Lijnvrij interval

Beoordeeld: 25-06-2025

Uitgangsvraag

Wat is de optimale duur tussen het verwijderen en plaatsen van een nieuwe lijn in het geval van infectie aan de centraal ingebrachte, getunnelde of niet-getunnelde, centraal veneuze katheter bij volwassen patiënten?

Aanbeveling

Houd bij voorkeur een lijnvrij en koortsvrij interval aan van minimaal 24 uur voordat er een nieuwe, niet-getunnelde centraal veneuze katheter wordt geplaatst.

Plaats pas (opnieuw) een getunnelde centraal veneuze katheter nadat de bloedkweek negatief is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van een kort lijnvrij interval (24 uur of korter, inclusief direct wisselen) in vergelijking met een lang lijnvrij interval (langer dan 24 uur) bij patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter. Klinische resolutie van de infectie, het optreden van stenose of trombose van de vaattoegang, overlijden, antibiotica resistentie, opnameduur en complicaties werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten.

Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om de PICO-vraag van deze module te beantwoorden; daarom kon de waarde van een kort lijnvrij interval niet worden bepaald op basis van wetenschappelijke literatuur.

Het ideale lijnvrije interval is lang genoeg om de potentieel levensbedreigende infectie te elimineren, zonder het in de hand werken van antibiotica resistentie of de ontwikkeling van het verlies van centraal veneuze toegang. Het lijnvrije interval kan dan worden afgestemd op de verwekker van de katheterinfectie, de algehele conditie en prognose van de patiënt, de noodzaak en mogelijkheden voor alternatieve vaattoegangen en de wensen van de patiënt.

Er zijn een aantal situaties aan te wijzen waarin geadviseerd wordt om de geïnfecteerde katheter direct te verwijderen en een lang, meer dan 24 uur, lijnvrij interval toe te passen. Hoe lang het lijnvrije interval precies moet zijn, zal afhangen van de kliniek en de noodzaak tot en mogelijkheden van veneuze toegang.

In geval van infectie met laag virulente bacteriën zoals coagulase negatieve staphylococcen, streptococcen, enterococcen en een niet zieke patiënt kan in eerste instantie gepoogd worden om de katheter te behouden door het behandelen met systemische antibiotica door de lijn. Dit geeft mogelijk een lagere infectie eliminatie in vergelijking met een antimicrobieel katheterslot of guidewire exchange (Aslam, 2014, Gompelman, 2021). Daarnaast kan ervoor gekozen worden om naast de systemische antibiotica ook lokale antibiotica in het lumen van de katheter achter te laten (antibiotica slot) waardoor de bacteriën die zich aan de binnenkant van de lijn in een biofilm bevinden, worden gedood. Dit geeft waarschijnlijk een hogere infectie eliminatie en daarmee meer kans op behoud van de katheter (Gompelman, 2021; zie ook de module “katheterslot”). In Nederland zijn antibiotica echter nog niet met dit doel geregistreerd. Ook dient te worden gerealiseerd dat zolang het antibiotica slot in de katheter zit, er geen andere medicatie over de katheter gegeven kan worden.

Indien de bloedkweken na meer dan 72 uur na starten van adequate antibiotica nog positief zijn, wordt aanbevolen om de lijn alsnog te verwijderen. Over het algemeen wordt aangehouden om pas een nieuwe katheter te plaatsen als de patiënt minimaal 24 uur koortsvrij is en na verbetering van de kliniek.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Wanneer verschillende behandelkeuzes even effectief zijn of wanneer er onvoldoende informatie is over de effectiviteit van deze behandelkeuzes, zullen patiënten over het algemeen de voorkeur geven aan een behandelstrategie met minder invasieve interventies en minder opnamedagen in het ziekenhuis.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen kosten effectiviteitsstudies bekend met betrekking tot de kosten van een kort lijnvrij interval in vergelijking met een lang lijnvrij interval. Het is daarom niet mogelijk om op basis van literatuur een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelkeuzes bij patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter. Wanneer er geen specifieke indicatie bestaat voor het toepassen van een lijnvrij interval, zal bij het verwijderen van een centraal veneuze katheter een directe plaatsing van een nieuwe katheter, eventueel via een wissel over de voerdraad minder kosten met zich meebrengen dan wanneer een lijnvrij interval wordt toegepast.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het in specifieke situaties toevoegen van antibiotica katheterslots aan systemische antibiotica behandeling is nog geen reguliere praktijk in Nederland en dient nog verder te worden onderzocht, onder andere op het gebied van optimale concentratie, dosis en duur van de behandeling. Daarnaast zijn in Nederland antibiotica nog niet voor dit doeleinde geregistreerd. Ook de optie om de geïnfecteerde katheter te wisselen over de voerdraad dient nog verder te worden onderzocht in de niet-dialyse populatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is een aantal specifieke presentaties van lijnsepsis waarbij de geïnfecteerde centraal veneuze katheter verwijderd dient te worden en daarna een lijnvrij interval moet worden toegepast. Voor andere situaties zijn er onvoldoende argumenten om een algemene aanbeveling voor het verwijderen of het behouden van de katheter te onderbouwen. Hier zullen individuele omstandigheden zoals de immuun status, de mogelijkheid voor een alternatieve vaattoegang en de voorkeur van de patiënt de behandelkeuze sturen. Het lijnvrije interval dient te worden bepaald aan de hand van op de verwekker van de katheterinfectie, de algehele conditie en prognose van de patiënt, de noodzaak en mogelijkheden voor alternatieve vaattoegangen en de wensen van de patiënt.

Onderbouwing

Achtergrond

Centraal veneuze katheters (CVK) worden veel geplaatst. De geschatte incidentie van katheter-gerelateerde infecties ligt rond de 0,5 en 4 katheter-gerelateerde infecties per 1000 katheterdagen. Een zekere diagnose van geïnfecteerde CVK wordt gesteld indien zowel perifere bloedkweek als kweek uit CVK positief zijn. Een infectie van de centraal veneuze katheter draagt het risico van het ontstaan van een levensbedreigende bacteriemie (lijnsepsis). Afhankelijk van kliniek en verwekker kan de lijn wel of niet in situ blijven. Indien de lijn verwijderd wordt is het onduidelijk wat vervolgens het optimale lijnvrije interval is in het kader van re-infectie en morbiditeit door het missen van de katheter.

Voor patiënten op de intensive care wordt verwezen naar de Richtlijn Centraal veneuze lijn van de NVIC. De aanleg van een vaattoegang voor hemodialyse valt buiten de afbakening van deze richtlijn en wordt beschreven in de richtlijn ‘Vaattoegang voor hemodialyse’.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of a short line-free interval in comparison with a long line-free interval in patients with an infected central venous catheter?

P:	Adult patients with an infected central venous catheter
I:	Short line-free interval (<24 hours, including instant change)
C:	Long line-free interval (>24 hours)
O:	Quality of life, patient satisfaction, recurrent infection, access-related intervention rate, complications, costs, mortality

Relevant outcome measures

The guideline development group considered quality of life as critical outcomes for decision making and patient satisfaction, recurrent infection, access-related intervention rate, complications, costs and mortality as important outcomes for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 26^th of September 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 348 hits. Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all eleven studies were excluded (see Table of excluded studies).

Results

None of the studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Aslam S, Vaida F, Ritter M, Mehta RL. Systematic review and meta-analysis on management of hemodialysis catheter-related bacteremia. J Am Soc Nephrol. 2014 Dec;25(12):2927-41. doi: 10.1681/ASN.2013091009. Epub 2014 May 22. PMID: 24854263; PMCID: PMC4243345.
Kouijzer IJE, van Leerdam EJ, Gompelman M, Tuinte RAM, Aarntzen EHJG, Berrevoets MAH, Maat I, Bleeker-Rovers CP, van Crevel R, Ten Oever J. Intravenous to Oral Switch in Complicated Staphylococcus aureus Bacteremia Without Endovascular Infection: A Retrospective Single-Center Cohort Study. Clin Infect Dis. 2021 Sep 7;73(5):895-898. doi: 10.1093/cid/ciab156. PMID: 33606007; PMCID: PMC8423458.
Saleh HM, Tawfik MM, Abouellail H. Prospective, randomized study of long-term hemodialysis catheter removal versus guidewire exchange to treat catheter-related bloodstream infection. J Vasc Surg. 2017 Nov;66(5):1427-1431.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2017.05.119. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28822660.

Evidence tabellen

Niet van toepassing.

Risk of bias table

Niet van toepassing.

Exclusie tabel

Reference	Reason for exclusion
Almeida (2022)	Wrong study population.
Böhlke (2015)	Wrong study design.
Buetti (2019)	Wrong study design.
Chaftari (2014)	Wrong study design.
Ghide (2010)	Wrong study design.
Ho (2012)	Wrong study design.
Katneni (2007)	Wrong study design.
Mellinghoff (2018)	Wrong study design.
Miller (2012)	Wrong study design.
Saleh (2017)	Wrong study design.
Zhong (2022)	Wrong study design.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-06-2025

Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:

Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegangswegchirurgie.

Werkgroep

dr. C.G. (Niels) Vos (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M.E. (Marianne) Sitsen (vice-voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
dr. M.J. (Marijke) Molegraaf, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M. (Mahir) Üslü, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
dr. M. (Michelle) Gompelman, Nederlandse Internisten Vereniging
dr. E.R. (Eric) van der Vorm, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie / Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
drs. Ir. P.A.A. (Pum) Le Haen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Klankbordgroep

dr. H. (Hanneke) Buter, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Werkgroep SRI-richtlijn Veneuze en arteriële katheters

Met ondersteuning van

dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Project Tekstveld	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. Belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen actie
Niels Vos (vz.)	Vaatchirurg	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Voorzitter huidige richtlijncommissie.	Geen.	Geen.	1. Studie naar functioneren van Artivion (Jotec) EVAR prothese. Gefinancierd door Artivion. Multicenter, ik ben lokale (martini ziekenhuis) hoofdonderzoeker. Het ziekenhuis krijgt een onkosten vergoeding van een paar 100 euro. Persoonlijk krijg ik er niets voor. Het is een reguliere verkrijgbare stent waar de leverancier wilde kijken hoe deze presteert (technisch/klinisch en QoL). 2.Door ZonMW gefinancierde multicenter trial naar antistolling na pta (CLEARPATH trial, RCT, clopidogrel / placebo vs clopidogrel / ascal na dotter). Hier is een onkostenvergoeding per patiënt voor die naar het ziekenhuis (wetenschappelijk instituut) gaat. Ik ben ook hier lokale hoofdonderzoeker.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Eric van der Vorm	Arts-microbioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Maarten Snoeijs	Vaatchirurg	Centraal Veneuze Toegang & Cluster expertisegroep Arteriële en Veneuze Pathologie.	Geen.	Geen.	Geen.	1. OASIS Zorgevaluatie (Zorgevaluatie Nederland) 2. FLOW Zorgevaluatie (ZonMw) 3. Personalised hemodynamic modeling of arteriovenous grafts for prediction of vascular access stenosis and thrombosis (Vascular Access Society research grant) 4. ShuntSimulationStudy (Nierstichting).	Leider expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie in MUMC+	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Mahir Üslü	Anesthesioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Marianne Elisabeth Sitsen	Anesthesioloog en medisch manager OK centrum	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Marijke Molegraaf	Vaatchirurg	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Michelle Gompelman	Internist-infectioloog, Arts-onderzoeker	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Hoofdredactieraad lid Tijdschrift voor Infectieziekten – onbetaald.	Geen.	Geen.	CARRIER-trial (ZonMW), Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition, geen PI.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Pum le Haen	Interventieradioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Lokale P.I. voor onderzoek naar de verbeterde/snellere toegang tot de AFS bij antegrade punctie van de AFC met de Speedwire. Multi center internationale studie onder P.I-schap van D. van den Heuvel, interventieradioloog St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Voor de inclusie van een patiënt in het bovengenoemde onderzoek wordt een onkostenvergoeding van 100 euro betaald. Deze vergoeding loopt via het ziekenhuis en de specialisten coöperatie en wordt betaald door Speedwire. Gaat om in totaal 20-25 patiënten in de looptijd van het onderzoek.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (Volgt na de commentaarfase)

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Lijnvrij interval	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, betreft het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met die een centraal veneuze lijn krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Intravasculaire katheters: Centraal veneuze toegang