Drukmeting bij inspanningsgebonden pijnsyndromen
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een intracompartimentele drukmeting in het diagnostisch traject bij verdenking van een chronisch inspanningsgebonden compartimentssyndroom?
Aanbeveling
Start bij verdenking van een chronisch inspanningsgebonden compartimentssyndroom een conservatief behandeltraject zonder drukmeting.
Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling naar een specialist met interesse en ervaring in de problematiek ter (mede) bepaling van de indicatie voor een drukmeting en beleid.
Overweeg een drukmeting bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling als er over een chirurgisch behandeltraject wordt nagedacht.
Bespreek met de patiënt de toegevoegde waarde en interpretatie van een drukmeting.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuur is het onzeker of de diagnostische accuratesse van de drukmeting voldoende is om de diagnose CECS te stellen. Slechts twee studies voldeden aan de zoekvraag. Deze studies hebben methodologische verschillen en beperkingen waardoor er wordt geconcludeerd dat het onvoldoende bekend is of de specificiteit en de sensitiviteit van de drukmeting voldoende is.
Naast de beschreven studies in de literatuursamenvatting werden er ook twee studies gevonden die kijken naar de drukken in de compartimenten van een niet-van-CECS-verdachte populatie (Miller, 2020; Whitney, 2014). In de studie van Miller (2020) worden de drukken uitgevoerd in de anterieure compartimenten van 30 asymptomatische afstandslopers met een Stryker meetinstrument met een starre naald. Meteen (45-60s) na een hardloopsessie van 15 minuten werd de drukmeting uitgevoerd. Bij 11 deelnemers (37%) werden hoge drukken gemeten die voldoen aan de criteria voor CECS (>30 mm Hg).
Whitney (2014) beschrijft de intracompartimentele drukken in vier compartimenten bij 46 patiënten met een tibia fractuur (tibia schacht fractuur) zonder verdenking van CECS. De drukken werden gemeten na anesthesie met behulp van een Stryker Pressure Monitor. Tien patiënten (22%) hadden drukken van > 45 mm Hg (specificiteit = 22% (95%CI: 10 tot 33%)), en 16 patiënten (35%) hadden een druk van > 30 mm Hg (specificiteit = 35% (95%CI: 22 tot 49%)). Deze studies laten zien dat ook bij niet-CECS patiënten hoge drukken kunnen voorkomen.
Uit de verschillende studies blijkt dat de drukken op verschillende manieren worden gemeten, met verschillende afkapwaarden. Dit wordt ook beschreven in de systematische review van Aweid (2012). Deze review geeft met de geïncludeerde studies (n=32) een overzicht van de instrumenten die gebruikt worden voor drukmetingen, de klachtenprovocatietest voor de drukmeting, de diagnostische criteria, de referentiestandaard, etc. bij het diagnosticeren van CECS. In een studie van Zimmermann (2018) zijn drukmetingen uitgevoerd bij 501 patiënten (militairen), de relatie tussen de intracompartimentale druk en inspanningsgebonden pijnklachten in het onderbeen was verwaarloosbaar. Het artikel van Franklyn-Miller (2014) gaat nog een stap verder en geeft aan dat drukmetingen niet meer gebruikt moeten worden voor diagnostiek.
Belangrijk in de overweging om een drukmeting uit te voeren is of de keuze voor behandeling daadwerkelijk aangepast zal worden op basis van de testuitslag, met andere woorden, zal bij een positieve of negatieve test vervolgens ook een beslissing worden genomen om een patiënt wel of niet te opereren. De timing van de meting in de loop van het behandeltraject, zal deels afhankelijk zijn van de ernst van de klachten en beperkingen en deels van de bereidheid tot het ondergaan van een chirurgische ingreep en is minder afhankelijk van de duur van de klachten.
Een belangrijke overweging is dat een drukmeting, de hoogte van de druk in mm Hg gemeten voorafgaand aan een behandeltraject, de uitkomst van conservatieve en chirurgische behandeling waarschijnlijk niet beïnvloedt (Vogels, 2021). Een drukmeting voor en na een operatie kan aantonen of de operatie tot verlaging van intracompartimentele druk heeft geleid (Roscoe, 2018) .
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Uit een vragenlijst die is uitgezet onder patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen (n=30) in het kader van deze richtlijn (zie ook andere modules) geeft één CECS-patiënt aan dat hij het een voordeel vindt dat de drukmeting een simpele test is en direct uitslag geeft, maar het nadeel is dat niet alle ziekenhuizen drukmetingen uitvoeren.
Patiënten ervaren de drukmeting zelf meestal niet als erg belastend, een studie rapporteert dat patiënten de pijn van de drukmeting gemiddeld het cijfer 5 geven, maar wel met een spreiding van 1 tot 10 (Zimmermann, 2018). Wel vinden patiënten het voorafgaand aan de meting vaak spannend omdat er een naald wordt ingebracht. Goede informatievoorziening is erg belangrijk hierbij, maar kan de spanning niet wegnemen. Er zijn weinig ernstige complicaties bij drukmetingen. Er ontstaan na de drukmeting regelmatig lokale blauwe plekken of spierpijngevoel/lichte kneuzing die een aantal dagen kunnen aanhouden. Wanneer een patiënt vooraf weinig voelt voor een chirurgische ingreep is bij een aspecifieke anamnese en lichamelijk onderzoek een drukmeting niet zinvol.
Kosten (middelenbeslag)
Kennis van de differentiaal diagnostiek en de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en (interpretatie van) aanvullende diagnostiek is van belang. Indicatiestelling en uitvoering is daarmee voorbehouden aan de medisch specialist, zoals een sportarts en bij voorkeur in een setting waar een multidisciplinair behandelteam beschikbaar is. Een drukmeting bij evidente klachten op basis van een mogelijk compartimentsyndroom is te verantwoorden om het behandelbeleid te bepalen, ondanks het feit dat het wetenschappelijk bewijs voor een drukmeting laag is.
De kosten van een drukmeting vallen onder de basisverzekering voor de patiënt (maar komen wel ten laste van het eigen risico). Met het eigen ziekenhuis en/of zorgverzekeraar worden afspraken gemaakt ten aanzien van code DBC/ zorgactiviteit. Zo wordt dit binnen de ziekenhuissetting bekostigd uit het eigen financiële plafond wat met de zorgverzekeraar is overeengekomen. Vanuit kostenperspectief zijn er geen andere argumenten om de drukmeting wel of niet te doen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is in deze richtlijn geen literatuuronderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de drukmeting. Voor de indicatiestelling, uitvoering en interpretatie van de drukmeting geldt een leercurve voor de uitvoerend specialist. Kennis en kunde over te gebruiken materialen, (uniformiteit van) meetmethodiek en afkapwaarden is hierbij van belang. Daarmee verdient het aanbeveling om patiënten te verwijzen naar een deskundig specialist, bij voorkeur in een centrum waar patiënten multidisciplinair kunnen worden beoordeeld. Let wel dat vanwege de beperkte wetenschappelijke evidentie de drukmeting niet als gouden standaard kan worden gezien. De drukmeting is in de tweede lijn in principe voor iedereen toegankelijk. Leidend is hierbij de medisch specialistische indicatiestelling. Voor de implementatie van de drukmeting is er voldoende landelijke spreiding van artsen die deze interventie uitvoeren, echter is het niet in alle ziekenhuizen mogelijk om een drukmeting te krijgen (ziekenhuizen zonder de benodigde specialistische kennis). Uniformiteit van de drukmeting is een discussiepunt, momenteel wordt de diagnostische test ook binnen Nederland op verschillende manieren uitgevoerd. Uitvoering van een drukmeting inclusief voorbereiding van de patiënt en klachtenprovocatie kan wel tot een uur duren. De kosten vallen binnen de basisverzekering. Aanvaardbaarheid, samenwerking en afstemming met andere disciplines binnen en buiten het ziekenhuis verdient altijd aandacht. Deze richtlijn kan hierbij helpen. Voor het meten van de spierdruk is geen specifieke opleiding. Ervaring en ambacht kunnen in de praktijk van arts op arts worden overgedragen. Om de drukmeting als nieuwe interventie te implementeren is overleg nodig met het ziekenhuis en/of de zorgverzekeraar ten aanzien van het kostenaspect. Er zijn momenteel geen subgroepen waarvoor er afwijkende en/of aanvullende overwegingen van belang zijn met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur kan er niet geconcludeerd worden dat een invasieve intramusculaire drukmeting een meerwaarde heeft bij de diagnostiek van CECS, dit komt mede door het ontbreken van uniformiteit in de uitvoering van de drukmeting en de afkapwaarden. De drukmeting zelf is geen diagnostische gouden standaard, anders dan wordt gesuggereerd in de literatuur en kan alleen helpen bij het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose. Er is geen consensus over de uitvoering van de drukmeting (uitgangshouding, duur provocatie en moment van drukbepaling). Een drukmeting dient bij voorkeur niet uitgevoerd te worden wanneer er geen verandering zal plaatsvinden in het (conservatieve) behandeltraject. Mogelijk zou een drukmeting uitgevoerd kunnen worden wanneer een chirurgische behandeling wordt overwogen, echter ook dit is niet noodzakelijk omdat de gemeten waarde (uitgedrukt in mmHg) waarschijnlijk niet van invloed is op de slagingskans van de operatie. Een drukmeting voor en na een operatie kan aantonen of de operatie tot verlaging van intracompartimentele druk heeft geleid.
Onderbouwing
Achtergrond
Intracompartimentale drukmetingen werden tot enkele jaren geleden beschreven als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom (Engels: CECS). Er is echter onduidelijkheid wanneer een drukmeting dient te worden uitgevoerd en er zijn (inter)nationaal geen geaccepteerde afkapwaarden, noch meetmomenten (voor, tijdens of na provocatie) vastgelegd voor het vaststellen van de diagnose. Daarnaast is de afkapwaarde mogelijk niet in alle vier de compartimenten van het onderbeen hetzelfde en is er nog variatie in gebruikte instrumenten, voorkeurspositie tijdens de meting, en uitvoering van de meting, statisch of dynamisch. Bovendien is er geen relatie tussen de aangegeven pijn en intracompartimentele drukwaarden bij inspanning gevonden (Mannarino, 1989; Zimmermann, 2018; Tam, 2019). CECS is waarschijnlijk een multifactorieel probleem en niet veroorzaakt door verhoogde druk alleen (Gebauer, 2005). Daarom is de waarde van een drukmeting in het diagnostische proces van CECS in de laatste jaren steeds meer ter discussie gekomen.
Conclusies
Specificity (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the specificity of the intracompartmental pressure measurement is sufficient to identify the patients not having compartment syndrome in the lower leg.
Sources: (Roscoe, 2015; Van den Brandt, 2005) |
Positive predicted value (critical)
|
- GRADE |
The outcome measure positive predicted value was not reported in the included studies. |
Sensitivity (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the sensitivity of the intracompartmental pressure measurement is sufficient to identify the patients having compartment syndrome in the lower leg.
Sources: (Roscoe, 2015; Van den Brandt, 2005) |
Negative predicted value (important)
|
- GRADE |
The outcome measure positive predicted value was not reported in the included studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The prospective case-control study by Roscoe (2015) aimed to determine the optimal moment for dynamic pressure measurement to diagnose CECS in a military population. CECS patients (n=20, mean age 27.5 ± 4.9 years, 100% male) were recruited from the Lower Limb Pain clinic at the Defense Medical Rehabilitation Centre, Headley Court, and controls without any pain symptoms (n=20, 28.3 ± 7.4 years, 100% male) were recruited from the UK armed forces. Anterior compartment CECS was diagnosed by typical symptoms of exercise-induced leg pain, with history and clinical examination, and a MRI of the legs and lumbar spine to exclude other injuries. Compartment pressure testing was conducted with the Millar Mikro-Cath catheter. Participants were placed in a supine position with the knee extended and the ankle in neutral position. The catheter wire was inserted into the tibialis anterior muscle, at a 30○ to 45○ angle to the skin in an inferior direction via a modified Seldinger technique. The tip was advanced to lie in the center of the muscle belly approximately 3 cm beyond the point of penetration of the fascia. Pressure measurements were conducted: in resting supine position for two minutes, in a standing position (relaxing state) for 30 seconds, during exercise on a treadmill (three phases, each lasting five minutes) and in a resting supine position for five minutes after exercise. Left and right legs were then combined for analysis. The sensitivity and specificity of the intracompartmental pressure measurement were reported at different moments in time and with different cutoff values.
The prospective cohort study by van den Brandt (2005) compared the diagnostic value of a single static intracompartmental pressure measurement, MRI and near infrared spectrometry (NIRS) for CECS. Fifty military patients were included in this study (n= 100 legs, mean age 21 years, range 17-30 years, 84% male). The decision to perform anterior compartment fasciotomy was based on history, physical examination and in some cases symptom provocation on a treadmill. Only after this decision was made, all patients received all three diagnostic tests: intracompartmental pressure measurement, MRI and NIRS. Intramuscular pressure measurement was conducted immediately after symptom provocation on a treadmill. The exercise consisted of walking with a speed of 6 km/h against a slope of 5° for at least ten minutes or until pain levels caused the patient to stop the test. If typical pain symptoms had not developed during the first six minutes of exercise, walking speed was increased to a maximum of 8 km/h and/or the slope was increased to 8°. Immediately after stopping the walking test, the patient was placed in a supine position on a treatment table, with the knee extended and the ankle in neutral position. The static pressure measurement was conducted with a sideported needle (Stryker). The needle was inserted in the middle of the anterior compartment at a 45○ angle. A cutoff value of 35 mmHg was used for suspicion of CECS preoperatively. The diagnosis of CECS was confirmed retrospectively, absence of typical exercise-related complaints postoperatively was considered the standard for diagnosis.
Results
Specificity (critical)
Specificity of the intracompartmental pressure measurements was described in both studies (Roscoe, 2015; Van den Brandt, 2005). In the all-male military population, the best diagnostic criterion for CECS was the mean intracompartmental pressure taken from a five-minute exercise phase (marching uphill on a treadmill), a cutoff value of 105 mm Hg resulted in a specificity of 95% (95% CI 84-99%) (Roscoe, 2015). In comparison, the mean dynamic pressure measurement for 5 seconds at the one minute post exercise point in time, with a cutoff value of ≥30 mm Hg (Pedowitz criterion), showed a specificity of 89% (95% CI:76-96%); the dynamic pressure measurement conducted for 5 seconds at the five minutes post exercise point in time with a cutoff value of ≥20 mm Hg (Pedowitz criterion), resulted in a specificity of 70% (95% CI:55-82%) (Roscoe, 2015). In the van den Brand study, the static pressure measurement conducted immediately after exercise with a cutoff value of 35 mm Hg presented a specificity of 83% (95% CI: 36-100%) (n=6 legs).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure ‘specificity’ started at high and was downgraded by two levels because of study limitations (-2, risk of bias: it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test; concerns that the reference standard does not correctly classify the target condition; not all participants are included in the analysis), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients (-1, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.
Positive predicted value (critical)
Positive predicted value (PPV) of the intracompartmental pressure measurements was not presented in the included studies and could not be calculated based on the presented data.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure positive predicted value was not assessed due to lack of studies.
Sensitivity (important)
Sensitivity of the intracompartmental pressure measurements was described in the same two studies (Roscoe, 2015; Van den Brandt, 2005). In the all-male military population, the best diagnostic criterion for CECS was the mean intracompartmental pressure taken from a five-minute exercise phase (marching uphill on a treadmill), with a cutoff value of 105 mm Hg, resulting in a sensitivity of 63% (95% CI 47-76%) (Roscoe, 2015). In comparison, the mean dynamic pressure measurement for 5 seconds at the one minute post exercise point in time, with a cutoff value of ≥30 mm Hg (Pedowitz criterion), showed a sensitivity of 50% (95% CI:35-65%); the dynamic pressure measurement conducted for 5 seconds at the five minutes post exercise point in time with a cutoff value of ≥20 mm Hg (Pedowitz criterion), resulted in a sensitivity of 56% (95% CI:41-71%) (Roscoe, 2015). In the van den Brand study, the static pressure measurement conducted immediately after exercise with a cutoff value of 35 mm Hg presented a sensitivity of 77% (95% CI: 67-86%) (n=84 legs).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome ‘sensitivity’ started at high and was downgraded by two levels because of study limitations (-2, risk of bias: it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test; concerns that the reference standard does not correctly classify the target condition; not all participants are included in the analysis), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients (-1, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.
Negative predicted value (important)
Negative predicted value (NPV) of the intracompartmental pressure measurements was not presented in the included studies and could not be calculated based on the presented data.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure negative predicted value was not assessed due to lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of intracompartmental pressure measurement in patients suspected of compartment syndrome of the lower leg (CECS)?
P: patients with suspected compartment syndrome of the lower leg (CECS);
I: intracompartmental pressure measurement;
C: -;
R: diagnosis of CECS based on at least history and physical examination, preferably supplemented with other diagnostics tests, like MRI or confirmed with absence of complaints after fasciotomy;
O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).
Timing and setting:
Secondary care setting of patients suspected of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg, independent of the duration of symptoms.
Relevant outcome measures
The working group considered specificity and positive predictive value (PPV), as critical outcome measures for decision making; and sensitivity and negative predictive value (NPV) as important outcome measures for decision making.
The working group considered a sensitivity or specificity above 80% as sufficient, also the PPV and NPV above 80% were considered as sufficient.
Search and select (Methods)
The databases Medline, CINAHL, and Embase were searched with relevant search terms from 2000 until 23 September 2020. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. One systematic literature search was conducted for the clinical questions about additional diagnostics test and intracompartmental pressure measurement together, this search resulted in a total of 391 hits. Studies were selected based on the following criteria:
• patients suspected of chronic exertional compartment syndrome;
• describing intracompartmental pressure measurement;
• design; systematic reviews or observational studies;
• full text article available in English.
Initially, eight studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, six studies were excluded (see Table “reasons for exclusion” under the tab Methods) and two studies were selected for the literature summary.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aweid O, Del Buono A, Malliaras P, Iqbal H, Morrissey D, Maffulli N, Padhiar N. (2012). Systematic review and recommendations for intracompartmental pressure monitoring in diagnosing chronic exertional compartment syndrome of the leg. Clin J Sport Med;22(4):356-70. doi: 10.1097/JSM.0b013e3182580e1d.
- Franklyn-Miller A, Roberts A, Hulse D, Foster J. (2014). Biomechanical overload syndrome: defining a new diagnosis. Br J Sports Med;48(6):415-416.
- Gebauer A, Schulz CR, Giangarra CE. (2005). Chronic exercise induced leg pain in an athlete successfully treated with sympathetic block. Am J Sports Med; 33(10):1575–8
- Mannarino F, Sexson S. (1989). The significance of intracompartmental pressures in the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome. Orthopedics.;12(11):1415-8. PMID: 2587445.
- Miller TL, Early NA, Keading CC. (2020). Post-exercise leg compartment pressure measurements in asymptomatic collegiate distance runners: a prospective study. Current Orthopaedic Practice;31(4):385–389. DOI: 10.1097/BCO.0000000000000891.
- Roscoe D, Roberts AJ, Hulse D. (2015). Intramuscular compartment pressure measurement in chronic exertional compartment syndrome: new and improved diagnostic criteria. Am J Sports Med;43(2):392-8. doi: 10.1177/0363546514555970.
- Roscoe D, Roberts AJ, Hulse D, Shaheen AF, Hughes MO, Bennet AN. (2018). Effects of anterior compartment fasciotomy on intramuscular compartment pressure in patients with CECS. J R Army Med Corps;164:338-42. doi:10.1136/jramc-2017-000895.
- Tam JPH, Gibson AGF, Murray JRD, Hassaballa M. (2019). Fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the leg: clinical outcome in a large retrospective cohort. Eur J Orthop Surg Traumatol.;29(2):479-485. doi: 10.1007/s00590-018-2299-3. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30145669.
- van den Brand JG, Nelson T, Verleisdonk EJ, van der Werken C. (2005) The diagnostic value of intracompartmental pressure measurement, magnetic resonance imaging, and near-infrared spectroscopy in chronic exertional compartment syndrome: a prospective study in 50 patients. Am J Sports Med;33(5):699-704. doi: 10.1177/0363546504270565
- Vogels S, Bakker EWP, O’Connor et al. (2021). Association between intracompartmental pressures in the anterior compartment of the leg and conservative treatment outcome for exercise-related leg pain in military service members. Arch Rehabil Res Clin Transl 2021:000:100171. Doi: 10.1016/j.arrct.2021.100171
- Whitney A, O'Toole RV, Hui E, Sciadini MF, Pollak AN, Manson TT, Eglseder WA, Andersen RC, Lebrun C, Doro C, Nascone JW. (2014). Do one-time intracompartmental pressure measurements have a high false-positive rate in diagnosing compartment syndrome? J Trauma Acute Care Surg;76(2):479-83. doi: 10.1097/TA.0b013e3182aaa63e. PMID: 24458053.
- Zimmermann WO, Ligthert E; Helmhout PH; Beutler A; Hoencamp R; Backx FJG; Bakker EWP. (2018). Intracompartmental Pressure Measurements in 501 Service Members with Exercise-related Leg Pain. Translational Journal of the ACSM; 3(14):107-112.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question: What is the diagnostic accuracy of intracompartmental pressure monitoring in patients suspected of compartment syndrome of the lower leg (CECS)?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Roscoe, 2015 |
Type of study[1]: Cohort study
Setting and country: Cases were recruited from the Lower Limb Pain clinic at the Defence Medical Rehabilitation Centre, Headley Court. Controls were recruited from the UK armed forces, UK
Funding and conflicts of interest: The authors declared that they have no conflicts of interest in the authorship and publication of this contribution. |
Inclusion criteria: men aged 18 to 40 years (representing the typical age range of UK military service personnel), body mass index \35, and no lower limb length discrepancy .2 cm. Subjects required the following: symptoms of exercise-induced leg pain consistent with a diagnosis of anterior compartment CECS, a negative MRI of the affected limb(s) and lumbar spine, no diagnosis other than CECS more likely, absence of multiple lower limb injuries, and no previous lower limb surgery. Healthy controls were included when they had no lower limb pain in previous 12 months, no current pain at any site (including during exercise activities), and no reliance on orthotics and were able to run for up to 20 minutes.
Exclusion criteria:
N= 40 20 with symptoms of CECS of the anterior compartment and 20 asymptomatic controls
Prevalence:
Mean age ± SD: CECs patients: mean, 27.5 6 4.9 years Controls:28.3 6 7.4 years
Sex: 100% M
Other important characteristics: |
Describe index test: A precalibrated electronic Millar Mikro-Cath catheter wire was inserted into the tibialis anterior muscle. Participants were placed in a supine position with the knee extended and the ankle in neutral dorsiflexion. The catheter was then inserted at 30 to 45 to the skin in an inferior direction via a modified Seldinger technique. The tip was advanced to lie in the center of the muscle belly approximately 3 cm beyond the point of penetration of the fascia.
Standardized exercise protocol: A. Resting supine for 2 minutes. B. Standing in a relaxed resting state for 30 seconds. C. Exercising on a treadmill (Woodway Desmo) according to the following protocol: 1. Carrying a standard military-issue 15-kg weighted backpack wearing their usual footwear, walking pace set at 6.5 km/h for 5 minutes on a level treadmill. 2. Carrying 15-kg backpack, the treadmill incline increased to 5%, and walking pace set at 6.5 km/h for 5 minutes. 3. Backpack weight removed, treadmill incline set at 5%, and running pace set at 9.5 km/h for 5 minutes. D. Resting supine for 5 minutes after exercise recovery.
Cut-off point(s): Optimal cutoffs were generated to maximize the sum of sensitivity and specificity, with a minimum of 60% set for each measure. Cutoffs according to Pedowitz: 30 mm HG (1min postexercise) 20 mmHg (5 min postexercise)
Comparator test[2]: none
|
Describe reference test[3]: Typical symptoms, and clinical examination (and magnetic resonance imaging excluding all other injuries)
Cut-off point(s):
|
Time between the index test en reference test: Not described
For how many participants were no complete outcome data available? Unclear
Reasons for incomplete outcome data described? All participants completed the exercise protocol to the end or the point of maximal pain. Only 7 subjects were able to complete the full graduated exercise challenge, as most (n = 13) experienced significant provocation of their symptoms. Four subjects stopped early because of pain during exercise phase 2; a further 9 stopped during exercise phase 3.
Two controls had to be stopped early during exercise phase 3 for reasons unrelated to equipment or symptomatology. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
Sensitivity Postexercise 1 min, cutoff 24 mm Hg: 63 % (95CI: 50-74%) Postexercise 1 min, cutoff 30 mm Hg: 50 % (95CI: 35-65%)
Postexercise 5 min, cutoff 19 mm Hg: 62 % (95CI: 46-75%) Postexercise 5 min, cutoff 20 mm Hg: 56 % (95CI: 41-75%)
Specificity Postexercise 1 min, cutoff 24 mm Hg: 71 % (95CI: 58-81%) Postexercise 1 min, cutoff 30 mm Hg: 89 % (95CI: 76-96%)
Postexercise 5 min, cutoff 19 mm Hg: 65 % (95CI: 49-78%) Postexercise 5 min, cutoff 20 mm Hg: 70 % (95CI: 55-82%) |
|
|
Van den Brandt, 2005 |
Type of study: cohort study
Setting and country: Central Military Hospital, the Netherlands.
Funding and conflicts of interest: One or more of the authors have declared a potential conflict of interest as specified in the AJSM Conflict of Interest statement. |
Inclusion criteria: clinical suspicion of unilateral or bilateral CECS based on history and examination (by surgeon). In case of doubt, a short treadmill test was done to clarify clinical diagnosis (no pressure measurements were done at that time).
Exclusion criteria: Patients who had prior musculoskeletal surgery to the affected leg, who had abnormal skin over the anterior compartment of the affected leg (wounds, tattoos, or birthmarks), or who were pregnant, and those who refused to sign informed consent
N=50 patients with bilateral complaints (100 legs)
Mean age: 21 years; range, 17-30 years
Sex: % 84M / 16% F Other important characteristics: |
Describe index test: Intramuscular pressure of the affected compartments was assessed immediately after exercise. These single measurements were done with the patient in the supine position using a digital intramuscular pressure registration device fitted with a sideported needle (Stryker Instruments, Kalamazoo, Mich). The needle was inserted in the middle of the anterior compartment at an angle of 45°. Exercise protocol on a treadmill: they walked with a speed of 6 km/h against a slope of 5° for at least 10 minutes or until pain symptoms caused the test to be stopped. If typical pain complaints had not developed during the first 6 minutes of exercise, walking speed was increased to a maximum of 8 km/h and/or the slope was increased to 8°.
Cut-off point(s): 35 mm Hg
Comparator test: MRI (and NIRS)
Cut-off point(s):
|
Describe reference test: If patients were symptom free and without exertional complaints after fasciotomy.
Cut-off point(s):
|
Time between the index test en reference test: Not described
For how many participants were no complete outcome data available? 5 (10 legs)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Sensitivity (n=84 legs) Immediately postexercise , cutoff 35 mm Hg: 77 % (95CI: 67-86%)
Specificity (n= 6 legs) Immediately postexercise , cutoff 35 mm Hg: 83 % (95CI: 36-100%) |
|
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question: What is the diagnostic accuracy of intracompartmental pressure monitoring in patients suspected of compartment syndrome of the lower leg (CECS)?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Roscoe, 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Twenty consecutive men with symptoms consistent with CECS of the anterior compartment of the leg and 20 asymptomatic controls were recruited.
Was a case-control design avoided? Yes Cohort study
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes MRI excluded all other injuries
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? No Different cutoff points were used. Optimal cutoffs were generated to maximize the sum of sensitivity and specificity, with a minimum of 60% set for each measure, and the criteria according to Pedowitz were used.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear The diagnosis of CECS was established from typical symptoms (exercise-induced leg pain), with clinical examination.
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear Not described
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Not described
Did all patients receive a reference standard? Unclear
Did patients receive the same reference standard? Unclear
Were all patients included in the analysis? Unclear
Only 7 subjects were able to complete exercise protocol. N=4 stopped early because of pain during exercise phase2; N=9 stopped during exercise phase 3.
Two controls stopped during exercise phase 3 for reasons unrelated to equipment or symptomatology. |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes Patients were not suspected
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
|
Van den Brandt, 2005 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes From April 2002 until January 2003, 97 consecutive patients with lower leg pain reported to the surgical clinic of the Central Military Hospital.
Was a case-control design avoided? Yes Cohort study
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes Patients who had prior musculoskeletal surgery to the affected leg, who had abnormal skin over the anterior compartment of the affected leg (wounds, tattoos, or birthmarks), or who were pregnant, and those who refused to sign informed consent were excluded from the study. |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes For analysis of the diagnostic value, we used a cutoff point of 35 mmHg, as previously defined in the literature.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Clinical suspicion of unilateral or bilateral CECS was based on history and examination by a surgeon. In case of doubt, a short treadmill test was done to clarify clinical diagnosis.
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
Index test was performed after inclusion, thus after history and examination. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Not described
Did all patients receive a reference standard? Yes Part of inclusion
Did patients receive the same reference standard? Unclear Not described
Were all patients included in the analysis? No |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Aweid, 2012 |
Review does not report diagnostic outcome measures for pressure measurements |
|
Korhonen, 2005 |
Describes correlation between different measurement instruments |
|
Lindorsson, 2020 |
Outcomes are distribution of compartimental pressures, number of affected compartments, and patient characteristics |
|
Miller, 2020 |
Patient population consist of asymptomatic distance runners |
|
Sellei, 2020 |
Patient population consists of suspected acute compartment syndrome |
|
Whitney, 2014 |
Patient population consist of patients with tibial shaft fractures, not suspected of compartment syndrome based on standard physical examination |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-08-2022
Laatst geautoriseerd : 26-08-2022
Geplande herbeoordeling : 26-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.
Werkgroep
- Prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG (voorzitter)
- Dr. Eric W.P. Bakker, epidemioloog, (sport-)fysiotherapeut, KBC Haaglanden, KNGF
- Dr. Johan de Bruijn, huisarts, Leidsche Rijn Julius gezondheidscentra, deelname op persoonlijke titel
- Dr. Henk van der Hoeven, orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden, NOV
- Ingrid Janssen BSc, klinisch gezondheidswetenschapper i.o. podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
- Drs. Arjan Kokshoorn, sportarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, VSG
- Drs. Peter JCM van Leeuwen, revalidatiearts. Libra revalidatie en audiologie (tot 1 augustus 2021), VRA
- Drs. Frank Nap, radioloog, Centraal Militair Hospitaal Utrecht en UMC Utrecht, NVvR
- BSc. Rayko Piepers, patiënt-deelnemer werkgroep en fysiotherapeut
- Dr. Marc Scheltinga, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven, NVVH
- Dr. Erik van Wensen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, NVN
- Drs. Michael van der Werve, sportarts, Alrijne Ziekenhuis, VSG
- Dr. Marinus Winters, sportfysiotherapeut, Onder de Knie Haarlem, KNGF
Met methodologische ondersteuning van
- Dr. Josefien Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Zimmermann |
Luitenant kolonel sportarts, bedrijfsarts, Koninklijke Landmacht, Utrecht |
Hoogleraar militaire geneeskunde, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA; onbetaald. |
Extern gefinancierd onderzoek: geen deelname aan onderzoek waarbij de opdrachtgever invloed heeft op de uitkomst. Intellectuele belangen: Ik ben voor deze werkgroep gevraagd vanwege mijn expertise over dit onderwerp. Het is mogelijk dat mijn gepubliceerde onderzoek deel zal uitmaken van de literatuurlijst voor dit project. De werkgroep zal als groep beslissen welke informatie in de te ontwikkelen richtlijn komt. Er is geen mogelijkheid tot vermarkting. |
Geen actie |
|
Bakker |
Sportfysiotherapeut, maatschapslid KBC Haaglanden, klinisch epidemioloog |
"Lector domein opleidingen gezondheidszorg NCOI opleidingsgroep (betaald) Klinisch epidemioloog Amsterdam UMC locatie AMC (betaald)" |
Geen |
Geen actie |
|
De Bruijn |
Huisarts Leidsche rijn julius gezondheidscentra
|
Geen |
Intellectuele belangen: In hoeverre ik dit zelf kan beoordelen zal ik geen baat ondervinden van het advies of de richtlijn waarbij ik betrokken ben |
Geen actie |
|
Van der Hoeven |
Orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden |
Docent SOMT University (1x per jaar) betaald Voorzitter medische commissie KNHB |
Geen |
Geen actie |
|
Janssen |
Eigenaar Profysic sportpodotherapie Podo-/manueel therapeut |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kokshoorn |
Sportarts Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) |
Geen |
Intellectuele belangen: Doel van dit project is om met alle betrokken zorgverleners te komen tot een actuele evidence-based richtlijn voor de behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, om zo de zorg voor deze groep patiënten op een kwalitatief hoger niveau te brengen. Ik dien en vertegenwoordig hierbij mijn specialisme sportgeneeskunde en mijn vakgenoten. |
Geen actie |
|
van Leeuwen |
Revalidatiearts bij Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven. Vanuit Libra detachering naar St Annaziekenhuis te Geldrop en Catharina ziekenhuis te Eindhoven. (niet meer werkzaam sinds 1 augustus 2021) |
Als vrijwilliger werkzaam bij World Para Athletics (hoofdlokatie Bonn), functie is internationaal classifier atletiek, onkostenvergoeding. Als vrijwilliger werkzaam bij de atletiekunie als classifier gehandicaptensport, onkostenvergoeding. Trainer bij Eindhoven atletiek (verspringen) onbetaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Nap |
Kolonel-arts, radioloog Centraal Militair Hospitaal Utrecht Radioloog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Piepers |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Scheltinga |
chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven |
copromotor van meerdere proefschriften over onderbeens- pijnsyndromen waaronder CECS en claudicatio |
Intellectuele belangen: dr. Scheltinga is initiatiefnemer van NIAPS, een multidisciplinaire werkgroep gericht op verbetering van zorg rondom patienten met onderbeenspijnsyndromen; als chirurg heeft hij een bovenregionale functie voor analyse van patiënten die mogelijk een operatie moeten ondergaan. |
Geen actie |
|
Van Wensen |
Neuroloog Gelre Ziekenhuizen 0.75 FTE Neuroloog-onderzoeker 0.4 FTE |
"Voorzitter werkgroep Sport & Neurologie van de NVN: onbetaald Lid Medisch Advies Raad Dystonie Vereniging: onbetaald Eigenaar Sport Dystonie Centrum: onbetaald Ziekenhuis commissies 4 x: onbetaald" |
Intellectuele belangen: Dat zou inderdaad een logisch gevolg kunnen zijn van mijn werkzaamheden binnen deze werkgroep |
Geen actie |
|
Van der Werve |
Sportarts Alrijne Ziekenhuis |
geen |
Intellectuele belangen: het deelnemen aan de werkgroep is wellicht van belang voor aanzien of patiëntenstroom, maar de uitkomst van de richtlijn heeft hier geen invloed op |
Geen actie |
|
Winters |
Sportfysiotherapeut, Onder de Knie, Haarlem |
Onbetaald: - (voormalig) Associate Editor British Journal of Sports Medicine - (voormalig) Senior onderzoeker 'Center for General Practice in Aalborg, Aalborg University, Denmark' |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). Daarnaast is een patiënt betrokken bij de richtlijn door plaats te nemen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Anamnese |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Lichamelijk onderzoek |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullend onderzoek |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Drukmeting |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Conservatieve behandeling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgische behandeling |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Secundaire preventie |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Start bij verdenking van een chronisch inspanningsgebonden compartimentssyndroom een conservatief behandeltraject zonder drukmeting. |
< 1 jaar |
Nihil |
Grotendeels huidige zorg |
Financiële barrières bij de patiënt (geen aanvullende verzekering; beperkte vergoeding aantal behandelingen) |
Publicatie richtlijn
Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten.
Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl |
VSG, KNGF, NVN |
|
|
Overweeg verwijzing naar de tweede lijn bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling naar een specialist met interesse en ervaring in de problematiek ter (mede) bepaling van de indicatie voor een drukmeting en beleid. |
1 tot 3 jaar |
Nihil |
Beschikbaarheid diagnostiek, aanwezigheid medisch/professionele overlegstructuur. Kennis van (sport)zorgverleners, patiënten en trainers, bekendheid met de richtlijn. |
Gebrek aan afspraken tussen verwijzers uit 1e en 2e lijn; wens vanuit patiënten om een drukmeting te krijgen |
Publicatie richtlijn
Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten.
Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl |
VSG, KNGF, NVVH, NVN |
|
|
Overweeg een drukmeting bij persisterende klachten na 12 weken conservatieve behandeling als er over een chirurgisch behandeltraject wordt nagedacht. |
< 1 jaar |
Nihil |
Kennis van (sport)zorgverleners, patiënten en trainers, bekendheid met de richtlijn. |
|
Publicatie richtlijn
Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten.
Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl |
VSG, KNGF, NVVH, NVN |
|
|
Bespreek met de patiënt de toegevoegde waarde en interpretatie van een drukmeting. |
< 1 jaar |
Nihil |
Kennis van (sport)zorgverleners, patiënten en trainers, bekendheid met de richtlijn. |
|
Publicatie richtlijn
Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten.
Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl |
VSG, KNGF, NVVH, NVN |
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (voor de patiënt) relevant vond.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (voor de patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.