Uitgangsvraag

  1. Wanneer is initieel radiodiagnostisch onderzoek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel door middel van X-bekken niet nodig?
  2. Wanneer moet er voor een CT-bekken worden gekozen in plaats van een X-bekken?

Aanbeveling

Maak in principe bij elke traumaopvang een X-bekken.

 

Overweeg om geen X-bekken te maken indien de patiënt aan alle volgende criteria voldoet:

  1. hemodynamisch en respiratoir stabiel
  2. Glasgow Coma Scale (GCS)-score 15
  3. geen directe chirurgische interventie noodzakelijk
  4. geen taalbarrière
  5. geen afleidend letsel
  6. geen pijn aan het bekken
  7. geen hematoom/zwelling in bekkenregio
  8. geen tekenen van dislocatie/luxatie
  9. geen paresthesie/neuropathie in bekken regio
  10. geen bekkengevoeligheid bij lichamelijk onderzoek
  11. geen pijn bij flexie en rotatie van de heup

 

Maak niet standaard een X-bekken indien er een CT-bekken geïndiceerd is.

 

Overweeg een X-bekken achterwege te laten indien er een indicatie is voor het verrichten van een CT-abdomen of total body CT.

Inleiding

Initiële, conventionele radiodiagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel bestaat conform de ATLS op indicatie uit X-thorax, X-bekken en FAST.

Dit gebeurt echter met variatie en afhankelijk van de interpretatie van de arts bij de opvang. Het is onduidelijk of bij alle volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel standaard initieel een X-bekken moet worden uitgevoerd. Wanneer blijkt dat er situaties (patiëntgroepen, type trauma) zijn waarbij het initieel uitvoeren van een X-bekken niet zinvol is, zou dit onder andere tijdswinst en stralingsreductie kunnen betekenen.

 

Ten tweede kan er ook voor een CT-bekken worden gekozen in plaats van een X-bekken, maar het is onduidelijk welke voor- en nadelen dit met zich meebrengt (hogere specificiteit en sensitiviteit, maar welke klinisch relevante letsels worden gemist?). En voor welke situaties (patiëntgroepen, type trauma) deze voor- en nadelen van de CT-bekken gelden.

Conclusies

Laag

GRADE

Er lijkt geen belangrijke verandering in klinisch handelen wanneer er geen beeldvorming van het bekken wordt uitgevoerd (maar klinisch lichamelijk onderzoek) ten opzichte van een X-bekken in de initiële radiodiagnostische work-up van patiënten met stomp trauma.

 

Bronnen: (Van Trigt, 2018)

 

-

GRADE

Er kunnen geen conclusies worden geformuleerd over verschillen in mortaliteit, stralingsbelasting, tijdswinst of kosten, wanneer klinisch lichamelijk onderzoek versus een X-bekken wordt uitgevoerd in de initiële radiodiagnostische work-up van patiënten met stomp trauma.

 

-

GRADE

Er kunnen geen conclusies worden geformuleerd over verschillen in klinisch handelen, mortaliteit, stralingsbelasting, tijdswinst of kosten, wanneer een CT-bekken versus een X-bekken wordt uitgevoerd in de initiële radiodiagnostische work-up van patiënten met stomp trauma.

Samenvatting literatuur

De laatst gepubliceerde studie dateerde uit 2013. De systematic review van Van Trigt (2018) was van voldoende kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder het tabblad verantwoording). Van Trigt (2018) includeerde 10 prospectieve, vergelijkende cohortstudies. Het risico op bias door onvoldoende methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd door van Trigt (2018) als laag beoordeeld. Een beknopt overzicht van de belangrijkste karakteristieken van de systematic review en de geïncludeerde studies is te vinden in de evidencetabel.

 

De 10 onderzoeken omvatten in totaal 11.559 patiënten. De leeftijd varieerde tussen 31,5 en 39,8 jaar. Drie van de tien studies gebruikten leeftijd niet als inclusiecriterium. Alle patiënten waren bij bewustzijn en ondergingen lichamelijk onderzoek. Twee van de tien studies includeerden alleen hemodynamisch stabiele patiënten. Alle studies gebruikten verschillende criteria voor het lichamelijk onderzoek. Details zijn te vinden in de publicatie van Van Trigt (2018). In twee studies werden patiënten met positief lichamelijk onderzoek (Paydar, 2013) of juist negatief lichamelijk onderzoek (Duane 2002) geëxcludeerd van verdere follow-up en analyse. De sensitiviteit en specificiteit van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van bekkenfracturen konden daarom in deze twee studies niet beide berekend worden.

 

Het totaal aantal patiënten met negatieve bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek was 8.082 (70,8% van alle patiënten met stomp trauma). Het totaal aantal patiënten met positieve bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek was 3.341 (29.2%).

 

Resultaten

Mortaliteit (cruciale uitkomstmaat)

Van Trigt (2018) rapporteerde niet over de uitkomstmaat mortaliteit.

 

Klinisch handelen, kosten en tijdswinst (belangrijke uitkomstmaten)

Van Trigt (2018) rapporteerde niet over uitkomstmaten direct gerelateerd aan kosten en tijdswinst. Wel rapporteerde van Trigt (2018) op basis van 8 studies dat bij in totaal 8 patiënten het klinisch management veranderde. Het ging om 12% van de patiënten bij wie een bekkenfractuur werd gemist en 0,1% van alle patiënten met een negatief lichamelijk onderzoek. Bij geen van de 8 patiënten met een andere klinische aanpak was een operatie nodig. Bij drie patiënten veranderde het beleid naar ‘onbelast’ en vijf patiënten naar ‘belast wanneer dit werd verdragen door de patiënt’.

 

Diagnostische accuratesse (belangrijke uitkomstmaten)

Sensitiviteit

Van Trigt 2018 berekende op basis van acht studies (n=10.559) een gepoolde sensitiviteit van 0,89 (95%BI 0,86 tot 0,91) (range van 0,37 (0,25 tot 0,51) tot 1,00 (0,92 tot 1,00) van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van bekkenfracturen.

 

Specificiteit

Van Trigt berekende op basis van acht studies (n=10.559) een gepoolde specificiteit van 0,74 (95%BI 0,73 tot 0,74) (range van 0,48 (0,44 tot 0,51) tot 0,98 (0,93 tot 1,00) van lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van bekkenfracturen.

 

Fout negatieven

In totaal werden bij 70 van de 10.559 patiënten (0,9%) bekkenfracturen niet gevonden op basis van het lichamelijk onderzoek. In één studie met 133 patiënten (Civil, 1988) werden geen fracturen gemist op basis van lichamelijk onderzoek. Waarschijnlijk worden, door het gebruiken van klinisch lichamelijk onderzoek om bekkenfracturen op te sporen, er 9 van de 1000 patiënten met stomp trauma ten onrechte geclassificeerd als ‘geen bekkenfractuur’ (fout-negatief).

 

Fout positieven

In totaal werden bij 2.621 van de 10.514 patiënten (24,9%) onterecht bekkenfracturen vastgesteld op basis van het lichamelijk onderzoek. Waarschijnlijk worden, door het gebruiken van klinisch lichamelijk onderzoek om bekkenfracturen op te sporen, er 249 van de 1000 patiënten met stomp trauma ten onrechte geclassificeerd als ‘Met bekkenfractuur’ (fout-positief).

 

Bewijskracht van de literatuur

De hoogste bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Verandering in klinisch handelen’ is afkomstig uit prospectief observationeel vergelijkend onderzoek en startte derhalve op ‘Laag’. De bewijskracht is niet verder afgewaardeerd, ondanks het feit dat er sprake is van heterogeniteit in het uitgevoerde klinisch lichamelijk onderzoek. In alle studies werden verschillende criteria gebruikt om bekkenfracturen vast te stellen of uit te sluiten.

 

De hoogste bewijskracht voor de uitkomstmaten met betrekking tot diagnostische accuratesse is afkomstig uit prospectief observationeel vergelijkend onderzoek en startte derhalve op ‘Hoog’. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse uitkomstmaten is verlaagd tot ‘Redelijk’ vanwege inconsistentie in de resultaten (dit blijkt uit niet-overlappende betrouwbaarheidsintervallen van de studies), mogelijk door klinische heterogeniteit. Alhoewel de impact op voor de patiënt belangrijke uitkomsten onduidelijk is, is niet afgewaardeerd voor indirectheid. De balans tussen de voordelen versus de eventuele nadelen en kosten voor de echte en fout positieven en echte en fout negatieven wordt besproken in de overwegingen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de voor- en nadelen van X-bekken ten opzichte van i) geen beeldvorming van het bekken, ii) CT-bekken, ten aanzien van de diagnose en/of klinische interventies in de initiële radiodiagnostiek van volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel?

 

PICO 1:

P (Patiënten): volwassen patiënten (≥18 jaar) met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel;

I (Interventie): initieel radiodiagnostisch onderzoek zonder beeldvorming van het bekken;

C (Comparison):initieel radiodiagnostisch onderzoek inclusief X-bekken;

R (Reference): CT-bekken of klinische follow-up;

O (Outcomes): mortaliteit, morbiditeit, aantal fracturen, aantal klinische interventies, verandering in intensive care opname en verandering in klinisch management tijdswinst, stralingsbelasting, diagnostische accuratesse.

 

PICO 2:

P (Patiënten): volwassen patiënten (≥18 jaar) met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel;

I (Interventie): initieel radiodiagnostisch onderzoek met CT-bekken;

C (Comparison):initieel radiodiagnostisch onderzoek inclusief X-bekken;

R (Reference): CT-bekken of klinische follow-up;

O (Outcomes): mortaliteit, morbiditeit, aantal fracturen, aantal klinische interventies, verandering in intensive care opname en verandering in klinisch management tijdswinst, stralingsbelasting, diagnostische accuratesse.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en tijdswinst, kosten- en stralingsreductie als klinisch relevante en belangrijke uitkomstmaten. Overige klinisch relevante uitkomstmaten waren radiodiagnostische outcomes (sensitiviteit en specificiteit van de diagnose van fracturen, area under the ROC curve, echt positieven, fout positieven, fout negatieven, echt negatieven). De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde geen klinisch (patiënt) relevant verschillen.

 

Zoeken en selecteren

In de database Medline (via OVID) is op 17 augustus 2017 met relevante zoektermen gezocht naar richtlijnen, systematische reviews (SR’s), vergelijkend en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

De literatuurzoekactie leverde 713 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

    1. De studiepopulatie bestaat (hoofdzakelijk) uit volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel.
    2. Het gaat over initiële radiodiagnostiek.
    3. Het betreft een richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek.
    4. Er is sprake van een vergelijking tussen X-bekken versus radiodiagnostisch onderzoek zonder beeldvorming van het bekken óf X-bekken vergeleken met CT-bekken.
    5. De uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

 

Op basis van titel werden in eerste instantie 91 studies voorgeselecteerd waarna er op basis van titel en abstract 21 studies werden geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 19 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd. Deze twee publicaties bestonden uit één systematic review (Sauerland, 2004) en één originele studie (Gross, 2005). In oktober 2018 werd echter de systematic review en meta-analyse van Van Trigt (2018) gepubliceerd. De werkgroep besloot deze studie aan te houden als het meest volledige en recente overzicht van de literatuur initiële radiodiagnostiek inclusief X-bekken versus radiodiagnostisch onderzoek zonder beeldvorming van het bekken werd vergeleken.

 

Data-extractie en -analyse

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten werden geëxtraheerd uit de systematische reviews of de originele studies (bijvoorbeeld bij ontbrekende informatie in de review of het ontbreken van de studie in de review). De informatie werd verwerkt in de evidence tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen. Relevante gepoolde en eventueel gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor continue uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25 (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot)). De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT).

Referenties

  1. Deunk J, Brink M, Dekker HM, et al. (2009) Routine versus selective computed tomography of the abdomen, pelvis, and lumbar spine in blunt trauma: a prospective evaluation. J Trauma. 66(4):1108-17. doi: 10.1097/TA.0b013e31817e55c3. PubMed PMID: 19359922.
  2. Gross EA, Niedens BA. (2005) Validation of a decision instrument to limit pelvic radiography in blunt trauma. J Emerg Med. 28(3):263-6. PubMed PMID: 15769565.
  3. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, et al. (2004) The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 124(2):123-8. Epub 2004 Jan 27. Review. PubMed PMID: 14745568.
  4. van Trigt J, Schep N, Peters R, et al. (2018) Routine pelvic X-rays in asymptomatic hemodynamically stable blunt trauma patients: A meta-analysis. Injury. pii: S0020-1383(18)30490-X. doi: 10.1016/j.injury.2018.09.009. [Epub ahead of print] PMID: 30220636

Evidence tabellen

Evidence table for systematic reviews of diagnostic test accuracy studies

Research question: Wat is de effectiviteit/diagnostische accuratesse van X-bekken vergeleken met radiodiagnostisch onderzoek zonder beeldvorming van het bekken in de initiële radiodiagnostiek van volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van Trigt, 2018

 

Individual study characteristics deduced from Van Trigt, 2018 (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis

 

Literature search up to January 2015

 

A: Barleben, 2011

B: Civil, 1988

C: Duane, 2002

D: Gonzalez, 2002

E: Gross, 2005

F: Holmes, 2012

G: Koksal, 2012

H: Paydar, 2013

I:Salvino, 1992

J: Yugueros, 1995

 

Study design:

prospective cohort

 

Setting and Country:

Level 1 trauma centers or University Hospitals. Physicians performing the PE

were trauma or emergency medicine resident, residents or attending physicians. Three studies did not report on the type of physicians performing the PE. In case of doubt, Yugueros et al. consulted an orthopedic surgeon.

 

 

Source of funding and conflicts of interest:

[commercial / non-commercial funding/ industrial co-authorship / potential conflicts of interest ]

 

 

Inclusion criteria SR:

1 The mechanism of trauma was blunt force trauma.

2 The patient population included patients considered to be hemodynamically and respiratory stable.

3 The patient population included patients described as alert or

awake. Glasgow Coma Scale (GCS) was allowed to vary.

4 The patients were examined for pelvic fractures (more extensive

than pelvic stability evaluation only).

5 The PE for pelvic fractures was adequately described.

6 The reliability of negative

findings on PE was evaluated or could

be evaluated using the study data.

 

Exclusion criteria SR: -

 

10 studies included, a total of 11,559 patients.

 

Important patient characteristics:

In 6 of the 10 studies, motor vehicle collision was the most common trauma mechanism. 3 studies did not report further data regarding the mechanism of trauma.

 

N

A: 978

B: 133

C: 520

D: 2176

E: 973

F: 4737

G: 99

H: 389

I: 810

J: 608

 

Indextest: physical examination (PE)

 

Please see Van Trigt, 2018 for details about the physical examination in each of the included studies.

PE included one or more of the following aspects:

- HD stable

- Bleeding and/or pelvic swelling

- Deformities and/or signs of hip

dislocation

- Intoxication and/or distracting injury

- Patient complaints of pelvic and/or hip

pain

- Paresthesia or neuropathy of the groin

and/or lower extremities

- Tenderness during palpation (pelvis

and/or lower back/sacrum)

- Pelvic instability

- Pain during hip

flexion/Rotation

- Gross blood or high riding prostate

upon rectal examination

 

Reference test: pelvic X-rays

 

Prevalence (%)

[based on refence test at specified cut-off point]

A: 59/978 (6.0%)

B: 8/133 (6%)

C: n.a.

D: 96/2176 (4.4%)

E: 62/973 (6.4%)

F: 289/4737 (6.1%)

G: 5/99 (5%)

H: n.a.

I: 39/81 (4.8%)

J: 59/608 (9.7%

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Two studies (C & H)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes

 

Endpoint of follow-up:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure 1 (sensitivity / specificity (%))

A: 0.37 / 0.96

B: 1.00 / 0.88

C: n.a.

D: 0.93 / 0.92

E: 0.97 / 0.48

F: 0.95 / 0.58

G: 0.40 / 0.98

H: n.a.

I: 0.92 / 0.96

J: 0.97 / 0.95

 

Pooled characteristic

Sensitivity: 0.89

Specificity: 0.74

 

 

 

Study quality (ROB): see risk of bias table.

 

Place of the index test in the clinical pathway: triage

 

 


Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Research question: Wat is de effectiviteit/diagnostische accuratesse van X-bekken vergeleken met radiodiagnostisch onderzoek zonder beeldvorming van het bekken in de initiële radiodiagnostiek van volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel?

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?5

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Van Trigt, 2018

Yes

“To assess the need for routine pelvic X-rays in awake, respiratory and hemodynamically (HD) stable blunt trauma patients without signs of pelvic fracture. Criteria to identify patients who could safely forgo pelvic X-ray were evaluated.”

No

Search period not described.

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

Yes

“All authors declare no conflict of interest.”

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported
  5. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis
  6. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
  7. There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
  8. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Schicho, 2016

Retrospectief

Rehman, 2016

Retrospectief

Soto, 2015

Retrospectief

Nuchtem, 2014

Voldoet niet aan PICO: MRI vs CT in osteoporose (niet acuut)

O'Toole, 2013

Komt niet overeen met PICO: femoral shaft fractuur (geen bekken)

Barleben, 2011

Voldoet niet aan PICO, beschrijvende observationele studie

Shlamovitz, 2009

Retrospectief

Deyle, 2009

Retrospectief

Deunk, 2009

Komt niet overeen met PICO: geen diagnostische accuratessematen (beschrijving)

Hilty, 2008

Retrospectief

Obaid, 2006

Retrospectief

Dominguez, 2005

Retrospectief

Vo, 2004

Retrospectief

McCormick, 2003

Geen vergelijking met X-bekken

Gonzalez, 2001

In meta-analyse Sauerland, 2004

Duane, 2002

In meta-analyse Sauerland, 2004

Peytel, 2001

Niet vergelijkend of accuratesse onderzoek

Yugueros, 1995

In meta-analyse Sauerland, 2004

Robertson, 1995

Beantwoord niet de zoekvraag

Salvino, 1992

In meta-analyse Sauerland, 2004

Overwegingen

Het is onduidelijk of bij alle volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel standaard initieel een X-bekken moet worden uitgevoerd. Wanneer blijkt dat er situaties zijn waarbij initieel uitvoeren van een X-bekken niet zinvol is, zou dit onder andere tijdswinst en stralingsreductie kunnen betekenen. Ten tweede kan er ook voor een CT-bekken worden gekozen in plaats van een X-bekken, maar het is onduidelijk welke voor- en nadelen dit met zich meebrengt en voor welke situaties deze voor- en nadelen gelden.

 

Verschillen in mortaliteit, klinisch handelen, kosten, tijdswinst en stralingsreductie zijn niet goed onderzocht en hierover kunnen geen conclusies worden geformuleerd.

 

Op basis van de resultaten uit de systematic review en meta-analyse stelt Van Trigt 2018 een stroomschema voor waarin de volgende criteria worden opgenomen:

1) ABC-stabiliteit, 2) GCS 13 of hoger, 3) taalbarrière, 4) afleidend letsel, 5) pijn aan het bekken en 6) bekken gevoeligheid/instabiliteit bij lichamelijk onderzoek.

 

Selectief aanvragen zou kunnen zorgen voor verkorting van de work-up, reductie in straling en minder kosten.

 

In één prospectieve studie (Gross) werd de diagnostische accuratesse van een beslisinstrument onderzocht om bekkenfracturen op te sporen. Dit beslisinstrument omvat de volgende vijf criteria:

1) Glasgow Coma Scale (GCS), 2) pijn aan het bekken, 3) bekken gevoeligheid bij lichamelijk onderzoek, 4) afleidend letsel en 5) klinische intoxicatie.

 

Verschillen in mortaliteit, klinisch handelen, kosten en tijdswinst zijn in deze studie eveneens niet goed onderzocht en hierover kunnen derhalve geen conclusies worden geformuleerd.

 

De studie van Deunk (2009) onderzocht prospectief de meerwaarde van een routine-CT in vergelijking tot een meer beperkt/selectief CT algoritme om de gevolgen van hoog-energetisch letsel te diagnosticeren. In 465 patiënten werd een CT van het bekken gemaakt; 71 patiënten kregen een beperkte/selectieve bekken CT en 394 non-selectief een bekken CT. In 38 personen werden één of meerdere additionele trauma gemist op basis van X-bekken die wel werden gevonden met behulp van CT-bekken. De volgende letsels werden niet gevonden met X-bekken: sacrumfractuur (n=12), os pubis (n=29), acetabulumfractuur (n=17) en fractuur van de crista iliaca (n=8). In totaal werden met routine CT 73 bekkenfracturen gevonden in 465 patiënten waarvan er 62 ook werden gevonden met het beperkte/selectieve bekken CT. In totaal werden dus 11 bekkenfracturen gemist. Alle fracturen die werden gemist werden conservatief behandeld en hadden dus geen effect op het medisch beleid. De auteurs concludeerden dat een routine-CT veel meer klinisch relevante trauma identificeert dan het beperkte/selectieve CT algoritme en normale X-diagnostiek.

 

Kwaliteit van het bewijs

De mate van (on)zekerheid over effecten en veiligheid is groot. De GRADE-beoordeling is zeer laag tot laag.

 

Kosten

In de literatuur is geen onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van CT-bekken. De werkgroep heeft daarom de kosten niet kunnen meewegen bij het formuleren van de aanbevelingen.

 

Haalbaarheid

Alle ziekenhuizen hebben de beschikking over een CT-scanner, maar niet elk ziekenhuis heeft een CT-scanner op of in de nabijheid van de SEH.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-07-2019

Laatst geautoriseerd : 10-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

X-bekken

NVvR

2019

2024

eens per 5 jaar

NVvR

-

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 (publicatiedatum plus vijf jaar) bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn en of er eventueel nieuwe modules toegevoegd moeten worden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt het beleid ten aanzien van initiële radiologische diagnostiek bij de opvang van traumapatiënten te optimaliseren en te uniformeren. Het is van essentieel belang dat er duidelijkheid ontstaat over de indicatie voor en wijze van beeldvorming bij de opvang van traumapatiënten.

 

Doelgroep

De richtlijn beperkt zich tot de initiële radiologische diagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel. Met initieel wordt bedoeld de diagnostiek die verricht wordt na triage en tijdens de opvang van patiënten op de spoedeisende hulp.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met potentieel meervoudig letsel te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • drs. M.J. (Maeke) Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (voorzitter)
  • drs. L.F.M. (Ludo) Beenen, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
  • dr. E.F.W. (Ewout) Courrech Staal, radioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, NVvR
  • dr. J. (Jaap) Deunk, traumachirurg, Amsterdam UMC Locatie VUmc, NVvH
  • drs. P.J.A.C. (Perjan) Dirven, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVA
  • drs. H.H. (Erik) Dol, SEH-arts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVSHA
  • dr. I. (Iain) Haitsma, neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam / Albert Schweitzer ziekenhuis, NVvN
  • dr. C. (Christiaan) van der Leij, interventieradioloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR/NVIR
  • prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog, UMCG, Groningen, NVN
  • drs. ing. D.P.H. (Dirk) van Oostveen, orthopedisch chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NOV

 

Met ondersteuning van:

  • dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. N.H.J. (Natasja) van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Scheerder

Radioloog

Geen

Geen (1/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Beenen

Radioloog

Geen

Geen (15/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Courrech Staal

Radioloog

Geen

Geen (15/3/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Deunk

Traumachirurg

- Tafel-

instructeur/ Faculty AO basiscursus, AO Nederland (vergoeding)

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (23/2/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Dirven

- Anesthesioloog

- H-MMT arts

- Vliegerarts

Instructeur ATLS (vergoeding)

- Instructeur e-FAST (vergoeding)

- Instructeur ALS (vergoeding)

- Instructeur BATLS (geen vergoeding)

- AE consulent CLSk (geen vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Dol

SEH arts KNMG

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Haitsma

Neurochirurg

Geen

Geen

11-4-2019

niet van toepassing

van der Leij

Interventieradioloog

Secretaris NVIR

Geen (12/7/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van der Naalt

Neuroloog

Geen

Geen (25/4/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van Oostveen

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (27/9/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenfederatie Nederland zag geen rol voor hen of andere patiëntverenigingen weggelegd bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (‘patient journeys’), maar er werd geen relevante literatuur gevonden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep identificeerde geen substantiële barrières die implementatie van de aanbevelingen zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan en de reacties op dit verslag zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (NICE), systematische reviews (Medline), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.