Secundaire preventie

Beoordeeld: 26-08-2022

Uitgangsvraag

Bij welke groep patiënten is secundaire preventie geïndiceerd?

Aanbeveling

Bespreek bij afronding van een behandeltraject met de patiënt of een afgebakend preventief sportmedisch begeleidings- en educatietraject geïndiceerd is om een recidief te voorkomen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag: Bij welke groep patiënten is secundaire preventie geïndiceerd, is er in de literatuur gezocht naar predictiemodellen. Deze modellen zijn bij voorkeur extern gevalideerd, omdat bij externe validatie meer vertrouwen ontstaat in de studieresultaten dan bij intern gevalideerde modellen. Idealiter worden studies gevonden waarin gerichte interventies zijn toegepast op basis van een predictiemodel bij bepaalde risicogroepen, waarin het gebruik van het model wordt getoetst aan de hand van het aantal recidiverende patiënten (of episodes). De literatuursearch leverde geen gevalideerde predictiemodellen op, dit was ook de verwachting van de werkgroep.

Uit de literatuuranalyse blijkt dat er een kennislacune bestaat ten aanzien van voorspellende factoren voor recidiverende onderbeenklachten, na conservatieve en na chirurgische therapie. Er kunnen geen risicopatiënten worden aangewezen of preventieve adviezen worden aanbevolen op basis van de literatuur.

Een behandeltraject voor onderbeenklachten, conservatief of chirurgisch, kan in principe op twee wijzen worden afgesloten, de patiënt is volledig klachtenvrij, of de patiënt heeft restklachten (residu). Als de behandelaar het behandeltraject met de patiënt evalueert zal aan bod komen wat de vervolgstappen voor de patiënt zullen zijn, opbouwen van de belasting in sport of werk, of aanvullende medische behandeling. De behandelaar kan met de patiënt bespreken of toekomstige, preventieve begeleiding gewenst is (secundaire preventie). In dit gesprek kunnen bekende risicofactoren voor het ontstaan van onderbeenklachten aan bod komen (Zimmermann, 2017) en welke risicofactoren in het behandeltraject zijn verholpen (bv onvoldoende kracht) en welke risicofactoren niet beïnvloedbaar zijn (bv geslacht). Ook preventieve adviezen voor overbelastingsblessures in het algemeen kunnen worden besproken, zoals te snelle uitbreiding van belasting (volume en intensiteit). Tenslotte zijn patiëntspecifieke factoren van belang, zoals omgevingsdruk om te presteren in een sportteam of op het werk.

Preventieve sportmedische begeleiding maakt deel uit van de diensten die, onder anderen, fysiotherapeuten, registerpodologen, (sport)podotherapeuten en sportartsen aanbieden. Patiënten die deze begeleiding mogelijk zullen wensen en er mogelijk baat van kunnen hebben, zijn zij die in het verleden langdurig of meerdere recidieven onderbeenklachten hebben doorgemaakt, patiënten die op hoog niveau sporten of een zwaar belastend beroep uitoefenen (militairen) en zij met weinig sportervaring (Newman, 2013). In een serie van consulten na een behandeltraject, bv een keer per maand gedurende 6 maanden, kan de begeleidend behandelaar ingaan op vragen van de patiënt over onderwerpen die in deze periode aan de orde komen, zoals het voortzetten van oefeningen die ook in de therapeutische fase zijn gebruikt, uitbreiding van fysieke belasting in sport en werk, optimale bewegingspatronen (bv retentie van nieuw aangeleerde hardlooptechniek), deelname aan wedstrijden/ evenementen, gebruik en vervanging van sportmaterialen (schoenen, zolen, compressiekousen, et cetera). Ook kan met gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek een eventueel recidief in een vroege fase worden geconstateerd en aangepakt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het voorkomen van een recidief is voor de meeste patiënten erg belangrijk voor hun werk en/of sport. Patiënten hebben vaak vragen over blijvend herstel en wat ze beter wel of juist beter niet kunnen doen. Deze vragen komen vaak pas op in de periode na het behandeltraject, bij het uitbreiden van de sport- of werkbelasting. Daarom wordt in de ideale situatie preventieve begeleiding aangeboden gedurende een afgebakende periode. Nadeel is dat deze preventieve zorg niet altijd vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Bedrijfsartsen kunnen adviseren bij het opbouwen van de fysieke belasting in werk.

Kosten (middelenbeslag)

In principe zijn er geen extra kosten verbonden aan een afsluitend consult van een behandeltraject, waarin met de patiënt wordt besproken welke mogelijke adviezen er zijn om een recidief te voorkomen. Dit mag van elke zorgverlener worden verwacht. De kosten van een preventief sportmedisch begeleidingsprogramma worden meestal niet vergoed in het basispakket. De patiënt moet dit uit een aanvullende verzekering betalen of zelf. Mogelijk kunnen topsporters en werknemers bij grote bedrijven met een eigen (bedrijfs-) gezondheidsdienst, zoals militairen, wel preventieve sportmedische begeleiding krijgen zonder bij te betalen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Adviseren ter voorkoming van een recidief is een belangrijk onderdeel van de conservatieve en chirurgische behandeling. Bij de afronding van een behandeltraject moet de zorgverlener met de patiënt bespreken of een preventief sportmedisch begeleidingstraject (secundaire preventie) gewenst is en zo ja bij welke begeleider. De mogelijke kostenbijdrage van de patiënt moet besproken worden.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de literatuur kunnen er geen specifieke adviezen gegeven worden aan patiënten bij het afronden van een behandeltraject voor inspanningsgebonden onderbeenklachten om een recidief te voorkomen (secundaire preventie). Omdat onderbeenklachten regelmatig recidiveren zal de zorgverlener toch preventief advies willen geven, verwijzend naar bekende risicofactoren voor een van de zes diagnosen die besproken worden in deze richtlijn en patiëntspecifieke eigenschappen, bv deelnemer wedstrijdsport. Preventief advies hoort deel uit te maken van het reguliere behandeltraject, conservatief of chirurgisch. De zorgverlener kan in overleg met de patiënt tot het advies komen dat een aanvullend preventief sportmedisch behandeltraject gewenst is. De leden van de werkgroep adviseren dat de volgende patiënten mogelijk baat zullen hebben van een preventief begeleidingstraject: 1. zij die in het verleden langdurig of meerdere recidieven onderbeenklachten hebben doorgemaakt, 2. patiënten die prestatiegericht sporten of een zwaar belastend beroep uitoefenen (bijvoorbeeld militairen) en 3. personen met weinig sportervaring.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten kunnen op verschillende momenten aan zorgverleners preventieve adviezen vragen; op het moment dat de patiënt nog niet geblesseerd is (dit is primaire preventie en valt buiten de scope van deze richtlijn), op het moment dat er klachten zijn, of op het moment dat zij hersteld zijn van klachten. Bij beginnende klachten, als de patiënt de zorgverlener raadpleegt om verergering van de klachten te voorkomen, wordt het advies van de behandelaar gezien als onderdeel van de behandeling (dit wordt geïndiceerde preventie genoemd). In deze module wordt ingegaan op secundaire preventie: adviezen en interventies om recidivering te voorkomen bij een patiënt die een behandeltraject klachtenvrij afrondt.

De zorgverlener wil de patiënt principieel zo goed mogelijk behandelen en zal in de behandeling eventuele risicofactoren voor het ontstaan van de specifieke aandoening proberen aan te pakken. Hierdoor kan mogelijk een toekomstig recidief worden voorkomen. Immers, een van belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van inspanningsgebonden onderbeenklachten is dezelfde aandoening in de voorgeschiedenis (Newman 2013). De werkgroep heeft zich twee vragen gesteld met betrekking tot secundaire preventie:

Op basis van welke factoren kan een recidief voorspeld worden bij patiënten die net hersteld zijn van een inspanningsgebonden pijnsyndroom van het onderbeen?
Welke preventieve interventies kunnen worden ingezet bij patiënten met een hoog risico op een recidief?

Primaire preventie valt buiten deze richtlijn en is niet opgenomen in de systematische literatuur zoekopdracht van deze module.

Conclusies

No conclusions could be drawn based on the literature.

Zoeken en selecteren

A search was initiated to find a review, preferably a systematic review, measuring the effect of using clinical decision models to decide whether or not a patient should receive a targeted intervention to prevent a recurring pain syndrome. Such research is very rare, the working group did not expect to find such studies.

Curative RCTs did not evaluate the long-term effects of the interventions, a design suited to investigate potentially effective interventions. Therefore, a systematic and pragmatic review of the literature was performed to answer the following question: Which model can predict the redevelopment of exercise-related pain syndromes of the lower leg in patients recovered from exercise-related pain syndromes of the lower leg?

P: patients recovered from exercise-related pain syndromes of the lower leg;

I: prediction model that can predict that redeveloping pain syndromes;

C: other prediction model or care as usual (no model);

O: predictable value of the model (area under the curve).
Timing and setting: Primary and secondary care setting of patients recovered from exercise-related pain syndromes of the lower leg, independent of the duration of symptoms.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. The working group defined the performance of the included models as follows:

0.7≤AUC<0.8: acceptable,

0.8≤AUC<0.9: excellent,

AUC≥0.9: outstanding.

Search and select (Methods)

The databases Medline and Embase were searched with relevant search terms from January 2000 until 26 August 2021. The detailed search strategy is presented under the tab Methods.

Prognostic research: Study design and hierarchy

When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of individual studies. Preferably, the effectiveness of a clinical decision model is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are very rare. If not available, studies in which prediction models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prediction models internally (for example bootstrapping or cross validation) can be used to answer the research question as well but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations. The confidence in the results of unvalidated prediction models is very low. Therefore, such models will not be graded.

The systematic literature search resulted in 428 hits. Studies were selected based on the following inclusion criteria: systematic reviews, clinical trials, and prospective observational studies that developed and validated prediction models assessing the longitudinal relation at one year between modifiable prognostic factors and the development of pain syndromes.

Initially, two studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see Table “reasons for exclusion”, tab Methods).

Results

No studies were found that answered the question: Which prognostic factors can prevent the (re)development of exercise-related pain syndromes of the lower leg in patients with early symptoms and in patients recovered from exercise-related pain syndromes of the lower leg?

Referenties

Newman P, Witchalls J, Waddington G, et al. (2013). Risk factors associated with MTSS in runners, a systematic review and meta-analysis. Open Access J Sports Med, 4, 229-241. doi: 10.2147/OAJSM.S39331.
Meulekamp MZ, van der Wurff P, van der Meer A, Lucas C. (2017). Identifying prognostic factors for conservative treatment outcomes in servicemen with chronic exertional compartment syndrome treated at a rehabilitation center. Mil Med Res;28;4(1):36. doi: 10.1186/s40779-017-0145-2.
Moen MH, Bongers T, Bakker EW, Zimmermann WO, Weir A, Tol JL, Backx FJ. (2012). Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome. Scand J Med Sci Sports;22(1):34-9. doi: 10.1111/j.1600-0838.2010.01144.x.
Zimmermann WO, Helmhout PH, Beutler A. (2017). Prevention and treatment of exercise related leg pain in young soldiers; a review of the literature and current practice in the Dutch armed forces. J R Army Med Corps 2017;163:94-103.

Evidence tabellen

Evidence tables

Not applicable.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Meulekamp, 2017	Different patient population
Moen, 2012	Only univariate regression model, with mainly unmodifiable factors.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling : 26-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.

Werkgroep

Prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG (voorzitter)
Dr. Eric W.P. Bakker, epidemioloog, (sport-)fysiotherapeut, KBC Haaglanden, KNGF
Dr. Johan de Bruijn, huisarts, Leidsche Rijn Julius gezondheidscentra, deelname op persoonlijke titel
Dr. Henk van der Hoeven, orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden, NOV
Ingrid Janssen BSc, klinisch gezondheidswetenschapper i.o. podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
Drs. Arjan Kokshoorn, sportarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, VSG
Drs. Peter JCM van Leeuwen, revalidatiearts. Libra revalidatie en audiologie (tot 1 augustus 2021), VRA
Drs. Frank Nap, radioloog, Centraal Militair Hospitaal Utrecht en UMC Utrecht, NVvR
BSc. Rayko Piepers, patiënt-deelnemer werkgroep en fysiotherapeut
Dr. Marc Scheltinga, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven, NVVH
Dr. Erik van Wensen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, NVN
Drs. Michael van der Werve, sportarts, Alrijne Ziekenhuis, VSG
Dr. Marinus Winters, sportfysiotherapeut, Onder de Knie Haarlem, KNGF

Met methodologische ondersteuning van

Dr. Josefien Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Zimmermann	Luitenant kolonel sportarts, bedrijfsarts, Koninklijke Landmacht, Utrecht	Hoogleraar militaire geneeskunde, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA; onbetaald.	Extern gefinancierd onderzoek: geen deelname aan onderzoek waarbij de opdrachtgever invloed heeft op de uitkomst. Intellectuele belangen: Ik ben voor deze werkgroep gevraagd vanwege mijn expertise over dit onderwerp. Het is mogelijk dat mijn gepubliceerde onderzoek deel zal uitmaken van de literatuurlijst voor dit project. De werkgroep zal als groep beslissen welke informatie in de te ontwikkelen richtlijn komt. Er is geen mogelijkheid tot vermarkting.	Geen actie
*Bakker*	Sportfysiotherapeut, maatschapslid KBC Haaglanden, klinisch epidemioloog	"Lector domein opleidingen gezondheidszorg NCOI opleidingsgroep (betaald) Klinisch epidemioloog Amsterdam UMC locatie AMC (betaald)"	Geen	Geen actie
*De Bruijn*	Huisarts Leidsche rijn julius gezondheidscentra	Geen	Intellectuele belangen: In hoeverre ik dit zelf kan beoordelen zal ik geen baat ondervinden van het advies of de richtlijn waarbij ik betrokken ben	Geen actie
*Van der Hoeven*	Orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden	Docent SOMT University (1x per jaar) betaald Voorzitter medische commissie KNHB	Geen	Geen actie
*Janssen*	Eigenaar Profysic sportpodotherapie Podo-/manueel therapeut	Geen	Geen	Geen actie
*Kokshoorn*	Sportarts Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)	Geen	Intellectuele belangen: Doel van dit project is om met alle betrokken zorgverleners te komen tot een actuele evidence-based richtlijn voor de behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, om zo de zorg voor deze groep patiënten op een kwalitatief hoger niveau te brengen. Ik dien en vertegenwoordig hierbij mijn specialisme sportgeneeskunde en mijn vakgenoten.	Geen actie
*van Leeuwen*	Revalidatiearts bij Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven. Vanuit Libra detachering naar St Annaziekenhuis te Geldrop en Catharina ziekenhuis te Eindhoven. (niet meer werkzaam sinds 1 augustus 2021)	Als vrijwilliger werkzaam bij World Para Athletics (hoofdlokatie Bonn), functie is internationaal classifier atletiek, onkostenvergoeding. Als vrijwilliger werkzaam bij de atletiekunie als classifier gehandicaptensport, onkostenvergoeding. Trainer bij Eindhoven atletiek (verspringen) onbetaald.	Geen	Geen actie
*Nap*	Kolonel-arts, radioloog Centraal Militair Hospitaal Utrecht Radioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
*Piepers*	Geen	Geen	Geen	Geen actie
*Scheltinga*	chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven	copromotor van meerdere proefschriften over onderbeens- pijnsyndromen waaronder CECS en claudicatio	Intellectuele belangen: dr. Scheltinga is initiatiefnemer van NIAPS, een multidisciplinaire werkgroep gericht op verbetering van zorg rondom patienten met onderbeenspijnsyndromen; als chirurg heeft hij een bovenregionale functie voor analyse van patiënten die mogelijk een operatie moeten ondergaan.	Geen actie
*Van Wensen*	Neuroloog Gelre Ziekenhuizen 0.75 FTE Neuroloog-onderzoeker 0.4 FTE	"Voorzitter werkgroep Sport & Neurologie van de NVN: onbetaald Lid Medisch Advies Raad Dystonie Vereniging: onbetaald Eigenaar Sport Dystonie Centrum: onbetaald Ziekenhuis commissies 4 x: onbetaald"	Intellectuele belangen: Dat zou inderdaad een logisch gevolg kunnen zijn van mijn werkzaamheden binnen deze werkgroep	Geen actie
*Van der Werve*	Sportarts Alrijne Ziekenhuis	geen	Intellectuele belangen: het deelnemen aan de werkgroep is wellicht van belang voor aanzien of patiëntenstroom, maar de uitkomst van de richtlijn heeft hier geen invloed op	Geen actie
*Winters*	Sportfysiotherapeut, Onder de Knie, Haarlem	Onbetaald: - (voormalig) Associate Editor British Journal of Sports Medicine - (voormalig) Senior onderzoeker 'Center for General Practice in Aalborg, Aalborg University, Denmark'	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). Daarnaast is een patiënt betrokken bij de richtlijn door plaats te nemen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module Anamnese	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lichamelijk onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Aanvullend onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Drukmeting	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Conservatieve behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Chirurgische behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Secundaire preventie	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Bespreek bij afronding van een behandeltraject met de patiënt of een afgebakend preventief sportmedisch begeleidings- en educatietraject geïndiceerd is om een recidief te voorkomen.

< 1 jaar

Nihil, is al huidige werkwijze

Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl

Kennis van preventief sportmedisch begeleidings- of educatietraject

Publicatie richtlijn

Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl

VSG, KNGF, NVvH

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten in de bijlage.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (voor de patiënt) relevant vond.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (voor de patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen