Beeldvorming voorafgaand aan plaatsing van een centraal veneuze lijn
Uitgangsvraag
Bij welke volwassen patiënten met een indicatie voor een centraal veneuze toegang dient vooraf beeldvorming (CT, flebografie) te worden verricht?
Aanbeveling
Kies bij een verhoogd risico op obstructie voor pre-procedurele beeldvorming van de centrale venen en/of voor een behandellocatie en -team dat de centraal veneuze obstructie kan passeren.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar prognostische modellen of factoren die voorspellen welke patiënten een verhoogd risico hebben op een centraal of perifeer veneuze obstructie, om te bepalen bij welke patiënten het zinvol is om beeldvorming te verrichten voorafgaand aan het plaatsen van een centraal veneuze lijn. Er zijn geen studies gevonden die van voldoende methodologische kwaliteit waren (predictiemodellen of multivariate modellen in de juiste populatie) om te kunnen gebruiken voor klinische besluitvorming. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.
De vraag om de kans op problemen bij plaatsing van een centraal of perifeer geplaatste centrale katheter, waarbij een langdurige procedure, keuze voor een andere punctieplaats dan in eerste instantie gepland of noodzaak voor beeldvorming tijdens de procedure als gevolg van patiëntgebonden kenmerken te kwantificeren, laat zich helaas niet duidelijk beantwoorden op basis van de literatuuranalyse. Vanuit de praktijk bestaat er echter wel een idee over wanneer problemen kunnen ontstaan tijdens de plaatsing. Centrale of meer perifeer gelegen stenosen kunnen een belangrijke oorzaak zijn voor complicaties tijdens plaatsing. De kans op stenosen in het traject van de centrale katheter is op basis van ervaring groter bij een patiënt met een voorgeschiedenis met een cardiaal device met endovasculaire leads via de veneuze circulatie. Ook een voorgeschiedenis met eerdere (al dan niet getunnelde dialyse) katheter in de veneuze vaten lijkt een grotere kans op significante stenosen te geven. Voorgeschiedenis met eerdere centraal veneuze lijnen danwel perifeer ingebrachte centrale katheters waarbij de katheter is verwijderd bij verdenking lijninfectie geeft ook een grotere kans op significante stenosen of occlusie. Het artikel van Tedla (2018) ondersteunt de ervaring dat veneuze stenosen veel vaker voorkomen als gevolg van (langdurige) aanwezigheid van dialyse katheters. In dit kader zijn ook de artikelen van Hernandez (1998) en Allen (2000) relevant. Bij voorbeeld geeft een dialyse lijn ingebracht via vena subclavia ongeveer 30 % kans op significante stenose, waarbij deze kans verdubbelt na doorgemaakte lijninfectie. Voor een centrale stenose is de kans kleiner maar nog steeds 4-5% bij dialyse over een lijn (Adwaney, 2019). De kans op trombose na een eerdere PICC-lijn is ongeveer 23%, waarbij met name een lijn in de vena cephalica een verhoogde kans toont.
De gevonden, helaas maar zeer beperkte literatuur geeft eenzelfde beeld met kans van 14% op significante stenose na plaatsing van een cardiaal device (Korkeila, 2007). Veneuze stenosen in het traject van een dialyse shunt zijn voor de plaatsing van een centrale lijn minder relevant, daar de centrale katheter doorgaans niet geplaatst wordt in het shunt-traject.
Voor patiënten met een vooraf bekende verhoogde kans op een centrale veneuze stenose of occlusie kan worden gekozen om pre-procedureel beeldvormend onderzoek te doen, om daarmee de punctieplaats te kiezen met de minste kans op complicaties tijdens de plaatsing. Voor routinematig pre-procedureel CT-v of routine flebografie lijkt vooralsnog geen plaats. Pragmatisch kan ook zijn te besluiten op basis van de wetenschap dat een patiënt endocardiale leads heeft, om de centrale lijn te plaatsen aan de contralaterale zijde. Bij te verwachten mogelijke stenose of obstructie waarbij toch een centrale lijn nodig is, zou plaatsing van de lijn op een behandelkamer met ondersteuning van röntgendoorlichting een zinvolle overweging kunnen zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten kan de punctieplaats van de centrale lijn belangrijk zijn voor de mate van discomfort dat de patiënt ervaart door de aanwezigheid van de lijn. Bij afwezigheid van endocardiale leads of (eerdere) dialyse dan wel centrale lijnen, kan de voorkeur van de patiënt meegewogen worden ten aanzien van de keuze voor de uiteindelijke punctieplaats. Met name dominantie van de hand kan daarbij een belangrijke overweging zijn.
Voor de patiënt is een vlotte en ongecompliceerde procedure van groot belang. Daarom is van pre-procedureel echografie bij vermoeden op of verhoogde kans op stenose of obstructie het overwegen waard. Dit kan eventueel ook direct voor de procedure op de behandelkamer.
Kosten (middelenbeslag)
Een gecompliceerde plaatsing van een centrale lijn is altijd een bron van extra kosten in tijd en geld. Wanneer een tweede punctieplaats gevonden moet worden, leidt dat tot een langere proceduretijd en meer verbruik van materialen. Ook wanneer een significante stenose zich bevindt in het traject van de centrale lijn, leidt dat tot een (aanzienlijk) langere procedure tijd en meer gebruik van materialen om de stenose te passeren en aansluitend de lijn te plaatsen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Om een zo groot mogelijke kans op een ongecompliceerde plaatsing van een centrale veneuze lijn te bewerkstelligen, is met name de voorgeschiedenis van de patiënt belangrijk richtinggevend. Is er sprake van endocardiale leads of dialyse verleden, dan zou dit een argument moeten zijn in de overweging voor de keuze van de punctieplaats. Wanneer eventuele risicofactoren voor gecompliceerde plaatsing te verwachten is, lijkt het meer voor de hand te liggen de plaatsing uit te voeren onder doorlichting.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het plaatsen van centraal veneuze lijnen of perifeer ingebrachte centrale katheters zou een vlot verlopende en snelle procedure moeten zijn. Complicaties ten aanzien van de plaatsing hangen samen met stenosen en/of obstructie in het traject van de lijn. Voorgeschiedenis met (getunnelde) dialyse(lijn), verwijdering van eerdere centrale lijn i.v.m. lijninfectie en endocardiale leads geven een aanzienlijk grotere kans op complicaties tijdens de plaatsingsprocedure. Het meewegen hiervan om te komen tot een goede keuze voor de punctieplaats lijkt voor de hand te liggen. Aanwezigheid van endocardiale leads en een voorgeschiedenis van dialysekatheters of langdurig/veelvuldig gebruik van andere centraal veneuze katheters geven een verhoogd risico op centraal veneuze obstructie.
Onderbouwing
Achtergrond
Naast plaatsing van centraal veneuze lijnen met uitgebreide beeldvormende ondersteuning tijdens de procedure, worden centraal veneuze toegangen ook zonder of met beperkte beeldvormende ondersteuning geplaatst. Teneinde een goed gepositioneerde centrale veneuze toegang te verkrijgen, zou het relevant kunnen zijn om van tevoren beeldvorming te verrichten. Het is dan de vraag voor welke patiënten de kans op malpositie of problemen tijdens de plaatsing te voorzien is met beeldvorming vooraf. Welke patiëntkenmerken zijn geassocieerd met een slechte uitkomst, waarbij een slechte uitkomst wordt gezien als een centraal veneuze stenose of een obstructie in de perifere outflow vene, met als gevolg langdurige of complexe plaatsing of een poging via een andere aanprikplaats dan in eerste instantie gepland. Daarnaast speelt de vraag welke beeldvorming adequaat zou kunnen zijn voor pre-procedurele analyse om een goede beslissing te kunnen nemen voor de keuze van de aanprikplaats.
Voor patiënten op de intensive care wordt verwezen naar de Richtlijn Centraal veneuze lijn van de NVIC. De aanleg van een vaattoegang voor hemodialyse valt buiten de afbakening van deze richtlijn en wordt beschreven in de richtlijn ‘Vaattoegang voor hemodialyse’.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence, since no validated prediction models or (unvalidated) multivariable prognostic models which included predefined confounders were found. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
In a prospective single-center study, Boczar (2016) aimed to assess the incidence of stenosis and occlusions and determine the risk factors in patients with endocardial leads. Two hundred eighteen consecutive patients (aged 25–95 years, male 68.8%) admitted to hospital for their cardiac implantable electronic device (CIED) implantation, device upgrade, generator replacement or transvenous lead extraction were included. Patients who had undergone trans-venous lead extraction procedures (TLE) procedure in the past and patients who were referred with infectious indications for TLE were excluded from the analysis. The narrowing of the vessel was identified and graded in the percentage of obstructed vein lumen in the presence of venous contrast filling defect, filmed in frontal (PA) projection. A positive result of venography (significant abnormality in venous patency) was defined as a total venous occlusion or visible stenosis with collateral circulation on venogram. Univariate and multiple logistic regression analyses were used to determine factors that were associated with risk of venous occlusion. A p-value < 0.05 was considered significant.
In a retrospective chart review of adult patients with advanced chronic kidney disease who had bilateral upper extremity venographic vein mapping, Tedla (2018) examined the prevalence of central vein stenosis. 525 patients (45% female, 82% black) with a mean age of 59±15 years and BMI of 28±7 underwent venographic vein mapping. Venography of peripheral veins was performed by injecting half-strength radiocontrast under fluoroscopy through an intravenous cannula inserted into a superficial vein on the dorsum of each hand. Central vein imaging was performed with full-strength contrast using digital subtraction angiography. Stenosis was diagnosed if there was luminal narrowing of ≥50% by visual inspection, observed in both phases of respiration. Association between possible risk factors and central vein stenosis was evaluated with logistic regression, with adjustment for sociodemographic and clinical variables.
Results
In a univariate analysis conducted by Boczar (2016) for the whole study cohort (218 patients with and without endocardial leads), the only statistically significant factor which predisposed to substantial venous stenosis was the presence of endocardial leads, with an odds ratio (OR) of 3.975 (p < 0.001). Multivariate analysis confirmed the predisposing role of endocardial leads (OR 4.172; p < 0.001). Factors that showed no significant predisposition were age, gender, history of sternotomy, history of strumectomy, tabaco, chronic obstructive pulmonary disease, atrial tachycardia/atrial fibrillation, left ventricular ejection fraction ≤ 40%, use of statins, anticoagulation treatment, history of neoplasm, white blood cells count, creatinine, estimated glomerular filtration rate, and NYHA class III, IV. Prevalence of stenosis/occlusion in the study population was 24.8%, with 37.5% in the presence of PM/ICD leads and 3.7% in case of initial PM/ICD implantation.
In an additional multivariate analysis of 136 patients with endocardial leads, diabetes mellitus seemed to be independently associated with lower risk of venous stenosis (OR = 0.473; p = 0.01).
In multiple logistic regression analysis, Tedla (2018) found independent associations between central vein stenosis and current use of tunneled hemodialysis catheter (OR 14.5; 95% CI 3.25 to 65.1), presence of cardiac rhythm devices (OR 5.07; 95% CI 1.82 to 14.11), previous history of fistula or graft (OR 3.28; 95% CI 1.58 to 6.7), and history of previous kidney transplant (OR 18; 95% CI 4.7 to 68.8). No significant associations were found for age, gender and BMI. The prevalence of central vein stenosis in the whole study population was 10%, with a 95% confidence interval (CI) 8% to 13%, and 13% (95% CI 10% to 17%) among patients with a tunneled hemodialysis catheter.
Level of evidence of the literature
Due to the study design of the described studies, the evidence is not graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the diagnostic accuracy of a clinical decision-making model used to determine the risk for a negative outcome (thoracic central venous obstruction of obstruction in peripheral outflow vein) before placing a central venous access?
| P: |
Adult patients with an indication for a central venous access |
| I: |
Clinical decision-making model used to determine the risk for a negative outcome (thoracic central venous obstruction of obstruction in peripheral outflow vein) |
| C: |
Other clinical decision-making model used to determine the risk of a negative outcome (thoracic central venous obstruction of obstruction in peripheral outflow vein) |
| O: | Diagnostic accuracy |
| T: | When considering central venous access placement |
| S: | Consultation with vascular surgeon, anesthesiologist or radiologist |
In case no literature is available to answer the first question, the individual factors that are prognostic for thoracic central venous obstruction of obstruction in peripheral outflow vein will be investigated.
| P: |
Patients with an indication for a central venous access |
| I: | Presence of patient characteristics (for example prior central venous access, presence of cardiac implantable electronic device) |
| C: | Absence of characteristics mentioned under I |
| O: | Thoracic central venous obstruction or obstruction in peripheral outflow vein |
| T: | When considering central venous access placement |
| S: | Consultation with vascular surgeon, anesthesiologist or radiologist |
Confounders: Not applicable.
Relevant outcomes
The guideline development group considered diagnostic accuracy (PICO-1) or thoracic central venous obstruction or obstruction in peripheral outflow vein (PICO-2) as critical outcomes for decision making. A priori, the working group did not define the outcomes listed above but followed the definitions used in the studies.
For prognostic factors, the working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference for hazard ratios (HR) and odds ratios (OR).
Prognostic research: Study design and hierarchy
When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of prognostic studies. Preferably, the effectiveness of a clinical decision model is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are very rare. If not available, studies in which prognostic multivariable models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prognostic multivariable models internally (for example bootstrapping or cross validation) can be used to answer the first research question as well, but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations.
When no validated prognostic multivariable model is available, we will search for individual prognostic factors in PICO-2 by including studies reporting unvalidated prognostic multivariable models in which a longitudinal relation between candidate prognostic factors (measured at T0) and outcome (measured at T1) is investigated. Often, prognostic factors are correlated (Foroutan, 2020) with other factors. To describe the effect of single prognostic factors, these should be measured in relation to their confounders. Mostly, important confounders can be predefined. Only models including all predefined confounders should be considered. Level of evidence will be graded for each individual factor, but due to the low confidence in the results of externally unvalidated models, specific results regarding factors of interest reported in such models will be described only if factors have been used in at least two multivariable models/studies. Univariable prognostic models, or multivariable models not including predefined confounders cannot be graded as confidence in these models is too low. Therefore, identified prognostic factors in these models are not suitable for clinical decision-making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 9, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 641 hits.
No studies that described decision-making models (PICO 1) were found. Studies developing and/or validating a multivariable prognostic model (PICO 2) were selected based on the following criteria: systematic reviews and observational studies (cohort studies) describing the longitudinal relation between outcomes and patient characteristics.
Based on title and abstract screening, four studies were initially selected. After reading the full text, it became clear that validated prognostic multivariable models have not been developed yet, and that all studies had to be excluded (See the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
No studies that describe decision-making models (PICO 1) or that describe prognostic models or multivariable models corrected for confounders (PICO 2) were found. Two studies that studied risk factors for venous stenosis/occlusion development were found. However, due to low confidence in the study design the evidence could not be graded.
Referenties
- Adwaney A, Lim C, Blakey S, Duncan N, Ashby DR. Central Venous Stenosis, Access Outcome and Survival in Patients undergoing Maintenance Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7;14(3):378-384
- Allen AW, Megargell JL, Brown DB, Lynch FC, Singh H, Singh Y, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(10):1309-14.
- Boczar K, Ząbek A, Haberka K, Hardzina M, Dębski M, Rydlewska A, Nowosielska-Ząbek E, Lelakowski J, Małecka B. Venous Stenosis and Occlusion in the Presence of Endocardial Leads. Adv Clin Exp Med. 2016 Jan-Feb;25(1):83-91. doi: 10.17219/acem/42317. PMID: 26935502.
- Hernandez D, Diaz F, Rufino M, Lorenzo V, Perez T, Rodriguez A, et al. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol. 1998;9(8):1507-10.
- Korkeila P, Nyman K, Ylitalo A, Koistinen J, Karjalainen P, Lund J, et al. Venous obstruction after pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30(2):199-206.
- Tedla FM, Clerger G, Distant D, Salifu M. Prevalence of Central Vein Stenosis in Patients Referred for Vein Mapping. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6;13(7):1063-1068. doi: 10.2215/CJN.14001217. Epub 2018 May 8. PMID: 29739749; PMCID: PMC6032590.
Evidence tabellen
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Ku MC, Song MG, Seo TS, Kang EY, Yong HS, Lee JW. Factors causing loss of normal Doppler waveform of the left internal jugular vein: evaluation on chest computed tomography. J Vasc Access. 2017 Sep 11;18(5):402-407. doi: 10.5301/jva.5000750. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28731492. |
wrong population; wrong design |
|
Shenthar J, Padmanabhan D, Banavalikar B, Parvez J, Vallapil SP, Singha I, Tripathi V. Incidence, predictors, and gradation of upper extremity venous obstruction after transvenous pacemaker implantation. Indian Heart J. 2019 Mar-Apr;71(2):123-125. doi: 10.1016/j.ihj.2019.02.002. Epub 2019 Mar 14. PMID: 31280823; PMCID: PMC6620414. |
Wrong design |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-06-2025
Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:
- Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
- Patiëntenfederatie Nederland
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegangswegchirurgie.
Werkgroep
- dr. C.G. (Niels) Vos (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M.E. (Marianne) Sitsen (vice-voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- dr. M.J. (Marijke) Molegraaf, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- dr. M. (Mahir) Uslu, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- dr. M. (Michelle) Gompelman, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. E.R. (Eric) van der Vorm, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie / Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
- drs. Ir. P.A.A. (Pum) Le Haen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Klankbordgroep
- dr. H. (Hanneke) Buter, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Werkgroep SRI-richtlijn Veneuze en arteriële katheters
Met ondersteuning van
- dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Project Tekstveld |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. Belangen en reputatie |
Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Niels Vos (vz.) |
Vaatchirurg |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Voorzitter huidige richtlijncommissie. |
Geen. |
Geen. |
1. Studie naar functioneren van Artivion (Jotec) EVAR prothese. Gefinancierd door Artivion. Multicenter, ik ben lokale (martini ziekenhuis) hoofdonderzoeker. Het ziekenhuis krijgt een onkosten vergoeding van een paar 100 euro. Persoonlijk krijg ik er niets voor. Het is een reguliere verkrijgbare stent waar de leverancier wilde kijken hoe deze presteert (technisch/klinisch en QoL).
2.Door ZonMW gefinancierde multicenter trial naar antistolling na pta (CLEARPATH trial, RCT, clopidogrel / placebo vs clopidogrel / ascal na dotter). Hier is een onkostenvergoeding per patiënt voor die naar het ziekenhuis (wetenschappelijk instituut) gaat. Ik ben ook hier lokale hoofdonderzoeker.
|
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Eric van der Vorm |
Arts-microbioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Maarten Snoeijs |
Vaatchirurg |
Centraal Veneuze Toegang & Cluster expertisegroep Arteriële en Veneuze Pathologie. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
1. OASIS Zorgevaluatie (Zorgevaluatie Nederland) 2. FLOW Zorgevaluatie (ZonMw) 3. Personalised hemodynamic modeling of arteriovenous grafts for prediction of vascular access stenosis and thrombosis (Vascular Access Society research grant) 4. ShuntSimulationStudy (Nierstichting).
|
Leider expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie in MUMC+ |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Mahir Uslu |
Anesthesioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Marianne Elisabeth Sitsen |
Anesthesioloog en medisch manager OK centrum |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Marijke Molegraaf |
Vaatchirurg |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang
|
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Michelle Gompelman |
Internist-infectioloog, Arts-onderzoeker |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Hoofdredactieraad lid Tijdschrift voor Infectieziekten – onbetaald. |
Geen. |
Geen. |
CARRIER-trial (ZonMW), Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition, geen PI. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
|
|
Pum le Haen |
Interventieradioloog |
Richtlijn Centraal Veneuze Toegang |
Geen. |
Geen. |
Geen. |
Lokale P.I. voor onderzoek naar de verbeterde/snellere toegang tot de AFS bij antegrade punctie van de AFC met de Speedwire. Multi center internationale studie onder P.I-schap van D. van den Heuvel, interventieradioloog St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Voor de inclusie van een patiënt in het bovengenoemde onderzoek wordt een onkostenvergoeding van 100 euro betaald. Deze vergoeding loopt via het ziekenhuis en de specialisten coöperatie en wordt betaald door Speedwire. Gaat om in totaal 20-25 patiënten in de looptijd van het onderzoek. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (Volgt na de commentaarfase)
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Beeldvorming voorafgaand aan plaatsing van een centraal veneuze lijn |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, betreft het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met die een centraal veneuze lijn krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.