Wat zijn de aandachtspunten bij de anamnese van patiënten met een verdenking op inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, die leiden tot gerichte diagnostiek en behandeling?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hoewel er geen systematische reviews en observationele studies werden gevonden over de diagnostische accuratesse van de anamnese bij inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen, wordt door experts wel het belang van de anamnese benadrukt voor het diagnostisch proces en het, in overleg met de patiënt, in te stellen beleid. Er zijn meerdere beschrijvende studies, die informatie geven over elementen van de anamnese (vragen) die kunnen helpen bij het ordenen van de mogelijke diagnosen naar mate van waarschijnlijkheid.

De focus bij de anamnese moet liggen op vragen over het ontstaan (acuut of chronisch) en de locatie van de pijn, met name of de klachten eenzijdig of in beide benen gelokaliseerd zijn en zich voordoen aan de mediale, laterale of dorsale zijde van het onderbeen (Fredericson, 2003; Winters, 2018). Als de pijn gerelateerd is aan inspanning, wordt er gevraagd welke fysieke activiteiten de voor de patiënt herkenbare klachten verergeren (denk aan sport en werk), en welke actie de pijn doet verminderen, de timing van de pijn in relatie tot inspanning (begin, midden of einde, of na een activiteit) en veranderingen in trainingsbelasting (intensiteit, duur of frequentie, of veranderingen in de trainingsomstandigheden, bijvoorbeeld ondergrond, schoenen, sporttechniek of uitrusting) die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van de klachten. Ook wordt gevraagd naar uitstraling van de pijn, binnen het onderbeen, of doorlopend naar aangrenzende gebieden in de enkel/voet, en andere mogelijk gerelateerde symptomen (bijvoorbeeld klachten van de aangrenzende gewrichten knie, enkel en rugpijn). Daarnaast kunnen er vragen worden gesteld die indicatief zijn voor een specifieke diagnose, zie de opsomming op de volgende bladzijde (Fredericson, 2003; Winters, 2018). De zorgverlener kan vragen welke diagnose door eerdere behandelaars is gesteld, en welke behandelvormen reeds zijn toegepast en met welk resultaat. Tenslotte kan worden gevraagd naar omstandigheden die de patiënt belangrijk vindt voor de persoonlijke situatie, bijvoorbeeld de invloed van de klachten op sportbeoefening of werk.

Traditioneel wordt beschreven dat inspanningsgebonden pijnsyndromen optreden bij inspanning en afnemen bij rust. Dit is echter niet bij alle diagnosen die in deze richtlijn worden besproken in gelijke mate het geval. Stressfracturen en zenuwinklemming geven wel pijn en krampen in rust. Patiënten met MTSS, CECS, PAES of zenuwinklemming, die langdurig en ernstig zijn aangedaan, kunnen aangeven dat zij ook in rust continu pijn of andere klachten ervaren. Een branderig gevoel, een volgelopen/gespannen spier (tightness), kramp, spierzwakte/controleverlies en afgenomen gevoeligheid van de huid van de bovenzijde van de voeten worden genoemd als meest voorkomende klachten van patiënten met onderbeenklachten passend bij CECS (Dunn, 2014). Van belang is de vraag, of er in de nacht klachten zijn, die de slaap verstoren (CECS, zenuwinklemming, stressfractuur).

De artikelen van Rajasekaran, 2016, Lohrer, 2019, De Bruijn, 2019 en Mohile, 2020 beschrijven en vergelijken diverse inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Voor de zes diagnosen die worden besproken in deze richtlijn kan met betrekking tot de anamnese samenvattend worden gesteld:

• MTSS: er is sprake van stekende of diffuse pijn bij inspanning in het onderste 2/3 distale deel aan de posteromediale zijde van de tibia, volgens afspraak is het pijnlijke gebied minimaal 5 cm lang. Na het stoppen van de inspanning kan de pijn uren tot dagen aanhouden. Deze aandoening komt vaak voor bij dansers, hardlopers en militairen in basistraining. De combinatie met CECS, zowel van de anterieure loge als van de diepe flexorenloge is niet ongewoon.

• CECS: er is sprake van toenemende pijn/strak gevoel bij inspanning in een of meerdere specifieke compartimenten van het onderbeen. De pijn kan zo heftig zijn dat de patiënt gedwongen is om de sportactiviteit te onderbreken. De pijn wordt minder nadat de inspanning is gestopt. De hersteltijd neemt toe bij duur en ernst van de aandoening. Enige uren klachten na het stoppen van de inspanning is niet ongewoon. De typische CECS-patiënt is sportief actief, heeft beiderzijds klachten en is 20 tot 30 jaar oud, maar CECS kan ook eenzijdig voorkomen, bij minder sportieve patiënten, bij ouderen (> 50 jaar), na enkelzijdig trauma en bij individuen met eventuele co-morbiditeiten (zoals diabetes mellitus of CVA). Een recente studie liet zien dat een meerderheid van de patiënten ook ’s nachts (milde) klachten ervaarden (van Zantvoort, 2019).

• Stressfracturen: er is sprake van inspanningsgerelateerde pijn aan de fibula of tibia op een door de patiënt goed aanwijsbare plaats (focaal). De pijn is hevig en maakt sportieve belasting meestal geheel onmogelijk. De patiënt heeft het moment van het optreden van de stressfractuur soms gevoeld of gehoord. Ook kan er pijn in rust zijn, eventueel nachtpijn. Stressfracturen worden geduid als een mogelijk eindresultaat van overbelasting gedurende weken of maanden. Nader onderzoek naar eetproblemen, menstruatie en afgenomen botmineraaldichtheid (bijvoorbeeld bij wielrenners) is mogelijk gewenst.

• Zenuwinklemming: de klachten zijn meestal continu aanwezig en in de neurologische praktijk meestal niet inspanningsgebonden. Nachtelijke pijn die de slaap verstoort, waarbij de patiënt niet weet hoe hij het been moet neerleggen, kan de arts op het spoor van deze diagnose brengen (van Zantvoort, 2018). De pijn wordt ervaren in het gebied passend bij een specifieke onderbeenzenuw, bijvoorbeeld de n. peroneus communis anterolateraal, of de n. tibialis mediaal. Een klapvoet, slepen van de tenen en struikelen kunnen symptomen zijn die wijzen op zenuwinklemming. De patiënt vertelt soms dat het been anders aanvoelt.

• PAES: tijdens inspanning is er sprake van snel optredende (5 tot 10 min), toenemende pijn en kramp en diffuse uitstraling hoog in de kuit, gelijkend op claudicatio. De pijn verdwijnt meestal snel (enige minuten) na het stoppen van inspanning. PAES komt het meest voor bij jonge mensen, kinderen en atleten van alle niveaus. De diagnoses PAES en CECS zijn beiden relatief zeldzaam en kunnen samen voorkomen, evenals zenuwinklemmingen (n. tibialis). PAES kan dan leiden tot dysesthesie en gevoelloosheid van de voetzool tijdens inspanning, of soms controleverlies of voetbleekheid.

Geen van de voornoemde diagnosen kan met zekerheid worden gesteld op basis van de anamnese alleen (Lohrer, 2019). Het lichamelijk onderzoek, voor en na provocatie van de klachten met een relevante inspanningstest en de waarde van aanvullende diagnostische onderzoeken worden elders besproken.

Over de klinische presentatie van CECS is wellicht het meest geschreven. De studies van Brennan, 2003 en Buerba, 2019 onderschrijven de bovengenoemde kenmerken van CECS en vullen dit aan met de volgende kenmerken:

• Het moment van optreden van de pijn na het starten van een belasting is vaak voorspelbaar, maar de klachten kunnen over tijd steeds sneller optreden bij vergelijkbare inspanning (intensiteit en duur).
• Er is (gewoonlijk) geen sprake van een voorafgaand trauma of directe blessure bij CECS.
• De symptomen komen vaak bilateraal voor (85% tot 95% van de gevallen).
• Incidentele klachten bij bepaalde types van CECS kunnen zijn: neuropatische pijn, gevoelloosheid en zenuwverlamming (klapvoet).
• Het gebruik van creatine supplementen en androgene anabole steroïden is mogelijk een risicofactor voor het ontstaan van CECS-klachten.
•  

De Bruijn (2018) is de eerste die in aanvulling op de klinische anamnese aan een grote groep patiënten met CECS een uitgebreide vragenlijst heeft voorgelegd over sport, medische voorgeschiedenis, frequentie en duur van klachtenpatronen. Op basis van dit soort onderzoek kan op termijn worden bepaald welke elementen van de anamnese de diagnose CECS meer of minder waarschijnlijk maken. Deze vragenlijst wordt in een aantal Nederlands ziekenhuizen die zijn aangesloten bij het NIAPS (netwerk inspanningsafhankelijke onderbeenspijnsyndromen) op dit moment als standaard intake-instrument gebruikt.

In de studies van Brennan (2003) en Buerba (2019) is er ook aandacht voor aandoeningen in de differentiaaldiagnose van CECS die buiten het bereik van deze richtlijn liggen:

• Diep-veneuze trombose (DVT).
• Claudicatio intermittens (arterieel vaatlijden)/aneurysma).
• Radiculopathie.
• Tendinitis/myositis/tenosynovitis.
• Oncologisch oorzaak (nachtelijk ontwaken door pijn).
• Zeldzame spierziekten (metabole myopathie).
• Metabole botziekten.
• Infectie.

Samenvattend kunnen de volgende vragen de zorgverlener helpen bij het ordenen van de waarschijnlijkheid van de diagnosen die in deze richtlijn worden besproken:

• Is er een duidelijke relatie van uw onderbeenklachten met fysieke belasting van de benen?
• Hoe zijn uw klachten ontstaan? Geleidelijk of in aansluiting op een ongevalsmoment?
• Zijn uw klachten aan één of aan beide benen?
• Heeft u pijn in rust?
• Omschrijf de aard en ernst van uw klachten, denk aan pijn, een beklemmend gevoel, kramp, spierzwakte of een veranderd gevoel van de huid
• Heeft u uitstralende pijn in het onderbeen?
• Welke activiteit verergert uw klachten het meest?
• Welke actie vermindert uw klachten?
• Is uw sportdeelname of werkbelasting recent gewijzigd, denk aan aantal trainingen, werkuren, intensiteit, schoeisel, sporttechniek, ondergrond?
• Gebruikt u creatine of andere middelen (doping) die spiervolume bevorderen?
• Heeft u klachten van de knie, de enkel, voeten, tenen of de rug?
• Heeft u eerder klachten gehad en welke behandelaars heeft u reeds bezocht, welke diagnosen zijn gesteld, welke behandelingen zijn uitgevoerd en met welk resultaat?
  Welke invloed hebben uw klachten op uw sportdeelname en werk?
• Wat is uw verwachting van de therapie, met name over het hersteldoel en de herstelduur?
• Wilt u nog iets vertellen wat voor u relevant is op dit moment?

Voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek kan de volgende vraag ook belangrijke informatie voor de differentiaaldiagnose opleveren:

• Wilt u met een vinger aanwijzen op welke plek op uw (onder-)benen de klachten voornamelijk optreden?

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Om meer inzicht te krijgen in waarden en voorkeuren van patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen is er in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland een vragenlijst opgesteld en uitgezet. De vragenlijst werd ingevuld door 30 respondenten. Bij 28% (n=8) van de respondenten is de diagnose binnen 6 weken gesteld, bij 10% (n=3) van de respondenten duurde het 6 tot 12 weken na het ontstaan van de klachten tot de diagnose werd gesteld, bij 31% (n=9) duurde het 3 tot 12 maanden en bij 31% (n=9) duurde het zelfs 1 tot 5 jaar. Eén antwoord ontbrak.

Kosten (middelenbeslag)

De voornaamste kosten van de anamnese zijn gelegen in de tijd die de zorgverlener moet investeren. Deze kosten kunnen mogelijk worden terugverdiend door met de juiste vragen de juiste diagnose te stellen en de juiste vervolgstappen te ondernemen. Besparing kan worden bereikt door overbodige onderzoeken niet uit te voeren en de periode tot aan de juiste diagnose (doctor’s delay) zo kort mogelijk te houden en het aantal second opinions te beperken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Patiënten zullen het op prijs stellen als de zorgverlener bij inspanningsbonden pijnsyndromen van de onderbenen de tijd neemt om een uitgebreide anamnese af te nemen, waarin de aspecten aan bod komen die in de aanbeveling zijn opgenomen. Anamnestische kenmerken per pijnsyndroom zijn weergegeven in Bijlage 1. Mogelijke bezwaren van collega zorgverleners kunnen zijn dat het afnemen van een uitgebreide anamnese in sommige situaties te veel tijd neemt. De werkgroep denkt dat het tenminste 15 minuten kost om een uitgebreide anamnese af te nemen bij inspanningsgebonden onderbeenklachten, waarbij het werken met een gestandaardiseerde vragenlijst (anamnese) "onderbeenklachten", die patiënten reeds voor het eerste consult kunnen invullen, enige tijdswinst kan opleveren.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Inspanningsgebonden pijnklachten van de onderbenen kunnen niet worden gediagnosticeerd op basis van de anamnese alleen. Alle experts benadrukken echter dat een gedetailleerde anamnese kan helpen bij het rangschikken van de mogelijke diagnosen naar waarschijnlijkheid. Deze aanbeveling is gedaan op basis van bewijs op het niveau van expert opinion.