Geoccludeerde lijn
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling voor een geoccludeerde centraal veneuze katheter bij volwassen patiënten?
Aanbeveling
Behandel een verstopte centraal veneuze katheter die goed gepositioneerd is en die niet verbetert door doorspuiten met fysiologisch zout:
- Bij voorkeur door trombolytica (alteplase 1mg/ml of urokinase 5000 IU/ml) in het lumen van de centraal veneuze katheter toe te dienen en 2 uur later te verwijderen (herhaal dit 1 maal bij gebrek aan succes).
Indien behandeling met trombolytica niet leidt tot succes of niet mogelijk is, vervang dan de centraal veneuze katheter.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek gedaan naar manieren om occlusie van een goed gepositioneerde centraal veneuze katheter te verhelpen. Daarbij zijn drie vergelijkingen onderzocht: trombolyse versus katheterwissel, een vergelijking tussen interventies met trombolytica, en een vergelijking tussen verschillende manieren om de katheter te wisselen. Voor de eerste vergelijking werd geen onderbouwing gevonden in de literatuur.
Zeven gerandomiseerde trials vergeleken verschillende trombolyseprotocollen met placebo of met elkaar. Toediening van urokinase, alteplase en tenecteplase in het lumen van de katheter leek een verbetering te geven in de cruciale uitkomstmaat herstel van katheter doorgankelijkheid ten opzichte van placebo (lage bewijskracht). Na twee maal twee uur toediening was urokinase bij 55-70% van de patiënten effectief, alteplase en tenecteplase bij 85-90% van de patiënten en placebo bij 15-30% van de patiënten. Variaties in de dosering alteplase (1 en 2 ml) of urokinase (5000, 15000 en 25000 IU/ml) leken geen verschil in deze uitkomstmaat te veroorzaken (lage bewijskracht). Toediening van alteplase is mogelijk effectiever dan urokinase (lage bewijskracht). De bewijskracht was laag door beperkingen in onderzoeksopzet en beperkte patiëntaantallen. Voor bijwerkingen, de andere cruciale uitkomstmaat, was de bewijskracht zeer laag, omdat naast de beperkingen in onderzoeksopzet het aantal events zo laag was, dat deze uitkomstmaat geen richting kan geven aan de besluitvorming. Daarnaast werden bijwerkingen niet voor iedere vergelijking gerapporteerd. De overall bewijskracht komt daarmee op zeer laag. De belangrijke uitkomstmaten werden niet beschreven.
Voor de vergelijking tussen katheterwissel strategieën werd één observationele studie gevonden. Door beperkingen in onderzoeksopzet en beperkte patiëntaantallen was de bewijskracht van dit onderzoek zeer laag, waardoor er geen richting kan worden gegeven aan de besluitvorming. Uit klinische ervaring blijkt dat het verplaatsen van een centraal veneuze katheter naar een nieuwe locatie soms kan leiden tot definitief verlies van de oorspronkelijke toegang door trombose van het bloedvat.
Alles samengenomen, biedt de literatuur onvoldoende houvast om aan te bevelen welke aanpak het meest geschikt is bij een geoccludeerde centraal veneuze toegang. Hier ligt een kennislacune. De besluitvorming wordt daarom onderbouwd met andere argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met indirect bewijs.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep verwacht dat patiënten de voorkeur zullen geven aan het toedienen van trombolytica in de centraal veneuze katheter, omdat deze behandeling niet invasief is en in de meerderheid van de gevallen effectief.
Kosten (middelenbeslag)
Behandeling van een geoccludeerde centraal veneuze katheter door het toedienen van trombolytica in de centraal veneuze katheter kost minder dan het operatief wisselen van de katheter (Ernst, 2014). Binnen de onderzochte trombolytica is alteplase goedkoper dan tenecteplase terwijl de effectiviteit vergelijkbaar is, en is alteplase duurder dan urokinase terwijl de effectiviteit mogelijk hoger is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Als alternatief voor het wisselen van een centraal veneuze katheter wordt in sommige ziekenhuizen de fibrinehuls rondom de katheter verwijderd via een endovasculaire interventie. Wanneer ervaring met deze techniek voorhanden is, dan is dit een effectieve behandeling die met name geschikt is bij problemen met aspiratie van bloed en bij poortkatheters, waarbij het wisselen van de katheter meer invasief zou zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Een verstopte centraal veneuze katheter die goed gepositioneerd is kan worden behandeld door trombolytica in het lumen van de katheter te spuiten en na enige tijd weer te verwijderen of door de katheter operatief te verwisselen voor een nieuw exemplaar. Behandeling met trombolytica is niet invasief, bij de meerderheid van de patiënten effectief en goedkoper dan het wisselen van de katheter. Deze argumenten wegen zwaarder voor getunnelde centraal veneuze katheters dan voor niet-getunnelde centraal veneuze katheters. De werkgroep adviseert daarom in eerste instantie een behandeling met trombolytica uit te voeren en pas wanneer deze behandeling niet effectief is de katheter te wisselen, bij voorkeur zonder de locatie van de katheter te verplaatsen door te wisselen over een voerdraad.
Bij behandeling met trombolytica kan het ziekenhuis kiezen tussen urokinase en alteplase. Alteplase is duurder maar mogelijk effectiever dan urokinase (85-90% succes in vergelijking met 55-70% succes). De werkgroep kan op basis van het literatuuronderzoek geen keuze maken tussen deze twee behandelmogelijkheden.
Bij behandeling door het wisselen van de katheter heeft de werkgroep een voorkeur voor het wisselen over een voerdraad of het endovasculair verwijderen van de fibrinehuls ten opzichte van het verplaatsen van de katheter naar een nieuwe locatie om geen mogelijkheden voor vaattoegang te verliezen. Deze overweging is met name relevant voor patiënten die langere tijd afhankelijk zullen zijn van centraal veneuze toegang.
Onderbouwing
Achtergrond
Een occlusie van de centraal veneuze katheter komt voor bij 14-36% van de patiënten binnen één tot twee jaar na het plaatsen van de katheter (Baskin, 2009). Hierdoor is inspuiten van medicatie of optrekken van bloed niet langer mogelijk. Vaak is het mogelijk om een occlusie te verhelpen door de katheter onder enige druk met fysiologisch zout door te spuiten. Wanneer dit onvoldoende werkt kan de positie van de kathetertip met doorlichting worden gecontroleerd en zo nodig worden aangepast (zie module “Controle tiplocatie”). Met doorlichting kan ook worden bekeken of er een knik in de katheter zit. Wanneer de centraal veneuze toegang goed gepositioneerd is, kan een trombolyticum in de katheter worden achterlaten of kan de katheter operatief worden vervangen. In deze module wordt besproken welke strategie het beste werkt. Bijzondere situaties waarin de occlusie wordt veroorzaakt door neerslag van specifieke medicijnen die via de centraal veneuze katheter werden toegediend of door compressie tussen de eerste rib en de clavicula (pinch-off syndroom) vallen buiten deze richtlijn.
Voor patiënten op de intensive care wordt verwezen naar de Richtlijn Centraal veneuze lijn van de NVIC. De aanleg van een vaattoegang voor hemodialyse valt buiten de afbakening van deze richtlijn en wordt beschreven in de richtlijn ‘Vaattoegang voor hemodialyse’.
Conclusies / Summary of Findings
Drug intervention versus guidewire exchange
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of thrombolytic drugs on restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, or cost-effectiveness when compared with catheter exchange in patients with an occluded central venous catheter. |
Drug intervention strategies
Critical outcomes
|
Low GRADE |
Urokinase may result in better restoration of patency of an occluded catheter lumen when compared with placebo in patients with a central venous catheter.
Source: Van Miert, 2012 |
|
Low GRADE |
Alteplase may result in better restoration of patency of an occluded catheter lumen when compared with placebo in patients to a central venous catheter.
Source: Van Miert, 2012 |
|
Low GRADE |
Tenecteplase may result in better restoration of patency of an occluded catheter lumen when compared with placebo in patients with a central venous catheter.
Source: Gabrail, 2010 |
|
Low GRADE |
A high dose of alteplase (2 mg/2 mL) may result in little to no difference in restoration of patency of an occluded catheter lumen when compared with a low dose of alteplase (1 mg/1 mL) in patients with a central venous catheter.
Source: Van Miert, 2012 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of urokinase on adverse effects, when compared with placebo in patients with an occluded central venous catheter.
Source: Van Miert, 2012 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of alteplase or tenecteplase on adverse effects, when compared with placebo in patients with an occluded central venous catheter. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of heparin in addition to urokinase on adverse effects, when compared with urokinase alone in patients with an occluded central venous catheter.
Source: Van Miert, 2012 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of thrombolytic medication on adverse effects, when compared with placebo or with other thrombolytic medication in patients with an occluded central venous catheter. |
Important outcomes
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of thrombolytic medication on duration of catheter patency, quality of life, patients’ satisfaction or cost-effectiveness when compared with placebo or with other thrombolytic medication in patients with an occluded central venous catheter. |
Guidewire exchange strategies
Critical outcomes
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of catheter placement at a different site on restoration of catheter patency, when compared with catheter stripping or compared with over-the-wire exchange in patients with an occluded central venous catheter.
Source: Pabon-Ramos, 2019 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of catheter placement at a different site on adverse effects, when compared with same-site salvage (including catheter stripping and over-the-wire exchange) in patients with an occluded central venous catheter.
Source: Pabon-Ramos, 2019 |
Important outcomes
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of catheter placement at a different site on duration of catheter patency, when compared with same-site salvage (including catheter stripping and over-the-wire exchange) in patients with an occluded central venous catheter.
Source: Pabon-Ramos, 2019 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of catheter placement at a different site on quality of life, patient satisfaction or cost-effectiveness, when compared with same-site salvage (including catheter stripping and over-the-wire exchange) in patients with an occluded central venous catheter. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
For the comparison of drug intervention strategies, one systematic review and one RCT were included in the analysis of the literature.
The Cochrane systematic review by Van Miert (2012) reported interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens. They selected randomized controlled trials which investigated the efficacy of an intervention (chemical, surgical or drug) used to restore patency to an occluded CVC lumen, in either adults or children. Seven studies (eight papers) with a total of 632 participants were identified from the search. They investigated different comparisons, strengths of thrombolytic or anticoagulant drug interventions for treating CVC lumen occlusion thought to be caused by a thrombus. The overall quality of the evidence provided by these studies was low to very low due to one or more domains being assessed as either at 'unclear risk of bias' or 'high risk of bias'. Furthermore, the total number of participants in these studies was small and consequently may lead to spurious results. No studies were found that investigated the efficacy and safety of either chemical or surgical interventions. The current analysis included six studies (Dietcher, 2004; Fink, 2004; Haire, 1994; Haire, 2004; Horne III, 1997; Ponec, 2011). The study by Moll (2006) was excluded because the comparison with Alfimeprase was not considered relevant for the Dutch clinical situation.
Gabrail (2010) reported results from TROPICS 1, a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tenecteplase for restoration of function in dysfunctional central venous catheters. The study included pediatric and adult patients with demonstrated CVC occlusion, defined as an inability to withdraw 3 mL of blood for patients weighing 10 kg or more or inability to withdraw 1 mL of blood for patients weighing less than 10 kg. Single-lumen, double-lumen, or triple-lumen CVCs were allowed, including umbilical catheters or implanted ports. Eligible patients were randomly assigned to two treatment arms. In the first arm (N=50), patients received an initial dose of intraluminal tenecteplase (TNK) (up to 2 mg), a second dose of tenecteplase if indicated, and a third placebo dose. In the second arm (N=47), placebo was instilled first followed by up to two doses of tenecteplase, if needed, for restoration of catheter function. After administration of each dose, CVC function was assessed at 15, 30, and 120 minutes. Risk of bias was considered low. However, the study was industry-sponsored.
For the comparison between guidewire exchange strategies, one publication was included.
Pabon-Ramos (2019) compared the safety and effectiveness of different-site port placement versus same-site port salvage in adult patients with occluded ports. This single-center retrospective study identified from the electronic medical record all adult patients (≥18 years old) who underwent port replacement or salvage in interventional radiology. Pediatric patients and patients with hemodialysis or infusion catheters were excluded from the initial query. The study included 95 patients, 48 with a replaced port versus 47 with a salvaged port. Port replacements were performed using standard port removal technique, followed by a new port placement via a different venotomy site. Port exchanges (N=12) were performed by making an incision over the indwelling port reservoir, removing the port reservoir, exchanging the indwelling catheter for a new catheter over a 0.035-inch stiff Glidewire without balloon angioplasty for fibrin sheath disruption, connecting the new catheter to a new reservoir, and implanting the new reservoir. The primary outcomes in assessing safety were postintervention malfunction rates and infection rates after replacement or salvage. Port strippings (N=35) were performed by advancing a snare kit over the catheter as close to the venotomy site as possible, tightened and retracted to strip the fibrin sheath off the port catheter. The number of snare passes was not recorded. Risk of bias was considered high due to possible confounding and considerable loss to follow-up.
PICO 1. Drug intervention versus guidewire exchange
Results
For administration of a thrombolytic drug in the catheter lumen compared to catheter exchange, no publications were included regarding the effect of thrombolytic drugs on restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, or cost-effectiveness.
Level of evidence of the literature
For the comparison of thrombolytic drugs versus catheter exchange, the level of evidence could not be determined due to a lack of data regarding the effect of thrombolytic drugs on restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, or cost-effectiveness.
PICO 2. Drug intervention strategies
Results
Restoration of catheter patency (critical outcome)
The results for restoration of catheter patency are summarized in table 1. For the comparison of urokinase (all doses) versus placebo, the pooled relative risk (RR) is 2.09, 95% confidence interval 1.47 to 2.95.
Table 1. Restoration of catheter patency per study
|
Study |
Population/condition |
Comparison |
Results RR [95% CI] |
Clinically relevant |
|
Deitcher, 2004 |
N=108 Adults and children with CVC dysfunction (temporary and permanent catheters), excluding hemodialysis catheters. Indication: oncological treatment |
Recombinant urokinase (25000, 15000, 5000 IU/ml) vs. placebo; intraluminal dwell for 2x30 minutes |
UK 25000 17/25 vs. 3/10, RR 2.27 [0.85 to 6.06] in favor of UK UK 15000 19/27 vs. 3/10, RR 2.35 [0.88 to 6.24] in favor of UK UK 5000 18/26 vs. 2/10, RR 3.46 [0.98 to 12.27] in favor of UK |
Yes |
|
Fink, 2004 |
N=50 Patients with CVC dysfunction (single, double, or triple lumen tunneled catheters or ports). Indication not specified |
Alteplase 1mg/ml 1ml vs. 2ml volume; 2x intraluminal dwell for unreported time |
1st installation 20/27 vs. 18/23, RR 0.95 [0.69 to 1.29]; 2nd installation 21/27 vs. 19/23, RR 0.94 [0.71 to 1.24] in favor of 2ml |
No |
|
Gabrail, 2010 |
N=97 Adults and children with CVC dysfunction (ports (62), single-lumen (7), double-lumen (25), or triple-lumen (3) CVCs), excluding hemodialysis catheters. Indication: 81 chemotherapies, 31 blood transfusion, 27 antibiotic therapy, 11 parenteral feeding (multiple indications possible). |
Tenecteplase (2mg/2ml), tenecteplase, and placebo vs. placebo, tenecteplase and tenecteplase; intraluminal dwell for 2x120 minutes |
Restoration of catheter function within 120 minutes after administration of the first dose: TNK 30/50 (60%) vs. placebo 11/47 (23%), RR 2.56 [1.46 to 4.51]. Cumulative rates of restored catheter function: 88% (95% CI 79% to 97%) in the TNK arm versus 85% (95% CI 75% to 95%) in the placebo arm 120 minutes after a second dose of Tenecteplase. |
Yes |
|
Haire, 1994 |
N=48 Patients with CVC dysfunction. Indication: chemotherapy or apheresis of haematopoietic stem cells. |
Urokinase 10,000 IU/2mL vs. alteplase 2mg/2mL; intraluminal dwell for 2x120 minutes |
25/28 vs 13/22, RR 1.51 [1.04 to 2.19] in favor of alteplase |
Yes |
|
Haire, 2004 |
N=180 Patients with CVC dysfunction (ports (80); PICCs (47); non-tunnelled CVC (33); tunnelled CVC (18); unspecified (1)), excluding hemodialysis catheters. Indication: 81 chemotherapy, 37 antibiotic therapy, 13 parenteral feeding, 9 blood sampling; 39 multiple/other. |
Urokinase 5000 IU/mL vs. placebo; intraluminal dwell for 2x30 minutes |
64/118 vs 18/61, RR 1.84 [1.21 to 2.8] in favor of urokinase
|
Yes |
|
Ponec, 2011 |
N=149 Patients with permanent CVC dysfunction (PICCs, CVCs and ports), excluding hemodialysis catheters. Indication not specified. |
Alteplase (2 mg/2 mL), alteplase, placebo vs. placebo, alteplase, alteplase; intraluminal dwell for 2x120 hours |
51/75 vs 12/74, RR 4.19 [2.44 to 7.20] in favor of alteplase; after 2 instillations with alteplase, 90% of catheters were patent. |
Yes |
Adverse effects (critical outcome)
Only one study reported adverse effects. At UK 25000 IU/ml, Deitcher (2004) reported 4/25 versus 0/10 adverse events compared with placebo, with a RR of 3.81 and a 95% CI from 0.22 to 64.87. It was stated that one subject had two events of major severity both of which were probably not related to the study drug (subarachnoid haemorrhage status post a fall and injection site haemorrhage in the setting of thrombocytopenia requiring platelet transfusion). At UK 15000 IU/ml, 2/27 versus 0/10 adverse effects were reported (epistaxis 1, metorrhagia 1), RR 1.96 [0.10 to 37.72] in favor of placebo. At UK 5000 IU/ml, no adverse effects were reported. Gabrail (2010) reported that in the study population, 20 of 97 patients (21%) experienced at least one treatment-emergent AE within 48–96 hours of study drug administration. Separate outcomes for tenecteplase and placebo were not reported.
Duration of catheter patency
Van Miert (2012) did not report persistence of successful treatment. Gabrail (2010) reported maintenance of patency, but did not report this per group due to the set-up of the study.
Quality of life
Quality of life was not reported in the included literature.
Patient satisfaction
Patient satisfaction was not reported in the included literature.
Cost-effectiveness
Cost-effectiveness was not reported in the included literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures was based on randomized controlled trials and therefore started at high.
For the comparison between urokinase and placebo, the level of evidence regarding the outcome measure restoration of patency was downgraded by two levels to LOW because of study limitations (risk of bias due to insufficient information on randomization, allocation concealment and assessed as high risk of bias for 'other bias', -1) and the limited number of participants (imprecision, -1).
For the other comparisons, the level of evidence regarding the outcome measure restoration of patency was downgraded to LOW because of study limitations (risk of bias, -1) and the limited number of participants (imprecision, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure adverse effects was downgraded to VERY LOW because of study limitations (risk of bias, -1) and the very low number of events (imprecision, -2).
The level of evidence regarding the outcome measure duration of catheter patency was downgraded to VERY LOW because of study limitations (risk of bias, -1) and the very low number of events (imprecision, -2).
For the outcome measures quality of life, patient satisfaction and cost-effectiveness, the level of evidence could not be determined due to a lack of data.
PICO 3. Guidewire exchange strategies
Results
Restoration of patency (critical outcome)
All procedures reported by Pabon-Ramos (2019) were effective in restoring patency.
Adverse effects (critical outcome)
No adverse effects were reported by Pabon-Ramos (2019) in the replacement group. In the salvage group, one port malfunction was reported, that was managed with port replacement 20 days after stripping.
Duration of catheter patency
Pabon-Ramos (2019) reported a median primary patency of 254 days (IQR 279) in the replacement group versus 666 days (IQR 1412) in the stripped group and 391 (IQR 658) after stripping. Malfunction rate more than 30 days after the procedure was 6% (3/48) in the replacement group versus 0% (0/12) after catheter exchange and 23% (8/35) after stripping.
Quality of life
Quality of life was not reported in the included literature.
Patient satisfaction
Patient satisfaction was not reported in the included literature.
Cost-effectiveness
Cost-effectiveness was not reported in the included literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcome measures was based on observational data and therefore started at low.
The level of evidence regarding the outcome measures restoration of patency, adverse effects and persistence of successful treatment was downgraded by to VERY LOW because of study limitations (risk of bias due to insufficient assessment and correction for confounding, -1) and the limited number of participants (imprecision, -1).
For the outcome measures quality of life, patient satisfaction and cost-effectiveness, the level of evidence could not be determined due to a lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the efficacy and safety of administration of a thrombolytic drug in the catheter lumen compared to catheter exchange to restore patency in patients with an occluded central venous catheter?
| P: |
Adult patients with an occluded central venous catheter |
| I: |
Thrombolytic drug in the catheter lumen |
| C: |
Catheter exchange |
| O: |
Restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, cost-effectiveness |
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the efficacy and safety of administration of a thrombolytic drug in the catheter lumen compared to placebo or another thrombolytic drug to restore patency in patients with an occluded central venous catheter?
| P: |
Patients with an occluded central venous catheter |
| I: |
Thrombolytic drug in the catheter lumen |
| C: |
Placebo or another thrombolytic drug in the catheter lumen |
| O: |
Restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, cost-effectiveness |
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the efficacy and safety of a guidewire exchange compared to other catheter exchange strategies in patients with an occluded central venous catheter?
| P: |
Patients with an occluded central venous catheter |
| I: |
Catheter exchange over a guidewire |
| C: |
Another catheter exchange strategy |
| O: |
Restoration of catheter patency, adverse effects, duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction, cost-effectiveness |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered restoration of catheter patency and adverse effects as critical outcome measures for decision making; and duration of catheter patency, quality of life, patient satisfaction and cost-effectiveness as important outcome measures for decision making.
The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but used the definitions used in the studies.
The working group considered 25% a minimal clinically (patient) important differences for relative risk (RR), 10% of the maximum score for continuous outcomes and 0.5 for standardized mean differences.
Search and select (Methods)
The databases Embase.com en Ovid/Medline were searched with relevant search terms until November 24, 2023. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in 226 hits for comparison of drug interventions and 654 hits for comparisons including guidewire exchange.
For drug intervention versus guidewire exchange, studies were selected based on the following criteria: randomized or observational trials comparing a drug intervention with a guidewire exchange strategy, in patients with a central venous catheter. To obtain the highest level of evidence, observational studies were excluded once a randomized study was identified. One publication was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the publication was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
For drug intervention strategies, studies were selected based on the following criteria: randomized or observational trials comparing two drug regimens or a drug intervention with placebo, in patients with a central venous catheter. To obtain the highest level of evidence, observational studies were excluded once a randomized study was identified. Twenty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eighteen studies were excluded, and two publications were included.
For guidewire exchange strategies, studies were selected based on the following criteria: randomized or observational trials comparing two catheter exchange strategies in patients with a central venous catheter. To obtain the highest level of evidence, observational studies were excluded once a randomized study was identified. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded, and one observational study was included.
Results
For drug intervention versus guidewire exchange (PICO 1), no publications were included. For drug intervention strategies (PICO 2), one systematic review and one additional RCT were included in the analysis of the literature. For guidewire exchange strategies (PICO 3), one observational study was included. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables.
Referenties
- Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, Howard SC. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):159-69.
- Ernst FR, Chen E, Lipkin C, Tayama D, Amin AN. Comparison of hospital length of stay, costs, and readmissions of alteplase versus catheter replacement among patients with occluded central venous catheters. J Hosp Med. 2014 Aug;9(8):490-6. doi: 10.1002/jhm.2208. Epub 2014 May 14. PMID: 24825837; PMCID: PMC4374705.
- Gabrail N, Sandler E, Charu V, Anas N, Lim E, Blaney M, Ashby M, Gillespie BS, Begelman SM. TROPICS 1: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tenecteplase for restoration of function in dysfunctional central venous catheters. J Vasc Interv Radiol. 2010 Dec;21(12):1852-8. doi: 10.1016/j.jvir.2010.09.002. PMID: 21111365.
- Pabon-Ramos WM, Soyinka O, Smith TP, Ronald J, Suhocki PV, Kim CY. Management of Port Occlusions in Adults: Different-Site Replacement versus Same-Site Salvage. J Vasc Interv Radiol. 2019 Jul;30(7):1069-1074. doi: 10.1016/j.jvir.2019.02.027. Epub 2019 May 24. PMID: 31133452. van Miert C, Hill R, Jones L. Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;2012(4):CD007119. doi: 10.1002/14651858.CD007119.pub2. PMID: 22513946; PMCID: PMC6516836.
Evidence tabellen
Systematic review(s)
Randomized controlled trial(s)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Gabrail, 2010
TROPICS 1
NCT 00395876 |
Type of study: RCT
Setting and country: Multicenter, USA
Funding and conflicts of interest: This study was sponsored by Genentech, Inc. Support for third-party medical writing assistance was provided by Genentech, Inc. V.C. received research funding from Amgen, Genentech, Bristol-Myers Squibb, and GlaxoSmith- Kline. V.C. received honoraria for advisory board participation of Genentech. N.A. received honorarium for speaking at a meeting of study investigators from Genentech. M.B. is employed by Genentech, Inc., and has ownership interest (stock, stock options in a publicly traded company) in Genentech, Inc. M.A. is employed by Genentech, Inc., and has ownership interest (stock, stock options in a publicly traded company) in Genentech, Inc. B.S.G. is employed by Quintiles, Inc., which was contracted by Genentech, Inc., to execute the TROPICS trials. S.M.B. is employed by Genentech, Inc., and has ownership interest (stock, stock options in a publicly traded company) in Genentech, Inc. Neither of the other authors has identified a conflict of interest. |
Inclusion criteria: Eligible pediatric and adult patients had demonstrated CVC occlusion, defined as an inability to withdraw 3 mL of blood for patients weighing 10 kg or more or inability to withdraw 1 mL of blood for patients weighing less than 10 kg. Single-lumen, double-lumen, or triplelumen CVCs were allowed, including umbilical catheters or implanted ports.
Exclusion criteria: Patients who met at least one of the following were excluded from participation: CVCs inserted less than 2 days before study treatment or CVCs known to be dysfunctional for more than 7 days; CVCs internally coated with a therapeutic agent; known bacteremia or known or suspected infection in the CVC; use of a power injector on the selected study CVC; evidence of mechanical, nonthrombotic occlusion of the selected study CVC; previous treatment in this study or any tenecteplase catheter clearance trial; use of any investigational drug or therapy within the previous 28 days; use of a thrombolytic agent in the previous 24 hours; use of heparin or other anticoagulant in the previous 24 hours.
N total at baseline: Intervention: 47 Control: 50
Important prognostic factors2: Mean age (SD): I: 37 (27) C: 42 (28)
Sex: I: 52% F C: 66% F
Groups were comparable at baseline. |
Initial dose of tenecteplase
Tenecteplase, tenecteplase, placebo
Patients weighing 30 kg or more received 2 mg of study drug in 2 mL. Patients weighing less than 30 kg received instillations of study drug equal to 110% of the internal lumen volume of the dysfunctional CVC, but not more than 2 mL (2 mg). |
Initial dose of placebo
Placebo, tenecteplase and tenecteplase |
Length of follow-up: 120 minutes for patency, 96 hours for adverse events
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: None
|
Restoration of patency (critical) Restoration of catheter function within 120 minutes after administration of the first dose (primary outcome) TNK 30/50 (60%) Placebo 11/47 (23%) RR 2.56 [1.46 to 4.51]
30 minutes after administration TNK 44% Placebo 19%
Adverse effects Not reported per group. In the MITT population, 20 of 97 patients (21%) experienced at least one treatment-emergent AE within 48–96 hours of study drug administration.
Persistence of successful treatment Not reported per group. Catheter patency was maintained in most patients who achieved restoration of CVC function. Of the 56 patients who experienced restored catheter function after Tenecteplase treatment and had their catheters assessed within the next 7 days, 45 (80%; 95% CI 70%–91%) had functional CVCs.
Quality of life Not reported
Patient satisfaction Not reported
Cost-effectiveness Not reported |
|
|
Pabon-Ramos, 2019 |
Type of study: Retrospective data review
Setting and country: Single center, USA
Funding and conflicts of interest: No funding reported. W.M.P.-R. is a paid consultant for Medtronic (Minneapolis, Minnesota) and Guerbet (Princeton, New Jersey). |
Inclusion criteria: all adult patients (≥18 years old) who underwent port replacement or salvage in interventional radiology.
Exclusion criteria: Pediatric patients and patients with hemodialysis or infusion catheters.
N total at baseline: Intervention: 48 Control: 47
Important prognostic factors2: Age, mean (range): I: 52 (20-82) C: 51 (21-86)
Sex: I: 79% F C: 74% F
Malignant underlying disease I: 83% C: 62% P=0.02
Outpatient I: 94% C: 94%
Groups were not comparable at baseline with regard to malignancy. |
Port replacement N=48
|
Port salvaged N=47
Of which Stripped N=35 Exchanged N=12
|
Length of follow-up: 2000-2400 days
Loss-to-follow-up: Intervention: 7/48 Control: 7/49
Incomplete outcome data: Not specified
|
Restoration of patency (critical) replaced: 100% salvaged: 100%
Adverse effects replaced: 0 salvaged: 1 port malfunction that was managed with port replacement 20 days after stripping.
Persistence of successful treatment Median primary patency replaced: 239 days salvaged: 391 days - stripped 391 days (N=35) - exchanged 666 days (N=12)
Malfunction rate >30 days replaced: 3 (6%) salvaged: 8 (17%)
Quality of life Not reported
Patient satisfaction Not reported
Cost-effectiveness Not reported |
Authors’ conclusions Because there was no difference in patency, malfunction rate, or infection rate between replacement and salvage, or between stripping and exchange, the decision to perform one technique over the other should be based on the patient’s estimated lifetime venous access requirements, cost, and physician preference. |
Risk of bias table
Systematic review(s)
|
2. What are the efficacy and safety of a drug intervention to restore patency compared to or placebo or another drug intervention to restore patency in patients with an occluded central venous access lumen? Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Were patients blinded? Were healthcare providers blinded? Were data collectors blinded? Were outcome assessors blinded? Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Gabrail, 2010 |
Definitely yes;
Reason: hierarchical, dynamic algorithm, implemented through an interactive voice response system. |
Probably yes;
Reason: Not specified |
Probably yes;
Reason: To facilitate blinding, identically configured treatment kits consisting of three numbered study drug vials (for the first, second, and third instillations) were dispensed on randomization. |
Definitely yes;
Reason: No loss to follow-up for main outcomes. |
Probably yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably yes;
The study was sponsored by Genentech and several authors had financial connections to Genentech |
LOW |
Randomized controlled trial(s)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Pabon-Ramos, 2019 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from the hospital electronic medical record |
Definitely yes
Reason: The criteria were clearly defined |
Definitely yes
Reason: selection criteria were used excluding participants with the outcome of interest at the start date |
Probably no
Reason: While some patients with malfunctioning ports are given a tissue plasminogen activator (TPA) infusion, information regarding attempts at restoring patency by administering tissue plasminogen activator was incomplete and is therefore not reported. |
Definitely no
Reason: no matching was performed. The replacement group had a significantly higher incidence of malignancy compared to the salvage group. |
Probably yes
Reason: outcome reporting seems consistent. |
Probably no
Reason: Follow up was equal but considerable in both groups. |
Definitely yes
Reason: Additional used medication was balanced between groups |
High
|
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Baskin JL, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, Pui CH, Howard SC. Thrombolytic therapy for central venous catheter occlusion. Haematologica. 2012 May;97(5):641-50. doi: 10.3324/haematol.2011.050492. Epub 2011 Dec 16. PMID: 22180420; PMCID: PMC3342964. |
more complete SR used |
|
Clase CM, Crowther MA, Ingram AJ, Cinà CS. Thrombolysis for restoration of patency to haemodialysis central venous catheters: a systematic review. J Thromb Thrombolysis. 2001 Apr;11(2):127-36. doi: 10.1023/a:1011272632286. PMID: 11406727. |
more recent systematic review used |
|
Cummings-Winfield C, Mushani-Kanji T. Restoring patency to central venous access devices. Clin J Oncol Nurs. 2008 Dec;12(6):925-34. doi: 10.1188/08.CJON.925-934. PMID: 19064386. |
no data to extract |
|
da Costa ACC, Ribeiro JM, Vasques CI, De Luca Canto G, Porporatti AL, Dos Reis PED. Interventions to obstructive long-term central venous catheter in cancer patients: a meta-analysis. Support Care Cancer. 2019 Feb;27(2):407-421. doi: 10.1007/s00520-018-4500-y. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30370471. |
more complete SR used |
|
Deitcher SR, Fraschini G, Himmelfarb J, Schuman E, Smith TJ, Schulz GA, Firszt CM, Mouginis TL. Dose-ranging trial with a recombinant urokinase (urokinase alfa) for occluded central venous catheters in oncology patients. J Vasc Interv Radiol. 2004 Jun;15(6):575-80. doi: 10.1097/01.rvi.0000124950.24134.19. PMID: 15178717. |
Included in systematic review |
|
Donati G, Colì L, Cianciolo G, La Manna G, Cuna V, Montanari M, Gozzetti F, Stefoni S. Thrombosis of tunneled-cuffed hemodialysis catheters: treatment with high-dose urokinase lock therapy. Artif Organs. 2012 Jan;36(1):21-8. doi: 10.1111/j.1525-1594.2011.01290.x. Epub 2011 Aug 16. PMID: 21848863. |
hemodialysis |
|
Ernst FR, Chen E, Lipkin C, Tayama D, Amin AN. Comparison of hospital length of stay, costs, and readmissions of alteplase versus catheter replacement among patients with occluded central venous catheters. J Hosp Med. 2014 Aug;9(8):490-6. doi: 10.1002/jhm.2208. Epub 2014 May 14. PMID: 24825837; PMCID: PMC4374705. |
No relevant outcomes reported |
|
Haire WD, Deitcher SR, Mullane KM, Jaff MR, Firszt CM, Schulz GA, Schuerr DM, Schwartz LB, Mouginis TL, Barton RP. Recombinant urokinase for restoration of patency in occluded central venous access devices. A double-blind, placebo-controlled trial. Thromb Haemost. 2004 Sep;92(3):575-82. doi: 10.1160/TH03-11-0686. PMID: 15351854. |
Included in systematic review |
|
Hilleman D, Campbell J. Efficacy, safety, and cost of thrombolytic agents for the management of dysfunctional hemodialysis catheters: a systematic review. Pharmacotherapy. 2011 Oct;31(10):1031-40. doi: 10.1592/phco.31.10.1031. PMID: 21950645. |
more recent systematic review used |
|
Kennard AL, Walters GD, Jiang SH, Talaulikar GS. Interventions for treating central venous haemodialysis catheter malfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 26;10(10):CD011953. doi: 10.1002/14651858.CD011953.pub2. PMID: 29106711; PMCID: PMC6485653. |
hemodialysis |
|
Lok CE, Thomas A, Vercaigne L; Canadian Hemodialysis Catheter Working Group. A patient-focused approach to thrombolytic use in the management of catheter malfunction. Semin Dial. 2006 Sep-Oct;19(5):381-90. doi: 10.1111/j.1525-139X.2006.00168.x. PMID: 16970738. |
wrong publication type |
|
Macrae JM, Loh G, Djurdjev O, Shalansky S, Werb R, Levin A, Kiaii M. Short and long alteplase dwells in dysfunctional hemodialysis catheters. Hemodial Int. 2005 Apr;9(2):189-95. doi: 10.1111/j.1492-7535.2005.01131.x. PMID: 16191068. |
hemodialysis |
|
Moll S, Kenyon P, Bertoli L, De Maio J, Homesley H, Deitcher SR. Phase II trial of alfimeprase, a novel-acting fibrin degradation agent, for occluded central venous access devices. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3056-60. doi: 10.1200/JCO.2006.05.8438. PMID: 16809729. |
Included in systematic review |
|
Phelps KC, Verzino KC. Alternatives to urokinase for the management of central venous catheter occlusion. Hospital Pharmacy. 2001 Mar;36(3):265-74. |
wrong study design |
|
Pollo V, Dionízio D, Bucuvic EM, Castro JH, Ponce D. Alteplase vs. urokinase for occluded hemodialysis catheter: A randomized trial. Hemodial Int. 2016 Jul;20(3):378-84. doi: 10.1111/hdi.12391. Epub 2016 Feb 7. PMID: 26851872. |
hemodialysis |
|
Ponec D, Irwin D, Haire WD, Hill PA, Li X, McCluskey ER; COOL Investigators. Recombinant tissue plasminogen activator (alteplase) for restoration of flow in occluded central venous access devices: a double-blind placebo-controlled trial--the Cardiovascular Thrombolytic to Open Occluded Lines (COOL) efficacy trial. J Vasc Interv Radiol. 2001 Aug;12(8):951-5. doi: 10.1016/s1051-0443(07)61575-9. PMID: 11487675. |
Included in systematic review |
|
Tumlin J, Goldman J, Spiegel DM, Roer D, Ntoso KA, Blaney M, Jacobs J, Gillespie BS, Begelman SM. A phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tenecteplase for improvement of hemodialysis catheter function: TROPICS 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;5(4):631-6. doi: 10.2215/CJN.06520909. Epub 2010 Feb 4. PMID: 20133491; PMCID: PMC2849682. |
hemodialysis |
|
Vercaigne LM, Zacharias J, Bernstein KN. Alteplase for blood flow restoration in hemodialysis catheters: a multicenter, randomized, prospective study comparing "dwell" versus "push" administration. Clin Nephrol. 2012 Oct;78(4):287-96. doi: 10.5414/CN107351. PMID: 22541682. |
hemodialysis |
|
Zacharias JM, Weatherston CP, Spewak CR, Vercaigne LM. Alteplase versus urokinase for occluded hemodialysis catheters. Ann Pharmacother. 2003 Jan;37(1):27-33. doi: 10.1345/aph.1C105. PMID: 12503929. |
wrong study design |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
- Patiëntenfederatie Nederland
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegangswegchirurgie.
Werkgroep
- dr. C.G. (Niels) Vos (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M.E. (Marianne) Sitsen (vice-voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- dr. M.J. (Marijke) Molegraaf, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M. (Mahir) Üslü, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- dr. M. (Michelle) Gompelman, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. E.R. (Eric) van der Vorm, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie / Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
- drs. Ir. P.A.A. (Pum) Le Haen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Klankbordgroep
- dr. H. (Hanneke) Buter, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Werkgroep SRI-richtlijn Veneuze en arteriële katheters
Met ondersteuning van
- dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Project Tekstveld |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. Belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Niels Vos (vz.) |
Vaatchirurg |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Voorzitter huidige richtlijncommissie. |
Geen. |
Geen. |
1. Studie naar functioneren van Artivion (Jotec) EVAR prothese. Gefinancierd door Artivion. Multicenter, ik ben lokale (martini ziekenhuis) hoofdonderzoeker. Het ziekenhuis krijgt een onkosten vergoeding van een paar 100 euro. Persoonlijk krijg ik er niets voor. Het is een reguliere verkrijgbare stent waar de leverancier wilde kijken hoe deze presteert (technisch/klinisch en QoL).
2.Door ZonMW gefinancierde multicenter trial naar antistolling na pta (CLEARPATH trial, RCT, clopidogrel / placebo vs clopidogrel / ascal na dotter). Hier is een onkostenvergoeding per patiënt voor die naar het ziekenhuis (wetenschappelijk instituut) gaat. Ik ben ook hier lokale hoofdonderzoeker.
|
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Eric van der Vorm |
Arts-microbioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Maarten Snoeijs |
Vaatchirurg |
Centraal Veneuze Toegang & Cluster expertisegroep Arteriële en Veneuze Pathologie. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
1. OASIS Zorgevaluatie (Zorgevaluatie Nederland) 2. FLOW Zorgevaluatie (ZonMw) 3. Personalised hemodynamic modeling of arteriovenous grafts for prediction of vascular access stenosis and thrombosis (Vascular Access Society research grant) 4. ShuntSimulationStudy (Nierstichting).
|
Leider expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie in MUMC+ |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Mahir Üslü |
Anesthesioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Marianne Elisabeth Sitsen |
Anesthesioloog en medisch manager OK centrum |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Marijke Molegraaf |
Vaatchirurg |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Michelle Gompelman |
Internist-infectioloog, Arts-onderzoeker |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Hoofdredactieraad lid Tijdschrift voor Infectieziekten – onbetaald. |
Geen. |
Geen. |
CARRIER-trial (ZonMW), Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition, geen PI. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
|
|
Pum le Haen |
Interventieradioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Lokale P.I. voor onderzoek naar de verbeterde/snellere toegang tot de AFS bij antegrade punctie van de AFC met de Speedwire. Multi center internationale studie onder P.I-schap van D. van den Heuvel, interventieradioloog St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Voor de inclusie van een patiënt in het bovengenoemde onderzoek wordt een onkostenvergoeding van 100 euro betaald. Deze vergoeding loopt via het ziekenhuis en de specialisten coöperatie en wordt betaald door Speedwire. Gaat om in totaal 20-25 patiënten in de looptijd van het onderzoek. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (Volgt na de commentaarfase)
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Geoccludeerde lijn |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, betreft het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met die een centraal veneuze lijn krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.