Aanvullend onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen

Beoordeeld: 26-08-2022

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van aanvullend onderzoek (provocatietesten en beeldvormend onderzoek) bij patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen?

Aanbeveling

Kom op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek tot een werkdiagnose en conservatief behandelplan.

Wees terughoudend met aanvullend onderzoek voor het aantonen dan wel uitsluiten van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen (MTSS, CECS, kuitklachten zonder letsel, zenuwinklemming en PAES).

Verwijs bij aanhoudende klachten naar een medisch specialist met interesse en ervaring in de problematiek voor aanvullend onderzoek.

Gebruik bij de keuze voor het type aanvullend onderzoek de tabel Bijlage 1 “Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek” en/of overleg met de radioloog.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuur over de diagnostische accuratesse van aanvullend onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen is erg beperkt. Er zijn veel verschillende vormen van aanvullende onderzoeken mogelijk bij de zes verschillende aandoeningen die worden besproken in deze richtlijn. Voor atraumatische myogene kuitklachten en inklemming van perifere zenuwen werd geen diagnostische literatuur gevonden die aan de zoekvraag voldeed. Bij het stellen van de diagnose stressfractuur wordt een MRI of botscintigrafie als gouden standaard gezien. In de studie van Farkash (2008) wordt een echo afgezet tegen de botscintigrafie. Op basis van deze studie is het onzeker of de echo als alternatief gebruikt kan worden voor een botscintigrafie. Op basis van de gevonden studies is het dus onzeker of specificiteit, positief voorspellende waarde, sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van de diverse aanvullende onderzoeken (onder andere MRI en CT) voldoende zijn om vijf van de zes aandoeningen die in deze richtlijn worden besproken te diagnosticeren, alleen voor de diagnose stressfractuur is een algemeen geaccepteerde gouden standaard.

Voor de zes diagnosen die worden besproken in deze richtlijn volgt nu een overzicht van mogelijk aanvullend onderzoek, met de mogelijke voor- en nadelen van deze onderzoeken, gebaseerd op expertise en ervaringen van de werkgroepleden. Ook is er een tabel toegevoegd (zie Bijlage 1 Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek), waarin de kenmerken van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het mogelijk aanvullend onderzoek worden beschreven per diagnose.

Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS)

De diagnose MTSS wordt gebruikelijk gesteld op basis van de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Er is geen aanvullende diagnostiek nodig voor het stellen van de diagnose. Provocatie van de klachten onder supervisie kan de diagnose verduidelijken.

Chronic Exertional Compartment syndrome (CECS)

Bij twijfel aan de diagnose is een drukmeting te overwegen. Voor verdere uiteenzetting zie module 4.

Stressfractuur

Een stressfractuur kan worden aangetoond middels een botscintigrafie of een MRI. De MRI en botscintigrafie worden gezien als de gouden standaard. De MRI heeft hierbij een lichte voorkeur omdat deze een net iets hogere sensitiviteit en specificiteit heeft voor stressfracturen dan de botscintigrafie en daarnaast ook anatomische informatie verschaft aangaande het bot en de omliggende structuren (Kiuru, 2002; Berger, 2007). Voordeel is ook dat de MRI geen stralingsbelasting geeft.

Atraumatische myogene kuitklachten

Voor het stellen van de diagnose van atraumatische myogene kuitklachten is veelal geen diagnostiek nodig tenzij dit wordt uitgevoerd ter uitsluiting van andere aandoeningen. Hiervoor kan eventueel een echo of MRI spieren van meerwaarde zijn voor bijvoorbeeld het aantonen of uitsluiten van spier oedeem, atrofie of vervetting. Met een enkel-arm index voor en na inspanning kan op vaatlijden worden gescreend.

Zenuwinklemming

Bij een verdenking op een perifere zenuwinklemming zal aanvullend onderzoek normaliter worden uitgevoerd door een neuroloog. Geleidingsstoornissen kunnen worden aangetoond met behulp van electromyografisch onderzoek. Middels een echo (of MRI) kan er meer duidelijkheid worden verkregen over de locatie en oorzaak van de daadwerkelijke inklemming. De meest voorkomende zenuwinklemmingen zijn n. peroneus communis, n. peroneus superficialis, n. tibialis en n. saphenus. Bij hardlopers wordt beschreven dat in het onderbeen de n. tibialis, n. peroneus, n. suralis en n. saphenus ingeklemd kunnen zijn (Peck 2010).

Popliteal arterial entrapment syndrome (PAES)

Om een PAES aan te tonen worden onderzoeken gehanteerd welke gebruikelijk zijn binnen de vaatchirurgie. Middels een enkel-arm index (EAI) voor en na een provocatieve inspanning, zoals een looptest, kan gescreend worden. Wanneer een patiënt mogelijk een PAES heeft, kan er tijdens een provocatietest (actieve plantairflexie en passieve dorsaalflexie) een afknikking of vernauwing worden waargenomen met Duplex-onderzoek. Magnetic Resonance Angiogram (MRA) of Computed Tomography Angiogram (CTA), eventueel onder provocatie, zijn dan aangewezen om onderscheid te maken tussen een functionele PAES (meestal) of een anatomische PAES (zelden). Het aanvullende onderzoek moet idealiter door een vaatchirurg met ervaring in dit ziektebeeld in samenspraak met een radioloog worden ingezet en worden beoordeeld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten willen zo snel mogelijk een accurate diagnose voor de inspanningsgebonden onderbeenklachten, zodat een behandeling gestart kan worden en de invaliderende klachten verlicht worden en zodat zij weer pijnvrij kunnen sporten of werken. Bij ervaren sporters/werknemers gaat het om het terugkeren naar het belastbaarheidsniveau dat voorheen gebruikelijk was. Bij beginnende sporters/werknemers gaat het om het bereiken van een nieuw belastbaarheidsniveau. Voorbeelden zijn beginnende hardlopers die deel willen nemen aan een sportief evenement, of leerling militairen die een basisopleiding willen afronden, zodat zij op een militaire functie kunnen worden geplaatst. Uit een vragenlijst die is uitgezet onder patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen (n=30) in het kader van deze richtlijn (zie ook andere modules) geven drie patiënten aan dat zij een röntgenfoto hebben gekregen om een diagnose te stellen, twee patiënten hebben een MRI gehad, twee patiënten een CT-scan en drie patiënten een bloedonderzoek. Potentiële voordelen die patiënten kunnen ervaren bij (diagnostische) onderzoeken (CT, MRI, röntgen) zijn minimale invasiviteit (behoudens mogelijke toediening van contrast) en daarmee vermijden van pijnlijke interventies (zoals een operatie) en/of invasieve diagnostiek (zoals spierdrukmetingen). Nadelen die patiënten kunnen ervaren bij de bovenstaande diagnostische onderzoeken zijn een grotere tijdsinvestering en een hogere stralingsbelasting.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten kunnen beperkt blijven wanneer de diagnose van inspanningsgebonden pijnsyndromen in eerste instantie alleen wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en provocatietesten. Op basis van de bevindingen kan meestal een conservatief behandelprogramma worden gestart. Bij uitblijvend behandelresultaat kan worden verwezen naar medisch specialisten met kennis van deze groep aandoeningen. De specialist zal in overleg met de patiënt, aanvullende diagnostiek inzetten om een aandoening die binnen deze richtlijn valt te bevestigen, of uit te sluiten. Ook vanuit kostenperspectief is het hierbij belangrijk dat alleen de meest geschikte diagnostiek wordt ingezet voor de aandoening waarnaar gezocht wordt, zo nodig in overleg met de radioloog. Wanneer bij alle aandoeningen alle aanvullende diagnostiek wordt ingezet leidt dit tot een sterke stijging van de kosten. Vooral MRI-onderzoek is kostbaar en tijdrovend. De aanvullende onderzoeken betreffen allen reguliere vergoedde zorg. Zodoende zal de eventuele toepassing van de onderzoeken geen invloed hebben op de zorgtoegankelijkheid.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is in deze richtlijn geen literatuuronderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de bovenstaande (diagnostische) onderzoeken. Echter, de beschreven onderzoeken (röntgen, MRI, CT, SPECT, röntgen) betreffen allen gangbare technieken die voor andere medische toepassingen al routinematig worden ingezet. Zodoende is niet te verwachten dat er bezwaren zijn tegen de inzet van de bovenstaande technieken. Echter, bovenstaande technieken zijn schaars, waardoor het inzetten ervan potentieel de beschikbaarheid van de diagnostische middelen voor andere aandoeningen beperken. Slechts bij een klein deel van de patiënten met inspanningsgebonden onderbeen pijnsyndromen zal het nodig zijn aanvullend onderzoek in te zetten.

Wanneer er bij deze groep aandoeningen te gemakkelijk onderzoek wordt aangevraagd kan hierdoor de beschikbaarheid wel in het gedrang komen.

Voor patiënten zal de voorgestelde handelwijze, eerst conservatieve behandeling in de eerste lijn, dan pas aanvullend diagnostiek en behandeling in de tweede lijn, herkenbaar zijn, omdat deze wordt toegepast bij heel veel aandoeningen. Men kan niet verwachten dat alle zorgverleners op de hoogte zijn van de exacte karakteristieken van deze groep zeldzame aandoeningen. Voor een juiste implementatie van aanvullend onderzoek is het daarvoor van belang dat een medisch specialist met uitgebreide kennis van inspanningsgebonden pijnsyndromen van de onderbenen het juiste aanvullende onderzoek selecteert op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De literatuur over de diagnostische accuratesse van aanvullend onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen is beperkt. Er is slechts een klein aantal studies beschikbaar welke zeer heterogeen en van zeer lage kwaliteit zijn. Hierdoor is er onvoldoende bewijs voor het gebruik van aanvullend onderzoek bij het aantonen dan wel uitsluiten van MTSS, CECS en PAES. Voor zenuwinklemming en atraumatische myogene kuitklachten zonder letsel zijn geen studies gevonden over diagnostische accuratesse van aanvullend onderzoek. Alleen voor de stressfracturen is er duidelijkheid: Een stressfractuur kan worden aangetoond middels een botscintigrafie of een MRI. De werkgroep adviseert daarom een pragmatische benadering; initieel starten met conservatieve behandelingen in de eerste lijn, maar bij persisterende klachten verwijzen naar de tweede lijn, bij voorkeur naar een centrum met een multidisciplinair team, voor uitgebreide analyse, inclusief eventueel aanvullend onderzoek.

Onderbouwing

Achtergrond

In een vroege fase zal er bij een groot deel van de patiënten met inspanningsgebonden pijnklachten van het onderbeen op basis van bevindingen tijdens de anamnese, het lichamelijk onderzoek, provocatietesten en eventueel bewegingsanalyse worden gestart met een conservatieve behandeling. In een latere fase zijn verschillende typen aanvullend onderzoek mogelijk (bijvoorbeeld echo en MRI), maar het is momenteel onvoldoende duidelijk welk type aanvullend onderzoek het meest geschikt is om de verschillende inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen te diagnosticeren dan wel uit te sluiten. Invasieve spierdrukmetingen bij de verdenking CECS worden in een separate module besproken en vallen buiten het bestek van deze module.

Conclusies

1.1 Specificity (critical)

GRADE

No studies were found on the specificity of additional tests for patients suspected of MTSS.

1.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

GRADE

No studies were found on the positive predicted value of additional tests for patients suspected of MTSS.

1.3 Sensitivity (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the sensitivity of MRI, CT scans and scintigraphy in patient suspected of MTSS.

Sources: (Geata, 2005; Geata, 2006)

1.4 Negative predictive value (NPV) (important)

GRADE

No studies were found on the negative predicted value of additional tests for patients suspected of MTSS.

2.1 Specificity (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the specificity of SPECT scan and the MRI in patient suspected of CECS.

Sources: (Oturai, 2006; Ringler, 2013)

2.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the positive predicted value of SPECT scan and the MRI in patient suspected of CECS.

Sources: (Oturai, 2006; Ringler, 2013)

2.3 Sensitivity (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the sensitivity of SPECT scan and the MRI in patient suspected of CECS.

Sources: (Oturai, 2006; Ringler, 2013)

2.4 Negative predictive value (NPV) (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the negative predicted value of SPECT scan and the MRI in patient suspected of CECS.

Sources: (Oturai, 2006; Ringler, 2013)

3.1 Specificity (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the specificity of the ultrasound in patient suspected of stress fractures with the bone scintigraphy as reference test.

Sources: (Farkash, 2008)

3.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the positive predicted value of the ultrasound in patient suspected of stress fractures with the bone scintigraphy as reference test.

Sources: (Farkash, 2008)

3.3 Sensitivity (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the sensitivity of the ultrasound in patient suspected of stress fractures with the bone scintigraphy as reference test.

Sources: (Farkash, 2008)

3.4 Negative predictive value (NPV) (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the negative predicted value of the ultrasound in patient suspected of stress fractures with the bone scintigraphy as reference test.

Sources: (Farkash, 2008)

4 Myogenic calf complaints

GRADE

No studies were found on the diagnostic accuracy of additional tests for patients suspected of nerve entrapment.

5 Nerve entrapment

GRADE

No studies were found on the diagnostic accuracy of additional tests for patients suspected of nerve entrapment.

6.1 Specificity (critical)

GRADE

No studies were found on the specificity of additional tests for patients suspected of PAES.

6.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

GRADE

No studies were found on the positive predicted value of additional tests for patients suspected of PAES.

6.3 Sensitivity (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the sensitivity of the duplex ultrasound scanner (DUS) and the dynamic computed tomographic angiography (CTA) in patient suspected of PAES.

Sources: Altintas, 2013; Anil, 2011.

6.4 Negative predictive value (NPV) (important)

GRADE

No studies were found on the negative predicted value of additional tests for patients suspected of PAES.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Two studies investigated additional tests for Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS) (Gaeta, 2005; Gaeta, 2006), two studies included patients suspected of CECS and reported the diagnostic accuracy of the additional tests (Oturai, 2006; Ringler, 2013), two studies described the diagnostic accuracy of additional test in patients suspected of PAES (Altinas, 2013; Anil, 2011), and one study described the diagnostic accuracy of ultrasound in patients suspected of stress fractures (Farkash, 2008). No studies were found that described the diagnostic accuracy of additional test in patients suspected of nerve entrapment or myogenic calf complaints.

PICO 1: Medial tibial stress syndrome (MTSS)

Geata (2005) compared CT, MRI and bone scintigraphy in 42 athletes (mean age 28 years, range 16 to 37, 62% male) suspected of early tibial stress injury (MTSS), based on clinical examination in a case-control study. Participants had unilateral or bilateral lower leg pain < 1 month, no history of trauma and no bone abnormalities on radiographs. Eight patients had bilateral pain, a total of 50 legs were evaluated. MRI was performed within 1 month of the onset of the symptoms (mean 18 days). Examination consisted of MRI, CT and bone scintigraphy, with time intervals of 0 to 3 days. The patients received radionuclide bone scanning 3 to 4 hours after injection of 20 mCi (740 MBq) of technetium-99m methylene diphosphonate. The CT and MRI scans were evaluated for the presence of fracture lines, cortical abnormalities, bone marrow edema, and periosteal edema. The reference standard consisted of a review of clinical findings, physical examination, and detailed history by three experienced sports medicine physicians. In 22 patients, additional compartment pressure measurement was performed to exclude chronic exertional compartment syndrome.

Geata (2006) performed a case-control study to investigate the diagnostic criteria of CT scans. CT abnormalities were investigated in 11 distance runners with symptoms of medial tibial stress syndrome (14 painful tibia, age range 20 to 24, 64% male). The CT examinations were performed using a 16-MDCT scanner. The tibial cortex on the CT scans were classified by the reviewers as: type 0, no abnormality; type 1, small, scattered area of slightly reduced cortical attenuation without clear findings of osteopenia; or type 2, cortical osteopenia without or with cavitations, striations, or both cavitations and striations. The symptomatic runners were diagnosed with medial tibial stress syndrome based on a review of clinical findings, physical examination, and a detailed history by three experienced sports medicine physicians.

Results

1.1 Specificity (critical)

Not applicable (given the design of the studies, there are no false positives or true negatives).

1.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

Not applicable (given the design of the studies, there are no false positives).

1.3 Sensitivity (important)

Gaeta (2005) calculated the sensitivity of the additional tests for 50 tibiae of 42 symptomatic patients (8 patients had bilateral pain). The sensitivity for the MRI was 88% (44/50), for the CT scanner 42% (21/50) and for the scintigraphy 47% (37/50). Geata (2006) found CT abnormalities (type 2) in 14 of the 14 painful tibia (sensitivity 100%).

1.4 Negative predictive value (NPV) (important)

Not applicable (given the design of the studies, there are no true negatives).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcomes ‘PPV’ and ‘sensitivity’ started at high and was downgraded by three levels because of study limitations (-1, risk of bias: it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients (-2, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.

PICO 2: Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

The prospective cohort study of Oturai (2006) investigated the diagnostic value of Tc-99m-tetrofosmin perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) in patients suspected of chronic exertional compartment syndrome (CECS). A total of 16 subjects (aged, 28 years, range 19 to 57, 75% male) were included in this study with symptoms of CECS. All patients had bilateral complaints. The SPECT scan was performed 30 min after intravenous injection of 367 (311–420) MBq 99mTc-tetrofosmin. Rest scintigraphy was performed prior to the pressure measurements, and stress scintigraphy performed 11 days (7-42) later with the same exercise protocol. Criterion for the presence of stress-induced hypoperfusion was a visually detectable decrease in relative tracer activity on stress images compared to rest images in at least one compartment. The changes in relative tracer activity were graded as 2 (pronounced decrease in activity), 1 (moderate decrease) and 0 (no or minimal change). Subjects with scores 1 and 2 were classified as having stress-induced hypoperfusion.

Compartmental pressure was performed as the reference standard after 60 minutes of rest, and 1, 5 and eventually 15 minutes after exercise. The subjects were in the supine position, pressures were measured only in clinically suspected compartments. The needle without side holes was placed in the relevant muscle compartment without the use of local anesthesia. Increased pressure was defined as fulfilment of one or more of the following three criteria: > 15mmHg at rest, > 30mmHg 1 min after exercise, or > 20mmHg 5 min after exercise. CECS was confirmed with pressure measurement in seven of the 16 subjects, two subjects were excluded due to loss of data (remaining subjects n=14).

Ringler (2013) conducted a validation study of MRI to screen for CECS, with intracompartmental pressure testing as reference test. A cohort of 76 consecutive patients (mean age 30 ±15, 38% male) with lower extremity symptoms was included, all these patients were suspect for CECS. A subset of 36 patients received compartmental pressure measurement and confirmed CECS in 23 patients. Compartmental pressure measurement was conducted with the Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System prior to and after exercise on a treadmill. Diagnostic criteria for CECS included at least one of the following: ≥ 15 mmHg before exercise, ≥ 30 mmHg 1 min after exercise, or ≥ 20 mmHg 5 min after exercise. The diagnosis of CECS was also confirmed by final clinical examination and surgical outcome as reference standard in 23 patients (30%).

MRI was performed with a 1.5-T clinical scanner, using a diagnostic T2-weighted intensity ratio threshold of 1.54. The T2-weighted sequences were each 2-min long, and included two pre-exercise (baseline) acquisitions, followed by two acquisitions during active dorsiflexion, followed by two rest (recovery) acquisitions, followed by two acquisitions during active plantarflexion, followed by two final rest (recovery) acquisitions.

Results

The results of the two included studies are presented in Table 1.

2.1 Specificity (critical)

In the study of Oturai (2006), three of the eight subjects without confirmed CECS by the pressure measurements demonstrated hypoperfusion on the SPECT scan, resulting in a specificity of 63%. The specificity of the MRI, with pressure measurement as reference standard (n=36), was 62%.

Table 1 Overview of the results of the included studies about CECS

		CECS confirmed with pressure monitoring	CECS not confirmed with pressure monitoring
Oturai, 2006	Abnormal SPECT	N=3	N=3
	Normal SPECT	N=3	N=5
Ringler, 2013	Abnormal MRI	N=20	N=5
	Normal MRI	N=3	N=8

2.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

In the study of Oturai (2006), six subjects had stress induced hypoperfusion on the SPECT scan and three had normal pressure measurements, resulting in a PPV of 50%. The PPV of the MRI, with clinical examination and surgery as reference standard (n=30), was 76% in the study of Ringler (2013). Further, the PPV of the MRI, with pressure measurement as reference standard (n=25), was 80%.

2.3 Sensitivity (important)

In the study of Oturai (2006), three of the six subjects with CECS confirmed by the pressure measurements showed hypoperfusion on the SPECT scan, resulting in a sensitivity 50%.

The sensitivity of the MRI (n=23) was 62% in the study of Ringler (2013).

2.4 Negative predictive value (NPV) (important)

In the study of Oturai (2006), eight subjects had a normal SPECT scan. Five of them had normal pressure measurements and three had normal pressure measurements, resulting in a NPV of 63%. The NPV of the MRI (n=11) was 72% in the study of Ringler (2013).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcomes ‘specificity’, ‘PPV’, ‘sensitivity’ and ‘NVP’ started at high and was downgraded by three levels because of study limitations (-1, risk of bias: an unclear subset analysis; only a part of the included patients received the reference standard for the diagnosis (Ringler, 2013), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients in both studies (-2, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.

PICO 3: Stress fractures

Farkash (2008) compared ultrasound (US) examination with the isotope bone scintigraphy in 31 soldiers (62 tibiae, 94% male) in a prospective double-blind study. The soldiers were referred for a bone scintigraphy to rule out tibial stress fractures. Examination of the bone scintigraphy and the ultrasound were performed on the same day. US examination was performed using a Philips HD11 ultrasound machine with a linear probe in the range of 5.5 to 12.0 MHz in knee musculoskeletal program, the examination included an evaluation of the anteromedial and lateral aspects in longitudinal and transversal views, of both tibiae. All pathologic findings and local tenderness to the US probe were recorded, and each examination was graded into normal, low, intermediate, or high probability of representing stress fractures. The participants received bone scintigraphy 2–4 hours after injection of 25 mCi Tc-99m methylene diphosphonate. Stress fracture lesions of the bones were classified into four grades.

Results

The results of the included studies (Farkash, 2008) are presented in Table 2.

Table 2 Overview of the results of the include study about stress fractures

		Stress fractures confirmed with bone scintigraphy	Stress fractures not confirmed with bone scintigraphy
Farkash, 2008	Abnormal ultrasound	N=20	N=15
	Normal ultrasound	N=10	N=17

3.1 Specificity (critical)

The specificity of the ultrasound, with the bone scintigraphy as reference standard (n=32), was 53%.

3.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

Of the 35 tibiae with stress fractures on the ultrasound, 20 tibiae had stress fractures on the bone scintigraphy, resulting in a PPV of 57%.

3.3 Sensitivity (important)

The sensitivity of the ultrasound, with the bone scintigraphy as reference standard (n=30), was 67%.

3.4 Negative predictive value (NPV) (important)

Of the 27 normal tibiae on the ultrasound, 17 tibiae had no stress fractures on the bone scintigraphy, resulting in a NPV of 63%.

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcomes ‘specificity’, ‘PPV’, ‘sensitivity’ and ‘NVP’ started at high and was downgraded by three levels, because of study limitations (-1, risk of bias: possible risk in patient selection since the selection was limited subscribed and limited patient information was available), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients (-2, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.

PICO 4: Myogenic calf complaints

No studies were found that described the diagnostic accuracy of additional test for myogenic calf complaints.

PICO 5: Nerve entrapment

No studies were found that described the diagnostic accuracy of additional test for nerve entrapment.

PICO 6: Popliteal artery entrapment (PAES)

The case-control study by Altinas (2013) reported the applicability of duplex ultrasound scanning (DUS) in diagnosing PAES. Patients were included if they were suspected of PAES. Based on preoperative DUS findings, 8 patients diagnosed with PAES were included (mean age 29, range 16 to 47, 88% male). All patients received DUS after 15 minutes rest, using a color ultrasound system. Patients were lying in the prone position, and the knees supported in a 15^○ flexed position, with the feet hanging over the edge of the table. The limb was scanned from the common femoral artery to the infragenicular popliteal artery, to visualize occlusive disease, abnormal course, or aneurysmatic changes. The DUS was repeated with the patient performing plantar flexion forcefully. Surgery was used as reference standard.

The retrospective cohort study by Anil (2011) presented the diagnostic accuracy of dynamic computed tomographic angiography (CTA). Intraoperative findings confirmed the diagnosis PAES. Eight patients (13 affected limbs) with surgically proven PAES were included in this study. The dynamic CTA of these patients (mean age 31, range 22 to 46, 88% male) were studied retrospectively. The CTA scan was performed twice: once with the feet in neutral position and once with the feet in active plantar flexion. The scans were evaluated for the presence or absence of popliteal artery stenosis, occlusion, or aneurysm, and PAES was classified according to the modified Love–Wheelan’s classification.

Results

6.1 Specificity (critical)

Not applicable (given the design of the studies, there are no false positives or true negatives).

6.2 Positive predictive value (PPV) (critical)

Not applicable (given the design of the studies, there are no false positives).

6.3 Sensitivity (important)

Altintas (2012) reported that the preoperative DUS findings were all confirmed during surgery, resulting in a sensitivity of 100%. Anil (2011) reports that the results of the CTA are in complete agreement with surgery, which indicates a sensitivity of 100%.

6.4 Negative predictive value (NPV) (important)

Not applicable (given the design of the studies, there are no true negatives).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome ‘sensitivity’ started at high and was downgraded by three levels because of study limitations (-1, risk of bias: the studies did included only patients with confirmed PAES (indirectness), it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (Altintas, 2013), in addition, it was downgraded because of the limited number of included patients (-2, imprecision). The final level of evidence was assessed at “very low”.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic accuracy of additional diagnostic tests in patients with exercise-related leg pain syndromes (MTSS, CECS, stress fractures, myogenic calf complaints, nerve entrapment, popliteal artery entrapment)?

This question was divided into six PICO questions.

PICO 1: Medial tibial stress syndrome (MTSS)

P: patients with suspicion of MTSS;

I: additional diagnostic test(s) for example MRI, ultrasound, provocation tests, x-ray, and near infrared spectroscopy (NIRS);

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed by clinical examination: patient history and physical examination;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

PICO 2: Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

P: patients with suspicion of CECS;

I: additional diagnostic tests for example MRI, ultrasound, provocation tests, x-ray, and near infrared spectroscopy (NIRS);

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed (absence of complaints) after diagnostic-guided therapy or supported intracompartmental pressure monitoring;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

PICO 3: Stress fractures

P: patients with suspicion of stress fractures;

I: additional diagnostic tests for example ultrasound, provocation tests, x-ray, and near infrared spectroscopy (NIRS);

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed with MRI and/or bonescintigraphy;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

PICO 4: Myogenic calf complaints

P: patients who are suspected of myogenic calf complaints;

I: additional diagnostic tests for example MRI, ultrasound, provocation tests, x-ray, and near infrared spectroscopy (NIRS);

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed (absence of complaints) after diagnostic-guided therapy;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

PICO 5: Nerve entrapment

P: patients who are suspected of nerve entrapment;

I: additional diagnostic tests for example MRI, ultrasound, provocation tests and EMG;

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed (absence of complaints) after surgery;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

PICO 6: Popliteal artery entrapment (PAES)

P: patients with suspicion of PAES;

I: additional diagnostic tests for example MRI, ultrasound, provocation tests, x-ray, and near infrared spectroscopy (NIRS);

C: all other tests mentioned (I);

R: diagnosis confirmed (absence of complaints) after surgery;

O: sensitivity, specificity, negative predicted value (NPV), and positive predicted value (PPV).

Timing and setting:

Secondary care setting, patients independent of the duration of symptoms.

Relevant outcome measures

The working group considered specificity and positive predictive value as critical outcome measures for decision making; and sensitivity and negative predictive value (NPV) as important outcome measures for decision making.

The working group considered a sensitivity or specificity above 80% as sufficient, also the PPV and NPV above 80% were considered as sufficient.

Search and select (Methods)

One systematic literature search was conducted for both the clinical questions about additional diagnostics test (this module) and the module about intracompartmental pressure measurement (module 4). The databases Medline, CINAHL, and Embase were searched with relevant search terms from 2000 until 23 September 2020. The detailed search strategy is presented under the tab Methods. This search resulted in a total of 391 hits. Studies for this analysis were selected based on the following criteria:

• patients with suspected exercise-related pain syndromes of the lower leg;

• describing additional diagnostic tests for example MRI, ultrasound, provocation tests, x-ray, and/or near infrared spectroscopy (NIRS);

• systematic reviews or observational studies (preferably prospective cohort studies, eventually case control studies);

• full text article available in English.

Initially, 20 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see Table “reasons for exclusion” under the tab Methods) and seven studies were selected for the literature summary.

Results

Seven studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Altintas U, Helgstrand UV, Hansen MA, Stentzer KF, Schroeder TV, Eiberg JP. (2013). Popliteal artery entrapment syndrome: ultrasound imaging, intraoperative findings, and clinical outcome. Vasc Endovascular Surg.;47(7):513-8.
Anil G, Tay KH, Howe TC, Tan BS. (2011). Dynamic computed tomography angiography: role in the evaluation of popliteal artery entrapment syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol.;34(2):259-70.
Berger FH, de Jonge MC, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. (2007). The importance of increasing awareness amongst radiologists. Eur J Radiol.;62(1):16-26. doi: 10.1016/j.ejrad.2007.01.014. Epub 2007 Feb 20. PMID: 17317066.
de Bruijn J, Winkes M, van Eerten P, Scheltinga M. (2020) Chronic exertional compartment syndrome as a cause of anterolateral leg pain. Unfallchirurg;123(Suppl 1):8-14.
Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, Ascenti G, Vinci S, Bruschetta D, Magaudda L, Blandino A. (2005). CT and MR imaging findings in athletes with early tibial stress injuries: comparison with bone scintigraphy findings and emphasis on cortical abnormalities. Radiology;235(2):553-61.
Gaeta M, Minutoli F, Vinci S, Salamone I, D'Andrea L, Bitto L, Magaudda L, Blandino A. (2006). High-resolution CT grading of tibial stress reactions in distance runners. AJR Am J Roentgenol.;187(3):789-93.
Gaunder C, McKinney B, Rivera J. (2017) Popliteal Artery Entrapment or Chronic Exertional Compartment Syndrome? Case Rep Med.;2017:6981047.
Hislop M, Kennedy D, Cramp B, Dhupelia S. (2014) Functional Popliteal Artery Entrapment Syndrome: Poorly Understood and Frequently Missed? A Review of Clinical Features, Appropriate Investigations, and Treatment Options. J Sports Med (Hindawi Publ Corp).;2014:105953.
Kiuru MJ, Pihlajamaki HK, Hietanen HJ, Ahovuo JA. (2002). MR imaging, bone scintigraphy, and radiography in bone stress injuries of the pelvis and the lower extremity. Acta Radiol.;43(2):207-12. PMID: 12010306.
Oturai PS, Lorenzen T, Nørregaard J, Simonsen L. (2006). Evaluation of Tc-99m-tetrofosmin single-photon emission computed tomography for detection of chronic exertional compartment syndrome of the leg. Scand J Med Sci Sports;16(4):282-6.
Peck E, Finnoff JT, Smith J. Neuropathies in runners. Clin Sports Med. 2010 Jul;29(3):437-57. doi: 10.1016/j.csm.2010.03.002. PMID: 20610032.
Ringler MD, Litwiller DV, Felmlee JP, Shahid KR, Finnoff JT, Carter RE, Amrami KK. (2013). MRI accurately detects chronic exertional compartment syndrome: a validation study. Skeletal Radiol.;42(3):385-92.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Gaeta, 2005

Type of study^[1]: case-control study

Setting and country:

Italy

Funding and conflicts of interest:

Authors stated no financial relationship to disclose.

Inclusion criteria:

(a) unilateral or bilateral lower leg pain lasting < 1 month, (b) no history of trauma, and (c) no evidence of bone abnormalities on conventional radiographic images of the lower leg obtained with orthogonal and oblique views.

Exclusion criteria:

a different source of lower leg pain, claustrophobia (not able to undergo MRI) refusion to participate, and pregnancy

N= 42 patients (50 tibiae)

Mean age: 28.2 y; age range:

16–37 y

Sex: 62% M / 38% F

Other important characteristics: All patients were involved in competitive or recreational activities: running n=20, basketball, n=13 soccer n=7, volleyball n=1 and handball n=1. All but three patients described a recent change in the intensity, volume, or equipment used in their training regimen.

Describe index test:

MRI, CT and bone scintigraphy

Cut-off point(s):

CT and MRI criteria are summarized in a table (1) in the study.

Scintigraphy positive if: foci of increased uptake were present in areas unrelated to the normal biodistribution of the radiopharmaceutical.

Describe reference test^[2]:

review of clinical findings

Cut-off point(s):

Not described

Time between the index test and reference test: between 0-3 days.

For how many participants were no complete outcome data available?

N=50 tibiae of 42 symptomatic patients (100%)

Reasons for incomplete outcome data described?

No incomplete data

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

MRI

Sensitivity: 88% (44/50)

Specificity=100% (10/10)

PPV=100% (44/44)

NPV=62% (10/16)

Sensitivity: 42% (21/50)

Specificity=100% (10/10)

PPV=100% (21/21)

NPV=26% (10/39)

Scintigraphy

Sensitivity: 74% (37/50)

Gaeta, 2006

Type of study^[3]:

Case-control study

Setting and country:

Italy

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Distance runners, with history of long-term running and participated in an intensive training program for 2 to 6 months during which they ran 30–50 miles (48–80 km) per week.

Exclusion criteria:

recent tibial pain or tenderness or a history of a tibial stress fracture or stress injury

N= 20 asymptomatic distance runners

Age range 18-25 y

Sex: 70% M / 30% F

N= 11 distance runners with complaints of symptoms of MTSS

Age range 20-24 y

Sex: 64% M / 36% F

Describe index test:

CT scan

Cut-off point(s):

The reviewers were asked to

classify the tibial cortex findings as follows: type 0, no abnormality; type 1, small, scattered area of

slightly reduced cortical attenuation without clear

findings of osteopenia; or type 2, cortical osteopenia without or with cavitations, striations, or both cavitations and striations.

Describe reference test^[4]:

review of clinical findings, physical examination, and a detailed history by three experienced sports medicine physicians.

Time between the index test and reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

CT in predicting the presence of pain:

Sensitivity: 100%

Specificity=88%

PPV=64%

NPV=100%

Oturai, 2006

Type of study^[5]:

Prospective cohort study

Setting and country: Denmark

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: symptoms of shin splints or stress fractures and a normal bone scintigraphy

Exclusion criteria: hematomas, calcifications (on ultrasound scans) or other visible pathological alterations, aged <18 years, had a previously compartment release, or

were pregnant

N=16

Mean age (range): 28y (19-57y)

Sex: 75% M /25 % F

Other important characteristics: Seven subjects had symptoms from the anterior compartment, five had symptoms from the deep posterior and four from the superficial posterior compartment. All subjects had bilateral complaints.

Describe index test: SPECT scintigraphy of the lower legs, 30 min after the intravenous injection of 367 MBq 99mTc-tetrofosmin

Cut-off point(s):

Comparator test^[6]:

Cut-off point(s):

Describe reference test^[7]:

Rest compartment pressure in supine position after a 60 min period of resting, and 1 and 5 minutes after termination of exercise

Cut-off point(s):

>15 mmHg at rest, >30 mmHg 1 min after exercise, or

>20 mmHg 5 min after exercise (Pedowitz et al., 1990)

Time between the index test and reference test:

Rest scintigraphy was done the same day and prior to the CP measurements. Stress scintigraphy was performed another day, 11 (7–42) days after the rest study.

For how many participants were no complete outcome data available?

N =2 (12.5%)

Reasons for incomplete outcome data described?

Data were lost

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Specificity: 63%

Sensitivity: 50%

PPV: 50%

NPV of 50%

Ringler, 2013

Type of study^[8]:

Retrospective cohort

Setting and country: patients

were referred by an orthopedic surgeon or sports medicine

physician who considered CECS among the differential

diagnosis in these patients with lower extremity symptoms, USA

Funding and conflicts of interest:

Research grant of Mayo Clinic Department of Radiology; no conflicts of interests

Inclusion criteria: patients with lower extremity symptoms suspected of CECS among the differential diagnosis

Exclusion criteria: Patients with non-anterior compartment symptoms were excluded

N= 76

Mean age ± SD: 30 ± 15.4 (range 10-76)

Sex: 38% M / 62% F

Other important characteristics:

Twenty patients (26%) had a

history of prior fasciotomy, and 18 (24%) had unilateral

symptoms. Nearly half of patients (36 out of 76; 47%) had INM performed after MRI. The diagnosis of CECS was confirmed in 23 patients (30%) by final clinical assessment and surgical outcome, and excluded in the remaining

53 patients.

Describe index test: MRI with inscanner exercise apparatus, 1.5-T clinical scanner

The T2-weighted sequences were each 2-min long, and included two pre-exercise (baseline) acquisitions, followed by two acquisitions during active dorsiflexion, followed by two rest (recovery) acquisitions, followed by two acquisitions during active plantarflexion, followed by two final rest (recovery) acquisitions.

Cut-off point(s): a diagnostic T2-weighted intensity ratio threshold of 1.54 was used.

Describe reference test^[9]: clinical impression and intracompartmental needle manometry (INM).

Cut-off point(s): ≥15 mmHg before exercise, ≥30 mmHg 1 min after exercise, or ≥20 mmHg 5 min after exercise

Time between the index test and reference test:

Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

N=40 (53%)

Nearly half of patients (36 out of 76; 47%) had INM performed after MRI.

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Mean (SD; range)

length of clinical follow-up was 68 (73.3; 0–231) weeks.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Specificity MRI: 87% (95%CI 75-94%))

Sensitivity MRI: 96% (95%CI 79-99%)

with final clinical impression, including INM, as the reference standard, at the previously developed threshold of 1.54.

AUC00.96 (95 % CI: 0.92 to 1.00)

Altinas, 2013

Type of study^[10]:

Case-control study

Setting and country: a large university vascular surgical clinic, Denmark

Funding and conflicts of interest: no financial support, no conflicts of interest

Inclusion criteria: patients suspected of PAES

Exclusion criteria:-

N= 8 patients diagnosed with PAES in 11 symptomatic limbs were included

Mean age: 29, range 16-47

Sex: 88% M / 12% F

Other important characteristics: -

Describe index test:

duplex ultrasound scanning (DUS) scanned from the common

femoral artery to the infragenicular popliteal artery using a color ultrasound system (iU22; Philips Medical Systems,

Bothell, Washington) and a 9.5-MHz linear array transducer.

Cut-off point(s): The diagnosis PAES was made if the plantar flexion test resulted in occlusion or significant stenosis (ie, doubling of velocities) of the popliteal artery.

Describe reference test^[11]:

All 11 limbs (in 8 patients) were operated on by the same experienced vascular surgeon (UH) using the posterior approach and an S-shaped incision. The popliteal artery was released by myotomy of the medial or lateral head of the gastrocnemius muscle and in 1 patient with interposition of a reversed great saphenous vein due to poststenotic aneurysm formation.

Cut-off point(s):

Time between the index test and reference test:

Not reported

During a median follow-up time of 15 months (range 6-24

months), all 11 limbs in 8 patients became free of intermittent claudication, and DUS

was able to document normalization of popliteal artery flow

during rest as well as during plantar flexion test.

For how many participants were no complete outcome data available?

None

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

The preoperative DUS findings were all confirmed during surgery; sensitivity: 100%.

Anil, 2011

Type of study^[12]:

Retrospective cohort study

Setting and country:

Singapore

Funding and conflicts of interest:

No conflicts of interest

Inclusion criteria:

patients with surgically proven PAES

Exclusion criteria:

N= 8

Mean age: 31.25 years (range 22 to 46)

Sex: 13% M / 88% F

Other important characteristics: The clinical presentations included infrapopliteal claudication, rest pain, and paraesthesia with symptoms worsening on exercise. The symptoms were bilateral in two of the eight patients. There were no instances of acute presentation or critical limb ischemia. The duration of symptoms varied between 3 months to 5 years. No patient had any previous history of cardiovascular disease.

Describe index test: dynamic computed tomographic angiography (CTA) performed on a CT unit.

Cut-off point(s):

The CTAs were evaluated to determine the presence or absence of popliteal artery stenosis ((50% diameter reduction by visual estimation), occlusion, or aneurysm. Popliteal artery entrapments were classified according to modified Love–Wheelan’s classification.

Describe reference test^[13]: surgery

Cut-off point(s):

Time between the index test and reference test:

Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

None

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

The results of the CTA are in complete agreement with surgery, which indicates a sensitivity of 100%.

Farkash, 2008

Type of study^[14]:

Prospective study

Setting and country: military setting, Israel

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria: patients referred to nuclear medicine service for a bone scan to rule out tibial stress fractures.

Exclusion criteria: -

N= 31 patients, 62 tibiae

Mean age ± SD: not reported

Sex: 94% M / 6% F

Other important characteristics: mean length; 175 ± 7.2 cm, mean weight: 73 ± 9 kg. 42% infantry units, 48% non-infantry units and 10% non-fields units.

Describe index test:

Ultrasound examination

Cut-off point(s):

Normal, low, intermediate and high probability of stress fractures.

Describe reference test[15]:

Bone scintigraphy using a large field-of-view gamma camera with a parallel0hole, medium or high-resolution collimar, conducted 2-4 hours after intravenous injection of 25 mCi Tc-99m methylene diphosphate (MDP)

Cut-off point(s): 4 grades, according to classification criteria of Zwas.

Time between the index test and reference test:

Not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

None

Reasons for incomplete outcome data described?

Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Specificity: 67%

Sensitivity: 53%

PPV: 57%

NPV of 63%

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Gaeta, 2005

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

63 consecutive patients with clinically suspected tibial stress injury were prospectively enrolled in the study.

Was a case-control design avoided?

Case-control study

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

The readers of the MRI and CT were aware that the patients were being evaluated for a possible tibial lesion, but they did not know which images were obtained in patients with a clinical stress injury and which images were obtained in volunteers.

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Interpretation criteria that were used to assess the presence of lesions on CT scans and MR images are summarized in a table.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

The results of CT, MR imaging, and bone scintigraphy were not included to avoid bias

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Time interval between examinations (MRI, CT and bone scintigraphy) was 0–3 days.

Did all patients receive a reference standard?

Yes

A review of clinical findings, physical examination, and detailed history by three experienced sports medicine physicians.

Did patients receive the same reference standard?

All patients underwent an ultrasonography examination to allow evaluation of muscles and tendons. Color Doppler flow imaging was selectively performed to rule out the presence of vascular disease. Electromyography with nerve conduction was selectively used in the evaluation of patients in whom radicular nerve conditions were suspected. In 22 patients, measurement of compartment pressure was performed and permitted to exclude the presence of chronic compartment syndrome, which is the most common cause of exercise-induced leg pain other than tibial stress injury.

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Gaeta, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

31 consecutive distance runners agreed to participate in the study

Was a case-control design avoided?

Case-control study

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

All CT examinations were evaluated by two experienced musculoskeletal radiologists in consensus. These radiologists had not been involved

in the execution of the examinations. The reviewers were aware that the patients were being evaluated for a possible tibial lesion, but they were

unaware of the other clinical findings.

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

The reviewers were asked to

classify the tibial cortex findings according to the description of Gaeta, 2005.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

The diagnosis of medial tibial stress syndrome in the group of symptomatic runners was made by

a review of clinical findings, physical examination, and a detailed history by three experienced sports medicine physicians. Other causes of chronic leg pain were excluded

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

The results of CT were not included to avoid bias.

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Sonography was performed in all the patients to evaluate the muscles and tendons. Color Doppler examination was selectively performed to exclude the presence of vascular disease. Electromyography with nerve conduction was selectively used to evaluate patients with suspected radicular nerve conditions. In six patients, measurement of compartment pressure was performed, and the results excluded the presence of chronic compartment syndrome, which is the most common cause of exercise-induced leg pain other than tibial stress injury.

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Oturai, 2006

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Subjects were prospectively recruited for the study in the

period August 2000–April 2002

Was a case-control design avoided?

Yes

Cohort study

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

Scoring of all subjects was performed independently by two nuclear medicine physicians without knowledge of the results from pressure measurements. If disagreement was present the images were discussed until consensus was obtained.

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Rest scintigraphy was done the same day and prior to the CP measurements. Stress scintigraphy was performed another day, 11 (7–42) days after the rest study.

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Loss to follow up n=2

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Ringler, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

A total of 79 consecutive cases were identified. However, only a subset of the patients received the reference standard pressure monitoring (INM).

Was a case-control design avoided?

Yes

Cohort study

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Threshold 1.54

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

The radiologist and technologists performing the examination and analyzing the MRI data were blinded to the clinical history and physical examination.

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Nearly half of patients (36 out of 76; 47%) had INM performed after MRI.

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

No, not all included patients

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Altinas, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

consecutive series of patients with PAES

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

The diagnosis PAES was made if the

plantar flexion test resulted in occlusion or significant stenosis

(ie, doubling of velocities) of the popliteal artery.

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

All 11 limbs (in 8 patients) were operated on by the same experienced vascular surgeon (UH) using the posterior approach

and an S-shaped incision.

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Anil, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

Reviewers were not masked to the

clinical information but were blinded to the operative results.

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Unclear

Different types of surgical treatment

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

Patients with surgically proven PAES

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Farkash, 2008

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

Double-blind study

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Normal, low, intermediate or high probability of stress fracturen

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Double-blind study

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Zwas classification criteria

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Amendola, 1990	Prospective study describing the use of MRI, does not present diagnostic parameters
Aoki, 2004	Shin splint patients included
Batt, 1988	Included patients suspected with acute shin splints, defined as less than 3 monts of exertional leg pain, with diffuse tenderness of the posteromedial tibia. Patients with clinical findings suggestive of stress fracture or compartment syndrome were excluded
De Almeida, 2004	Included only asymptomatic subjects
Ibrahim, 2013	prospective cohort study evaluated the usability of multislice computed tomography (MCT), Doppler US, and angiography in the diagnosis of PEAS.
Litwiller, 2007	Development of an in-scanner exercise protocol and novel dual birdcage coil for MRI.
Lohrer, 2019	Systematic review with descriptive results, does not present diagnostic values
Matheson, 1999	Commentary on study of Batt, 1988
Nussbaum, 2019	Included patients with bone stress injury to validate Shin Pain Scoring System (SPSS)
Ohnishi, 2015	Compared MRI findings of shin splints (exclusion) and stress fractures, and described three cases
Patel, 2011	Descriptive review
Ruohola, 2006	Study determines the incidence of fatigue bone stress injury
Sun, 2013	Small study population of 8 patients, diagnostic parameters are not presented.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling : 26-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.

Werkgroep

Prof. dr. Wessel O. Zimmermann, sportarts, bedrijfsarts, hoogleraar militaire geneeskunde, Koninklijke Landmacht, VSG (voorzitter)
Dr. Eric W.P. Bakker, epidemioloog, (sport-)fysiotherapeut, KBC Haaglanden, KNGF
Dr. Johan de Bruijn, huisarts, Leidsche Rijn Julius gezondheidscentra, deelname op persoonlijke titel
Dr. Henk van der Hoeven, orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden, NOV
Ingrid Janssen BSc, klinisch gezondheidswetenschapper i.o. podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
Drs. Arjan Kokshoorn, sportarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, VSG
Drs. Peter JCM van Leeuwen, revalidatiearts. Libra revalidatie en audiologie (tot 1 augustus 2021), VRA
Drs. Frank Nap, radioloog, Centraal Militair Hospitaal Utrecht en UMC Utrecht, NVvR
BSc. Rayko Piepers, patiënt-deelnemer werkgroep en fysiotherapeut
Dr. Marc Scheltinga, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven, NVVH
Dr. Erik van Wensen, neuroloog, Gelre ziekenhuizen, NVN
Drs. Michael van der Werve, sportarts, Alrijne Ziekenhuis, VSG
Dr. Marinus Winters, sportfysiotherapeut, Onder de Knie Haarlem, KNGF

Met methodologische ondersteuning van

Dr. Josefien Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Zimmermann	Luitenant kolonel sportarts, bedrijfsarts, Koninklijke Landmacht, Utrecht	Hoogleraar militaire geneeskunde, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA; onbetaald.	Extern gefinancierd onderzoek: geen deelname aan onderzoek waarbij de opdrachtgever invloed heeft op de uitkomst. Intellectuele belangen: Ik ben voor deze werkgroep gevraagd vanwege mijn expertise over dit onderwerp. Het is mogelijk dat mijn gepubliceerde onderzoek deel zal uitmaken van de literatuurlijst voor dit project. De werkgroep zal als groep beslissen welke informatie in de te ontwikkelen richtlijn komt. Er is geen mogelijkheid tot vermarkting.	Geen actie
*Bakker*	Sportfysiotherapeut, maatschapslid KBC Haaglanden, klinisch epidemioloog	"Lector domein opleidingen gezondheidszorg NCOI opleidingsgroep (betaald) Klinisch epidemioloog Amsterdam UMC locatie AMC (betaald)"	Geen	Geen actie
*De Bruijn*	Huisarts Leidsche rijn julius gezondheidscentra	Geen	Intellectuele belangen: In hoeverre ik dit zelf kan beoordelen zal ik geen baat ondervinden van het advies of de richtlijn waarbij ik betrokken ben	Geen actie
*Van der Hoeven*	Orthopedisch chirurg, Bergman kliniek Naarden	Docent SOMT University (1x per jaar) betaald Voorzitter medische commissie KNHB	Geen	Geen actie
*Janssen*	Eigenaar Profysic sportpodotherapie Podo-/manueel therapeut	Geen	Geen	Geen actie
*Kokshoorn*	Sportarts Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)	Geen	Intellectuele belangen: Doel van dit project is om met alle betrokken zorgverleners te komen tot een actuele evidence-based richtlijn voor de behandeling van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen, om zo de zorg voor deze groep patiënten op een kwalitatief hoger niveau te brengen. Ik dien en vertegenwoordig hierbij mijn specialisme sportgeneeskunde en mijn vakgenoten.	Geen actie
*van Leeuwen*	Revalidatiearts bij Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven. Vanuit Libra detachering naar St Annaziekenhuis te Geldrop en Catharina ziekenhuis te Eindhoven. (niet meer werkzaam sinds 1 augustus 2021)	Als vrijwilliger werkzaam bij World Para Athletics (hoofdlokatie Bonn), functie is internationaal classifier atletiek, onkostenvergoeding. Als vrijwilliger werkzaam bij de atletiekunie als classifier gehandicaptensport, onkostenvergoeding. Trainer bij Eindhoven atletiek (verspringen) onbetaald.	Geen	Geen actie
*Nap*	Kolonel-arts, radioloog Centraal Militair Hospitaal Utrecht Radioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
*Piepers*	Geen	Geen	Geen	Geen actie
*Scheltinga*	chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven	copromotor van meerdere proefschriften over onderbeens- pijnsyndromen waaronder CECS en claudicatio	Intellectuele belangen: dr. Scheltinga is initiatiefnemer van NIAPS, een multidisciplinaire werkgroep gericht op verbetering van zorg rondom patienten met onderbeenspijnsyndromen; als chirurg heeft hij een bovenregionale functie voor analyse van patiënten die mogelijk een operatie moeten ondergaan.	Geen actie
*Van Wensen*	Neuroloog Gelre Ziekenhuizen 0.75 FTE Neuroloog-onderzoeker 0.4 FTE	"Voorzitter werkgroep Sport & Neurologie van de NVN: onbetaald Lid Medisch Advies Raad Dystonie Vereniging: onbetaald Eigenaar Sport Dystonie Centrum: onbetaald Ziekenhuis commissies 4 x: onbetaald"	Intellectuele belangen: Dat zou inderdaad een logisch gevolg kunnen zijn van mijn werkzaamheden binnen deze werkgroep	Geen actie
*Van der Werve*	Sportarts Alrijne Ziekenhuis	geen	Intellectuele belangen: het deelnemen aan de werkgroep is wellicht van belang voor aanzien of patiëntenstroom, maar de uitkomst van de richtlijn heeft hier geen invloed op	Geen actie
*Winters*	Sportfysiotherapeut, Onder de Knie, Haarlem	Onbetaald: - (voormalig) Associate Editor British Journal of Sports Medicine - (voormalig) Senior onderzoeker 'Center for General Practice in Aalborg, Aalborg University, Denmark'	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). Daarnaast is een patiënt betrokken bij de richtlijn door plaats te nemen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module Anamnese	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Lichamelijk onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Aanvullend onderzoek	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Drukmeting	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Conservatieve behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Chirurgische behandeling	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Secundaire preventie	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Kom op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek tot een werkdiagnose en conservatief behandelplan.	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten, , en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Wees terughoudend met aanvullend onderzoek voor het aantonen dan wel uitsluiten van inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen (MTSS, CECS, kuitklachten zonder letsel, zenuwinklemming en PAES).	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, oefentherapeuten, en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvR, NVVH, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Verwijs bij aanhoudende klachten naar een medisch specialist met interesse en ervaring in de problematiek voor aanvullend onderzoek.	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten, , en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvR, NVVH, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP
Gebruik bij de keuze voor het type aanvullend onderzoek de tabel 1 “Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek” in de bijlage en/of overleg met de radioloog.	< 1 jaar	Nihil	Grotendeels huidige zorg		Publicatie richtlijn Voorlichting, educatie en nascholing van (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten, en oefentherapeuten, , en registerpodologen Voorlichting op de website sportzorg.nl en patiënteninformatie op thuisarts.nl	VSG, KNGF, NVvR, NVVH, NVvP ((sport)podotherapeuten), NVN, LOOP

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Vereniging voor Sportgeneeskunde, Zelfstandige Klinieken Nederland, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten in de bijlage.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (voor de patiënt) relevant vond.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (voor de patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen

Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen

Aanvullend onderzoek bij inspanningsgebonden pijnsyndromen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen