Lichamelijk onderzoek bij inspanningsgebonen pijnsyndromen

Beoordeeld: 26-08-2022

Uitgangsvraag

Welk lichamelijk onderzoek kan het beste worden gebruikt in de spreekkamer bij patiënten met een verdenking op inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen?

Aanbeveling

Voer het lichamelijk onderzoek als volgt uit:

Inspecteer de onderbenen en voeten op anatomische vorm en op afwijkingen van de huid.
Vergelijk altijd beide zijden, ook bij eenzijdige klachten.
Lokaliseer/palpeer zo nauwkeurig mogelijk de anatomische locatie/regio van de klacht.
Herhaal - op indicatie - het lichamelijk onderzoek direct na klachtenprovocatie (inspanning).
Onderzoek - op indicatie - de bewegingsketen van lumbaal tot en met de tenen op stabiliteit, mobiliteit, sensibiliteit, doorbloeding, kracht en reflexen (zie de tabel in Bijlage 1).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hoewel er geen systematische reviews en observationele studies werden gevonden over de diagnostische accuratesse van het lichamelijk onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen, wordt door experts het belang van het lichamelijk onderzoek benadrukt voor het diagnostisch proces en het, in overleg met de patiënt, in te stellen beleid. Er zijn meerdere beschrijvende (review)studies, die informatie geven over elementen van het lichamelijk onderzoek en de bijbehorende testen die kunnen helpen bij het ordenen van de mogelijke diagnosen naar mate van waarschijnlijkheid. Bij het lichamelijk onderzoek behoren alle testen die binnen de beperkingen van een spreekkamer of op de behandelbank uitgevoerd kunnen worden, en ook waarbij klachten geprovoceerd kunnen worden, dus bijvoorbeeld palpatie, herhaald op tenen komen, rennen op de plaats.

Het lichamelijk onderzoek wordt onder andere gedaan om te bevestigen dat de patiënt en de arts elkaar tijdens de anamnese juist hebben begrepen. Lichamelijk onderzoek begint bij een observatie van houding en het looppatroon van de patiënt en screenend onderzoek van wervelkolom, heupen, knieën, enkels en voeten, waardoor mogelijke risicofactoren/afwijkingen geïdentificeerd kunnen worden. In de beginfase van het lichamelijk onderzoek kan de volgende vraag ook belangrijke informatie voor de differentiaaldiagnose opleveren: Wilt u met een vinger aanwijzen op welke plek op uw (onder-)benen de klachten voornamelijk optreden? Een inspectie van de huid op veranderingen (roodheid, zwelling, atrofie) en palpatie van de pijnlijk plek en van de tibia en fibula kunnen gevoeligheden identificeren. Daarnaast is er bij lichamelijk onderzoek aandacht voor flexibiliteit, bewegingsuitslagen, kracht, gevoel en doorbloeding van de onderste extremiteit (Fredericson, 2003). Het kan nuttig zijn om de klachten te provoceren met actieve of passieve bewegingen met palpatie, maar ook functionele testen zoals lopen op de hakken of tenen, squat, springen op één been (of hardlopen) kan problemen blootleggen (Fredericson, 2003) (Zie Bijlage 1 lichamelijk onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, per type pijnsyndroom en moment van toepassen, eerste of tweede lijn). Een extra uitdaging in het diagnostisch proces is dat de verschillende inspanningsgebonden pijnsyndromen ook gelijktijdig of opeenvolgend kunnen optreden (Hester, 2001).

Voor de zes diagnosen die worden besproken in deze richtlijn kan met betrekking tot het lichamelijk onderzoek samenvattend worden gesteld:

MTSS: Winters (2018) beschrijft de gangbare definitie van MTSS, pijn over de postero-mediale tibia rand over een lengte van minimaal 5 cm (Yates, 2004). Als het pijnlijke gebied evident kleiner dan 5 cm is, dan moeten andere diagnosen overwogen worden. Hester (2001) geeft aan dat palpatiepijn over een gebied van 3 tot 6 cm over de anterolaterale tibiarand een gebruikelijk kenmerk van MTSS is, maar deze bevinding wordt niet ondersteund in andere publicaties. Er kan een lichte zwelling of oedeem gevoeld worden, echter vasculaire, neurologische of dermatologische bevindingen zijn er in principe niet bij MTSS (Edwards, 2005; Hester, 2001). Patiënten kunnen pijnklachten ervaren bij plantairflexie en inversie tegen weerstand (Hester, 2001). Pijn bij MTSS zou kunnen verergeren door actief spierkracht te testen van de m. soleus, m. tibialis posterior en de m. flexor digitorum longus, bijvoorbeeld door single leg toe raises (Fredericson, 2003; Strauch, 2008).

CECS: de symptomen van CECS zijn in rust vaak niet aanwezig (Edwards, 2005; Fredricson, 2003; Hester, 2001; Strauch, 2008). Echter, pijnlijkheid bij palpatie langs de aangedane spiergroep in rust kan passen bij CECS (Fouasson-Chailloux, 2018). Vergelijk met het andere onderbeen bij eenzijdige klachten. Lichamelijk onderzoek dient idealiter plaats te vinden na relevante provocatie, bij voorkeur worden de klachten opgewekt met de activiteit die de patiënt als belastend ervaart, hardlopen bij hardlopers, schaatsen bij schaatsers et cetera. Bij lichamelijk onderzoek direct na inspanning passen hypertonie en (druk)pijn over een of meerdere compartimenten goed bij CECS (Shah, 2004; Fouasson-Chailloux, 2018). Spierzwakte of sensorische problemen kunnen ook met inspanning worden waargenomen en mogelijk worden gerelateerd aan een specifiek compartiment (Shah, 2004). Een eventuele fasciale herniatie, zich presenterend als een bult bij inspectie of palpatie, kan soms worden vastgesteld bij CECS en is na inspanning nog duidelijker aanwezig (Hester, 2001; Fouasson-Chailloux 2018). Soms kan de pijn gereproduceerd worden door passieve rek van de spieren in het aangedane compartiment, echter wanneer dit ernstige pijn oplevert wijst het meer op een (sub)acuut compartimentsyndroom.

Stressfracturen: Naast gevoeligheid/pijn bij palpatie kunnen stressfracturen gepaard gaan met zwelling, warmte en roodheid van de huid (Hester, 2001). De pijn is vaak meer gelokaliseerd dan bij MTSS (Edwards, 2005; Hester, 2001). Kloppijn of eenbenig hinkelen kan de gevoelige plek of zwelling bij het aangedane bot blootleggen (Fredericson, 2003). Gevoeligheid van de botten bij een palpatietest, bij trillingen (stemvork) of wanneer er pijn ontstaat bij de single leg hop test kan wijzen op een stressfractuur (Strauch, 2008). Actieve en passieve range of motion testen zijn meestal normaal en niet pijnlijk (Edwards, 2005; Hester, 2001).

Atraumatische myogene kuitklachten: Naast gevoeligheid/pijn bij palpatie gaan atraumatische myogene kuitklachten vaak gepaard met hypertonie. De pijn is vaak gelokaliseerd in de gehele spiergroep, maar zowel lokale pijn in een van de spierbuiken van de triceps surae, als lokale hypertonie, of klachten op de spierpeesovergang kunnen (samen) aanwezig zijn. Hoe meer lokaal de pijn hoe groter de kans op een lokale (traumatische) laesie. Er is met name geen delle, hematoom, kleur- of temperatuurverschil aanwezig. Klachten nemen toe met (passieve) rek en (herhaalde) contractie tegen weerstand (isometrisch of met eigen gewicht). Klachten treden vaak bilateraal op, bij unilaterale klachten kan de heterolaterale zijde als referentie worden gebruikt zowel in trofiek, spiertonus als in kracht. Er is een normaal vasculair en neurologisch onderzoek. Er zijn geen klachten in en boven de knie.

Zenuwinklemming: Het gaat hier veelal om de n. peroneus en zijn takken. Palpatie bij het fibulakopje en ter plaatse percuteren kan pijnlijk zijn. Soms wordt motorische zwakte gedetecteerd, m.n. bij het met kracht bewegen van de tenenrij in de richting van de neus (extensiezwakte; Hester, 2001). Testen van huidgevoel in onderbeen of voet kunnen afwijkend zijn. Dit kan worden vastgesteld door met een wattenstaafje over de huid te strijken (van Zandvoort, 2020). Vaak is knijpen in het verzorgingsgebied van deze zenuw of extreem pijnlijk, of juist minder (pinch-test). Vergelijk altijd met de andere zijde bij een eenzijdig pijnsyndroom.

PAES: De pedal pulse test (PPT) of positional stress test (PST) kan in sommige gevallen afwijkend zijn. De pulsaties over de voetslagaders moeten worden getest met de knie in extensie en de enkel actief in plantairflexie (tegen weerstand). Bij PAES kunnen de perifere pulsaties bij actieve plantairflexie verdwijnen. Tevens kan de patiënt bij deze test pijn voelen en de voetzool bleker worden. Een positieve PPT is een aanwijzing voor PAES (Edwards, 2005).

Geen van de voornoemde diagnosen kan met zekerheid worden gesteld op basis van lichamelijk onderzoek alleen. De anamnese, provocatietesten en de waarde van aanvullende diagnostische onderzoeken worden elders besproken in de richtlijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Om inzicht te krijgen in de waarden en voorkeuren van patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen is er in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland een vragenlijst opgesteld, De vragenlijst werd ingevuld door 30 respondenten. Allen hebben lichamelijk onderzoek ondergaan om tot de diagnose te komen, echter zijn er geen verdiepende vragen over het lichamelijk onderzoek gesteld.

Kosten (middelenbeslag)

De voornaamste kosten van het lichamelijk onderzoek zijn gelegen in de tijd die de zorgverlener moet investeren. Deze kosten kunnen mogelijk worden terugverdiend door met de juiste vragen tijdens het lichamelijk onderzoek de juiste differentiaaldiagnose op te stellen en de juiste vervolgstappen te ondernemen. Besparing van kosten kan worden bereikt door een juist uitgevoerd lichamelijk onderzoek waardoor overbodige aanvullende onderzoeken niet uitgevoerd hoeven te worden, de periode tot aan de juiste diagnose (doctor’s delay) zo kort mogelijk te houden en het aantal second opinions te beperken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Patiënten zullen het op prijs stellen als de arts bij inspanningsbonden pijnsyndromen van de onderbenen de tijd neemt om een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit te voeren, waarin de aspecten aan bod komen die in de aanbeveling zijn opgenomen. Mogelijke bezwaren van collega artsen kunnen zijn dat het uitvoeren van een uitgebreid lichamelijk onderzoek in sommige settings te veel tijd neemt.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is geen evidence beschikbaar die de diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek beschrijft. De werkgroep benadrukt dat lichamelijk onderzoek een essentieel onderdeel is van het klinisch redeneren en kan helpen bij het rangschikken van de mogelijke diagnosen naar waarschijnlijkheid, het inschatten van benodigd aanvullend onderzoek en bij verwijzing naar andere specialismen. Het lichamelijk onderzoek is richtinggevend voor de waarschijnlijkheidsdiagnose, waarbij de pijnlocatie wordt geverifieerd en een vergelijking kan worden gemaakt tussen de aangedane en niet aangedane zijde. Herhaling van het lichamelijk onderzoek na provocatie van de klachten, kan de diagnose verduidelijken. Inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen kunnen niet worden gediagnosticeerd op basis van lichamelijk onderzoek alleen.

Onderbouwing

Achtergrond

Op dit moment is er geen uniformiteit in het lichamelijk onderzoek. Er is variatie tussen de verschillende beroepsgroepen en ook individuele behandelaren, veelal is deze gebaseerd op de professie en ervaring. Het doel van het lichamelijk onderzoek is om zo snel mogelijk een juiste diagnose te stellen, om daarmee gericht vervolgonderzoek en behandelbeleid in te kunnen zetten. In de praktijk blijkt dat verschillende zorgverleners een verschillende benadering toepassen en daarmee verschillende differentiaaldiagnoses opstellen. Voor patiënten kan deze praktijkvariatie verwarrend zijn. In eerste instantie is het doel van het lichamelijk onderzoek om de anatomische locatie/ regio van de klacht zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen. Vervolgens kan het lichamelijk onderzoek ook worden gebruikt om risicofactoren voor het aanhouden van de klachten, of het op termijn terugkeren van de klachten te identificeren. Klachten die wel optreden bij inspanning zijn in de spreek-/onderzoekskamer niet altijd op te wekken. (Hardloop)provocatie van de klachten is vaak, en zeker bij de huisarts in de eerste lijn niet goed mogelijk. Daarom is de vraag: Welk lichamelijk onderzoek kan het beste worden gebruikt voor het diagnosticeren van inspanningsgebonden pijnsyndromen aan het onderbeen, zowel ter uitsluiting van (belangrijke) differentiaaldiagnoses als om te bepalen welke aanvullende onderzoeken geïndiceerd zijn. Het lichamelijk onderzoek moet toepasbaar zijn in zowel de eerste als ook de tweedelijns setting.

Conclusies

No conclusions could be drawn based on the literature.

Zoeken en selecteren

A systematic review of literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic accuracy of physical examination in patients with exercise-related lower leg pain?

P: patients with suspected exercise-related pain syndromes of the lower leg;

I: physical examination;

C: -;

R: other diagnostics tests including MRI, ultrasound, or compartmental pressure measurement;

O: rate of the correct diagnosis of: Medial tibial stress syndrome (MTSS), chronic exertional compartment syndrome (CECS), popliteal artery entrapment (PAES), nerve entrapment, myogenic calf complaints, stress fractures; sensitivity and specificity of the physical examination.

Timing and setting

Primary and secondary care setting of patients with suspected exercise-related pain syndromes of the lower leg, independent of the duration of symptoms.

Relevant outcome measures

The working group considered the rate of correct diagnoses of MTSS, CECS, stress fractures, myogenic calf complaints, nerve entrapment and PAES as critical outcome measures for decision making, and sensitivity and specificity as important outcome measures for decision making. Sensitivity is more important in the primary care setting for screening, and specificity is more important in the secondary care setting. Since this guideline focusses on both care settings independent of the duration of symptoms, sensitivity and specificity are equally important. Of note, the diagnostic accuracy paradigm may be less suitable, where history and physical examination are compared to a gold standard, when the pathophysiology (gold standard) is unknown, as is the case with most exercise-related pain syndromes in the lower leg (Winters, 2018).

A priori, the working group did not define the outcome measures but used the definitions presented in the literature.

Search and select (Methods)

The databases Medline, CINAHL and Embase were searched with relevant search terms until 30 September 2020, unrestricted to publication year. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 434 hits. Studies were selected based on the following criteria:

patients with MTSS, CECS, PAES, nerve entrapment, myogenic calf complaints or stress fractures;
describing physical examination;
design; systematic reviews or observational studies;
full text article available in English or Dutch.

Initially, eight studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see Table “reasons for exclusion” under the tab Methods) and no studies were selected for the literature summary.

Results

No systematic reviews were found that answered the question: What are the points of attention in physical examination in patients with exercise-related lower leg pain syndromes? Observational studies did not report the predetermined outcome measures. However, non-systematic reviews and descriptive studies were found that mention relevant points of attention in physical examination, these studies are summarized in “overwegingen”.

Referenties

Edwards PH Jr, Wright ML, Hartman JF. (2005). A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med;33(8):1241-9.
Fouasson-Chailloux A, Menu P, Allorent J, Dauty M. (2018) Determination of the predictive clinical parameters to diagnose chronic exertional compartment syndrome. Eur J Sport Sci.;18(2):279-285.
Fredericson M, Wun C. (2003). Differential diagnosis of leg pain in the athlete. J Am Podiatr Med Assoc.;93(4):321-4.
Hester JT. (2001). Diagnostic approach to chronic exercise-induced leg pain. A review. Clin Podiatr Med Surg.;18(2):285-306.
Shah SN, Miller BS, Kuhn JE. (2004). Chronic exertional compartment syndrome. Am J Orthop;33(7):335-41.
Strauch, W.B., and Slomiany W.P. (2008). Evaluating shin pain in active patients: recognizing the common presentations helps physicians direct treatment. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 25:3;138.
Van Zantvoort A, Setz M, Hoogeveen A, van Eerten P, Scheltinga M. (2020) Chronic lower leg pain: entrapment of common peroneal nerve or tibial nerve. Unfallchirurg; 123(Suppl 1):20-24.
Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. (2018) Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med.; 52(19):1267-1272.
Yates B, White S. (2004). The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med.;32(3):772-80. Doi: 10.1177/0095399703258776. PMID: 15090396.

Evidence tabellen

Evidencetabellen

No evidence table available.

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Edwards, 2005	Descriptive study about differential diagnosis in chronic leg pain
Fredericson, 2003	Descriptive review about differential diagnosis in leg pain in athletes
Hester, 2001	Descriptive review about diagnosing chronic exercise induced leg pain
Montagna, 2000	Usability study of motor Tinel sign (MTS) in neuropathy, only three cases with peroneal nerve entrapment included.
Nirenberg, 2020	A simple test to assist with the diagnosis of common fibular nerve entrapment and predict outcomes of surgical decompression
Shah, 2004	Descriptive study about CECS
Strauch 2008	Descriptive study about causes of shin pain (no systematic search)
Winters 2018	Reliability study: interrater agreement van medical doctors to diagnose MTSS based on medical history and physical examination

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling : 26-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.

Werkgroep

Prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG (voorzitter)
Dr. Eric W.P. Bakker, epidemioloog, (sport-)fysiotherapeut, KBC Haaglanden, KNGF
Dr. Johan de Bruijn, huisarts, Leidsche Rijn Julius gezondheidscentra, deelname op persoonlijke titel
Dr. Henk van der Hoeven, orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden, NOV
Ingrid Janssen BSc, klinisch gezondheidswetenschapper i.o. podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
Drs. Arjan Kokshoorn, sportarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, VSG
Drs. Peter JCM van Leeuwen, revalidatiearts. Libra revalidatie en audiologie (tot 1 augustus 2021), VRA
Drs. Frank Nap, radioloog, Centraal Militair Hospitaal Utrecht en UMC Utrecht, NVvR
BSc. Rayko Piepers, patiënt-deelnemer werkgroep en fysiotherapeut
Dr. Marc Scheltinga, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven, NVVH
Dr. Erik van Wensen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, NVN
Drs. Michael van der Werve, sportarts, Alrijne Ziekenhuis, VSG
Dr. Marinus Winters, sportfysiotherapeut, Onder de Knie Haarlem, KNGF

Met methodologische ondersteuning van

Dr. Josefien Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Zimmermann	Luitenant kolonel sportarts, bedrijfsarts, Koninklijke Landmacht, Utrecht	Hoogleraar militaire geneeskunde, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA; onbetaald.	Extern gefinancierd onderzoek: geen deelname aan onderzoek waarbij de opdrachtgever invloed heeft op de uitkomst. Intellectuele belangen: Ik ben voor deze werkgroep gevraagd vanwege mijn expertise over dit onderwerp. Het is mogelijk dat mijn gepubliceerde onderzoek deel zal uitmaken van de literatuurlijst voor dit project. De werkgroep zal als groep beslissen welke informatie in de te ontwikkelen richtlijn komt. Er is geen mogelijkheid tot vermarkting.	Geen actie
*Bakker*	Sportfysiotherapeut, maatschapslid KBC Haaglanden, klinisch epidemioloog	"Lector domein opleidingen gezondheidszorg NCOI opleidingsgroep (betaald) Klinisch epidemioloog Amsterdam UMC locatie AMC (betaald)"	Geen	Geen actie
*De Bruijn*	Huisarts Leidsche rijn julius gezondheidscentra	Geen	Intellectuele belangen: In hoeverre ik dit zelf kan beoordelen zal ik geen baat ondervinden van het advies of de richtlijn waarbij ik betrokken ben	Geen actie
*Van der Hoeven*	Orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden	Docent SOMT University (1x per jaar) betaald Voorzitter medische commissie KNHB	Geen	Geen actie
*Janssen*	Eigenaar Profysic sportpodotherapie Podo-/manueel therapeut	Geen	Geen	Geen actie
*Kokshoorn*	Sportarts Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)	Geen	Intellectuele belangen: Doel van dit project is om met alle betrokken zorgverleners te komen tot een actuele evidence-based richtlijn voor de behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, om zo de zorg voor deze groep patiënten op een kwalitatief hoger niveau te brengen. Ik dien en vertegenwoordig hierbij mijn specialisme sportgeneeskunde en mijn vakgenoten.	Geen actie
*van Leeuwen*	Revalidatiearts bij Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven. Vanuit Libra detachering naar St Annaziekenhuis te Geldrop en Catharina ziekenhuis te Eindhoven. (niet meer werkzaam sinds 1 augustus 2021)	Als vrijwilliger werkzaam bij World Para Athletics (hoofdlokatie Bonn), functie is internationaal classifier atletiek, onkostenvergoeding. Als vrijwilliger werkzaam bij de atletiekunie als classifier gehandicaptensport, onkostenvergoeding. Trainer bij Eindhoven atletiek (verspringen) onbetaald.	Geen	Geen actie
*Nap*	Kolonel-arts, radioloog Centraal Militair Hospitaal Utrecht Radioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
*Piepers*	Geen	Geen	Geen	Geen actie
*Scheltinga*	chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven	copromotor van meerdere proefschriften over onderbeens- pijnsyndromen waaronder CECS en claudicatio	Intellectuele belangen: dr. Scheltinga is initiatiefnemer van NIAPS, een multidisciplinaire werkgroep gericht op verbetering van zorg rondom patienten met onderbeenspijnsyndromen; als chirurg heeft hij een bovenregionale functie voor analyse van patiënten die mogelijk een operatie moeten ondergaan.	Geen actie
*Van Wensen*	Neuroloog Gelre Ziekenhuizen 0.75 FTE Neuroloog-onderzoeker 0.4 FTE	"Voorzitter werkgroep Sport & Neurologie van de NVN: onbetaald Lid Medisch Advies Raad Dystonie Vereniging: onbetaald Eigenaar Sport Dystonie Centrum: onbetaald Ziekenhuis commissies 4 x: onbetaald"	Intellectuele belangen: Dat zou inderdaad een logisch gevolg kunnen zijn van mijn werkzaamheden binnen deze werkgroep	Geen actie
*Van der Werve*	Sportarts Alrijne Ziekenhuis	geen	Intellectuele belangen: het deelnemen aan de werkgroep is wellicht van belang voor aanzien of patiëntenstroom, maar de uitkomst van de richtlijn heeft hier geen invloed op	Geen actie
*Winters*	Sportfysiotherapeut, Onder de Knie, Haarlem	Onbetaald: - (voormalig) Associate Editor British Journal of Sports Medicine - (voormalig) Senior onderzoeker 'Center for General Practice in Aalborg, Aalborg University, Denmark'	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). Daarnaast is een patiënt betrokken bij de richtlijn door plaats te nemen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module Anamnese	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lichamelijk onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Aanvullend onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Drukmeting	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Conservatieve behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Chirurgische behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Secundaire preventie	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Inspecteer de onderbenen en voeten op vorm en afwijkingen van de huid	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Vergelijk altijd beide zijden, ook bij eenzijdige klachten	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Lokaliseer/palpeer zo nauwkeurig mogelijk de anatomische locatie/ regio van de klacht	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
• Herhaal - op indicatie - het lichamelijk onderzoek direct na klachtenprovocatie (inspanning).	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Onderzoek - op indicatie - de bewegingsketen van lumbaal tot en met de tenen op stabiliteit, mobiliteit, sensibiliteit, doorbloeding, kracht en reflexen (zie de tabel in Bijlage 1).	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten in de bijlage.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (voor de patiënt) relevant vond.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (voor de patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen