Intracranieel Meningeoom

Initiatief: LWNO Aantal modules: 28

Intracranieel Meningeoom - Rediciefkans

Uitgangsvraag

Wat is de recidiefkans van een meningeoom na behandeling?

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen beschreven.

Onderbouwing

Het is aannemelijk dat de histologische WHO-gradering van een meningeoom volgens de WHO-classificatie 2007 gerelateerd is aan recidiefkans. Naarmate de WHO graad oploopt neemt de kans op recidief toe.
Louis 2007 (11); Perry 1997 (1); Mahmood 1994 (2); Ildan 2007 (3)

Het is aannemelijk dat de mate van resectie bij patiënten met een meningeoom volgens de Simpson gradering gerelateerd is aan recidiefkans.
Hasseleid 2012 (7); Simpson 1957 (6)

Recidiefkans wordt gedefinieerd als de kans op groei van het meningeoom, al dan niet symptomatisch, na voorgaande therapie. Deze literatuurbespreking gaat alleen in op de recidiefkans van een meningeoom.

Voor de diagnostiek en behandeling van een recidief meningeoom na voorgaande therapie wordt verwezen naar module Duur en frequentie radiologische follow-up na behandeling meningeoom.

Invloed van histologische gradering
Volgens de histopathologische criteria worden meningeomen geclassificeerd volgens WHO 2007 in drie graden van maligniteit (zie het module pathologie). In vergelijking met WHO graad I meningeoom heeft een patiënt met een WHO graad II meningeoom ongeveer acht keer meer kans op recidief tumor (voor graad III meningeomen is deze kans niet apart beschreven) (1). Ook andere auteurs publiceerden correlaties van oplopende WHO gradering van het meningeoom met recidiefkans (1)  (2)  (3).

Met behulp van multivariabele analyse werd gevonden dat 3-12% van alle WHO graad I meningeomen recidiveert binnen vijf jaar (4). Voor WHO graad II en III meningeomen is dit respectievelijk 27-52% en 39-84% (4)  (1)  (5).

Effect van chirurgie op recidiefkans
Chirurgie is bij een meningeoom een van de mogelijke behandelingsvormen. In 1957 publiceerde Simpson een artikel, waarin een significante associatie werd gevonden tussen de mate van radicaliteit van een meningeoomresectie en de kans op tumorrecidief. Hierbij werden vijf graden van resectie gedefinieerd (zie bijlage 5 aanverwant) , Simpson graad I t/m V) (6), die tot op heden worden gebruikt. Deze gradering blijkt ook in recent onderzoek nog altijd relevant als prognostische factor voor WHO graad I meningeomen (7).

Effect van radiotherapie op recidiefkans
De relatie tussen het toepassen van primaire of postoperatieve radiotherapie en de recidiefkans bij meningeomen met verschillende WHO graden wordt bij uitgangsvraag 2 (zie module  Symptomatisch meningeoom) en 3 (zie module Postoperatieve radiotherapie na chirurgie) besproken.
Daarnaast is er een meta-analyse  uitgevoerd bij in totaal 2065 patiënten met een sinus cavernosus meningeoom, die behandeld werden met radiotherapie (radiochirurgie (n=1309), gefractioneerde radiotherapie (n=250) of een partiële resectie met postoperatieve radiotherapie (n=71)) met deels radiochirurgisch behandelde patiënten (8). Uit deze meta-analyse met een gemiddelde follow-up duur van 47 maanden bleek dat radiochirurgisch behandelde patiënten (n=1309) een recidiefkans hadden van 3,2% (95%CI: 1.9-4.5%), terwijl patiënten die alleen een volledige resectie (n=218) ondergingen, een recidiefkans hadden van 11,8% (95% CI:7.4-16.1%), en na alleen een partiële resectie (n=217) 11,1% (CI:6.6-15.7%). De recidiefkans na (partiële of complete) resectie van een sinus cavernosus meningeoom was hiermee significant hoger dan na alleen radiochirurgie (8).

Overige determinanten van recidief
Zoals hierboven besproken is een tumorgraad hoger dan WHO graad I geassocieerd met een verhoogde recidiefkans na behandeling. De risicofactoren voor een meningeoom met hogere graad dan WHO graad I werden door Kane et al. naar specifieke tumorlokalisatie geanalyseerd. Er bleek een verhoogd risico voor graad II/III meningeomen in lokalisaties buiten de schedelbasis (OR= 2,1; 95%CI:1,2-3,8), bij mannen (OR= 2,1; 95%CI: 1,2-3,8) en na voorafgaande operatie (OR=3,5; 95%BI: 1,5-8,0) (9).

Andere significante voorspellende factoren voor recidiefkans worden slechts in een gering aantal publicaties in de literatuur beschreven.
Enkele predictieve factoren uit cohortonderzoeken (9)  (10) en multivariabele analyses (3) zijn:

  • WHO graad II of III meningeomen (RR=2,0; 95%BI: 1-4,5)
  • Heterogene contrastopname van meningeoom op CT scan (RR= 2,0; 95%BI: 1,1-4,7). REF
  • Verhoogde mitotische activiteit (vanaf meer dan 2 mitosen per 1,6mm2 (RR= 2,3; 95%BI: 0,99-5,3) (9).

In de betreffende cohortonderzoeken hadden patiënten zonder deze risicofactoren een recidiefkans van 4% na 5 jaar en 18% na 10 jaar.

Enkele eigenschappen van een meningeoom, zoals tumorgrootte, paddenstoel-achtige vorm, ingroei in de hersenen, osteolysis, nabijheid van sinussen, oedeem, signaal intensiteit op T2 gewogen MRI van meningeoom en pia-corticale arteriële bloedtoevoer werden daarnaast in een multivariabele analyse (n=137) als significante voorspellers van recidiefkans gevonden (3).

Op basis van bovengenoemde gegevens zijn behalve de WHO gradering en de mate van resectie van een meningeoom geen betrouwbare voorspellende factoren voor de recidiefkans te noemen.

  1. 1 - Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, Suman VJ, Lohse CM. Meningioma grading: an analysis of histologic parameters. Am J Surg Pathol 1997 Dec;21(12):1455-1465.
  2. 2 - Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM. Intracranial meningiomas: analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir (Wien) 1994;126(2-4):53-58.
  3. 3 - Ildan F, Erman T, Gocer AI, Tuna M, Bagdatoglu H, Cetinalp E, et al. Predicting the probability of meningioma recurrence in the preoperative and early postoperative period: a multivariate analysis in the midterm follow-up. Skull Base 2007 May;17(3):157-171.
  4. 4 - Ayerbe J, Lobato RD, de la Cruz J, et al. Risk factors predicting recurrence in patients operated on for intracranial meningioma. A multivariate analysis. Acta Neurochir (Wien) 1999;141(9):921-32.
  5. 5 - Palma L, Celli P, Franco C, Cervoni L, Cantore G. Long-term prognosis for atypical and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases. J Neurosurg 1997 May;86(5):793-800.
  6. 6 - SIMPSON D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957 Feb;20(1):22-39.
  7. 7 - Hasseleid BF, Meling TR, Ronning P, Scheie D, Helseth E. Surgery for convexity meningioma: Simpson Grade I resection as the goal: clinical article. J Neurosurg 2012 Dec;117(6):999-1006.
  8. 8 - Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Factors affecting outcome following treatment of patients with cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 2010 Nov;113(5):1087-1092.
  9. 9 - Kane AJ, Sughrue ME, Rutkowski MJ, Shangari G, Fang S, McDermott MW, et al. Anatomic location is a risk factor for atypical and malignant meningiomas. Cancer 2011 Mar 15;117(6):1272-1278.
  10. 10 - Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.
  11. 11 - Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007 Aug;114(2):97-109.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-01-2015

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit IKNL bewaakt.

Ook de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) toetst jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van de landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Als dat aan de orde is, verzoekt de LWNO de meest bij het desbetreffende onderwerp betrokken vereniging[en] de revisie te financieren, bijvoorbeeld door middel van een hierop gericht beroep op SKMS gelden. Uiterlijk in 2018 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd om de richtlijn te reviseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie

Algemene gegevens

In 2011 heeft de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) verzocht om een richtlijn Meningeoom te ontwikkelen. Naar aanleiding hiervan is een landelijke richtlijnwerkgroep Meningeoom opgericht. De multidisciplinaire werkgroep is in juli 2012 gestart met de ontwikkeling van de richtlijn Meningeoom. IKNL zorgde voor methodologische begeleiding en secretariële ondersteuning van het proces.

 

Naast de autoriserende verenigingen heb de volgende verenigingen ingestemd met de inhoud:

Nederlandse Vereniging van Meningeoom Patiënten (NVMP; per oktober 2013 deel van Patiëntenvereniging Cerebraal)

Patiëntenvereniging Cerebraal (via Leven met Kanker Beweging (voorheen NFK)

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een intracranieel meningeoom. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met een intracranieel meningeoom worden gesignaleerd.

Doel van de richtlijn

Het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor volwassen patiënten met een meningeoom. De richtlijn behelst het traject van diagnostiek, behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met een intracranieel meningeoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie van keuze voor behandelingen te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, klinische besluitvorming, behandeling en begeleiding van patiënten met een intracranieel meningeoom, zoals neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, (neuro)pathologen, (neuro)radiologen, klinisch genetici, revalidatieartsen, huisartsen, psychologen, neuro-oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovenstaande (groepen) professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. KWF Kankerbestrijding geeft patiëntenbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Zie voor meer patiënteninformatie de folder ‘Hersentumoren’ van KWF en de website www.hersentumor.nl.

Doelpopulatie

De doelpopulatie betreft patienten van 18 jaar en ouder met een intracranieel meningeoom.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens een wetenschappelijke, beroeps- of patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.

De Nederlandse Vereniging van Meningeoompatiënten (NVMP; per oktober 2013 deel van Patiëntenvereniging Cerebraal)) is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de voorzitter van de patiëntenvereniging, alsmede een ervaringsdeskundige vanuit de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) afkomstig van Vereniging Cerebraal.

 

De volgende (para)medische disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd:

  • neurologie
  • neurochirurgie
  • radiotherapie
  • (neuro)pathologie
  • neuroradiologie
  • neuropsychologie
  • revalidatie
  • verpleegkunde

 

Leden van de werkgroep

  • Mw. dr. D. Brandsma, neuroloog Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, voorzitter
  • Mw. drs. N.D.B. Gilhuijs, (neuro)patholoog, Westfries Gasthuis, Hoorn
  • Dhr. Prof.dr. R.J.M. Groen, neurochirurg, UMCG, Groningen
  • Mw. drs. E.J.J. Habets, psycholoog, MC Haaglanden, Den Haag
  • Mw. drs. P. Hoenderdaal, patiëntvertegenwoordiger Vereniging Cerebraal
  • Mw. dr. A.A. Jacobi - Postma, neuroradioloog MUMC+, Maastricht
  • Mw. dr. A. Mendez Romero, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dhr. drs. C.G.J.H. Niël, radiotherapeut-oncoloog, RISO, Deventer
  • Mw.dr. S.M. Peerdeman, neurochirurg, VUmc, Amsterdam
  • Mw. H. Petersen - Baltussen, nurse practitioner neurochirurgie, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Mw. drs. V.P.M. Schepers, revalidatiearts, UMCU, Utrecht
  • Dhr. dr. T.J. Snijders, neuroloog, UMCU, Utrecht
  • Dhr. H. van Valkenburg, patiëntvertegenwoordiger
  • Dhr. Prof.dr. P. Wesseling, (neuro)patholoog Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, VUmc, Amsterdam
  • Mw. J.M.C. Zwinkels, verpleegkundig specialist NO, MC Haaglanden, Den Haag

Dhr. Dr. F.J. Hes, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden, heeft een bijdrage geleverd aan de tekst over genetische syndromen.

 

Ondersteuning

Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

  • Mw. drs. E.J.A Verhoof, procesbegeleider IKNL, locatie Utrecht
  • Mw. M.L. van de Kar-van der Meulen, secretariële ondersteuning werkgroep Meningeoom, IKNL, locatie Utrecht


Literatuuronderzoek

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept conclusies voor het evidence based gedeelte werd uitgevoerd door dr. J. Vlayen [Medical Evaluation & Technology Assessment, ME-TA, België], en mw. dr. L. Veerbeek [IKNL].

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen.

Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn door middel van ondervraging van de werkgroepleden opgespoord en besproken. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via oncoline@iknl.nl.

 

Daarnaast is conceptrichtlijn ter becommentariëring aangeboden op www.oncoline.nl en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. De werkgroep heeft het commentaar verwerkt waarna de richtlijn door alle relevante betrokken partijen is geautoriseerd

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep (één ervaringsdeskundige op het gebied van meningeoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling). Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van deze patiëntvertegenwoordigers. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijnen. Een goede behandeling voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande methoden is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject is een patiëntenversie van de enquête voor het inventariseren van knelpunten in de zorg voor patiënten met een meningeoom uitgezet bij leden van de NVMP.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de neuropsycholoog, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren om het patiëntenperspectief te inventariseren met behulp van het ICF-model. Het gesprek vond plaats ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based uitgangsvragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies die volgden uit het literatuuronderzoek. De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is vooral terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
  • De NVMP en Vereniging Cerebraal zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

 

Inventarisatie patiëntenperspectief middels het ICF-model

Het patiëntenperspectief is geïnventariseerd door de invloed van het hebben/hebben gehad van een meningeoom op het gehele leven, in al de dimensies van het ICF-model, te beschrijven.

 

ICF Model                 

Ziekte/aandoening: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.:

  • Mentale functies
  • Sensorische functies en pijn
  • Stem en spraak
  • Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel
  • Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel
  • Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies
  • Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functies
  • Functies van huid en verwante structuren

 

Mogelijkheden en beperkingen door de ziekte/aandoening voor patiënten met een meningeoom: medisch inhoudelijke zaken worden reeds in de richtlijn beschreven.

 

Functies en anatomische eigenschappen: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.:

  • Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel
  • Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren
  • Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak
  • Anatomische eigenschappen van hart en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel
  • Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel
  • Anatomische eigenschappen van urogenitaal stelsel
  • Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging
    • Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren

 

Mogelijkheden en beperkingen van functies en anatomische eigenschappen voor patiënten met een meningeoom:

- Epilepsie

- Vermoeidheid

- Cognitie

- Focale neurologische uitvalverschijnselen

- (Hoofd)Pijn

- Veranderingen van persoonlijkheid, emotie en gedrag

 

Activiteiten en participatie: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.:

  • Leren en toepassen van kennis
  • Algemene taken en eisen
  • Communicatie
  • Mobiliteit
  • Zelfverzorging
  • Huishouden
  • Tussenmenselijke interacties en relaties
  • Belangrijke levensgebieden
  • Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven

 

Mogelijkheden en beperkingen van activiteiten en participatie voor patiënten met een meningeoom:

- Intermenselijke interactie en relaties

- Communicatie en mobiliteit

- Onderhouden van relaties

- Financiële afhankelijkheid

- Werkrelaties

- ADL

- Oudertaken

- Huishoudelijke taken

- Participatieproblemen

- Vrijetijdsbesteding

- Autorijden

- In een vliegtuig zitten

 

Externe factoren: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.:

  • Producten en technologie
  • Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin
  • Ondersteuning en relaties
  • Attitudes
  • Diensten, systemen en beleid (bijv. binnen de maatschappij of gezondheidszorg)

 

Mogelijkheden en beperkingen van externe factoren voor patiënten met een meningeoom:

- Sociale omgeving

- Maatschappelijk functioneren

- Rol in gezin en relaties

- Beperkte toegankelijkheid van professionele hulp. Oorzaak hiervan is onvoldoende bekendheid met het aanbod en de beperkte vergoedingen van de verzekeraar

- Nazorgmogelijkheden voor partner zijn beperkt (i.v.m. vergoeding verzekeraar)

- UWV, Jobcoach

- Toegang tot nazorg/revalidatie is soms complex

 

De deelnemers aan de telefonische vergadering geven het volgende aan:

Wanneer er geen primaire revalidatie-indicatie is, is nazorg (te) beperkt, omdat de restverschijnselen niet gezien worden door zorgverleners. Met name de cognitieve beperkingen worden niet voldoende herkend. Screening gericht op cognitieve functies zouden hiervoor uitgevoerd moeten worden. Ook de patiënt en diens omgeving herkennen cognitieve dysfunctie pas op een later moment.

Na een half en een heel jaar postoperatief zou screening op cognitieve verschijnselen moeten plaatsvinden. Preoperatieve screening zou i.v.m. onderzoeksdoeleinden waardevol kunnen zijn. Een screeningsinstrument dat ingezet kan worden (als hulpmiddel): CLCE (niet gevalideerd). Het heeft mogelijk de voorkeur om een instrument te kiezen dat door de patiënt zelf wordt ingevuld, i.v.m. efficiëntie. Zorgverlener kan de patiënt daarnaast actief aanspreken om kritisch naar het eigen functioneren te kijken en de patiënt bewust te maken van eventuele uitvalsverschijnselen, om daar vervolgens passende ondersteuning/nazorg bij te bieden.

 

Persoonlijke factoren: mogelijkheden en beperkingen t.a.v.:

  • factoren binnen het individu

 

Niet besproken

 

Patiëntenperspectief bij de vijf evidence based uitgangsvragen:

 

  1. Bij het maken van een keuze voor de behandeling is rekening houden met wat de invloed is van het meningeoom op het functioneren. Ondanks dat er sprake is van een asymptomatisch meningeoom is het belangrijk te realiseren dat patiënten heel verschillend om kunnen gaan met het feit dat er een tumor in het hoofd is gediagnosticeerd. De patiënt moet een beeld geschetst worden wat de gevolgen zijn van wel/niet behandelen. De psychische gesteldheid moet worden meegewogen in de keuze voor het wel/niet behandelen.
  2. De keuzes voor behandeling zijn vooral medisch ingegeven. De patiënt moet wel goed geïnformeerd worden over de gevolgen van therapie zoals chirurgie en radiotherapie. Er is weinig landelijk voorlichtingsmateriaal voor deze specifieke doelgroep beschikbaar. In de richtlijn kan opgenomen worden dat de patiënt bij het bespreken van het behandelplan een mantelzorger dient mee te nemen.
  3. De keuze voor aanvullende radiotherapie is vooral medisch ingegeven. Omdat er sprake is van een lage bewijskracht, is het nut van aanvullende radiotherapie niet geheel duidelijk. Hierdoor is er mogelijk meer ruimte voor de wens van de patiënt bij het vaststellen van het behandelplan, echter zal de uiteindelijke keuze met name van de arts afhankelijk zijn en is het aan de arts de voor- en nadelen duidelijk te bespreken met de patiënt.
  4. Een duidelijke uitleg moet gegeven worden over de wijze en frequentie van follow-up bij een meningeoom. De patiënt moet goed geïnstrueerd worden bij welke klachten met welke zorgverlener contact opgenomen moet worden. De zorgverlener moet in het gehele (na)zorgtraject expliciet aandacht hebben voor angst, onzekerheid en depressie en zorgdragen voor adequate doorverwijzing.
  5. Herhaaldelijke screening op neuropsychologische klachten is wenselijk. Hoe en door wie deze screening plaats moet vinden kan per centrum bepaald worden. Op indicatie kan een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd worden. Neuropsychologisch onderzoek kan van waarde zijn bij begeleiding bij re-integratie in het arbeidsproces.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn. Er wordt een mailing verstuurd onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van IKNL. Ook is de richtlijn gepubliceerd op www.oncoline.nl/richtlijn Intracranieel Meningeoom. Tevens zal er een artikel of manuscript ter publicatie aangeboden worden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen zal er een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt worden. Daarnaast beschikt IKNL over een toolbox ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

  • Een overzicht van de aanbevelingen.
  • De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen).
  • Een basis PowerPointpresentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn.
  • Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
  • Een training aan de IKNL adviseurs netwerken.

Werkwijze

Werkwijze

De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines (bijlage 1). Ook twee patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep: één ervaringsdeskundige op het gebied van meningeoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling. Een overzicht van alle leden van de werkgroep is opgenomen in bijlage 2.

 

De werkgroep is op 11 juli 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met een meningeoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 168 professionals gerespondeerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot vijf uitgangsvragen (bijlage 11) die evidence based zijn uitgewerkt.

Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.

Bij de evidence based beantwoording van de vijf uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek, in overleg met de betreffende subgroep. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen (bijlage 9). Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. De werkgroepleden stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens de checklist ‘overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen’ (bijlage 7).

Voor de consensus-based delen in de richtlijn raadpleegden de werkgroepleden zelf de relevante bestaande literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Voor de consensus based beantwoording is geen systematisch literatuuronderzoek verricht en zijn de artikelen niet methodisch beoordeeld door een externe methodoloog.

De werkgroep heeft gedurende een periode van 18 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire en telefonische vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Assessment table relative importance patient-important outcomes

        
  

Patient-important outcomes

  
  

Mean rating

  
  

Relative importance

  

Morbidity

8.3

Critical

Quality of life

8.0

Critical

Mortality

6.3

Important

 

Evidence tables

Primaire studies: recidief meningeoom

                 
  

Study ID

  
  

 Method

  
  

Patient characteristics

  
  

Intervention(s)

  
  

Results

  
  

Critical appraisal of study quality

  

Chamberlain MC 2007

  • Prospective   case series, pilot trial
  • Funding/CoI:   CoI disclosed, funding not reported
  • Setting: 3   centres, US
  • Sample size:   N=16
  • Duration: not   reported
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent, clinically or radiographically progressive   meningioma, at least 6 months since last radiotherapy, Karnofsky at least 50;   presence of somatostatin receptors in their tumour
    • A priori patient characteristics:   median age 58y; female 69%; WHO grade: I 50%, II 19%, III 31%
 

Sandostatin LAR 30 mg IM every 4 weeks

Morbidity:

  • (grade 2   diarrhoea: 19%)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • No   treatment-related deaths
  • 4/16 patients   died during follow-up
  • (median   survival: 7.5 months)
  • (6-months   progression-free survival: 44%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Chamberlain MC 2008

  • Prospective   case series, phase 2 trial
  • Funding/CoI:   not reported
  • Setting: 3   centres, US
  • Sample size:   N=35
  • Duration:   accrual 1/2000-6/2007, duration of follow-up unclear
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma WHO I, at least 6 months since   last radiotherapy, Karnofsky at least 60
    • A priori patient characteristics:   median age 61y; female 83%
 

Interferon alpha 10 million U/m² SC every other   day for 4 weeks, repeated if tolerated (median of 6 cycles, range 2-20)

Morbidity:

  • 5 patients had   symptomatic neurologic improvement
  • (Grade 3/4   toxicity: fatigue 17%, anemia 8.6%, leukopenie 8.6%)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • No   treatment-related deaths
  • 32/35 patients   died of disease progression
  • (median   survival: 8 months)
  • (6-months   progression-free survival: 54%)
  • (1-year   progression-free survival: 31%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Chamberlain MC 2011

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   CoI declared, funding not reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=60
  • Duration:   1/2000-12/2009, duration of follow-up unclear
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma WHO I, progressed after   definitive radiotherapy and surgery, not eligible for further radiotherapy or   surgery, at least 3 months since last radiotherapy, Karnofsky at least 60
    • A priori patient characteristics:   median age 61.5y; female 75%
 

Hydroxyurea 1000 mg/m² per day orally for 28   consecutive days, repeated if tolerated (median of 2 cycles, range 1-12)

Morbidity:

  • (Grade 3   toxicity: fatigue 5%, anemia 5%)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • No   treatment-related deaths
  • (6-months   progression-free survival: 10%)
  • (1-year   progression-free survival: 0%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Chamberlain MC 2012

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   no CoI to declare, funding not reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=35
  • Duration: 1/2000-12/2010,   duration of follow-up unclear
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma WHO II or III, progressed   following conventional and stereotactic radiotherapy and surgery, not   eligible for further radiotherapy or surgery, at least 3 months since last   radiotherapy, Karnofsky at least 60
    • A priori patient characteristics:   median age 63y; female 71%; WHO II 63%, WHO III 37%
 

Hydroxyurea 1000 mg/m² per day orally for 28   consecutive days, repeated if tolerated (median of 2 cycles, range 1-12)

Morbidity:

  • (Grade 3   toxicity: fatigue 6%, anemia 3%)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • No   treatment-related deaths
  • (median   survival: 8 months)
  • (6-months   progression-free survival: 3%)
  • (1-year   progression-free survival: 0%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Kokubo M 2000

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   supported in part by Grants-in-Aid for Scientific Research from the Japanese   Ministry of Education, Science and Culture
  • Setting:   single university centre, Japan
  • Sample size:   N=20
  • Duration:   1964-1998, minimum follow-up 20 months
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma after previous resection
    • A priori patient characteristics:   median age 55y; female 60%; benign 50%, atypical 20%, malignant 30%
 

External beam radiotherapy (after reoperation)

Morbidity:

  • (“no serious   complications were noted either during or after radiation therapy”)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • 13/20 patients   died: 11 of disease progression, 2 of intercurrent disease
  • (overall   survival: 47% at 5 years, 23% at 8 years)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients
  • 2 patients   lost to follow-up
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Mattozo CA 2007

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   CoI declared, funding not reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=25
  • Duration: 12/1992-8/2004,   median follow-up 42 months
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma after previous resection
    • A priori patient characteristics:   mean age 53y; female 56%; WHO I 20%, WHO II 44%, WHO III 4%, malignant 32%
 

Stereotactic radiotherapy (SRT) or stereotactic   surgery (SRS)

Morbidity:

  • 80% clinically   stable
  • 4% symptomatic   improvement of 6th cranial nerve palsy
  • 4% symptomatic   improvement of seizures
  • 12% symptom   progression

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • 6/25 patients died:   3 of disease progression
  • (3-year   progression-free survival SRS: WHO I 100%, WHO II 100%, WHO III 0%, malignant   9%)
  • (3-year   progression-free survival SRT: WHO I 100%, WHO II 33%, malignant 14%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Ware ML 2004

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   not reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=22
  • Duration:   1988-2002, mean follow-up 6.4y (range 1.3-11y)
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent atypical and malignant meningioma
    • A priori patient characteristics:   mean age 52y; female 50%; atypical 23%, malignant 77%
 

Surgery + 125I brachytherapy

Morbidity:

  • (complications   after brachytherapie: radiation necrosis: 27%; wound breakdown: 27%)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • No   postoperative or treatment-related deaths
  • 6/15 patients   died during follow-up, within 10.8 – 94.8 months after 125I   brachytherapie
  • (median   survival: 8.0 years after original diagnosis)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective selection, unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account
  • Results on   mortality only reported for 15/22 patients with close follow-up

Wojcieszynski AP 2012

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   supported in part by National Cancer Institute Cancer Center Support, CoI not   reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=19
  • Duration:   1995-2009, median follow-up 32 months
    • Eligibility   criteria: patients with recurrent meningioma after previous treatment with   radiosurgery or fractionated stereotactic radiotherapy
    • A priori patient characteristics:   age 33-78y; WHO I 42%, WHO II 5%, WHO III 32%, unknown 21%
 

Fractionated stereotactic radiotherapy (SRT)   (N=9) or stereotactic surgery (SRS) (N=10)

Morbidity:

  • (no reported   grade 3/4/5 toxicity)

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • 8/19 patients   died
  • (median   survival: 90%)
  • (1-year   progression-free survival: 66%)

Risk   of bias: high

 

  • Unclear if   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive patients
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

 

Primaire studies: groeiend meningeoom na primair wait-and-scan beleid

                 
  

Study ID

  
  

 Method

  
  

Patient characteristics

  
  

Intervention(s)

  
  

Results

  
  

Critical appraisal of study quality

  

Hashiba T 2009

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   supported in part by Grants-in-Aid for Scientific Research from the Ministry   of Education, Science, Sports and Culture, Japan
  • Setting:   single university centre, Japan
  • Sample size:   N=70, of which 44 (63%) showed tumour growth
  • Duration:   1993-2005, mean follow-up 39.3 months
    • Eligibility   criteria: patients with incidental diagnosis of intracranial meningioma,   asymptomatic
    • A priori patient characteristics   (N=70): mean age 61.6y; females 87%; initial mean tumour volume 10.4 cm³
 

Surgery (N=2)

 

vs..

 

Stereotactic radiosurgery (N=1)

 

vs..

 

Conservative treatment (N=37)

Morbidity:

  • 2 patients   required surgical resection because of symptoms (tumour doubling time of 13   and 38 months)
  • 1 patient   required stereotactic radiosurgery because of symptoms (tumour doubling time   of 24 months)
  • 67 patients   (including the untreated 37 patients with tumour growth) remained   asymptomatic

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • Not reported

Risk   of bias: high

 

  • Possible   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive
  • No blinding (case   series)
  • Confounders   not taken into account

Herscovici Z 2004

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   not reported
  • Setting:   single university centre, Israel
  • Sample size:   N=43 (51 meningiomas), of which 16 (37%) showed tumour growth
  • Duration: 1989-1999,   mean follow-up 67 months
    • Eligibility   criteria: patients with brain meningioma, some were symptomatic
    • A priori patient characteristics   (N=43): mean age 65y; females 81%; initial mean diameter 17 mm
 

Surgery (N=3)

 

vs..

 

Conservative treatment (N=13)

Morbidity:

  • 3 patients   with growing tumour were successfully operated, 13 refused surgery; in no patient   did the increase in tumour dimensions affect the clinical condition

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • Not reported

Risk   of bias: high

 

  • Possible   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account

Jo K-W 2011

  • Retrospective   cohort study
  • Funding/CoI:   no CoI declared, funding not reported
  • Setting:   single university centre, South Korea
  • Sample size:   N=154, of which 24/77 (31%) showed tumour growth after conservative treatment
  • Duration:   1996-2008, mean follow-up 61.2 months
    • Eligibility   criteria: patients with asymptomatic meningioma
    • A priori patient characteristics   (N=154): mean age 59.2y; females 79%; initial mean diameter 17 mm; location:   falx 21.4%, parasagittal 12.3%, cerebellopontine angle 11.7%, olfactory   groove 4.5%, intraventricualr 3.9%, tentorium 2.6%, sphenoid ridge 2.6%,   petroclival 1.3%
 

Surgery (N=9)

 

vs..

 

Gamma-knife radiosurgery (N=8)

 

vs..

 

Microsurgery (N=2)

 

vs..

 

Conservative treatment (N=5)

Morbidity:

  • No permanent   neurologic deficit after microsurgery

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • Not reported

Risk   of bias: high

 

  • Possible   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive
  • No blinding   reported
  • Confounders   not taken into account
  • Surgery was   recommended if at least 2.5 cm diameter and <65y
  • No clear   definition of tumour growth

Olivero WC 1995

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   not reported
  • Setting:   single university centre, US
  • Sample size:   N=60; 10/45 (22%) patients with adequate follow-up showed tumour growth
  • Duration: mean   follow-up 32 months
    • Eligibility   criteria: patients with asymptomatic meningioma (although also 2 patients   with a single seizure were included)
    • A priori patient characteristics   (N=60): mean age 66y, females 75%, mean initial tumour size 2.15 cm
 

Conservative treatment (N=10)

Morbidity:

  • No patient   became symptomatic from growing tumour during follow-up

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • One patient   with tumour growth died of large intracerebral and subdural hemorrhage   (angioblastic meningioma)

Risk   of bias: high

 

  • Possible   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account
  • 3 patients   lost-to-follow-up
  • 45 patients   had follow-up imaging studies in which comparisons of tumour size with the   initial study could be made

Rubin G 2011

  • Retrospective   case series
  • Funding/CoI:   not reported
  • Setting:   single university centre, Israel
  • Sample size:   N=56 (with 63 meningiomas), of which 21 (38%) showed tumour growth
  • Duration:   1994-2008, mean follow-up 65 months
    • Eligibility   criteria: patients with intracranial meningioma, probably asymptomatic (but   not clearly reported)
    • A priori patient characteristics   (N=56): mean age 64y, females 83%, mean initial tumour size 18 mm, convexital   area 76%, skull base 24%
 

Surgery (N=4)

 

vs..

 

Conservative treatment (N=17)

Morbidity:

  • No clinical   changes related to growth

 

Quality of life:

  • Not reported

 

Mortality:

  • 3 patients   died during follow-up for reasons unrelated to the tumour

Risk   of bias: high

 

  • Possible   selection bias: retrospective inclusion, unclear if consecutive
  • No blinding   (case series)
  • Confounders   not taken into account
  • No clear   definition of tumour growth

 

Abbreviations: CoI: conflict of interest; IM: intramuscular; LAR: long-acting release; SC: subcutaneous; SRS: stereotactic surgery; SRT: stereotactic radiotherapy; U: units; US: United States; WHO: World Health Organisation.

 

GRADE table

                                                     
  

Quality assessment

  
  

No of patients

  
  

Effect (95%CI)

  
  

 

  
  

 

  
  

No. of studies

  
  

Design

  
  

Risk of bias 1

  
  

Inconsistency

  
  

Indirectness

  
  

Imprecision 2

  
  

Other considerations

  
  

Intervention

  
  

Control

  
  

Relative

  
  

Absolute

  
  

Quality

  
  

Importance

  

MORBIDITY

Stereotactic   radiotherapy or surgery (all WHO grades)

2

Case series

-2

-

-

-2

-

44

-

Not calculable

Very   low



Critical

External beam   radiotherapy after reoperation (all WHO grades)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

20

-

Not calculable

Very   low



Critical

Surgery +   brachytherapie (atypical and malignant meningiomas)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

22

-

Not calculable

Very   low



Critical

Hydroxyurea   (WHO I)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

60

-

Not calculable

Very   low



Critical

Hydroxyurea   (WHO II and III)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

35

-

Not calculable

Very   low



Critical

Interferon   alpha (WHO I)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

35

-

Not calculable

Very   low



Critical

Sandostatin LAR   (all WHO grades)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

16

-

Not calculable

Very   low



Critical

QUALITY OF   LIFE: NOT REPORTED

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Critical

MORTALITY

Stereotactic   radiotherapy or surgery (all WHO grades)

2

Case series

-2

-

-

-2

-

44

-

Not calculable

Very   low



Critical

External beam   radiotherapy after reoperation (all WHO grades)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

20

-

Not calculable

Very   low



Critical

Surgery +   brachytherapie (atypical and malignant meningiomas)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

22

-

Not calculable

Very   low



Critical

Hydroxyurea   (WHO I)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

60

-

Not calculable

Very   low



Critical

Hydroxyurea   (WHO II and III)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

35

-

Not calculable

Very   low



Critical

Interferon   alpha (WHO I)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

35

-

Not calculable

Very   low



Critical

Sandostatin LAR   (all WHO grades)

1

Case series

-2

-

-

-2

-

16

-

Not calculable

Very   low



Critical

Overall quality   of evidence: very low

1 High risk of bias: case series, potential selection bias, no risk adjustment. Therefore, impossible to upgrade.

2 Very small sample sizes

 

References

  1. Chamberlain MC. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory high-grade meningioma. J Neurooncol. 2012;107(2):315-21.
  2. Chamberlain MC, Glantz MJ. Interferon-(alpha) for recurrent world health organization grade 1 intracranial meningiomas. Cancer. 2008;113(8):2146-51.
  3. Chamberlain MC, Glantz MJ, Fadul CE. Recurrent meningioma: Salvage therapy with long-acting somatostatin analogue. Neurology. 2007;69(10):969-73.
  4. Chamberlain MC, Johnston SK. Hydroxyurea for recurrent surgery and radiation refractory meningioma: A retrospective case series. J. Neuro-Oncol. 2011;104(3):765-71.
  5. Hashiba T, Hashimoto N, Izumoto S, Suzuki T, Kagawa N, Maruno M, et al. Serial volumetric assessment of the natural history and growth pattern of incidentally discovered meningiomas. J Neurosurg. 2009;110(4):675-84.
  6. Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology. 2004;63(6):1133-4.
  7. Jo K-W, Kim C-H, Kong D-S, Seol H-J, Nam D-H, Park K, et al. Treatment modalities and outcomes for asymptomatic meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(1):62-7; discussion 7.
  8. Kokubo M, Shibamoto Y, Takahashi JA, Sasai K, Oya N, Hashimoto N, et al. Efficacy of conventional radiotherapy for recurrent meningioma. J. Neuro-Oncol. 2000;48(1):51-5.
  9. Mattozo CA, De Salles AAF, Klement IA, Gorgulho A, McArthur D, Ford JM, et al. Stereotactic radiation treatment for recurrent nonbenign meningiomas. J Neurosurg. 2007;106(5):846-54.
  10. Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: A review of 60 patients. J. NEUROSURG. 1995;83(2):222-4.
  11. Rubin G, Herscovici Z, Laviv Y, Jackson S, Rappaport ZH. Outcome of untreated meningiomas. Isr. Med. Assoc. J. 2011;13(3):157-60.
  12. Ware ML, Larson DA, Sneed PK, Wara WW, McDermott MW. Surgical resection and permanent brachytherapy for recurrent atypical and malignant meningioma. NEUROSURGERY. 2004;54(1):55-63; discussion -4.
  13. Wojcieszynski AP, Ohri N, Andrews DW, Evans JJ, Dicker AP, Werner-Wasik M. Reirradiation of recurrent meningioma. J. Clin. Neurosci. 2012;19(9):1261-4.
Volgende:
Levensverwachting