Terug naar zoekresultaten

Intravasculaire katheters: Centraal veneuze toegang

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 15
Bijlagen
Download richtlijn

Vaattoegangsteam

Beoordeeld: 25-06-2025

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een vaattoegangsteam bij volwassen patiënten?

Aanbeveling

Het is onduidelijk of het invoeren van een vaattoegangsteam voor het plaatsen van perifere infusen en centraal veneuze lijnen leidt tot verbetering van de zorgkwaliteit en tot verlaging van de zorgkosten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werd literatuuronderzoek uitgevoerd naar de waarde van een vaattoegangsteam. Succesvolle plaatsing, complicaties van een centraal veneuze lijn en perifere infusen en kosten werden als cruciale uitkomstmaten gedefinieerd.

 

Er werden één systematische review (Carr, 2018) en daarnaast nog één observationele studie geïncludeerd. De systematische review van Carr (2018) includeerde geen individuele studies waarin de inzet van een vaattoegangsteam werd vergeleken met geen inzet van een vaattoegangsteam. De observationele studie van Savage (2019) had een retrospectief studie design, waarin uitkomsten voor de implementatie van een vaattoegangsteam werden vergeleken met uitkomsten na implementatie van een vaattoegangsteam. Savage (2019) rapporteerde het aantal centrale-lijn geassocieerde bloedbaan infecties en het aantal centrale-lijn geassocieerde bloedbaan infecties per 1000 katheterdagen.

 

De resultaten van Savage (2019) lieten een afname zien in het aantal centrale-lijn geassocieerde bloedbaan infecties van 90% na implementatie van een vaattoegangsteam. Het aantal infecties per 1000 katheterdagen nam af van 1,6 infecties per 1000 katheterdagen voor implementatie naar 0,32 infecties per 1000 katheterdagen na implementatie van een vaattoegangsteam. Dit werd gezien als een klinisch relevante afname.

 

Savage (2019) rapporteerde daarnaast een afname van 45% in het aantal gebruikte centrale lijnen na implementatie van een vaattoegangsteam.

 

De afname in het aantal centrale-lijn geassocieerde bloedbaan infecties van 90% (Savage, 2019) is klinisch relevant ondanks het feit dat onduidelijk is hoeveel patiënten ten grondslag liggen aan deze daling. Er wordt gebruik gemaakt van het aantal infecties per 1000 katheterdagen wat een gebruikelijke methode is. Er zijn geen data over de mogelijke afname in kosten en ligdagen door de afname in het aantal centrale-lijn geassocieerde bloedbaan infecties. De bewijskracht is zeer laag door de retrospectieve aard van de studie. De afname in het aantal centrale lijn dagen is klinisch relevant (Savage, 2019): hierdoor neemt de kans af op ernstige complicaties zoals centrale-lijn geassocieerde infecties. Er zijn geen data beschikbaar over het effect op andere complicaties zoals trombose, flebitis en lijnfalen. Er wordt een mogelijk effect gezien op het totaal aantal ingebrachte lijnen na implementatie van een vaattoegangsteam. Pernar (2016) laat een daling zien in het aantal lijnen door het invoeren van een ziekenhuisbreed screeningsprotocol gebruikt door een vaattoegangsteam. De implementatie van een vaattoegangsteam leidde tot een efficiëntie in indicatie en gesuperviseerde insertie van centrale lijnen gedurende kantooruren. Waarschijnlijk speelden andere factoren, zoals afwezigheid van protocol en geschoolde mensen, een rol waardoor het aantal ingebrachte centrale lijnen voor de aanwezigheid van een vaattoegangsteam lager was.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het introduceren van een vaattoegangsteam voor centrale lijnen heeft als doel de juiste lijn in een keer met de juiste indicatie op de juiste wijze in te brengen bij de patiënt met een zo laag mogelijke kans op complicaties. Door de expertise van het vaattoegangsteam zou de patiënt minder vaak geprikt worden en de kans op complicaties afnemen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is weinig wetenschappelijke onderbouwing voor de afweging van de financiële kosten en de opbrengsten. Het samenstellen van een vaattoegangsteam kan uit bestaand personeel. Echter zal dit afhankelijk zijn van de grootte van het centrum en taken van het VTT en kan dit van invloed zijn op de formatie en dus eventueel extra kosten met zich meebrengen. De extra kosten zitten met name in scholing en organisatie van het team. De voordelen van expertise, betrokkenheid en uniformeren van het zorgproces kunnen opwegen tegen de kosten die nodig zijn voor de implementatie van een vaattoegangsteam. Bestuurlijk moet dit ondersteund worden door de kosten te centraliseren.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is kwantitatief en kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de implementatie van een vaattoegangsteam. Robinson (2005) beschrijft dat door het scholen van physician assistants en verpleegkundigen minder hulp gevraagd wordt aan een interventie radioloog. Verder beschrijft Mussa (2021) in een kwalitatief onderzoek dat de invoering van een vaattoegangsteam een positieve invloed kan hebben op de patiëntveiligheid, de tevredenheid, de efficiëntie van de organisatie en de kosteneffectiviteit. Verder kan het nieuwe mogelijkheden creëren in de intramurale en extramurale diensten die gunstig zijn voor zowel klinische als poliklinische patiënten.

 

De kosten, baten en verantwoordelijkheid voor het implementeren van een vaattoegangsteam zijn multidisciplinair en specialisme overstijgend. Het vormen van een ziekenhuisbreed team van specialisten en verpleegkundigen kan mogelijk leiden tot een hoger succespercentage bij inbrengen, een kortere proceduretijd, minder complicaties en een uniforme verzorging van de centrale lijn. Dit wordt echter niet ondersteund door de literatuuranalyse en moet zodoende voorzichtig geïnterpreteerd worden. Afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis zijn er niet per definitie meer zorgverleners nodig, maar kan er een verschuiving van het werk naar een toegewijd team zijn. De personeelsschaarste in de zorg speelt een cruciale rol in de keuze om wel of niet een VTT te vormen. Bijkomende uitdaging zit in de avond/nacht en weekenddiensten waarin het VVT niet aanwezig zal zijn. Door de centrale organisatie is er minder apparatuur nodig en kan er centraal materiaal ingekocht worden. Het team is geschoold en zorgt voor scholing van verpleegkundig personeel dat zorgdraagt voor de verzorging van de lijnen. De centrale positie van het team zal leiden tot een helder werkproces en aanspreekpunt.

 

De ontwikkeling van een vaattoegangsteam vereist medewerking van de betrokken specialismen. De potentiële voordelen moeten omarmd worden door de specialismen en uitgewerkt worden in een gezamenlijk protocol waarin helder staat wie eindverantwoordelijk is voor het team.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is één retrospectief onderzoek beschreven waarin het invoeren van een vaattoegangsteam in één ziekenhuis met een hoge incidentie van lijnsepsis geassocieerd was met een klinisch relevante daling van lijnsepsis en met een afname van het gebruik van centraal veneuze lijnen. Er is geen informatie over andere complicaties, kosteneffectiviteit of tevredenheid van patiënten in de wetenschappelijke literatuur gevonden. Er is dus sprake van een kennislacune. De werkgroep denkt echter dat het aannemelijk is dat het invoeren van een vaattoegangsteam zal leiden tot een kwaliteitsverbetering die de tevredenheid van de patiënten vergroot en de medische kosten verlaagt. Het oprichten van een vaattoegangsteam vereist echter wel een investering in de aansturing, scholing en taakverschuiving van zorgverleners.

Onderbouwing

Het vormen van een ziekenhuisbreed vaattoegangsteam voor centrale lijnen en perifere infusen kan mogelijk een bijdrage leveren aan het proces van aanvraag tot uitvoeringen daarmee mogelijk het aantal complicaties verminderen. Om een team te vormen en scholen zal er echter geïnvesteerd moeten worden. Om tot een gewogen advies te komen is de literatuur bekeken ten aanzien van kosten en opbrengsten en kwaliteitsverbeteringen.


Voor patiënten op de intensive care wordt verwezen naar de Richtlijn Centraal veneuze lijn van de NVIC. De aanleg van een vaattoegang voor hemodialyse valt buiten de afbakening van deze richtlijn en wordt beschreven in de richtlijn ‘Vaattoegang voor hemodialyse’.

Complications

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of implementation of a vascular access team on the number of complications when compared with no implementation of a vascular access team in patients receiving a central venous line or peripheral infusion.

 

Source: Savage, 2019

Central line utilization

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of implementation of a vascular access team on the number of central line utilizations when compared with no implementation of a vascular access team in patients receiving a central venous line or peripheral infusion.

 

Source: Savage, 2019

Description of studies

Systematic review(s)

The systematic (Cochrane) review of Carr (2018) investigated the effects of the use of a vascular access specialist team for vascular access device insertion and care compared to generalist models in terms of vascular access device insertion success, device failure, and cost-effectiveness. Carr (2018) searched the electronic databases of CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, ISI Web of Science, WHO ICTRP, ClinicalTrials.gov, Australian and New Zealand Clinical Trials Register, Current Controlled Trials, and HKU Clinical Trials Registry, Clinical Trials Registery – India, and UK Clinical Trials Gateway. However, Carr (2018) failed to locate any published randomized controlled trials (RCTs) to support or refute the assertion that vascular access specialist teams are superior to the generalist model for device insertion and prevention of failure.

 

Observational studies

The retrospective, observational study of Savage (2019) investigated whether the establishment of a dedicated vascular access team (VAT) decreased the incidence of central line usage and central line-associated bloodstream infections. Savage (2019) compared the rates of central line utilization and central line-associated bloodstream infections for all patients with a central line in the periods before, during, and after the VAT was implemented. The study did not report the number of included patients. The VAT addressed central line utilization and prevention of infection by creating and maintaining a standardized practice for the use, care, and maintenance of central lines and by educating nurses and physicians.

 

Results

1. Complications

Complications were reported in one study (Savage, 2019). Savage (2019) reported the incidence of central-line associated bloodstream infections (CLABSI) before, during, and after implementation of a vascular access team. Twenty (n=20) CLABSIs were registered in the period before implementation of a vascular access team, compared to seven (n=7) CLABSIs during implementation, and two (n=2) CLABSIs after implementation of a vascular access team. This resulted in a 90% decrease in the incidence of CLABSI after implementation of a vascular access team when compared with the period before implementation of a vascular access team. This was considered as a clinically relevant difference.

 

Savage (2019) also reported the CLABSI rate per 1000 central line days. The CLABSI rate in the period before implementation of a vascular access team was 1.6 CLABSIs per 1000 central line days, compared to 1.0 CLABSIs per 1000 central line days during implementation, and 0.32 CLABSIs per 1000 central line days after implementation of a vascular access team. This was considered as a clinically relevant difference.

 

2. Central line utilization

Central line utilization was reported in one study (Savage, 2019). Savage (2019) reported the central line utilization rate before, during, and after implementation of a vascular access team. Savage (2019) defined the central line utilization rate as a percentage of central line patient days divided into total hospital patient days.

 

Central line utilization rate in the study of Savage (2019) before implementation of a vascular access team was 19.7%, compared to 15.9% during implementation, and 10.8% after implementation of a vascular access team. This resulted in a 45.2% decrease in central utilization after implementation of a vascular access team. This was considered as a clinically relevant difference.

 

Level of evidence

1. Complications

The level of evidence regarding the outcome complications was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of risk of bias.The level of evidence was considered as very low.

 

2. Central line utilization

The level of evidence regarding the outcome complications was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of risk of bias. The level of evidence was considered as very low.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and harms of engagement of a vascular access team in adult patients receiving a central venous line or peripheral infusion?

P:

Adult patients receiving a central venous line or peripheral infusion
I:

Engagement of a vascular access team
C:

No engagement of a vascular access team
O:

Cost, successful insertion, device failure, complications (accidentally puncturing an artery, hematoma catheter-related bloodstream infections), patient satisfaction, quality of life, length of hospitalization

Relevant outcome measures

The guideline development group considered successful insertion, complications, length of hospitalization and costs as critical outcomes for decision making; and device failure, patient satisfaction, and quality of life as important outcomes for decision making.

The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 19th of April 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 458 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies about the value of vascular access teams for patients receiving a central venous line. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and two studies were included.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. One systematic review and one observational study. The systematic review did not include individual studies in their analysis.

  1. Carr PJ, Higgins NS, Cooke ML, Mihala G, Rickard CM. Vascular access specialist teams for device insertion and prevention of failure. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 20;3(3):CD011429. doi: 10.1002/14651858.CD011429.pub2. PMID: 29558570; PMCID: PMC6353147.
  2. Savage TJ, Lynch AD, Oddera SE. Implementation of a Vascular Access Team to Reduce Central Line Usage and Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. J Infus Nurs. 2019 Jul/Aug;42(4):193-196. doi: 10.1097/NAN.0000000000000328. PMID: 31283661.
  3. Wells JM, Jawaid WB, Bromley P, Bennett J, Arul GS. A dedicated consultant-led vascular access team significantly reduces out-of-hours and emergency permanent central venous access insertions. J Pediatr Surg. 2010 Feb;45(2):419-21. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.10.089. PMID: 20152365.
  4. Robinson MK, Mogensen KM, Grudinskas GF, Kohler S, Jacobs DO. Improved care and reduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters: the role of bedside ultrasound and a dedicated team. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 Sep-Oct;29(5):374-9. doi: 10.1177/0148607105029005374. PMID: 16107601.
  5. Mussa B, Pinelli F, Cortés Rey N, Caguioa J, Van Loon FHJ, Munoz Mozas G, Teichgräber U, Lepelletier D. Qualitative interviews and supporting evidence to identify the positive impacts of multidisciplinary vascular access teams. Hosp Pract (1995). 2021 Aug;49(3):141-150. doi: 10.1080/21548331.2021.1909897. Epub 2021 Jun 9. PMID: 33781151.
  6. Martillo M, Zarbiv S, Gupta R, Brito A, Shittu A, Kohli-Seth R. A comprehensive vascular access service can reduce catheter-associated bloodstream infections and promote the appropriate use of vascular access devices. Am J Infect Control. 2020 Apr;48(4):460-464. doi: 10.1016/j.ajic.2019.08.019. Epub 2019 Oct 8. PMID: 31604620.
  7. Abad CL, Bello JAG, Maño MJ, de Lara FCV, Perez MCP. The effectiveness of a dedicated central venous access care team to prevent catheter-related bloodstream infection in a private hospital. Infect Prev Pract. 2022 Nov 23;5(1):100259. doi: 10.1016/j.infpip.2022.100259. PMID: 36506752; PMCID: PMC9732398.
  8. Pernar LI, Wolf LL, Seshadri A, Patel V. Impact of a Surgeon-Led Peripherally Inserted Central Venous Catheter Team on Peripherally Inserted Central Venous Catheter-Related Complications and Costs. Surg Infect (Larchmt). 2016 Jun;17(3):352-6. doi: 10.1089/sur.2015.093. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26900912.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Savage (2019)

Type of study:

Observational study.

 

Setting and country:

Tertiary care center in western Kentucky.

 

Funding and conflicts of interest:

The authors of this article have no conflicts of interest to disclose

 

 

Inclusion criteria:

  • No information.

 

Exclusion criteria:

  • No information.

 

N total at baseline:

No information.

 

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

VAT

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Pre-VAT

Length of follow-up:

Not applicable.

 

Loss-to-follow-up:

Not applicable.

 

 

Central line utilization

 

Before VAT implementation

19.7%

 

During VAT implementation

15.9%

 

After VAT implementation

10.8%)

 

CLABSI incidence

 

Before VAT implementation

N = 20

 

During VAT implementation

N = 7

 

After VAT implementation

N = 2

 

CLABSI rate

 

Before VAT implementation

1.6 infections pe 1000 central line days.

 

During VAT implementation

1 infection per 1000 central line days.

 

After VAT implementation

0.32 infections per 1000 central line days.

Author’s conclusion:

A dedicated VAT contributed to the reduction of central line usage and helped to prevent CLABSIs. When compar- ing a 16-month period before and after the creation of the VAT, central line usage decreased by 45.2% and central line infections decreased by 90%. Hospitals struggling with increased CLABSI rates and incidence of central line infec- tions would benefit from the creation of a team dedicated to monitoring central line usage as well as educating nurs- es about proper care and maintenance. While a VAT can contribute to decreased central line use as well as better care and maintenance, further inquiry is needed to identify and develop new methods to increase the effectiveness of these results. While this study specifically addressed the complication of CLABSI, further research is warranted to determine whether rates of other complications, such as phlebitis and thrombosis, are affected.

Risk of bias table

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Savage (2019)

Definitely no

 

To evaluate the outcomes of the VAT, this study compared the utilization rate of central lines (including PICCs), inci- dence of CLABSI, and the CLABSI rate for 3 time periods sur- rounding the creation of the VAT. The first period (January 1, 2015 to April 30, 2016) established the baseline prior to the creation of the VAT. The second period (May 1, 2016 to April 30, 2017) encompassed the inception of the VAT and its formative period. The final period (May 1, 2017 to August 31, 2018) was representative of the fully realized and operational VAT.

Probably yes

Probably yes

Definitely no

Definitely no

Probably yes

Definitely no

Unclear

High

Beard (2020)

Probably yes

 

Reason: 354 patients who received either SAP, TEA

or PA at two tertiary referral major trauma centers in

the UK were included (2016–2018)

 

Probably yes

 

Reason: We included all consecutive adults with MRFs who received SAP, TEA or PA catheters and were admitted to hospital between 2016 and 2018 in two tertiary referral major trauma centers in the UK.

 

Definitely yes

 

Reason: -

 

Definitely yes

 

Reason: Unadjusted and adjusted models are reported for each outcome. We adjusted for confounders that were chosen a priori, based on their expected associations with MRFs. For pain and inspiratory volumes, the following covariates were adjusted for: age, gender, ISS and RFS score. For in-hospital mortality and LOS, the following covariates were adjusted for: age, gender, ISS, RFS score, CCI, most severely injured body region (head, chest and other), surgical rib fixation and isolated chest injury versus polytrauma.

 

No information.

 

Reason: -

 

Probably yes

 

Reason: Missing data were handled using a pairwise deletion approach. Missing data were as follows for the sample overall who had either a PA, TEA or SAP catheter (n=354): age: n=3, ISS: n=8, RFS: n=31, CCI score: n=2, sex: n=3, isolated or polytrauma: n=3, mechanism: n=20, mechanism type: n=20, most severely injured body region: n=20, AIS score for the head, face, thorax, abdomen, spine, pelvis, limbs and other: n=20, preinspiratory and postinspiratory volume: n=231 and pre and post pain scores: n=155. Missing pain scores and inspiratory volumes were a result of patient inability to perform the tests due to intubation (n=50), confusion/reduced conscious level (n=8) and

patient refusal (n=2). The remaining missing data had no reason provided.

 

No information.

 

Reason: -

 

No information.

 

Reason: -

 

Low

Exclusie tabel

Author and year

Reason for exclusion

Abad (2023)

Wrong study design.

Corcuera (2022)

Wrong comparison.

Martillo (2019)

Non-comparitive study.

Mussa (2021)

No intervention study.

Pernar (2016)

Wrong study design.

Robinson (2005)

Wrong comparison.

Wells (2016)

Wrong population.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 25-06-2025

Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:

  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Patiëntenfederatie Nederland

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegangswegchirurgie.

 

Werkgroep

  • dr. C.G. (Niels) Vos (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M.E. (Marianne) Sitsen (vice-voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • dr. M.J. (Marijke) Molegraaf, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. (Mahir) Üslü, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • dr. M. (Michelle) Gompelman, Nederlandse Internisten Vereniging
  • dr. E.R. (Eric) van der Vorm, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie / Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
  • drs. Ir. P.A.A. (Pum) Le Haen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

 Klankbordgroep

  • dr. H. (Hanneke) Buter, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Werkgroep SRI-richtlijn Veneuze en arteriële katheters

Met ondersteuning van

  • dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Hoofdfunctie

Project Tekstveld

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke Financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intell. Belangen en reputatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Niels Vos (vz.)

Vaatchirurg

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

Voorzitter huidige richtlijncommissie.

Geen.

Geen.

1. Studie naar functioneren van Artivion (Jotec) EVAR prothese. Gefinancierd door Artivion. Multicenter, ik ben lokale (martini ziekenhuis) hoofdonderzoeker. Het ziekenhuis krijgt een onkosten vergoeding van een paar 100 euro. Persoonlijk krijg ik er niets voor. Het is een reguliere verkrijgbare stent waar de leverancier wilde kijken hoe deze presteert (technisch/klinisch en QoL).

 

2.Door ZonMW gefinancierde multicenter trial naar antistolling na pta (CLEARPATH trial, RCT, clopidogrel / placebo vs clopidogrel / ascal na dotter). Hier is een onkostenvergoeding per patiënt voor die naar het ziekenhuis (wetenschappelijk instituut) gaat. Ik ben ook hier lokale hoofdonderzoeker.

 

Geen.

Geen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

Eric van der Vorm

Arts-microbioloog

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Maarten Snoeijs

Vaatchirurg

Centraal Veneuze Toegang & Cluster expertisegroep Arteriële en Veneuze Pathologie.

Geen.

Geen.

Geen.

1. OASIS Zorgevaluatie (Zorgevaluatie Nederland)

2. FLOW Zorgevaluatie (ZonMw)

3. Personalised hemodynamic modeling of arteriovenous grafts for prediction of vascular access stenosis and thrombosis (Vascular Access Society research grant)

4. ShuntSimulationStudy (Nierstichting).

 

Leider expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie in MUMC+

Geen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

Mahir Üslü

Anesthesioloog

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

 

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Marianne Elisabeth Sitsen

Anesthesioloog en medisch manager OK centrum

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Marijke Molegraaf

Vaatchirurg

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

 

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Michelle Gompelman

Internist-infectioloog,

Arts-onderzoeker

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

Hoofdredactieraad lid Tijdschrift voor Infectieziekten – onbetaald.

Geen.

Geen.

CARRIER-trial (ZonMW), Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition, geen PI.

Geen.

Geen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

 

Pum le Haen

Interventieradioloog

Richtlijn Centraal Veneuze Toegang

Geen.

Geen.

Geen.

Lokale P.I. voor onderzoek naar de verbeterde/snellere toegang tot de AFS bij antegrade punctie van de AFC met de Speedwire. Multi center internationale studie onder P.I-schap van D. van den Heuvel, interventieradioloog St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Voor de inclusie van een patiënt in het bovengenoemde onderzoek wordt een onkostenvergoeding van 100 euro betaald. Deze vergoeding loopt via het ziekenhuis en de specialisten coöperatie en wordt betaald door Speedwire. Gaat om in totaal 20-25 patiënten in de looptijd van het onderzoek.

Geen.

Geen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (Volgt na de commentaarfase)

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Vaattoegangsteam

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn en de module geen advies geeft dat er een vaattoegangsteam in iedere instelling moet zijn, betreft het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met die een centraal veneuze lijn krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg - Centraal veneuze toegang