Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen

Initiatief: VSG Aantal modules: 12

Anamnese - Inspanningsgebonden pijnsyndromen

Uitgangsvraag

Wat zijn de aandachtspunten bij de anamnese van patiënten met een verdenking op inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, die leiden tot gerichte diagnostiek en behandeling?

Aanbeveling

Stel de patiënt vragen over de volgende centrale thema’s: de symptomen en de beperkingen die de patiënt ervaart, de mogelijke oorzaak van de klachten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hoewel er geen systematische reviews en observationele studies werden gevonden over de diagnostische accuratesse van de anamnese bij inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen, wordt door experts wel het belang van de anamnese benadrukt voor het diagnostisch proces en het, in overleg met de patiënt, in te stellen beleid. Er zijn meerdere beschrijvende studies, die informatie geven over elementen van de anamnese (vragen) die kunnen helpen bij het ordenen van de mogelijke diagnosen naar mate van waarschijnlijkheid.

 

De focus bij de anamnese moet liggen op vragen over het ontstaan (acuut of chronisch) en de locatie van de pijn, met name of de klachten eenzijdig of in beide benen gelokaliseerd zijn en zich voordoen aan de mediale, laterale of dorsale zijde van het onderbeen (Fredericson, 2003; Winters, 2018). Als de pijn gerelateerd is aan inspanning, wordt er gevraagd welke fysieke activiteiten de voor de patiënt herkenbare klachten verergeren (denk aan sport en werk), en welke actie de pijn doet verminderen, de timing van de pijn in relatie tot inspanning (begin, midden of einde, of na een activiteit) en veranderingen in trainingsbelasting (intensiteit, duur of frequentie, of veranderingen in de trainingsomstandigheden, bijvoorbeeld ondergrond, schoenen, sporttechniek of uitrusting) die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van de klachten. Ook wordt gevraagd naar uitstraling van de pijn, binnen het onderbeen, of doorlopend naar aangrenzende gebieden in de enkel/voet, en andere mogelijk gerelateerde symptomen (bijvoorbeeld klachten van de aangrenzende gewrichten knie, enkel en rugpijn). Daarnaast kunnen er vragen worden gesteld die indicatief zijn voor een specifieke diagnose, zie de opsomming op de volgende bladzijde (Fredericson, 2003; Winters, 2018). De zorgverlener kan vragen welke diagnose door eerdere behandelaars is gesteld, en welke behandelvormen reeds zijn toegepast en met welk resultaat. Tenslotte kan worden gevraagd naar omstandigheden die de patiënt belangrijk vindt voor de persoonlijke situatie, bijvoorbeeld de invloed van de klachten op sportbeoefening of werk.

 

Traditioneel wordt beschreven dat inspanningsgebonden pijnsyndromen optreden bij inspanning en afnemen bij rust. Dit is echter niet bij alle diagnosen die in deze richtlijn worden besproken in gelijke mate het geval. Stressfracturen en zenuwinklemming geven wel pijn en krampen in rust. Patiënten met MTSS, CECS, PAES of zenuwinklemming, die langdurig en ernstig zijn aangedaan, kunnen aangeven dat zij ook in rust continu pijn of andere klachten ervaren. Een branderig gevoel, een volgelopen/gespannen spier (tightness), kramp, spierzwakte/controleverlies en afgenomen gevoeligheid van de huid van de bovenzijde van de voeten worden genoemd als meest voorkomende klachten van patiënten met onderbeenklachten passend bij CECS (Dunn, 2014). Van belang is de vraag, of er in de nacht klachten zijn, die de slaap verstoren (CECS, zenuwinklemming, stressfractuur).

 

De artikelen van Rajasekaran, 2016, Lohrer, 2019, De Bruijn, 2019 en Mohile, 2020 beschrijven en vergelijken diverse inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Voor de zes diagnosen die worden besproken in deze richtlijn kan met betrekking tot de anamnese samenvattend worden gesteld:

 

  • MTSS: er is sprake van stekende of diffuse pijn bij inspanning in het onderste 2/3 distale deel aan de posteromediale zijde van de tibia, volgens afspraak is het pijnlijke gebied minimaal 5 cm lang. Na het stoppen van de inspanning kan de pijn uren tot dagen aanhouden. Deze aandoening komt vaak voor bij dansers, hardlopers en militairen in basistraining. De combinatie met CECS, zowel van de anterieure loge als van de diepe flexorenloge is niet ongewoon.

 

  • CECS: er is sprake van toenemende pijn/strak gevoel bij inspanning in een of meerdere specifieke compartimenten van het onderbeen. De pijn kan zo heftig zijn dat de patiënt gedwongen is om de sportactiviteit te onderbreken. De pijn wordt minder nadat de inspanning is gestopt. De hersteltijd neemt toe bij duur en ernst van de aandoening. Enige uren klachten na het stoppen van de inspanning is niet ongewoon. De typische CECS-patiënt is sportief actief, heeft beiderzijds klachten en is 20 tot 30 jaar oud, maar CECS kan ook eenzijdig voorkomen, bij minder sportieve patiënten, bij ouderen (> 50 jaar), na enkelzijdig trauma en bij individuen met eventuele co-morbiditeiten (zoals diabetes mellitus of CVA). Een recente studie liet zien dat een meerderheid van de patiënten ook ’s nachts (milde) klachten ervaarden (van Zantvoort, 2019).

 

  • Stressfracturen: er is sprake van inspanningsgerelateerde pijn aan de fibula of tibia op een door de patiënt goed aanwijsbare plaats (focaal). De pijn is hevig en maakt sportieve belasting meestal geheel onmogelijk. De patiënt heeft het moment van het optreden van de stressfractuur soms gevoeld of gehoord. Ook kan er pijn in rust zijn, eventueel nachtpijn. Stressfracturen worden geduid als een mogelijk eindresultaat van overbelasting gedurende weken of maanden. Nader onderzoek naar eetproblemen, menstruatie en afgenomen botmineraaldichtheid (bijvoorbeeld bij wielrenners) is mogelijk gewenst.

 

  • Zenuwinklemming: de klachten zijn meestal continu aanwezig en in de neurologische praktijk meestal niet inspanningsgebonden. Nachtelijke pijn die de slaap verstoort, waarbij de patiënt niet weet hoe hij het been moet neerleggen, kan de arts op het spoor van deze diagnose brengen (van Zantvoort, 2018). De pijn wordt ervaren in het gebied passend bij een specifieke onderbeenzenuw, bijvoorbeeld de n. peroneus communis anterolateraal, of de n. tibialis mediaal. Een klapvoet, slepen van de tenen en struikelen kunnen symptomen zijn die wijzen op zenuwinklemming. De patiënt vertelt soms dat het been anders aanvoelt.

 

  • PAES: tijdens inspanning is er sprake van snel optredende (5 tot 10 min), toenemende pijn en kramp en diffuse uitstraling hoog in de kuit, gelijkend op claudicatio. De pijn verdwijnt meestal snel (enige minuten) na het stoppen van inspanning. PAES komt het meest voor bij jonge mensen, kinderen en atleten van alle niveaus. De diagnoses PAES en CECS zijn beiden relatief zeldzaam en kunnen samen voorkomen, evenals zenuwinklemmingen (n. tibialis). PAES kan dan leiden tot dysesthesie en gevoelloosheid van de voetzool tijdens inspanning, of soms controleverlies of voetbleekheid.

 

Geen van de voornoemde diagnosen kan met zekerheid worden gesteld op basis van de anamnese alleen (Lohrer, 2019). Het lichamelijk onderzoek, voor en na provocatie van de klachten met een relevante inspanningstest en de waarde van aanvullende diagnostische onderzoeken worden elders besproken.

 

Over de klinische presentatie van CECS is wellicht het meest geschreven. De studies van Brennan, 2003 en Buerba, 2019 onderschrijven de bovengenoemde kenmerken van CECS en vullen dit aan met de volgende kenmerken:

 

  • Het moment van optreden van de pijn na het starten van een belasting is vaak voorspelbaar, maar de klachten kunnen over tijd steeds sneller optreden bij vergelijkbare inspanning (intensiteit en duur).
  • Er is (gewoonlijk) geen sprake van een voorafgaand trauma of directe blessure bij CECS.
  • De symptomen komen vaak bilateraal voor (85% tot 95% van de gevallen).
  • Incidentele klachten bij bepaalde types van CECS kunnen zijn: neuropatische pijn, gevoelloosheid en zenuwverlamming (klapvoet).
  • Het gebruik van creatine supplementen en androgene anabole steroïden is mogelijk een risicofactor voor het ontstaan van CECS-klachten.
  •  

 

De Bruijn (2018) is de eerste die in aanvulling op de klinische anamnese aan een grote groep patiënten met CECS een uitgebreide vragenlijst heeft voorgelegd over sport, medische voorgeschiedenis, frequentie en duur van klachtenpatronen. Op basis van dit soort onderzoek kan op termijn worden bepaald welke elementen van de anamnese de diagnose CECS meer of minder waarschijnlijk maken. Deze vragenlijst wordt in een aantal Nederlands ziekenhuizen die zijn aangesloten bij het NIAPS (netwerk inspanningsafhankelijke onderbeenspijnsyndromen) op dit moment als standaard intake-instrument gebruikt.

 

In de studies van Brennan (2003) en Buerba (2019) is er ook aandacht voor aandoeningen in de differentiaaldiagnose van CECS die buiten het bereik van deze richtlijn liggen:

  • Diep-veneuze trombose (DVT).
  • Claudicatio intermittens (arterieel vaatlijden)/aneurysma).
  • Radiculopathie.
  • Tendinitis/myositis/tenosynovitis.
  • Oncologisch oorzaak (nachtelijk ontwaken door pijn).
  • Zeldzame spierziekten (metabole myopathie).
  • Metabole botziekten.
  • Infectie.

 

Samenvattend kunnen de volgende vragen de zorgverlener helpen bij het ordenen van de waarschijnlijkheid van de diagnosen die in deze richtlijn worden besproken:

  • Is er een duidelijke relatie van uw onderbeenklachten met fysieke belasting van de benen?
  • Hoe zijn uw klachten ontstaan? Geleidelijk of in aansluiting op een ongevalsmoment?
  • Zijn uw klachten aan één of aan beide benen?
  • Heeft u pijn in rust?
  • Omschrijf de aard en ernst van uw klachten, denk aan pijn, een beklemmend gevoel, kramp, spierzwakte of een veranderd gevoel van de huid
  • Heeft u uitstralende pijn in het onderbeen?
  • Welke activiteit verergert uw klachten het meest?
  • Welke actie vermindert uw klachten?
  • Is uw sportdeelname of werkbelasting recent gewijzigd, denk aan aantal trainingen, werkuren, intensiteit, schoeisel, sporttechniek, ondergrond?
  • Gebruikt u creatine of andere middelen (doping) die spiervolume bevorderen?
  • Heeft u klachten van de knie, de enkel, voeten, tenen of de rug?
  • Heeft u eerder klachten gehad en welke behandelaars heeft u reeds bezocht, welke diagnosen zijn gesteld, welke behandelingen zijn uitgevoerd en met welk resultaat?
    Welke invloed hebben uw klachten op uw sportdeelname en werk?
  • Wat is uw verwachting van de therapie, met name over het hersteldoel en de herstelduur?
  • Wilt u nog iets vertellen wat voor u relevant is op dit moment?

 

Voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek kan de volgende vraag ook belangrijke informatie voor de differentiaaldiagnose opleveren:

  • Wilt u met een vinger aanwijzen op welke plek op uw (onder-)benen de klachten voornamelijk optreden?

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Om meer inzicht te krijgen in waarden en voorkeuren van patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen is er in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland een vragenlijst opgesteld en uitgezet. De vragenlijst werd ingevuld door 30 respondenten. Bij 28% (n=8) van de respondenten is de diagnose binnen 6 weken gesteld, bij 10% (n=3) van de respondenten duurde het 6 tot 12 weken na het ontstaan van de klachten tot de diagnose werd gesteld, bij 31% (n=9) duurde het 3 tot 12 maanden en bij 31% (n=9) duurde het zelfs 1 tot 5 jaar. Eén antwoord ontbrak.

 

Kosten (middelenbeslag)

De voornaamste kosten van de anamnese zijn gelegen in de tijd die de zorgverlener moet investeren. Deze kosten kunnen mogelijk worden terugverdiend door met de juiste vragen de juiste diagnose te stellen en de juiste vervolgstappen te ondernemen. Besparing kan worden bereikt door overbodige onderzoeken niet uit te voeren en de periode tot aan de juiste diagnose (doctor’s delay) zo kort mogelijk te houden en het aantal second opinions te beperken.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Patiënten zullen het op prijs stellen als de zorgverlener bij inspanningsbonden pijnsyndromen van de onderbenen de tijd neemt om een uitgebreide anamnese af te nemen, waarin de aspecten aan bod komen die in de aanbeveling zijn opgenomen. Anamnestische kenmerken per pijnsyndroom zijn weergegeven in Bijlage 1. Mogelijke bezwaren van collega zorgverleners kunnen zijn dat het afnemen van een uitgebreide anamnese in sommige situaties te veel tijd neemt. De werkgroep denkt dat het tenminste 15 minuten kost om een uitgebreide anamnese af te nemen bij inspanningsgebonden onderbeenklachten, waarbij het werken met een gestandaardiseerde vragenlijst (anamnese) "onderbeenklachten", die patiënten reeds voor het eerste consult kunnen invullen, enige tijdswinst kan opleveren.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Inspanningsgebonden pijnklachten van de onderbenen kunnen niet worden gediagnosticeerd op basis van de anamnese alleen. Alle experts benadrukken echter dat een gedetailleerde anamnese kan helpen bij het rangschikken van de mogelijke diagnosen naar waarschijnlijkheid. Deze aanbeveling is gedaan op basis van bewijs op het niveau van expert opinion.

Onderbouwing

Op dit moment is er geen uniformiteit in de anamnese bij mensen met inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen. Er is variatie tussen de verschillende beroepsgroepen en ook individuele behandelaren, veelal is deze gebaseerd op professie en ervaring. Het doel van de anamnese is om zo snel mogelijk een juiste diagnose te stellen, om daarmee gericht vervolgonderzoek en behandelbeleid in te kunnen zetten. Voor patiënten kan het verwarrend zijn dat verschillende zorgverleners een verschillende benadering toepassen bij de anamnese en daarmee verschillende (differentiaal)diagnoses opstellen, of verschillende diagnostische terminologie gebruiken. De anamnese moet toepasbaar zijn in zowel de eerste als ook de tweedelijns setting.

No conclusions could be drawn based on the literature.

A systematic review of literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic accuracy of the (medical) history in patients with exercise-related lower leg pain syndromes?

 

P:        patients with suspected exercise-related pain syndromes of the lower leg;

I:         (medical) history and questionnaires;

C:        -;

O:       rate of the correct diagnosis of MTSS, CECS, popliteal artery entrapment, nerve entrapment, myogenic calf complaints, stress fractures; sensitivity and specificity of the patient history.

 

Timing and setting

Primary and secondary care setting of patients with suspected exercise-related pain syndromes of the lower leg, independent of the duration of symptoms.

 

Relevant outcome measures

The working group considered the rate of correct diagnosis of MTSS, CECS, stress fractures, myogenic calf complaints, nerve entrapment, and popliteal artery entrapment (PAES) as critical outcome measures for decision making; and sensitivity and specificity as important outcome measures for decision making. Sensitivity is more important in the primary care setting for screening, and specificity is more important in the secondary care setting. Since this guideline focusses on both care settings independent of the duration of symptoms, sensitivity and specificity are equally important. Of note, the diagnostic accuracy paradigm may be less suitable, where history and physical examination are compared to a gold standard, when the pathophysiology (gold standard) is unknown, as is the case with most exercise-related pain syndromes in the lower leg (Winters, 2018).

 

A priori, the working group did not define the outcome measures but used the definitions presented in the literature.

 

 

Search and select (Methods)

The databases Medline, CINAHL and Embase were searched with relevant search terms from 2010 until 1 October 2020, unrestricted to publication year. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 511 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • patients with MTSS, CECS, PAES, nerve entrapment, myogenic calf complaints or stress fractures;
  • describing medical history or questionnaires;
  • design; systematic reviews or observational studies;
  • full text article available in English or Dutch.

 

Initially, 12 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see Table “reasons for exclusion” under the tab Methods) and no studies were selected for the literature summary.

 

Results

No systematic reviews were found that answered the question: What are the points of attention in (medical) history in patients with exercise-related lower leg pain syndromes? Observational studies did not report the predetermined outcome measures. However, non-systematic reviews and descriptive studies were found that mention relevant points of attention in the medical history and questionnaires. These studies are summarized in “overwegingen”.

  1. Brennan FH Jr, Kane SF. (2003). Diagnosis, treatment options, and rehabilitation of chronic lower leg exertional compartment syndrome. Curr Sports Med Rep.;2(5):247-50. doi: 10.1249/00149619-200310000-00003. PMID: 12959704.
  2. Buerba RA, Fretes NF, Devana SK, Beck JJ. (2019). Chronic exertional compartment syndrome: current management strategies. Open Access J Sports Med.;10:71-79. doi: 10.2147/OAJSM.S168368. PMID: 31213933; PMCID: PMC6537460.
  3. de Bruijn JA, van Zantvoort APM, van Klaveren D, Winkes MB, van der Cruijsen-Raaijmakers M, Hoogeveen AR, Teijink JAW, Scheltinga MR. (2018). Factors Predicting Lower Leg Chronic Exertional Compartment Syndrome in a Large Population. Int J Sports Med.;39(1):58-66. doi: 10.1055/s-0043-119225. Epub 2017 Nov 10. PMID: 29126337.
  4. Dunn JC, Waterman BR. (2014). Chronic exertional compartment syndrome of the leg in the military. Clin Sports Med.;33(4):693-705. doi: 10.1016/j.csm.2014.06.010. Epub 2014 Aug 29. PMID: 25280617.
  5. Fredericson M, Wun C. (2003). Differential diagnosis of leg pain in the athlete. J Am Podiatr Med Assoc.;93(4):321-4. doi: 10.7547/87507315-93-4-321. PMID: 12869603.
  6. Lohrer H, Malliaropoulos N, Korakakis V, Padhiar N. (2019). Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. Phys Sportsmed.;47(1):47-59. doi: 10.1080/00913847.2018.1537861. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30345867.
  7. Mohile N, Perez J, Rizzo M, Emerson CP, Foremny G, Allegra P, Greditzer HG 4th, Jose J. (2020). Chronic Lower Leg Pain in Athletes: Overview of Presentation and Management. HSS J.;16(1):86-100. doi: 10.1007/s11420-019-09669-z. Epub 2019 Mar 28. PMID: 32015745; PMCID: PMC6973789.
  8. Rajasekaran S, Finnoff JT. (2016). Exertional Leg Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am.;27(1):91-119. doi: 10.1016/j.pmr.2015.08.012. PMID: 26616179.
  9. van Zantvoort, A., Setz, M., Hoogeveen, A. R., & Scheltinga, M. (2018). Common Peroneal Nerve Entrapment in the Differential Diagnosis of Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Lateral Lower Leg: A Report of 5 Cases. Orthopaedic journal of sports medicine;6(8).
  10. Winters M, Bakker EWP, Moen MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. (2018). Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med.;52(19):1267-1272. doi: 10.1136/bjsports-2016-097037. Epub 2017 Feb 8. PMID: 28179260.
  11. van Zantvoort, A., Hundscheid, H., de Bruijn, J. A., Hoogeveen, A. R., Teijink, J., & Scheltinga, M. (2019). Isolated Lateral Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg: A New Entity? Orthopaedic journal of sports medicine; 7(12): 2325967119890105. https://doi.org/10.1177/2325967119890105.

Evidencetabellen

No evidence table available.

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Brennan 2003

No systematic search; descriptive review about diagnosis and treatment

Buerda 2019

No systematic search; descriptive review

Davis 2013

retrospective review of patient characteristics

Fredericson 2003

Limited descriptive article about over differential diagnosis

Lohrer 2019

Descriptive review about diagnosis and treatment (review of systematic reviews, no grading of the level of evidence)

Mohile 2020

Descriptive review about aetiology and treatment, not focused on medical history

Nussbaum 2019

Observational study of Shin Pain Scoring System: combining medical history and physical examination

Rajasekaran 2016

No systematic search; descriptive article of different diagnoses

Rennerfeld 2018

Observational study describing sensitivity of “patient pain drawing”

Strauch 2008

Descriptive study about causes of shin pain (no systematic search)

Winters 2015

Prospective cohort study on the validity, reliability, and responsiveness of MTSS score

Winters 2018

Reliability study: interrater agreement of medical doctors to diagnose MTSS based on medical history and physical examination

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 26-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG (voorzitter)
  • Dr. Eric W.P. Bakker, epidemioloog, (sport-)fysiotherapeut, KBC Haaglanden, KNGF
  • Dr. Johan de Bruijn, huisarts, Leidsche Rijn Julius gezondheidscentra, deelname op persoonlijke titel
  • Dr. Henk van der Hoeven, orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden, NOV
  • Ingrid Janssen BSc, klinisch gezondheidswetenschapper i.o. podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
  • Drs. Arjan Kokshoorn, sportarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, VSG
  • Drs. Peter JCM van Leeuwen, revalidatiearts. Libra revalidatie en audiologie (tot 1 augustus 2021), VRA
  • Drs. Frank Nap, radioloog, Centraal Militair Hospitaal Utrecht en UMC Utrecht, NVvR
  • BSc. Rayko Piepers, patiënt-deelnemer werkgroep en fysiotherapeut
  • Dr. Marc Scheltinga, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven, NVVH
  • Dr. Erik van Wensen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, NVN
  • Drs. Michael van der Werve, sportarts, Alrijne Ziekenhuis, VSG
  • Dr. Marinus Winters, sportfysiotherapeut, Onder de Knie Haarlem, KNGF

 

 

Met methodologische ondersteuning van

  • Dr. Josefien Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Zimmermann

Luitenant kolonel sportarts, bedrijfsarts,

Koninklijke Landmacht, Utrecht

Hoogleraar militaire geneeskunde, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA; onbetaald.

Extern gefinancierd onderzoek: geen deelname aan onderzoek waarbij de opdrachtgever invloed heeft op de uitkomst.

Intellectuele belangen: Ik ben voor deze werkgroep gevraagd vanwege mijn expertise over dit onderwerp. Het is mogelijk dat mijn gepubliceerde onderzoek deel zal uitmaken van de literatuurlijst voor dit project. De werkgroep zal als groep beslissen welke informatie in de te ontwikkelen richtlijn komt.

Er is geen mogelijkheid tot vermarkting.

Geen actie

Bakker

Sportfysiotherapeut, maatschapslid KBC Haaglanden, klinisch epidemioloog

"Lector domein opleidingen gezondheidszorg NCOI opleidingsgroep (betaald)

Klinisch epidemioloog Amsterdam UMC locatie AMC (betaald)"

Geen

Geen actie

De Bruijn

Huisarts Leidsche rijn julius gezondheidscentra

 

Geen

Intellectuele belangen: In hoeverre ik dit zelf kan beoordelen zal ik geen baat ondervinden van het advies of de richtlijn waarbij ik betrokken ben

Geen actie

Van der Hoeven

Orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden

Docent SOMT University (1x per jaar) betaald

Voorzitter medische commissie KNHB

Geen

Geen actie

Janssen

Eigenaar Profysic sportpodotherapie Podo-/manueel therapeut

Geen

Geen

Geen actie

Kokshoorn

Sportarts Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)

Geen

Intellectuele belangen: Doel van dit project is om met alle betrokken zorgverleners te komen tot een actuele evidence-based richtlijn voor de behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, om zo de zorg voor deze groep patiënten op een kwalitatief hoger niveau te brengen. Ik dien en vertegenwoordig hierbij mijn specialisme sportgeneeskunde en mijn vakgenoten.

Geen actie

van Leeuwen

Revalidatiearts bij Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven. Vanuit Libra detachering naar St Annaziekenhuis te Geldrop en Catharina ziekenhuis te Eindhoven.

(niet meer werkzaam sinds 1 augustus 2021)

Als vrijwilliger werkzaam bij World Para Athletics (hoofdlokatie Bonn), functie is internationaal classifier atletiek, onkostenvergoeding. Als vrijwilliger werkzaam bij de atletiekunie als classifier gehandicaptensport, onkostenvergoeding. Trainer bij Eindhoven atletiek (verspringen) onbetaald.

Geen

Geen actie

Nap

Kolonel-arts, radioloog Centraal Militair Hospitaal Utrecht

Radioloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

Piepers

Geen

Geen

Geen

Geen actie

Scheltinga

chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven

copromotor van meerdere proefschriften over onderbeens- pijnsyndromen waaronder CECS en claudicatio

Intellectuele belangen: dr. Scheltinga is initiatiefnemer van NIAPS, een multidisciplinaire werkgroep gericht op verbetering van zorg rondom patienten met onderbeenspijnsyndromen; als chirurg heeft hij een bovenregionale functie voor analyse van patiënten die mogelijk een operatie moeten ondergaan.

Geen actie

Van Wensen

Neuroloog Gelre Ziekenhuizen 0.75 FTE

Neuroloog-onderzoeker 0.4 FTE

"Voorzitter werkgroep Sport & Neurologie van de NVN: onbetaald

Lid Medisch Advies Raad Dystonie Vereniging: onbetaald

Eigenaar Sport Dystonie Centrum: onbetaald

Ziekenhuis commissies 4 x: onbetaald"

Intellectuele belangen: Dat zou inderdaad een logisch gevolg kunnen zijn van mijn werkzaamheden binnen deze werkgroep

Geen actie

Van der Werve

Sportarts Alrijne Ziekenhuis

geen

Intellectuele belangen: het deelnemen aan de werkgroep is wellicht van belang voor aanzien of patiëntenstroom, maar de uitkomst van de richtlijn heeft hier geen invloed op

Geen actie

Winters

Sportfysiotherapeut, Onder de Knie, Haarlem

Onbetaald:

- (voormalig) Associate Editor British Journal of Sports Medicine

- (voormalig) Senior onderzoeker 'Center for General Practice in Aalborg, Aalborg University, Denmark'

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). Daarnaast is een patiënt betrokken bij de richtlijn door plaats te nemen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Anamnese

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Lichamelijk onderzoek

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Aanvullend onderzoek

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Drukmeting

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Conservatieve behandeling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Chirurgische behandeling

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Secundaire preventie

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

Stel de patiënt vragen over de volgende centrale thema’s: de symptomen en de beperkingen die de patiënt ervaart, de mogelijke oorzaak van de klachten.

< 1 jaar

Nihil

Grotendeels huidige zorg

Kennis bij zorgverleners, bekendheid met de richtlijn

 

Publicatie richtlijn

Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten en registerpodologen.

Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl

VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP

 

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten in de bijlage.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (voor de patiënt) relevant vond.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (voor de patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Lichamelijk onderzoek bij inspanningsgebonen pijnsyndromen