Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor herhaalde/aanvullende diagnostiek (in het natraject)?

Aanbeveling

Verricht bij kinderen ≥4 jaar met een invaginatie aanvullend onderzoek naar een pathologisch lead point (PLP) volgens de volgende aanpak:

  • aanvullende anamnese, andere bijkomende klachten:
    • omoeheid, bloedverlies per anum, diarree, gewichtsverlies, groei, verhoogde bloedingsneiging, koorts/nachtzweten, (luchtweg) infecties;
    • omedicatie en familieanamnese (FAP? IBD? Coeliakie? CF?).
  • lichamelijk onderzoek (gewicht/ lengte, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, huidafwijkingen, operatielitteken uit verleden, hyperpigmentatie van de lippen/ mond mucosa bij Peutz-Jeghers syndroom);
  • herhalen echo abdomen: lymfeklieren, PLP, hepatosplenomegalie;
  • laboratoriumonderzoek: VBB, BSE, CRP, LDH, urinezuur, nierfunctie, leverenzymen, coeliakie;
  • zo nodig MRI-abdomen, met name bij afwijkingen bij lichamelijk of laboratoriumonderzoek;
  • indien klinisch geïndiceerd: Meckel’s scan bij verdenking Meckel’s divertikel;
  • indien klinisch geïndiceerd: CF-diagnostiek (DNA-onderzoek).

Inleiding

Bij een typische presentatie van invaginatie (<4 jaar, veelal in aansluiting op een gastro-enteritis) vormen lymfeklieren meestal een lead point voor het optreden hiervan en wordt er meestal geen aanvullend onderzoek verricht naar een andere oorzaak. Bij oudere kinderen en bij recidiverende invaginaties (>2x recidief), kan er sprake zijn van een secundaire invaginatie op basis van een onderliggende aandoening (pathologisch lead point: PLP) (Huppertz, 2006). Echter, de meeste bronnen over dit onderwerp betreffen vaak oude (1960 tot 1980) en buitenlandse studies, die niet altijd de anatomische locatie beschrijven (Rubinstein, 2015). Een richtlijn is nodig om duidelijkheid te krijgen over wanneer er welke diagnostiek verricht moet worden naar eventuele onderliggende aandoeningen, zoals onder andere Meckel’s divertikel, tumoren zoals lymfoom, Inflammatoire darmziekten (IBD), coeliakie, poliep, Henoch Schonlein purpura, neurofibromen, duplicatie cystes of cystische fibrose (CF).

Conclusies

Laag

GRADE

Het is waarschijnlijk dat het risico op een onderliggende pathologische lead point (PLP) bij een invaginatie hoger is bij oudere kinderen. Op basis van de literatuur is het formuleren van een afkapgrens hierbij lastig vanwege de gebruikte verschillende afkapwaardes.

 

Bronnen (Rubinstein, 2015; Ong, 1990; Banapour, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn te weinig betrouwbare gegevens om een conclusie te trekken over de duur van symptomen bij presentatie, de aanwezigheid van braken en de aanwezigheid van bloed bij de ontlasting als voorspellende factoren voor een pathologische lead point(PLP) bij kinderen met een invaginatie.

 

Bronnen (Ong, 1990)

Samenvatting literatuur

Er werden drie retrospectieve studies geïncludeerd (Rubinstein, 2015; Ong, 1990; Banapour, 2015). In de studie van Rubinstein werden alle kinderen (<18 jaar) met een vastgestelde invaginatie die werden opgenomen tussen 1998 en 2012 geïncludeerd. Retrospectief werd voor alle invaginaties (154 invaginaties in 141 kinderen) data uit de medische dossiers gehaald. In de retrospectieve dossierstudie van Ong werden de medische gegevens van 602 kinderen (met 630 invaginaties) die werden behandeld in het kinderziekenhuis tussen 1969 en 1985 beschreven. In de retrospectieve studie van Banapour werden alle kinderen jonger <12 jaar met een ileocolische invaginatie, die werden behandeld tussen januari 2007 en december 2013, geïncludeerd (n=153).

 

Leeftijd

Drie retrospectieve studies (Rubinstein, 2015; Ong, 1990; Banapour, 2015) met in totaal 937 casus rapporteerden het percentage gevonden lead points in verschillende leeftijdsgroepen. In de studie van Rubinstein werd bij 7 van 154 cases (5%) een PLP gerapporteerd (Meckel’s divertikel (n=2), Peutz-Jegher poliep (n=3), Henoch-Schönlein purpura (n=2), Wilms’ tumor (n=1)). Bij kinderen <3 jaar waren dit 2 van 166 (1,8%) in vergelijking met 5 van 38 (13%) bij kinderen van drie jaar of ouder (p=0,01). Wanneer alleen kinderen met een ileocolische invaginaties werden beschreven was dit 2 (1,3%) versus 1 (2,6%) respectievelijk (p=0,38).

 

In de studie van Ong werd bij 56 van 630 (9%) cases een PLP gerapporteerd (Meckel’s divertikel (n=27), Poliep (14), lymfoom (5), duplicatie cyste (4), postoperatieve invaginatie (4), aplastische anemie (2)). Bij kinderen van 0 tot 1 jaar was dit bij 15 van 458 (3%); van 1 tot 2 jaar 4 van 61 (7%); 2 tot 3 jaar 5 van 41 (12%); 3 tot 4 jaar 7 van 26 (27%) en >4 jaar 25 van 44 (57%).

 

In de studie van Banapour werd bij 14 van 153 cases (10%) een PLP gerapporteerd (Meckel’s divertikel (n=7), lymfoïde hyperplasie (4), overig (3)). Bij kinderen jonger dan 5 jaar was dit bij 9 van 143 (6%) in vergelijking met 5 van 10 (50%) bij kinderen van 6 tot 12 jaar (p<0.001).

 

Duur van de symptomen bij presentatie

In de studie van Ong wordt het aantal gevonden PLP bij verschillende duur van de symptomen bij presentatie gerapporteerd. Bij kinderen die zich presenteerden met klachten die 0 tot 12 uur bestonden, hadden 28 van 313 (8,95%) een PLP. Na 13 tot 48 uur waren dit 18 van 225 (8,0%) en na 49-96 uur 7 van 44 (15,9%) van de kinderen.

 

Overige patiëntfactoren

In de studie van Banapour wordt gerapporteerd dat er bij 70% van de kinderen zonder lead point sprake was van braken, in vergelijking met bij 50% van de kinderen met pathologische lead point (p>0,05). Van kinderen zonder PLP had 33% bloed bij de ontlasting in vergelijking met 21% met pathologische lead point (p>0,05).

 

De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien beperkingen in de studie opzet (retrospectief, karakteristieken van de patiënten onvoldoende beschreven en geen gecorrigeerde analyse) en indirectheid (verschillende afkappunten). De bewijskracht voor de factor duur van symptomen bij presentatie is met een extra niveau verlaagd naar zeer laag wegens de onzekerheid in het vaststellen/definiëren van deze maat (duur van de symptomen bij presentatie wordt niet betrouwbaar vastgelegd en is afhankelijk van veel factoren (niet patiënt gerelateerde factoren).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke voorspellers voor onderliggende aandoeningen (PLP) bij kinderen met een invaginaties zijn er (en zouden aanleiding moeten geven voor het doen van aanvullende diagnostiek)?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een pathologisch lead point (PLP) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

  • Pathologisch lead points (onder andere Meckel’s divertikel, tumoren, zoals lymfoom, IBD, coeliakie, poliep, Henoch Schonlein purpura, neurofibromen en duplicatie cystes of cystische fibrose (CF)).

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar reviews, cohortstudies en ander observationeel onderzoek naar aanwezigheid van een pathologische lead point bij kinderen met een invaginatie gepubliceerd in het Engels. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 220 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: beschrijving van de relatie tussen patiëntkarakteristieken en aanwezigheid van een pathologische lead point bij kinderen met een invaginatie. Case reports werden geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Banapour P, Sydorak RM, Shaul D. Surgical approach to intussusception in older children: influence of lead points. J Pediatr Surg. 2015;50(4):647-50. PubMed PMID: 25840080.
  2. Buettcher M, Baer G, Bonhoeffer J, et al. Three-year surveillance of intussusception in children in Switzerland. Pediatrics. 2007;120(3):473-80. PubMed PMID: 17766518.
  3. Daneman A, Navarro O. Intussusception. Part 1: a review of diagnostic approaches. Pediatr Radiol. 2003;33(2):79-85. Review. PubMed PMID: 12557062.
  4. Ein SH. Leading points in childhood intussusception. J Pediatr Surg. 1976;11(2):209-11. PubMed PMID: 1263059.
  5. Huppertz HI, Soriano-Gabarró M, Grimprel E, et al. Intussusception among young children in Europe. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(1 Suppl):S22-9. Review. PubMed PMID: 16397426.
  6. Ong NT, Beasley SW. The leadpoint in intussusception. J Pediatr Surg. 1990;25(6):640-3. PubMed PMID: 2359000.
  7. Rubinstein JC, Liu L, Caty MG, et al. Pathologic leadpoint is uncommon in ileo-colic intussusception regardless of age. J Pediatr Surg. 2015;50(10):1665-7. PubMed PMID: 25858099.
  8. Yang WC, Chen CY, Wu HP. Etiology of non-traumatic acute abdomen in pediatric emergency departments. World J Clin Cases. 2013;1(9):276-84. Review. PubMed PMID: 24364022.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Rubinstein, 2015

Type of study:

Observational retrospective

 

Setting:

Children’s hospital

 

Country:

USA

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria:

All patients <18yrs admitted with radiographically confirmed intussusception between 1998 and 2012

 

Exclusion criteria: -

 

N=154 cases (141 patients)

 

Mean age:

Range: 0.1-3.9

Mean: 2.3

 

Sex:

106 (69%)M/ 48 (31%)F

 

Location:

Ileocolic: 88%

Ileo-Ileocolic / single colo-colic: 12%

 

Recurrent episodes: 13 (6.4%)cases (9 children)

Idiopathic: 146 (95%)

 

PLP

All cases:

Any location: 7 (5%)

Ileo-colic: 2 (1.3%)

Age <3 years (n=166)

Any location: 2 (1.8%)

Ileo-colic: 1 (0.9%)

Age >3 years (n=38)

Any location: 5 (13%)

Ileo-colic: 1 (2.6%)

 

Any location: P=0.01

Ileo-colic: p=0.38

 

Meckel’s diverticula (n=2), Peutz-Jegher polyps (n=3), Henock-Schonlein purpura (n=2), Wilms’tumor (n=1).

Retrospective (medical file)

-

Author’s conclusion: in the subset of patients over the age of three with small bowel-small bowel intussusception, there should be greater suspicion for pathologic lead point.

Ong, 1990

Type of study:

Observational retrospective

 

Setting:

Children’s hospital

 

Country:

Australia

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria: all children treated for intussusception between 1969 and 1985.

 

Exclusion criteria: not stated.

 

N=630 cases (602 patients)

 

Baseline characteristics not described for total patient population.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

PLP: 60 episodes (56 children)

Meckels diverticulum (n=27), Polyps (14), lymphosarcoma (5), duplication cyst (4), postoperative intussusception (4), aplastic anemia (2)

 

Age

PLP

0-1 years 15/458 (3%)

1-2 years: 4/61 (7%)

2-3 years: 5/41 (12%)

3-4 years: 7/26 (27%)

>4 years: 25/44 (57%)

 

Duration of symptoms

PLP:

0-12h: 28/313 (8.95%)

13-48h: 18/225 (8.0%)

49-96: 7/44 (15.9%)

Retrospective (medical files)

-

 

Banapour, 2015

Type of study:

Observational retrospective

 

Setting:

6 regional hospitals

 

Country:

USA

 

Source of funding: not stated

Inclusion criteria: electronic medical records of all patients with diagnosis ileo-colic intussusception between January 2007 and December 2013 were included.

 

Exclusion criteria: age>12 years, ileo-ileocolic (n=10)

 

N= 153 cases

 

Mean age ± SD:

Age<12 months: n=55

Age 1: n=37

Age 32: 17

Age 3-5: 34

Age 6-12:

Merckels diverticulum (n=7), lymphoid hyperplasia (4), other (3).

PLP

Age <5: 9/143 (6%)

Age 6-12: 5/10 (50%), p<0,001

 

Presence of emesis:

No PLP: 70%

PLP: 50%, p>0,05

 

Bloody stool:

No PLP: 33%

PLP: 21%, p>0,05

Endpoint of follow-up:

Follow up range: 1-199 months, mean: 78 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 12

 

Reasons for incomplete outcome data described? Incomplete hospital records

-

 

PLP was defined as: finding of a pathologic abnormality in the resected specimen which served as the lead point for intussusception.

 

Also per year reported (however no statistics)

 

Exclusietabel

Artikel

Reden van exclusie

Blakelock RT, Beasley SW. The clinical implications of non-idiopathic intussusception. Pediatric Surgery International. 1998;14(3):163-7.

Exclusie. Wel nuttig voor overwegingen maar geen systematische search of samenvatting.

Freund H, Hurvitz H, Schiller M. Etiologic and therapeutic aspects of intussusception in childhood. American Journal of Surgery. 1977;134(2):272-4.

Exclusie: Geen vergelijking wel/geen PLP.

Huppertz HI, Soriano-Gabarro M, Grimprel E, Franco E, Mezner Z, Desselberger U, et al. Intussusception among young children in Europe. Pediatric Infectious Disease Journal. 2006;25(1 Suppl):S22-9.

Exclusie, nuttig voor overwegingen maar er worden geen getallen gegeven over PLP (en relatie karakteristieken etc.).

Ugwu BT, Legbo JN, Dakum NK, Yiltok SJ, Mbah N, Uba FA. Childhood intussusception: a 9-year review. Annals of Tropical Paediatrics. 2000;20(2):131-5.

Exclusie: er wordt geen relatie gelegd tussen eigenschappen kind en PLP.

Navarro O, Daneman A. Intussusception. Part 3: Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatric Radiology. 2004;34(4):305-12; quiz 69.

Exclusie: nuttig voor overwegingen, maar geen originele data. Verwijzen naar review van blakelock en andere publicaties navarro.

Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT, Jiang CB, Sheu JC, et al. Recurrent Intussusception: when Should Surgical Intervention be performed? Pediatrics & Neonatology. 2012;53(5):300-3.

Geen relatie PLP en karakteristieken kind.

Justice FA, Nguyen LT, Tran SN, Kirkwood CD, Thi NT, Carlin JB, et al. Recurrent intussusception in infants. Journal of Paediatrics & Child Health. 2011;47(11):802-5.

Exclusie: geen relatie tussen PLP en patiëntkarakteristieken.

Gollub MJ. Colonic intussusception: clinical and radiographic features. AJR American Journal of Roentgenology. 2011;196(5):W580-5.

Exclusie, alleen volwassen populatie.

Al-Salem AH. Intussusception in children: Factors affecting the final outcome. Emirates Medical Journal. 2004;22(3):251-4.

Exclusie: geen relatie tussen karakteristieken en voorkomen PLP.

Navarro O, Dugougeat F, Kornecki A, Shuckett B, Alton DJ, Daneman A. The impact of imaging in the management of intussusception owing to pathologic lead points in children. A review of 43 cases. Pediatric Radiology. 2000;30(9):594-603.

Exclusie: geen relatie karakteristieken en voorkomen PLP, wel nuttig voor de overwegingen: diagnostiek bij PLP.

Daneman A, Alton DJ, Lobo E, Gravett J, Kim P, Ein SH. Patterns of recurrence of intussusception in children: a 17-year review. Pediatric Radiology. 1998;28(12):913-9.

Exclusie: geen relatie tussen karakteristieken en PLP beschreven (Dat lijkt in eerste oogopslag wel zo, maar zij geven alleen uitgebreide data van patiënten met een recurrence).

Zia-ul-Miraj M, Brereton RJ. Intussusception in children presenting beyond the infancy. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. 1997;7(3):118-21.

Exclusie: Beschrijving van aantal casus, geen verband eigenschappen kind (ja/nee) en voorkomen.

Schuh S, Wesson DE. Intussusception in children 2 years of age or older. CMAJ Canadian Medical Association Journal. 1987;136(3):269-72.

Exclusie: geen relatie karakteristieken en PLP.

Walker A, 3rd, Giltman LI. Intussusception: a case review. Southern Medical Journal. 1984;77(3):336-9.

Exclusie: geen verband karakteristieken patiënt en aanwezigheid PLP.

Uddin W, Kella N, Ahmed J, Mehmood T, Shaikh NA. An audit of non-idiopathic intussusception in children. Journal of the Liaquat University of Medical and Health Sciences. 2010;9(3):134-7.

Exclusie: geen relatie eigenschappen kind en aanwezigheid PLP.

Overwegingen

Onderliggend aan een invaginatie kunnen pathologische lead points (PLP) spelen. Mogelijke PLP’s zijn:

  • Coeliakie;
  • IBD (inflammatory bowel diseases);
  • Meckel’s divertikel;
  • Tumoren (lymfoom);
  • Poliep (Peutz-Jeghers syndroom);
  • Hematomen in de darmwand bij Henoch- Schönlein of Hemofilie;
  • Neurofibromen;
  • Duplicatie cystes;
  • Cystic Fibrosis.

 

Er kunnen klinische clues zijn die wijzen op een onderliggende aandoening als PLP, zoals de symptomen, lichamelijke kenmerken of de voorgeschiedenis. Ook kan er bij een moeilijk te reponeren invaginatie aan een onderliggend PLP worden gedacht (expert opinion). Soms kan de oorzakelijke pathologische laesie al worden vastgesteld tijdens radiologische repositie van de invaginatie. Er zijn echter te weinig betrouwbare gegevens uit de literatuur beschikbaar om te concluderen of de duur van symptomen bij presentatie, de aanwezigheid van braken en de aanwezigheid van bloed bij de ontlasting voorspellende factoren zijn voor een PLP bij kinderen met een invaginatie.

 

Bij de afweging of wel of niet aanvullende diagnostiek moet worden ingezet is het van belang om kinderen niet onnodig bloot te stellen aan aanvullende diagnostiek, maar tegelijkertijd moeten er geen gevallen gemist worden van bijvoorbeeld tumoren of anatomische afwijkingen. Bij kinderen ≥4 jaar wordt de kans op het vinden van een PLP met het stijgen van de leeftijd groter. Er worden echter verschillende afkapwaardes voor de leeftijd aangehouden. In de leerboeken en in de huidige praktijk wordt de leeftijd van 4 jaar als afkapwaarde aangehouden, waarbij er ≥4 jaar een indicatie lijkt voor verdere diagnostiek naar een pathologisch lead point (PLP) (zoals bijvoorbeeld Coran 7e editie, pediatrica surgery, elsevier saunders, 2012, Philadelphia, Chapter 85, intussusception (Paul Collumbani, Stefan Cholz) blz. 1093-1114)).

 

Bij kinderen <1 jaar komen er in absolute aantallen vaker PLP’s voor. Invaginatie bij kinderen <3 maanden is zeldzaam en hierbij moet aan een congenitale afwijking, bijvoorbeeld een duplicatie cyste of Meckel’s divertikel, worden gedacht (Blakelock, 1998).

 

Hoewel er geen systematische literatuursearch is gedaan naar welke aanvullende diagnostiek zou moeten worden ingezet wil de werkgroep de volgende aanpak voorstellen:

  • aanvullende anamnese, andere bijkomende klachten:
    •  moeheid, bloedverlies per anum, diarree, gewichtsverlies, groei, verhoogde bloedingsneiging, koorts/nachtzweten, (luchtweg) infecties;
    •  medicatie en familieanamnese (FAP? IBD? Coeliakie? CF?).
  • lichamelijk onderzoek (gewicht/ lengte, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, huidafwijkingen, operatielitteken uit verleden, hyperpigmentatie van de lippen/ mond mucosa bij Peutz-Jeghers syndroom).
  • herhalen echo abdomen: lymfeklieren, PLP, hepatosplenomegalie.
  • laboratoriumonderzoek: VBB, BSE, CRP, LDH, urinezuur, nierfunctie, leverenzymen, coeliakie.
  • zo nodig MRI-abdomen, met name bij afwijkingen bij lichamelijk of laboratoriumonderzoek.
  • indien klinisch geïndiceerd: Meckel’s scan bij verdenking Meckel’s divertikel.
  • indien klinisch geïndiceerd: CF-diagnostiek (DNA-onderzoek).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 19-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvR of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd moeten worden die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en wordt gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en therapie van invaginaties te ontwikkelen.

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. R. R. van Rijn, kinderradioloog, NVvR, voorzitter
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, NVvH, voorzitter
  • Drs. N. de Graaf, kinderradioloog, NVvR
  • Drs. F.H. Jansen, radioloog, NVvR
  • Drs. E.M.J. Brouwers-Kuyper, radioloog, NVvR
  • Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg, NVvH
  • Dr. D.B.W. de Roy van Zuidewijn, chirurg, NVvH
  • Drs. S.D.M. Theuns-Valks, kinderarts MDL, NVK
  • Drs. F. Beije, SEH-arts, NVSHA

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bakx

Kinderchirurg

Lid richtlijnencommissie NVvH (onbezoldigd)

Bestuurslid Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (SHK) (onbezoldigd

Instructeur Advanced Pediatric Life Support (onbezoldigd)

Geen

Geen actie

Van Rijn

Kinderradioloog

Lid editorial board Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, BJR|Case reports (onbezoldigd)
Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (onbezoldigd).

Voorzitter sectie kinderradiologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie (onbezoldigd).

Voorzitter commissie Wetenschap en Onderwijs, Forensisch Medisch Genootschap (onbezoldigd).

Forensisch kinderradioloog Nederlands Forensisch Instituut (gedetacheerd).

Geen

Geen actie

Theuns-Valks

Kinderarts-MDL

 

Geen

Geen actie

Brouwers

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Roy van Zuidewijn

Chirurg

Docent anatomie (onbetaald) cursusleider Teach the Teacher (betaald)

Geen

Geen actie

De Graaf

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Beije

SEH-arts KNMG

 

Geen

Geen actie

Verhoeven

Kinderchirurg

Opleider heelkunde onbetaald
lid concillium Heelkunde (onbetaald)
lid PVC (onbetaald)
lid COC Radboud UMC (onbetaald)
lid class portfolio werkgroepUM (onbetaald)
secretaris OAC-kinderchirurgie (onbetaald)
lid werkgroep HECOVAN (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jansen

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen te vragen om input voor de knelpunten van de richtlijn. Stichting Kind en Ziekenhuis heeft tijdens het ontwikkeltraject meegelezen met verschillende teksten (participatie in de werkgroep had voor dit onderwerp niet de voorkeur) en is ook in gelegenheid gesteld commentaar te leveren. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie de indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg, de NHG en stichting kind en ziekenhuis via een schriftelijke uitvraag. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [Gin database, Trip database], systematische reviews [Medline, Embase] en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline, Embase]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en die moeten worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.