84.9] NPV 86.0 [79.2-90.9] LR+ 3.14 [2.46-3.99] LR- 0.12 [0.08-0.19] compare to FP diagnosis: all patients (incl non-gouty) Sens 96.8 [93.5-98.4] Spec 27.9 [21.6-35.2] PPV 63.7 [58.4-68.7] NPV 86.8 [75.2-93.5] LR+ 1.34 [1.22-1.48] LR- 0.12 [0.05-0.25]	B No independent interpretation of test results; high number of patients; primary care setting Diagnostic rule not tested in independent study population (but it was shrunk by bootstrapping); model needs to be validated in other primary care populations Clinical variables accessed by rheumatologist, and not by the participating FPs Rheumatologist blinded to FP diagnosis until final diagnosis or end of follow up	diagnostic rule for gout diagnosis using scores for 7 variables that are easily ascertainable in primary care: male sex, previous patient-reported arthritis attack, onset within 1 day, joint redness, MTP1 involvement, hypertension or 1 or more cardiovascular diseases, and serum uric acid level exceeding 5.88 mg/dL helps FPs to select patients with high vs low probability of gout and to restrict MSU crystal detection to patients with remaining uncertainty about the diagnosis (mid-range score between 4 and 8) a score of 4 or less ruled out gout in almost 100% of patients (<3%) a score of 8 or higher is highly suggestive of gout (>80%) At score of 8 or higher, false-positive diagnosis was 17% (PPV 82.5% in patients with FP diagnosis gouty arthritis; 80.4% in all patients), which is better than the FP false-positive diagnosis rate of 36.3% (PPV 63.7 in all patients) Concerns patients in whom the family doctor suspects monoarticular gout, i.e. typical primary care population; rule may not apply to patients with oligo- or poly-articular gout (rare in primary care) *Janssens et al (2010) Arch Int Med 170: 1120-1126
Zhang, 2006								Not analyzed: concensus approach and literature analysis used to formulate 10 key recommendations for diagnosis of gout
Schlesinger, 2005								Not analyzed: a review of classification criteria for gout diagnosis
Wijnands, 2011								Not analyzed: review of the challenges in gout diagnosis
Liote, 2010	Cross-sectional (prospective survey) Nation-wide study; France	N=1003; mean age 61.6 y; 78% M;	ACR and EULAR classification criteria from questionnaire	golden standard (MSU crystals) in only 8% of cases			NA (abstract only); no golden standard (MSU crystal-proven gout in only 7.8% of cases)	Not further analyzed: abstract (Ann Eur Cong Rheumatol EULAR 2010, Rome, Italy, 16-19 June 2010), i.e. quality of the data can not be accessed (in addition, golden standar only used in 8% of cases)

Deelvraag 2 Echo

Research question: what is the value of ultrasonography as compared to MSU crystal detection, in gout diagnosis?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Level of evidence

A1/A2/B/C

Comments

Rettenbacher, 2008

Prospective

Cross-sectional

University hospital (referred by rheumatological outpatient department); Austria

Source of funding: not specified; conflict of interest: nothing stated

N=105; mean age 59 y (88% M); N=86 after exclusion

consecutive patients with

clinical suspicion of gout (high,

intermediate, low clinical probability)

N=55 (102 sites) definitive diagnosis gout

N=31 (59 sites) definitive diagnosis other disease

N=19 unclear diagnosis (EXCLUDED)

HRUS and conventional X-ray

All images from each method applied were independently

reviewed by 2 experienced radiologists and consensus opinion was obtained

HRUS criteria gout

(1) bright stippled foci

(2) hyperechoic soft-tissue areas

(3) hypoechoic streaks around hyperechoic areas

(4) hypervascularisation

(5) (peri)articular bone erosions

X-ray criteria gout

soft-tissue opacifications, (peri)articular bone erosions, and osteophytes at margins of opacifications or erosions

Detection of MSU crystals in synovial fluid using polarization microscopy, or by characteristic clinical and laboratory

findings

30/86 diagnosed based on microscopy of aspirates (i.e. max of 55% of gout cases are crystal-proven)

Cross-sectional

For how many participants were no complete outcome data available?

19 (18%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Excluded because of unclear diagnosis

Sens, Spec, PPV, NPV, accuracy [95% CI]

US signs of gout

Bright stippled foci

Sens: 80[71-88]

Spec: 75[62-85]

Hyperechoic areas

Sens: 79[70-87]

Spec: 95[86-99]

Foci and/or hyperechoic

Sens: 96[90-99]

Spec: 73[60-84]

PPV: 86[78-92]

NPV:91[80-98]

Accuracy: 88[81-92]

Bone erosions

Sens: 24[16-33]

Spec: 69[56-81]

Hypoechoic streaks

Sens: 80[71-86]

Spec: 49[36-63]

Hypervascularization

Sens: 94[88-98]

Spec: 53[39-66]

X-ray signs of gout

At least 1 sign positive

Sens: 31[23-41]

Spec: 93[84-98]

PPV: 89[74-97]

NPV:44[35-53]

Accuracy: 63[55-71]

Relatively small number of patients per group; outcome accessor not blinded (?) to clinical criteria and reference test; golden standard (MSU crystals) not used in all gout patients; index test may be part of definitive diagnosis in patients not subjected to golden standard; ‘soft criteria’ for US diagnosis; no clear/predifined exclusion criteria

PS. compare with Thiele (2007): patients have acute gout (first diagnosis), i.e. likely have shorter disease duration

Study concludes that US provided additional

diagnostic information in

patients with clinical suspicion of gout

when laboratory findings and X-ray results were negative or inconclusive

and should therefore be used in these cases

31 controls (59 sites): Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis, Psoriatic arthritis, Septic arthritis, pseudogout, Chondrocalcinosis, ‘pain without evidence of disease’

Note (KB): ‘hyperechoic soft tissue areas’ should include ‘double contour sign’ used in other studies

Note that only patients with clinical signs of inflammation were included, and only clinically involved sites investigated

no patients with gout in whom X-rays indicated gout but US was negative

note that (tiny) bright stippled foci can only be efficiently visualized by high resolutionUS

Thiele, 2007

Retrospective case-control

University hospital; Nov 2003 – Dec 2004; USA

Source of funding: not specified; authors declare no conflicts of interests

N=23 (37 joints) gout patients (crystal-proven); disease duration >6 months in all but 1 patient

N=23 (33 joints) rheumatic controls

Inclusion criteria:

patients and controls selected from US records of rheumatology dept (500 US performed in case of unclear diagnosis): all patients with crystal-proven gout (23), and matching, symptomatic

joints of randomly selected rheumatic patients (23)

Ultrasonography (from US records): following published guidelines for US in rheumatology; by certified rheumatologist

Reviewed by 2nd rheumatologist, blinded to patients’ diagnoses: review of one randomly chosen image of gouty joint next to random control image

MSU crystal layer

hyperechoic irregular band over articular cartilage (double contour sign)

tophaceous

hypo to hyperechoic inhomogeneous material

erosions

breaks in hyper-echoic outline of bony cortex (OMERACT criteria)

Detection of MSU crystals in synovial fluid using polarization microscopy

Cross-sectional

For how many participants were no complete outcome data available?

None (?)

Detection rate MSU crystal layer, intraarticular tophi, erosions (results 1^st reviewer); success rate 2^nd reviewer (a double contour sign, tophi or combination of both were considered diagnostic)

MSU crystal layer

Gout: 34/37 (92%)

Controls: 0/33 (0%)

P<0.001 (Fisher’s exact test)

Intraarticular tophi

Gout:

MTP 23/23 (100%)

MCP 4/4 (100%)

Controls:

MTP 0/8 (0%)

MCP 0/0

P<0.001

Erosions

Gout:

MTP 15/23 (65%)

MCP 1/4 (25%)

Controls:

MTP 1/8 (13%)*

MCP 0/0

*patient with psoriatic arthritis

Success rate 2^nd reviewer

36 / 37 (97%) images of gouty joints correctly identified

Retrospective; small number of patients; 1^st examiner was not blinded for gout diagnosis; 2^nd reviewer blinded to patients’ diagnosis but has 50% a priori chance of proper diagnosis; analysis of US records which were only recorded in case of unclear diagnosis

Not known how long hyperuricaemia must be present before crystalline precipitate can be seen by US (all but one had >6 months of disease duration): early cases may be missed

Concludes that US may serve as a non-invasive means to diagnose gout (double contour sign was found in 92% of gouty joints, and exclusively in gout; p<0.001), and suggests that if typical clinical signs and the US double contour sign are present ‘it may be possible to make a diagnosis of gouty arthritis without needle aspiration of joint or tophus’

US findings for gout were distinct from those for pseudogout (3 control patients)

Rheumatic controls: pyrophosphate arthropathy, retrocalcaneal bursitis, inflammatory oligoarthritis, sarcoidosis, rheumatoid arthritis, epicondylitis, osteoarthritis, fibromyalgia, bursitis, tendinitis, psoriatic arthritis

MCP=metacarpophalangeal

MTP=metatarsophalangeal

Thiele, 2010

Prospective cohort

University hospitals, USA

Source of funding: not specified; authors have declared no conflicts of interest

N=5 patients (7 joints)

Inclusion/ Exclusion criteria: not specified

4 patients received ULD

Ultrasonography: changes in hyperechoic coating of hyaline cartilage (double contour sign) followed in time (after ULD)

Performed by 1 rheumatologist certified in musculoskeletal ultrasound (15 y experience); images reviewed by 2^nd rheumatologist

Images obtained following published guidelines for ultrasound in rheumatology (Backhaus et al, 2001)

Detection of MSU crystals in synovial fluid using polarization microscopy

Crystal-proven gout (at or before baseline)

7-18 months

For how many participants were no complete outcome data available?

None (?)

Serum UA levels

Ultrasonographic signs

Case-1: SU 7.5 mg/dl; allopurinol; 18 m: SU 5 mg/dl; disappearance of hyperechoic coating

Case-2: SU 10 mg/dl; probenecid; 8 m: SU 5.5 mg/dl; disappearance of echogenic band superficial to hyaline cartilage

Case-3: SU 5.5 mg/dl; allopurinol; 12 m: SU 4.5 mg/dl; disappearance of crystal layer over humerus and cartilage

Case-4: SU 12.9 mg/dl; allopurinol; 10 m: SU 7.4 mg/dl; no complete resolution of hyperechoic coating

Case-5: SU 11 mg/dl; colchicine; during 12 m: SU 8-10 mg/dl; no resolution of hyperechoic coating

Overall:

3/5 with SU<6mg/dl: disappearance of hyperechoic layer

2/5 with SU≥7mg/dl: no or incomplete disappearance of hyperechoic layer

Ultrasonography not directly used for diagnosis of gout

Indirect outcome (disappearance of ultrasound signs of gout upon succesful ULD; small number of joints analyzed; patients not randomized to ULT; variation in type and duration of ULD; no blinding of outcome accessor

Synovial fluid analysis for MSU crystals is only performed at/before baseline (i.e. no formal proof for disappearance MSU crystals at end of followup with serum SU <6 mg/dl)

Hyperechoic coating on hyaline cartilage is considered to represent precipitate of MSU crystals (no formal proof)

Sonographic signs of deposition of MSU crystals on the surface of hyaline cartilage (‘a hallmark feature of gout’) disappeared completely if sustained normouricemia was achieved (>7 months)

Sonographic changes of gout correlate with SU levels and may be a non-invasive means to track changes in the uric acid pool (to follow response to ULD treatment)

Ultrasound also detected hyperechoic layer (MSU crystals) in asymptomatic joints ( i.e. that had not endured gouty attacks)

Ultrasound findings are highly specific for gout and calcium pyrophosphate deposition (Filippucci et al., 2009)

Large prospective trials of patients with crystal proven gout are needed

ULD = urate lowering drugs

Wright, 2011

Case-control

Rheumatology clinics (cases), hospital (controls); Northern Ireland

Source of funding: not specified; authors declare no competing interests

N= 39 gout

N= 22 controls

(arthritis or other than gout)

22 controls: 14 with inflammatory arthropathy; 8 disease-free

MTPJs:

gout: 78

disease: 28

healthy: 16

HRUS versus X-ray

HRUS: 2 rheumatologists independently scanned 1^st MTPJs in all subjects (blinded

to clinical details, radiographic findings and sonographic

results of other observer); concensus obtained before study by scanning different patients; data obtained by the experienced sonographer

were used for the final analysis

X-ray: standard dorsiplantar weight-bearing and lateral weight-bearing x ray

views of both feet were scored by an experienced musculoskeletal

radiologist for presence of erosions, joint space narrowing and visible tophi (blinded to clinical and sonographic details)

Detection of MSU crystals in synovial fluid using polarization microscopy, or on basis of ARC

11/39 with crystal-proven gout

28/39 with gout based on ARC (w/o MSU crystal criterium*)

*stated Sens 85%, Spec 93%

Cross-sectional

For how many participants were no complete outcome data available?

None (?)

Detection rate of erosions

Agreement HRUS/X-ray

Interobserver agreement

Erosion = definite

interruption in cortical margin in both longitudinal and transverse views

Secondary outcome = (peri) articular soft-tissue abnormalities

detection rate (erosions):

in patients with gout

HRUS: 52 (66%)

X-ray: 22 (28%)

In disease control

HRUS: 12 (43%)

X-ray: 4 (14%)

In healthy control

HRUS: 1 (6%)

X-ray: 0 (0%)

agreement HRUS/X-ray on erosion detection:

Ƙ = 0.229

McNemar p<0.001

i.e. high number of false negatives using X-ray

Interobserver agreement for HRUS:

Erosions: Ƙ = 0.87

Soft tissue abn: Ƙ = 0.76

Ultrasonography not used for diagnosis of gout

Wrong outcome (detection of erosions; HRUS versus X-ray); not all patients with gout were ‘crystal proven’; selection of controls is questionable (hospital controls); HRUS operator not fully blinded (levels of joint tenderness can be elicited when placing probe on joint); no gold standard for outcome=erosion; small study

HRUS detects significantly more erosions than x ray in the 1st MTPJs of patients with gout; pathological findings can occur in clinically silent joints

HRUS allows early detection of (intraarticular) tophi, which may lead to a more timely therapeutic intervention and prevention of joint and other organ damage

Note that only 12/78 (15%) of the joints in the gout patients had clinical signs of inflammation at time of investigation

MTPJ = metatarso-phalangeal joint

HRUS = high resolution ultrasonography

Perez-Ruiz, 2007

Prospective cohort

Gout clinic; Spain

Source of funding: not specified; conflict of interest: nothing stated

N=25

N=22 after excl 3 without tophi

N=50 ‘nodules suspected to be tophi’ (detected by US and/or MRI)

Crystal-proven gout

Inclusion criteria:

Consecutive patients giving informed consent; crystal-proven gout

Exclusion criteria:

Patients with acute gout episode at examination

HRUS versus MRI (measurement of tophi)

Operators blinded to the other imaging modality

US examiner blinded for baseline results and clinical followup

Target joint selected based on restricted motion, in the absence of acute inflammation (suggesting severe chronic gouty arthropathy)

Gold standards

For diagnosis gout: MSU crystals

For tophi: MRI

For face validity of tophi: MSU crystals in tophus aspirate (only 1 puncture per patient and tophus allowed)

Cross-sectional; with follow up after ULT: 12 months

serum UA measured every 3 months; proper control of UA defined as ≤6 mg/dl on average during 12-months followup

Detection rate tophi

Intra/inter-observer var

Correlation US and MRI

Size change during ULT

Detection rate

US: 46/50

MRI: 41/50

US detected 37/41 (90%) of nodules reported to be tophi in MRI

Correlation US and MRI

max diameter R² = 0.65

Intraobserver reliability

Intraclass correlation for max diameter

0.95[0.88-0.97]

Interobserver reliability

Intraclass correlation for max diameter

0.83[0.41-0.95]

Size change during ULT

20/38 showed size reduct

Only 1/10 tophi in patients with UA>6 mg/dl showed size reduction

Ultrasonography (of tophi) not used for diagnosis of gout

Wrong outcome (detection of tophi; HRUS versus MRI); small number of patients (tophi); patients not randomized to ULT

Study concludes that US is a feasible, valid, and discriminative measurement technique to evalutate changes of tophi during ULT

MSU crystals not detected in all tophi (2/12 w/o MSU detection); MSU crystals were always present in synovial fluid

Deelvraag 3 Tophi

Research question: What is the value of a nodule which is clinically similar to a tophus, in the diagnosis of tophaceous gout?

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Index test (test of interest)	Reference test	Follow-up	Outcome measures and effect size	Level of evidence	Comments
Bhadani, 2006	Retrospective case series University hospital, Nepal Funding not mentioned; authors have no connection to any companies or products mentioned in the article	N=7 6M/1F 31-69 years Inclusion/Exclusion criteria: not mentioned explicitly; ‘archival records of 7 men with periarticular soft tissue nodules, diagnosed with gouty tophi on FNA cytology’	Clinical diagnosis (of patients presenting with periarticular soft tissue nodules)	Fine Needle Aspiration (FNA) cytology on the nodules: detection of MSU crystals using polarization microscopy	No details provided	Qualitative comparison of clinical diagnosis and reference test (: diagnosis of gouty tophi) Clinical diagnosis: 3/7: gouty tophi (CORRECT) 4/7: other diagnoses Metastatic tumor (1) Giant cell tumor of tendon sheath (1) Giant cell tumor of bone (2)	C non-comparative study Nepal (comparibility NL?)	3/7 (43%) had correct clinical diagnosis serum UA was high (3), normal (3), or low (1) Tophi developing in soft tissues without joint pains and hyperurcemia may mimic neoplasia clinically
Rege, 2000	Case report Hospital, India Funding not mentioned; authors have no connection to any companies or products mentioned in the article	N=2 (M) Inclusion/Exclusion criteria: not mentioned	Clinical diagnosis (2 patients presenting with periarticular soft tissue nodules)	Fine Needle Aspiration (FNA) cytology on the nodules: detection of MSU crystals using polarization microscopy	No details provided	Qualitative comparison of clinical diagnosis and reference test (: diagnosis of gouty tophi) Clinical diagnosis: uncertain Case-1: no definite clinical diagnosis because of normal serum UA 36-y chronic alcoholic (M), w/o history of arthropathy; nodules on both malleoli Case-2: no definite clinical diagnosis because of normal serum UA, and because joint aspiration failed 50-y diabetic male, with history of arthropathy; multiple nodules on feet	C non-comparative study India (comparibility NL?)	Study concludes that FNA cytology is an easy alternative to synovial biopsy and joint fluid analysis (simpler, easier and less painful), in the diagnosis of (tophaceous) gout: In particular for: (1) diagnosis of gout in the intercritical phase (: no joint fluid available for aspiration); (2) patients with tophi but without (preceding acute) arthritis; (3) patients with tophi but without high serum UA (e.g. in diabetics and chronic alcoholics)
Gerster, 2002	Case report	N=4						Does not address the question H5.3 (study compares CT, MRI, and ultrasonographic imaging of crystal-proven tophi)
Iglesias, 1996 Not analyzed	Case report	N=1		Needle Aspiration cytology on the nodules: detection of MSU crystals using polarization microscopy		case study of patient with a 6-y history of multiple subcutaneous nodules w/o history of articular complaints: nodules contain monosodium urate; literature search revealed 28 other cases with a similar presentation		Extra: old study, analyze? Iglesias A, Londono JC, Saaibi DL, Peña M, Lizarazo H, Gonzalez EB. Gout nodulosis: widespread subcutaneous deposits without gout. Arthritis Care Res. 1996 Feb;9(1):74-7

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-02-2014

Laatst geautoriseerd : 03-02-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Federatie voor Nefrologie

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en met financiële steun van de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven ter ondersteuning van de zorgverlening aan patiënten met jicht. Specifieke doelen van deze richtlijn zijn: het verkrijgen van uniformiteit in preventie en diagnostiek van jicht en in behandeling en begeleiding van patiënten met jicht en het bieden van een handvat voor een betere inrichting van de praktijkvoering van zorgverleners betrokken bij de zorg voor patiënten met jicht. Deze richtlijn wil tevens bijdragen aan betere communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn is een richtlijn voor de tweedelijnszorg van patiënten met jicht. Voor de eerstelijnszorg wordt verwezen naar de richtlijn ‘Artritis’ (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2009). Er is naar gestreefd de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij deze NHG-standaard.

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweedelijn die bij de behandeling van patiënten met jicht betrokken zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met jicht. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Samenstelling van de werkgroep

Dr. M. Janssen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, voorzitter
Dr. T.L.Th.A Jansen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Dr. C.J. Haagsma, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Dr. H. Baan, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Prof. dr. Sj. van der Linden, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Dr. M. Gerritsen, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Dr. J.W.G. Jacobs, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Dr. H.E.J.M. Janssens, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Drs. P. Dubbeld, klinisch geriater, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Dr. E.N. van Roon, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Dr. M.K. Reinders, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Met ondersteuning van:

Dr. K.N.J. Burger, medisch bioloog en epidemioloog, adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Drs. M. Wessels, medisch informatiespecialist van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Met dank aan:

Drs. C.M.P.G. van Durme, AIOS
Drs. I.A.A.M. van Echteld, reumatoloog
Dr. Ir. I.C.W. Arts, epidemioloog
Drs. L.B.E. Kienhorst, arts-onderzoeker

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiele belangen	Reputatie management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis valorisatie
Irene van Echteld	Meelezer	Deelname 3e initiative sponsoring door Abbott	nee	nee	ja, 3e initiative sponsoring door Abbott	nee
Dr. M.K. Reinders	ziekenhuisapotheker	geen	nee	nee	nee	nee
Peter Dubbeld	Klinisch geriater	geen	nee	nee	nee	nee
C.W. Arts	Arts	geen	nee	nee	nee	nee
W.G. Jacobs	reumatoloog	geen	nee	nee	nee	nee
H. Baan	reumatoloog	geen	nee	nee	nee	deelname 3e initiatief Gout (Abbott) vergoeding kosten
T.L. Jansen	reumatoloog	lecture fee (sporadisch)/lid wetenschappelijke adviesraad voor de volgende firma's: - Abbive - BMS - Janssen - Menarini/ Ipsen - Pfizer - Savient - UCB	nee	lid medische adviesraad sarcoïdose belangen vereniging lid medische adviesraad Jichtpatiënten	Projectleider van landelijke studie POEET (stappen van TNFi bij RA) met funding via ZonMW/VWS. Projectleider van POEET-substudies 1) POET-US met focus op voorspellende waarde van gewrichtsecho op succesvol stoppen TNFi, alsook 2) enotheelmetingen bij POEET, beide middels funding van Abbvie; Europacoordinator in Study of Update Gout criteria met funding acr/eulaR (SugaR)	nee
S.J. van der Linden	Hoogleraard Reumatologie mama	geen	nee	nee	nee	nee
E.N. van Roon	Ziekenhuisapotheker/Hoogleraar Klinische Farmacotherapie	geen	nee	nee	nee	nee
H. Janssens	Huiarts en senior onderzoeker	lid redatiecommissie Geneesmiddelenbulletin (onbetaald)	nee	nee	nee	nee
Dr. C.E. Douma	Internist nefroloog	Lid Kwaliteitscommissie NfN	nee	nee	nee	nee
C.J. Haagsma	Meelezer	geen	nee	nee	nee	nee
L.B.E. Kienhorst	arts-onderzoeker	geen	nee	nee	nee	nee
M. Gerritsen	reumatoloog	geen	Eenmalige deelname adviesraad Sobi. Geen directe financiële belangen in bovengenoemd of ander bedrijf.	nee	Geen. Geplande studie naar effect Anakinna op therapie-resistente jicht aanval. Medicament en placebo geleverd door Sobi. Geen verdere financiële belangen firma.	geen
Matthijs Janssen	reumatoloog	geen	geen	nee	nee	nee
Mart van de Laar	hoogleraar Reumatologie Universiteit Twente	vz consilium Ned. Ver. van Reumatologie (onbetaald), eigenaar Transparency-in-Health bv (betaald), vz Dream register (onbetaald)	eigenaar Transparency-in Healthcare bv. Adviseert van Novartis terzake Canakinumab	vz Dreamregister, vz Concilium Ned. Ver. Van Reumatologie	nee	nee
Caroline van Durme		geen	nee	nee	nee	nee

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief met patiënteninterviews (deels telefonisch). Een verslag van de patiënteninterviews is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Het verslag is hieronder terug te vinden. Ook is in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (zie onder het verslag van de knelpunten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de patiënteninterviews, het Reumafonds en de Nederlandse Vereniging voor Jichtpatiënten.

Verslag patiënteninterviews (plenair + telefonisch)

Datum: 12 april 2012

Tijd: 16.00-19.00 uur

Aanwezigen: twee patiënten; dr. K.N.J. Burger (OMS / OPK; adviseur); dr. M. Janssen (reumatoloog; voorzitter werkgroep richtlijn Jicht)

Afwezig maar telefonisch geraadpleegd (telefonisch interview): twee patiënten

Patiëntkarakteristieken: man (4), 65 tot 67 jaar, 7 tot 25 jaar na diagnose

Onderwerpen die tijdens de plenaire sessie en telefonische interviews als verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd zijn en voorstellen om deze te verbeteren:

Algemeen

ondanks het feit dat jicht relatief vaak voorkomt, met name onder ouderen, en de incidentie van jicht toeneemt door de vergrijzing, is jicht slecht bekend onder niet-patiënten. Jicht lijkt een ‘vergeten’ ziekte. Hierdoor ondervinden patiënten vaak weinig begrip van hun omgeving, en praten niet graag over hun ziekte;
patiënten zijn gebaat bij meer openheid en een betere voorlichting over de ziekte jicht onder de algemene bevolking;
een bredere en betere kennis van veelvoorkomende ziektes zoals jicht zou bereikt kunnen worden door het starten van een centrale website onder het motto ‘ken uw ziekte’, en meer aandacht in de media. Zo’n centrale website zou moeten worden ondersteund door de overheid en medische beroepsverenigingen.

Patiëntenvoorlichting

er is veel onduidelijkheid bij patiënten welke factoren de kans op een jichtaanval vergroten of juist verkleinen en in welke mate:

relatie tussen dagelijkse activiteiten (lichamelijke en psychische belasting, werk, sport, lange vliegreizen) en de kans op een jichtaanval;
relatie tussen levensstijl en voedingfactoren (alcohol; seafood; Nieuwe Haring) en de kans op een jichtaanval;
welke factoren belangrijk zijn, en welke (veel) minder of nauwelijks.

er is vaak onduidelijkheid bij patiënten over de bijwerkingen van jichtmedicatie:

bijsluiters bevatten zeer uitgebreide informatie over tal van bijwerkingen, vaak zeer ernstige. De patiënt heeft moeite om deze informatie op waarde te schatten in relatie tot de voorgeschreven dosering, en de ziekte jicht;
één patiënt geeft aan dat de apotheker zeer goede informatie verstrekt met betrekking tot risico’s en bijwerkingen (onder andere in de vorm van print-outs).

door de ernst en het chronisch verloop van de ziekte zijn patiënten erg gevoelig voor (goedbedoelde) adviezen uit hun omgeving;
mede door de onduidelijkheid die bestaat bij patiënten over risicofactoren en (bijwerkingen van) medicatie, zijn patiënten snel geneigd om af te wijken van doktersvoorschriften, alternatieve middelen te testen, of hun levensstijl en voedingspatroon aan te passen:

verhogen van de colchicine dosering op advies van de omgeving: ‘een lage dosering helpt niet’ (: is de patiënt voldoende op de hoogte van de risico’s van colchicine?);
niet gebruiken van prednison op advies van de omgeving: ‘paardenmiddel’, ‘opgeblazen gezicht’ (: realiseert de patiënt zich voldoende dat het om een lage dosering prednison gaat en een relatief korte behandelduur?);
gebruik van alternatieve (‘wonder’) middelen: Alkalife, glucosamine, …;
gebruik van alternatieve pijnstillers.

er is behoefte aan betere voorlichting:

welke factoren verhogen of verlagen de kans op een jichtaanval, en hoe sterk? Welke algemene adviezen vloeien hier uit voort, rekening houdend met de algemene gezondheid van de patiënt?
welke behandelopties zijn er, en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van de voorgeschreven medicijnen. Deze voorlichting moet worden toegespitst op de jichtpatiënt (relevante dosering);
aandacht voor vragen van de patiënt (FAQ; vraag en antwoord, in brochure of op website);
aandacht voor omgevingsgeluiden: hoe om te gaan met de goedbedoelde adviezen die de patiënt bereiken vanuit de omgeving?
aandacht voor alternatieve middelen (Alkalife, glucosamine, ‘wondermiddelen’);
aandacht voor de relatie tussen jicht en een verhoogd risico op hart- en vaatziektes;
niet alleen gericht op de patiënt, maar ook op de betrokkenen (vergroten van begrip). Aandacht voor de grote invloed die de ziekte kan hebben op het dagelijks functioneren (werken, sport);

niet alleen bij het stellen van de diagnose, maar gedurende het hele behandeltraject. Informatie verstrekt bij de 1e diagnose wordt vaak slecht verwerkt door de patiënt;
niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk (goede brochure; website).

Behandelaar (algemeen)

patiënten zijn vaak niet voorgelicht over de relatie tussen jicht en een verhoogd risico op hart- en vaatziektes. Onduidelijk is of patiënten voldoende worden gecontroleerd op hart- en vaatziektes;
door het chronisch verloop van de ziekte jicht en vaak terugkerende en ernstige symptomen (aanvallen), bestaat er bij patiënten vaak de behoefte aan een second opinion. Deze onafhankelijke analyse van het ziekteverloop en medicatiebeleid wordt door patiënten zeer verhelderend gevonden;
patiënten geven aan dat aanvallen vaak optreden op bepaalde momenten, wanneer er sprake is van grote lichamelijke en psychische belasting, bijvoorbeeld bij piekbelasting op het werk. Zo’n jichtaanval komt dan op het slechts denkbare moment. Patiënten zouden graag beschikken over extra medicatie (profylaxe) om deze voor hun ‘voorspelbare’ jichtaanvallen te voorkomen;
betere voorlichting over hart- en vaatziekterisico, en meer aandacht voor preventie van hart- en vaatziekte bij jichtpatiënten is gewenst.

Huisarts

één patiënt met chronische jicht (25 jaar jicht) en regelmatige jichtaanvallen is nooit doorverwezen door de huisarts en min of meer door toeval (ziekenhuisopname i.v.m. ernstige infectie) recent in contact gekomen met de reumatoloog die de definitieve diagnose (kristalbewijs) heeft gesteld en de behandeling (nu ook met urinezuur-verlagende therapie) heeft overgenomen;
de patiënt verklaard niet te zijn voorgelicht door de huisarts over (of gecontroleerd op) hart- en vaatziekterisico, en wordt pas recent behandeld voor hoge bloeddruk;
de patiënt is ontevreden over de procedure die gevolgd wordt bij een jichtaanval. Na telefonisch contact met de huisartspraktijk volgt geen consult met de huisarts, maar wordt een herhaalrecept (pijnstiller) verstrekt door de praktijkassistent. De patiënt geeft aan behoefte te hebben aan meer contact met de huisarts;
een tweede chronische jichtpatiënt is op eigen verzoek recent doorverwezen naar de reumatoloog vanwege pijn in het polsgewricht, met name om meer zekerheid te krijgen over de diagnose (reuma versus jicht). De reumatoloog heeft de definitieve diagnose gesteld (kristalbewijs) en behandeling met urinezuurverlagende therapie gestart;
eerder werd de patiënt door de huisarts uitsluitend behandeld met pijnstillers, in eerste instantie naproxen, waar de patiënt ernstige bijwerkingen van ondervond. De patiënt verklaard het gevoel te hebben dat huisartsen betrekkelijk weinig kennis hebben van de ziekte jicht;
de organisatie van zorg rond jichtpatiënten verdient extra aandacht, met name het samenspel en verwijsbeleid tussen eerstelijns en tweedelijns zorg. Dit lijkt in het bijzonder te gelden bij patiënten met langdurige chronische jicht, die gebaad zouden zijn bij een betere (persoonlijke) begeleiding, en een regelmatige herevaluatie van hun behandelplan.

Zoekfilter patiëntenperspectief

46. exp Consumer Participation/

47. ((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)).ti,ab.

48. "Patient Acceptance of Health Care"/

49. exp Attitude to Health/

50. *exp consumer satisfaction/ or patient preference/

51. "patient-focused".ti,ab.

52. "patient-centred".ti,ab.

53. (patient adj3 (attitude? or preference)).ti,ab.

54. "patient satisfaction".ti.

55. cooperative behavior/

56. exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab.

57. exp Adaptation, Psychological/

58. coping.ti,ab.

59. ("self perception" or "self concept").ti,ab.

60. exp health education/ or patient education as topic/

61. exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/

62. ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab.

63. empowerment.tw.

64. ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab.

65. *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px [Psychology]

66. (QoL or "Quality of life").ti.

67. Personal Autonomy/ or self concept/

68. consumer advocacy/ or freedom/

69. Needs Assessment/

70. Patient Advocacy/

71. Self-Help Groups/

72. Life Change Events/

73. Attitude to Death/

74. Patient-Centered Care/

75. exp Professional-Patient Relations/

76. Self Care/

77. self-management.ti.

78. ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or

perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab.

79. "expert patient*".ti,ab.

80. or/45-79

81. exp Decision Making/

82. exp Communication/

83. Stress, Psychological/

84. Emotions/

85. vignette*.ti,ab.

86. or/81-85

87. exp Patients/px [Psychology]

88. (patient* or consumer*).ti.

89. 87 or 88

90. 86 and 88

91. "focus group*".ti,ab.

92. focus groups/ or narration/

93. qualitative.ti.

94. 91 or 92 or 93

95. 80 or 90 or 94

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; AGREE Next Steps Consortium, 2009; www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘Richtlijn voor Richtlijnen’ van de Regieraad Kwaliteit van Zorg voor het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen (www.cvz.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar gewenste en ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep voor zover mogelijk wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network,Trip en van het National guideline clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen met op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld met op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen:

de kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

Voor vragen over de waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt zoals hieronder weergegeven (tabellen 1 en 2).

Tabel 1. Methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de EBRO-methode

Bewijs niveau	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie volgens de EBRO-methode

EBRO	Conclusie gebaseerd op	Bewoording
Niveau 1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2	Hoog
Niveau 2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	Matig
Niveau 3	1 onderzoek van niveau B of C	Laag
Niveau 4	Mening van deskundigen	Zeer laag

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules 'Randvoorwaarden (Organisatie van de zorg)'.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek staat in bijlage 'Kennislacunes'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de patiënteninterviews, het Reumafonds, de Nederlandse Vereniging voor Jichtpatiënten (NVvJ) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Jicht

Jicht

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Verslag patiënteninterviews (plenair + telefonisch)

Zoekfilter patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies