Uitgangsvraag

Wat zijn de absolute en relatieve contra-indicaties voor radiologische repositie bij kinderen met een invaginatie?

Aanbeveling

Met betrekking tot het verrichten van een poging tot radiologische repositie:

  • alvorens een repositie wordt overwogen dient altijd overlegd te worden met de (kinder-) chirurg;
  • onderneem alleen een poging tot radiologische repositie indien het kind hemodynamisch stabiel is (dus geen shock, peritonitis, sepsis, verdenking perforatie). Overleg bij twijfel aangaande de hemodynamische stabiliteit met de chirurg;
  • alleen starten met radiologische repositie indien complicaties (perforatie) lokaal behandeld kunnen worden, zo nodig overplaatsing regelen in overleg met dienstdoende kinderarts;
  • laat leeftijd geen rol spelen in de overweging wel of geen poging tot radiologische repositie te doen;
  • overweeg een poging tot radiologische repositie ook indien de klachten langer dan 48 uur bestaan.

Inleiding

Zoals voor elke ingreep bestaan ook voor het verrichten van een radiologische repositie absolute en relatieve contra-indicaties. Het bestaan van klachten gedurende meer dan 48 uur wordt veelal gezien als relatieve contra-indicatie, evenals het bestaan van een peritonitis of vrij vocht. De vraag is of dit wel terecht is. Indien er minder absolute contra-indicaties zijn, zou het kunnen dat er vaker pogingen tot repositie worden ondernomen en patiënten minder vaak geopereerd hoeven te worden (gezondheidswinst)?

Zoeken en selecteren

De werkgroep had een Japanse richtlijn ter beschikking en bij een inventariserende search kwamen geen nieuwe publicaties naar voren (Ito, 2012). De werkgroep concludeerde dat er te weinig literatuur (van voldoende kwaliteit) is waardoor er geen systematische literatuursearch is gedaan voor deze uitgangsvraag. Om de uitgangsvraag onderbouwd te kunnen uitwerken is gebruik gemaakt van:

  • resultaten van een enquête die voor deze vraag is uitgezet onder kinderradiologen en kinderchirurgen in Nederland;
  • beschikbare Japanse richtlijnen;
  • relevante literatuur bij de werkgroep bekend;
  • informatie over in studies gebruikte contra-indicaties voor radiologische repositie (literatuur andere uitgangsvragen uit deze richtlijn).

Referenties

  1. Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, et al. Risk factors for surgery in pediatric intussusception in the era of pneumatic reduction. Journal of Pediatric Surgery. 2013;48(5):1032-6.
  2. He N, Zhang S, Ye X, et al. Risk factors associated with failed sonographically guided saline hydrostatic intussusception reduction in children. J Ultrasound Med. 2014;33(9):1669-75. doi: 10.7863/ultra.33.9.1669.
  3. Ito Y, Kusakawa I, Murata Y, et al. Japanese guidelines for the management of intussusception in children, 2011. Pediatr Int. 2012;54(6):948-58. PubMed PMID: 22748165.

Overwegingen

In de retrospectieve studie van He (2014) werden risicofactoren voor niet geslaagde echogeleide hydrostatische repositie (met fysiologisch zout) van invaginatie bij kinderen beschreven. De dossiers en echografieën van 288 casus werden geïncludeerd. Op basis van logistische regressie werden klinisch data (geslacht, leeftijd, duur symptomen, aan- of afwezigheid emesis of bloed bij de ontlasting) en echografische kenmerken (primaire locatie, lengte van het invaginaat, aan- of afwezigheid vrij peritoneaal vocht en trapped fluid in het invaginaat) gerelateerd aan niet geslaagde repositie. Geslacht, leeftijd en duur van de symptomen waren geen significante voorspeller voor slagen van de repositie. Het succespercentage was significant lager voor de casus met aanwezigheid van bloed bij de ontlasting, vrij peritoneaal vocht en trapped fluid (p<0,05). Het succespercentage was ook lager bij invaginaties aan de linkerzijde van het abdomen (p<0,05) (He, 2014). In een vergelijkbare studie van Fallon (2013) werden de medische dossiers van alle patiënten die zijn behandeld tussen 2006 en 2011 retrospectief bestudeerd. In totaal werden 379 patiënten (mediane leeftijd 11,9 maanden (range 2,2 maanden tot 13,9 jaar) behandeld voor een invaginatie. Daarvan hadden 101 patiënten (26%) uiteindelijk een operatie nodig. Multivariate analyse vond dat het mislukken van de initiële repositie (OR 9,9 [95%-CI 4,6 tot 21,2]), een pathologische lead point (OR 18,5 [95%-CI 1,4 tot 5,9]), vrij/interloop vocht (OR 3,3 [4,6 tot 21,2]), darmwand verdikking op echo (OR 3,3 [1,1 tot 10,1]), leeftijd <1 jaar (OR 2,7 [1,4 tot 5,9) en abdominale symptomen >2 dagen (OR 2,9 [1,4 tot 5,9]) significant voorspellende waarden waren voor chirurgie. De auteurs van deze studie concludeerden dat bij deze patiënten eerder chirurgische ingreep zou moeten worden overwogen (Fallon, 2013).

 

In de Japanse Richtlijn wordt de mate van ernst van de invaginatie beschreven (Ito, 2012). In de tekst van de richtlijn wordt aangegeven dat shock en peritonitis contra-indicaties zijn voor hydrostatische repositie (bewijskracht 3a: systematische review van case-control studies). Een langere duur van de symptomen (>48 uur) was significant gecorreleerd met falen van de hydrostatisch repositie en een hoge kans op darm resectie (bewijskracht 3b: een enkele case-control studie). Hoe langer de symptomen bestaan hoe lager de kans op een succesvolle repositie. Echter een lange duur van de symptomen is geen contra-indicatie voor hydrostatisch repositie. Verder was een leeftijd <3 maanden geassocieerd met een lagere succesratio, en lage leeftijd was een predictor voor perforatie. De locatie van de top van het invaginaat was ook gerelateerd met ernst. Succesvolle repositie is minder waarschijnlijk wanneer de top van het invaginaat de recto sigmoïd regio bereikt.

 

Resultaten enquête

Er werden 77 kinderradiologen en 69 kinderchirurgen, werkzaam in Nederland, via e-mail aangeschreven. Er werd een reminder gestuurd. In totaal 37 (48%) kinderradiologen en 37 (54%) kinderchirurgen reageerden op de enquête. De gegevens werden verzameld in april en maart 2016.

 

Reacties enquête contra-indicaties

(Aantal reacties)

Geen contra-indicatie

Relatieve contra-indicatie

Absolute contra-indicatie

Leeftijd >4 jaar (n=73)

80,8%

19,2%

0,0%

Vrij vocht op echo (n=74)

52,7%

40,5%

6.8%

Duur klachten >48 uur (n=74)

56,8%

35,14%

8,11%

Darmperfusie op echo (n=71)

28,2%

50,7%

21,1%

Palpabele massa in de buik (n=73)

91,8%

8,2%

0,0%

Peritonitis (n=74)

4,1%

16,2%

79,7%

 

Aanwezigheid chirurg

In de enquête werd tevens gevraagd of de radioloog, dan wel de chirurg, vonden dat een chirurg bij de repositie aanwezig moest zijn. Van de ondervraagde chirurgen, zegt 46% ja op de vraag of een chirurg aanwezig moet zijn tijdens een radiologische repositie. De overige 54% zegt nee, heeft geen mening/weet niet of plaatst hier kanttekeningen bij. Van de ondervraagde radiologen, zeg 37% ja op de vraag of een chirurg aanwezig moet zijn tijdens een radiologische repositie. De overige 63% zegt nee, heeft geen mening/weet niet of plaatste hier kanttekeningen bij. Het valt op de er qua percentages meer radiologen dan chirurgen kanttekeningen hierbij plaatsen.

 

De kanttekeningen hadden onder andere betrekking op wie de patiënt bewaakt, dat de chirurg graag op de hoogte wil zijn dat er een repositie wordt gedaan, dat het aan de chirurg is om uiteindelijk te opereren bij een niet-geslaagde repositie en dergelijke.

 

Uit de enquête en uit de literatuur komen twee belangrijke redenen voor de eventuele aanwezigheid van een chirurg naar voren tijdens repositie. Ten eerste is het aan de chirurg om bij een niet geslaagde repositie verdere chirurgische stappen te ondernemen (operatie regelen en uitvoeren). De werkgroep is van mening dat dit argument geen reden is om de chirurg aanwezig te laten zijn in het ziekenhuis of in de doorlichtkamer tijdens de radiologische repositie.

 

Ten tweede moet iemand de klinische conditie van het kind kunnen bewaken en indien nodig passende maatregelen nemen. Deze persoon dient bevoegd en bekwaam te zijn om een acuut ziek kind op te vangen. Training in APLS (of vergelijkbare ABC-cursus) is hierbij een goed uitgangspunt. Bewaking en behandeling gedurende repositie dient dus gedaan te worden door bevoegde en bekwame arts, dit kan een chirurg zijn, maar kan ook een kinderarts, kinder-intensivist of kinder-anesthesioloog zijn. De bewaking kan niet worden gedaan door de radioloog die de repositie doet. Voor het uitvoeren van de procedure moet met de dienstdoend chirurg en anesthesioloog worden besproken of een operatieve procedure, indien noodzakelijk, verricht kan worden. Indien een kind niet geopereerd kan worden in het behandeld ziekenhuis (bijvoorbeeld omdat het kind te jong is) dient de patiënt voor de repositie te worden overgeplaatst. De werkgroep is van mening dat het overplaatsen van een kind met een perforatie ten gevolge van repositie, onnodige risico’s met zich mee brengt en derhalve onwenselijk is. Daarom is tijdig en laagdrempelig overleg met een (kinder-) chirurgisch centrum geïndiceerd.

 

Conclusie

De resultaten van de enquête komen grotendeels overeen met de aanbevelingen die in de Japanse richtlijn worden gedaan ten aanzien van contra-indicaties voor repositie. In deze richtlijn wordt geconcludeerd dat ernstig zieke patiënten met peritonitis of in shock een contra-indicatie hebben voor radiologische repositie (Ito, 2012). Deze kinderen dienen te worden gestabiliseerd en daarna chirurgisch te worden behandeld. Operatieve behandeling is ook geïndiceerd wanneer een PLP (pathologisch lead point) wordt vermoed in het geval van meerdere recidieven waarbij de operatieve ingreep electief kan worden verricht (expert opinion). Meerdere recidieven alleen is geen contra-indicatie voor hydrostatische repositie. De werkgroep sluit zich aan bij deze aanbevelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 19-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvR of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd moeten worden die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en wordt gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en therapie van invaginaties te ontwikkelen.

 

Doelgroep

Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. R. R. van Rijn, kinderradioloog, NVvR, voorzitter
  • Dr. R. Bakx, kinderchirurg, NVvH, voorzitter
  • Drs. N. de Graaf, kinderradioloog, NVvR
  • Drs. F.H. Jansen, radioloog, NVvR
  • Drs. E.M.J. Brouwers-Kuyper, radioloog, NVvR
  • Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg, NVvH
  • Dr. D.B.W. de Roy van Zuidewijn, chirurg, NVvH
  • Drs. S.D.M. Theuns-Valks, kinderarts MDL, NVK
  • Drs. F. Beije, SEH-arts, NVSHA

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E.E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bakx

Kinderchirurg

Lid richtlijnencommissie NVvH (onbezoldigd)

Bestuurslid Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (SHK) (onbezoldigd

Instructeur Advanced Pediatric Life Support (onbezoldigd)

Geen

Geen actie

Van Rijn

Kinderradioloog

Lid editorial board Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, BJR|Case reports (onbezoldigd)
Penningmeester Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (onbezoldigd).

Voorzitter sectie kinderradiologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie (onbezoldigd).

Voorzitter commissie Wetenschap en Onderwijs, Forensisch Medisch Genootschap (onbezoldigd).

Forensisch kinderradioloog Nederlands Forensisch Instituut (gedetacheerd).

Geen

Geen actie

Theuns-Valks

Kinderarts-MDL

 

Geen

Geen actie

Brouwers

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Roy van Zuidewijn

Chirurg

Docent anatomie (onbetaald) cursusleider Teach the Teacher (betaald)

Geen

Geen actie

De Graaf

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Beije

SEH-arts KNMG

 

Geen

Geen actie

Verhoeven

Kinderchirurg

Opleider heelkunde onbetaald
lid concillium Heelkunde (onbetaald)
lid PVC (onbetaald)
lid COC Radboud UMC (onbetaald)
lid class portfolio werkgroepUM (onbetaald)
secretaris OAC-kinderchirurgie (onbetaald)
lid werkgroep HECOVAN (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jansen

Radioloog

 

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen te vragen om input voor de knelpunten van de richtlijn. Stichting Kind en Ziekenhuis heeft tijdens het ontwikkeltraject meegelezen met verschillende teksten (participatie in de werkgroep had voor dit onderwerp niet de voorkeur) en is ook in gelegenheid gesteld commentaar te leveren. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie de indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg, de NHG en stichting kind en ziekenhuis via een schriftelijke uitvraag. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [Gin database, Trip database], systematische reviews [Medline, Embase] en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline, Embase]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en die moeten worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.