Opname na rad. repositie bij invaginaties

Uitgangsvraag

Voor welke kinderen is na een geslaagde non invasieve repositie (door de radioloog) opname geïndiceerd? (Ofwel: wat zijn risicofactoren voor een recidief na geslaagde repositie, en op welke termijn?)

Aanbeveling

Laat, in overleg met ouders, opname ter observatie na een geslaagde repositie bij een klinisch stabiele patiënt achterwege.

 

Indien geen opname volgt is het van belang dat de hoofdbehandelaar ouders/patiënt goed informeren over wanneer, hoe en bij wie zij aan de bel moeten trekken (in het geval er toch recidief klachten optreden). Dit zodat zij met een zeker gevoel het ziekenhuis verlaten.

Overwegingen

De studie van Gray (2014) laat zien dat er geen klinisch verschil in uitkomst bestaat tussen kinderen die opgenomen worden en niet opgenomen worden. Op basis van hun getallen, kan met 95% zekerheid gesteld worden dat het risico op een recidief binnen 24 uur (onafhankelijk van het type repositie) ligt tussen de 0,7% en 10,1%. Voor hydrostatische repositie (in Nederland meest gebruikt) ligt dit tussen de 2,2% en 6,7%. Uitgaande van deze getallen zou bij een risico van 2,2% er 45 kinderen opgenomen moeten worden om één recidief tijdens opname te vinden. Bij een risico van 6,7% gaat het om opname van 15 kinderen.

 

Hierbij wordt overwogen dat recidief invaginaties relatief eenvoudig gediagnosticeerd kunnen worden en veilig worden behandeld. Tevens is hierbij geen aantoonbaar verschil tussen vroege en late recidieven. Vanuit het oogpunt van de patiënt en zijn/haar ouders ligt in de lijn der verwachting dat zij er de voorkeur aan geven om niet opgenomen te worden. De werkgroep is daarom van mening dat opname ter observatie na een geslaagde repositie, in overleg met de ouders, bij klinisch stabiele patiënten achterwege kan worden gelaten. De werkgroep is van mening dat het wenselijk is goede schriftelijke informatie mee te geven aan de ouders waarin onder andere wordt beschreven wanneer zij weer aan de bel moeten trekken (mogelijke recidief).

Inleiding

Uit de ervaring van de werkgroep blijkt dat over het algemeen in Nederland kinderen na een geslaagde hydrostatische repositie routinematig ter observatie worden opgenomen. De achterliggende gedachte van deze opname is vaak het risico op een recidief invaginatie, die vervolgens behandeling behoeft. De vraag is echter of dit wel een zinvol beleid is en of er niet minder stringent met opname na een geslaagde repositie omgegaan kan worden en of de patiënt, indien hij/zij klinisch in een goede conditie verkeerd, niet gewoon naar huis kan worden gestuurd. Vanuit het patiënten perspectief zal dit in een groot deel van de gevallen een te prefereren optie zijn. Uiteraard zal hier als secundaire winst ook een kosten besparend effect van uitgaan.

 

Om een goed onderbouwd advies te kunnen geven is het van belang om het risico op een recidief invaginatie te kennen en ook het verschil te weten tussen het risico op een vroeg recidief, die bij een opname gediagnosticeerd zou worden, en een laat recidief, die ook bij een opname ter observatie gemist zou worden.

Conclusies

Hydrostatische repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 24 uur na een succesvolle repositie met hydrostatische repositie tussen 2,2% en 6,7% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

 

Pneumostatische repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 24 uur na een succesvolle repositie met pneumostatische repositie tussen 1,5% en 10,1% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

 

Echogeleide repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 24 uur na een succesvolle repositie tussen 0,7% en 6,5% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

 

Hydrostatische repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 48 uur na een succesvolle repositie met hydrostatische repositie tussen 3,7% en 7,8% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

 

Pneumostatische repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 48 uur na een succesvolle repositie met pneumostatische repositie tussen 4,0% en 10,7% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

 

Echogeleide repositie

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat het risico op een recidief binnen 48 uur na een succesvolle repositie tussen 1,2% en 6,5% ligt.

 

Bronnen (Gray, 2014)

Samenvatting literatuur

In de systematische review werden 325 studies (321 uniek) gevonden. Op basis van titel en abstract werden 167 studies geselecteerd. Inclusiecriteria waren: leeftijd kinderen 0 tot 18 jaar, bevestigde invaginatie die radiografisch werd gereponeerd, rapportage van aantal recidieven. Op basis van volledige tekst werden uiteindelijke 69 studies geïncludeerd.

 

De kwaliteit van de individuele studies werd in de review beoordeeld aan de hand van een voor de review ontwikkelde score (voor observationele studies). Studies ontvingen een score van 1 tot 10 op basis van verschillende criteria (inclusie patiënten, studie opzet, beschrijving bron van data, en data abstractie). De kwaliteit varieerde erg (scores van 2 tot 10). 55 studies waren retrospectief (waarvan 49 opeenvolgende inclusie van patiënten). Een studie was een RCT. De studies werden uitgevoerd in 28 verschillende landen. De leeftijd van de kinderen in de studies varieerde van <1 maand tot 22 jaar.

 

Waar mogelijk werden recidieven binnen 24 uur en binnen 48 uur separaat beschreven. Omdat de repositie modaliteit zorgde voor grote heterogeniteit (samenhangend met aantal gerapporteerde studies per modaliteit, en de aantallen geïncludeerde patiënten) is de uitkomstmaat recidief gestratificeerd weergegeven voor de modaliteiten: 46 studies rapporteerden hydrostatische repositie; 9 pneumostatische repositie en 24 echogeleide hydrostatische repositie.

 

Recidief binnen 24 uur

Er waren in totaal 33 studies die het optreden van een recidief binnen 24 uur na succesvolle repositie beschreven (Gray, 2014).

 

Hydrostatische repositie

De gepoolde resultaten van 20 studies tonen een risico van 3,9% (95%-BI 2,2 tot 6,7) I2= 47,0)) op een recidief binnen 24 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

Pneumostatische repositie

De gepoolde resultaten van tien studies tonen een risico van 3,9% (95%-BI 1,5 tot 10,1) I2= 0,0)) op een recidief binnen 24 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

Echogeleide hydrostatische repositie

De gepoolde resultaten van drie studies tonen een risico van 2,2% (95%-BI 0,7 tot 6,5) I2= 59,8)) op een recidief binnen 24 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

Recidief binnen 48 uur

Hydrostatische repositie

De gepoolde resultaten van 22 studies tonen een risico van 5,4% (95%-BI 3,7 tot 7,8) I2= 32,3)) op een recidief binnen 48 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

Pneumostatische repositie

De gepoolde resultaten van 11 studies tonen een risico van 6,6% (95%-BI 4,0 tot 10,7) I2= 0,0)) op een recidief binnen 48 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

Echogeleide hydrostatische repositie

De gepoolde resultaten van 4 studies tonen een risico van 2,7% (95%-BI 1,2 tot 6,5) I2= 73,8)) op een recidief binnen 48 uur na succesvolle repositie van een invaginatie bij kinderen.

 

In post hoc analyses werd gevonden dat leeftijd geen significante voorspeller was voor recidief. Ook was het risico op een recidief niet significant verschillend na de verschillende repositie technieken.

 

Voor de beoordeling van de bewijskracht van de literatuur voor deze vraag is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek voor prognostische vragen zoals beschreven door de GRADE working group (Iorio, 2015). De bewijskracht van de literatuur start op matig, omdat vrijwel alle studies retrospectieve observationele studies betreffen (niet lang lopende cohorten). Daarnaast is de bewijskracht met een niveau verlaagd gezien significante heterogeniteit (hoge I2, en veel variatie in de puntschatters van de individuele studies). In de review werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd: de studiekwaliteit, jaar van publicatie en land waren geen significante bronnen voor heterogeniteit.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Hoe hoog is het risico op een vroeg recidief (binnen 24 en 48 uur) na een radiologische repositie van een invaginatie bij kinderen?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte vroeg recidief (<24uur, <48uur) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Gezien er een recente review van voldoende kwaliteit beschikbaar is (Gray, 014) werd niet aanvullend gezocht naar literatuur. Voor deze review werd in Pubmed, de Cochrane database en Medline gezocht van 1946 tot december 2011 met de termen intussusception, recurrence en enema. De zoekstrategie uit deze review is overgenomen en opgenomen (zie zoekstrategie).

 

Een systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de systematische review (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, et al. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;134(1):110-9. PubMed PMID: 24935997.
  2. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. BMJ. 2015;350:h870. PubMed PMID: 25775931.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Gray, 2014

 

Study characteristics and results are extracted from the SR

SR and meta-analysis of RCTs / cohort

 

Literature search up to dec 2011

 

See review

 

Study design:

3 RCT

Others: cohort [prospective / retrospective],

 

Setting and Country:

28 different countries.

 

Source of funding:

Of review: none

Inclusion criteria SR: (1) age 0 to 18 years; (2) intussusception

was radiographically proven

and reduced by enema; and (3) the

number of intussusceptions reduced by

enema and the number of recurrences

was provided or could be calculated.

 

Exclusion criteria SR: -

 

69 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

-

 

Groups comparable at baseline? No groups.

Enema reduction

 

-

 

End-point of follow-up:

Not stated

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

-

Rate (95%-CI)

 

Recurrence <48h

CE: 5.4 (3.7-7.8), I2= 32.3

Pneumostatische repositie: 6.6 (4.0-10.7), I2= 0.0

Echogeleide non-contrast: 2.7 (1.2-6.5), I2= 73.8

 

Recurrence <24h

CE: 3.9 (2.2-6.7) I2= 47.0

Pneumostatische repositie: 3.9 (1.5-10.1), I2= 0.0

Echogeleide non-contrast: 2.2 (0.7-6.5), I2= 59.8

 

Overall recurrence

CE: 12.7 (11.1 – 14.4), I2=28.8%

Pneumostatische repositie: 7.5 (5.7-9.8), I2= 52.4

Echogeleide non-contrast: 8.5 (6.9-10.4), I2= 50.1

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion

 

Sensitivity analysis:

Enema modality was a significant source of heterogeneity for overall recurrence rates. However, was not a significant source for 48h and 24h recurrence.

Study quality, year of publication, and country of origin were not found to be significant sources of heterogeneity for overall, 48h or 24h recurrence.

In post hoc-regression analysis estimated median age was not significant. Studies are restricted to 1980 and later, there is no correlation between quality scores and year of publication.

 

The authors have indicated

they have no potential conflicts of interest to disclose.

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/

Not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Gray, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

   

 

   

 

     

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 19-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvR of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd moeten worden die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en wordt gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en therapie van invaginaties te ontwikkelen.

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. R. R. van Rijn, kinderradioloog, NVvR, voorzitter
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, NVvH, voorzitter
  • Drs. N. de Graaf, kinderradioloog, NVvR
  • Drs. F.H. Jansen, radioloog, NVvR
  • Drs. E.M.J. Brouwers-Kuyper, radioloog, NVvR
  • Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg, NVvH
  • Dr. D.B.W. de Roy van Zuidewijn, chirurg, NVvH
  • Drs. S.D.M. Theuns-Valks, kinderarts MDL, NVK
  • Drs. F. Beije, SEH-arts, NVSHA

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bakx

Kinderchirurg

Lid richtlijnencommissie NVvH (onbezoldigd)

Bestuurslid Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (SHK) (onbezoldigd

Instructeur Advanced Pediatric Life Support (onbezoldigd)

Geen

Geen actie

Van Rijn

Kinderradioloog

Lid editorial board Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, BJR|Case reports (onbezoldigd)
Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (onbezoldigd).

Voorzitter sectie kinderradiologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie (onbezoldigd).

Voorzitter commissie Wetenschap en Onderwijs, Forensisch Medisch Genootschap (onbezoldigd).

Forensisch kinderradioloog Nederlands Forensisch Instituut (gedetacheerd).

Geen

Geen actie

Theuns-Valks

Kinderarts-MDL

 

Geen

Geen actie

Brouwers

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Roy van Zuidewijn

Chirurg

Docent anatomie (onbetaald) cursusleider Teach the Teacher (betaald)

Geen

Geen actie

De Graaf

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Beije

SEH-arts KNMG

 

Geen

Geen actie

Verhoeven

Kinderchirurg

Opleider heelkunde onbetaald
lid concillium Heelkunde (onbetaald)
lid PVC (onbetaald)
lid COC Radboud UMC (onbetaald)
lid class portfolio werkgroepUM (onbetaald)
secretaris OAC-kinderchirurgie (onbetaald)
lid werkgroep HECOVAN (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jansen

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen te vragen om input voor de knelpunten van de richtlijn. Stichting Kind en Ziekenhuis heeft tijdens het ontwikkeltraject meegelezen met verschillende teksten (participatie in de werkgroep had voor dit onderwerp niet de voorkeur) en is ook in gelegenheid gesteld commentaar te leveren. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie de indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg, de NHG en stichting kind en ziekenhuis via een schriftelijke uitvraag. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [Gin database, Trip database], systematische reviews [Medline, Embase] en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline, Embase]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en die moeten worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.