Uitgangsvraag

Wanneer is initieel radiodiagnostisch onderzoek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel door middel van FAST niet nodig?

Aanbeveling

Verricht FAST bij de hemodynamisch instabiele traumapatiënt met stomp buiktrauma als snelle diagnostiek naar het bloedingsfocus.

 

Maak in principe bij elke traumaopvang met verdenking of niet te excluderen stomp buikletsel een FAST, houdt hierbij wel rekening met de relatief lage sensitiviteit van de FAST voor het opsporen van intra-abdominaal letsel.

 

FAST kan bijdragen in het reduceren van het aantal CT-abdomen onderzoeken en leiden tot een mogelijke tijdswinst in de doorstroom van patiënten op de SEH.

 

Maak geen FAST bij een hemodynamisch stabiele traumapatiënt indien:

  • er een CT-abdomen of total body CT gemaakt zal worden (voor indicaties zie de modules CT-abdomen en total body CT), of
  • er klinisch lage verdenking is op abdominaal letsel bij een goed beoordeelbare patiënt en er gekozen wordt voor klinische observatie, of de patiënt met goede instructies en steun van zijn/haar omgeving ontslagen kan worden.

Inleiding

Initiële, conventionele radiodiagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel bestaat conform de ATLS op indicatie uit X-thorax, X-bekken en FAST.

 

Het is onduidelijk of bij alle volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel standaard initieel FAST moet worden uitgevoerd. Wanneer blijkt dat er situaties (patiëntgroepen, type trauma) zijn waarin het initieel uitvoeren van FAST niet zinvol is, zou dit onder andere tijdswinst in een potentieel levensbedreigende situatie kunnen betekenen.

Conclusies

Laag

GRADE

FAST lijkt te kunnen resulteren in een grote tijdswinst op de SEH.

 

Bronnen: (Melniker, 2006)

 

Laag

GRADE

FAST lijkt te kunnen resulteren in een verandering in klinisch handelen en lijkt het aantal onnodige CT-scans te kunnen verminderen.

 

Bronnen: (Melniker, 2006; Ollerton, 2006; Rose, 2001)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Stengel (2015) doorzocht systematisch verschillende medische-wetenschappelijke databases tot en met 30 juni 2015 en vond vier studies naar de effecten van een diagnostische work-up inclusief FAST versus een diagnostische work-up zonder FAST. Studies waarin patiëntcohorten voor en na introductie van FAST waren vergeleken, werden geëxcludeerd. Twee van de geïncludeerde studies waren RCT’s (Rose, 2001 en Melniker, 2006). Ollerton (2006) vergeleek prospectief het klinisch handelen in twee patiëntgroepen: ‘FAST’ (n=194) versus ‘geen FAST’ (n=225). FAST kregen de patiënten op basis van de beschikbaarheid van een zorgverlener geschoold in het gebruik van FAST op de traumakamer. Zie ook tabel 1 voor details over de vergeleken interventie en controle.

 

In alle studies was het risico op bias zeer groot, onder andere door het ontbreken van randomisatie, potentiele selectiebias door inadequate allocatie concealment, het ontbreken van blindering van patiënten, personeel en onderzoekers en onvoldoende details om de volledigheid van de data-analyse en potentiële publicatiebias te kunnen beoordelen.

 

Daarnaast rapporteerden de studies slechts oppervlakkige details over de patiëntenpopulatie. Melniker (2006) includeerde alle patiënten, onafhankelijk van het type trauma of traumamechanisme, verdacht van letsel aan de romp. Rose (2001) gebruikte de triagecriteria van het American College of Surgeons Subcommitte of trauma om patiënten wel of niet te includeren. Alleen patiënten met letsel door stomp trauma werden geïncludeerd. Ollerton (2006) includeerde alle patiënten waarvoor het traumateam werd ingeschakeld.

 

Tabel 1. Overzicht van studies waarin standaard initiële radiodiagnostiek inclusief FAST werd vergeleken met een standaard work-up zonder FAST.

Studie

(Auteur, jaar)

Design, studiepopulatie

Interventie

Controle

Melniker, 2006

RCT

n=262

4-view FAST plus any diagnostic intervention that the initial evaluating physician, under ordinary circumstances, would use to evaluate torso trauma patients

Ordinary diagnostic interventions to evaluate torso trauma

Ollerton, 2006

Prospectief observationeel vergelijkend

n=419

FAST was performed at the end of the primary or secondary survey, depending on hemodynamic stability.

Initial observations and physical examination findings

Rose, 2001

RCT

n=212

Standard trauma management plus focused ultrasound for free fluid (none, small, moderate, large) within 15 minutes of arrival by experienced doctors. The trauma surgeon was free to use the ultrasound results, as they deemed appropriate.

(no required algorithm for abdominal CT scan use)

Standard trauma management.

(no required algorithm for abdominal CT scan use)

 

Resultaten

Mortaliteit (cruciale uitkomstmaat)

Geen van de studies rapporteerde over mortaliteit. Stengel (2015) includeerde ook de data van Melniker (2006) in de uitkomstmaat ‘mortaliteit’, maar in feite betrof het in deze studie zeer ernstige, levensbedreigende complicaties en niet mortaliteit. Melniker (2006) vond wellicht daarom een substantieel en statistisch significant effect in het voordeel van FAST (RR 0,55; 95%BI 0,35 tot 0,85).

 

Tijdswinst

Melniker (2006) rapporteerde de tijd van aankomst tot operatiekamer en vond een klinisch relevante tijdswinst: in de FAST-groep werd 57 minuten (IQR 41 tot 70) gemeten en in de groep zonder FAST 166 minuten (IQR 90 tot 178).

 

Verandering in klinisch handelen/diagnostische outcome gerelateerde procedures

Ollerton (2006) vond dat het gebruik van FAST voor 32,8% van de traumapatiënten (n=59) het behandelplan veranderde. Hieronder vielen onder andere het voorkomen van onnodige laparotomie (n=1), onnodige CT (n=27) en onnodige DPL (n=15).

 

Ook in de twee RCT’s werd het aantal CT-scans in beide groepen gerapporteerd. In de FAST-groep ging het om in totaal 90 CT-scans bij 215 patiënten. In de groep zonder FAST werden 139 CT-scans gemaakt bij 210 patiënten. De geschatte RR’s bedroegen 0,60 (95% BI 0,48 tot 0,74) en 0,69 (95% BI 0,50 tot 0,94). De NNT ligt waarschijnlijk rond de 4,2; dit impliceert dat gemiddeld ruim 4 traumapatiënten FAST zouden moet krijgen om bij één extra patiënt een CT te voorkomen.

 

Incidentie van occulte letsels

In de studie van Rose (2001) waren er 3 fout-negatieven in de FAST-groep: 2 patiënten met miltletsel en 1 patiënt met leverletsel. De patiënten met miltletsel werden geopereerd, de patiënt met leverletsel werd geobserveerd. Rose (2001) rapporteerde niet of er fout-negatieven waren in de CT-groep.

 

Sensitiviteit en specificiteit van de diagnose van vrij vocht / trauma gerelateerde orgaanschade

Rose (2001) rapporteerde een sensitiviteit van 80% en specificiteit van 98% voor het vaststellen van vrij vocht/ trauma gerelateerde orgaanschade op basis van een directe vergelijking tussen ‘FAST (met eventueel CT)’ en ‘Standaard work-up zonder FAST (met eventueel CT)’.

 

Echt positieven, fout positieven, fout negatieven, echt negatieven

Rose (2001) rapporteerde 12 echt positieven, 1 fout positief, 3 fout negatieven en 88 echt negatieven ten aanzien van vrij vocht/ trauma gerelateerde orgaanschade in de FAST-groep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De hoogste bewijskracht voor de uitkomstmaten tijdswinst en verandering in klinisch handelen/diagnostische outcome gerelateerde procedures is afkomstig uit zowel RCT’s als prospectief observationeel vergelijkend onderzoek en startte derhalve op ‘Hoog’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Tijdswinst’ werd verlaagd tot ‘laag’, vanwege een hoog risico op bias door methodologische beperkingen (onder andere inadequate blindering). Voor de mate van imprecisie (de resultaten waren afkomstig uit slechts één studie) werd niet nog verder afgewaardeerd. De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Verandering in klinisch handelen’ werd verlaagd tot ‘laag’, vanwege het hierboven genoemde hoge risico op bias door methodologische beperkingen. De uitkomstmaat ‘Verandering in klinisch handelen’ moet in het licht van de studies geïnterpreteerd worden als ‘Het voorkomen van onnodige CT-scans’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat is de waarde (effectiviteit/diagnostische accuratesse) van initieel radiodiagnostisch onderzoek inclusief FAST (X-thorax, X-bekken, FAST) ten opzichte van initieel radiodiagnostisch onderzoek zonder FAST ten aanzien van 1) het vaststellen van vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade in de initiële diagnostiek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

 

PICO

P (Patiënten): volwassen patiënten (≥18 jaar) met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel;

I (Interventie): initieel radiodiagnostisch onderzoek zonder FAST;

C (Comparison):initieel radiodiagnostisch onderzoek inclusief FAST;

R (Reference): CT of klinische follow-up;

O (Outcomes): mortaliteit, morbiditeit, tijdswinst, verandering in klinisch handelen, diagnostische outcome gerelateerde procedures en de incidentie van occulte letsels, diagnostische accuratesse ten aanzien van de letsels: 1) vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en tijdswinst, verandering in klinisch handelen, diagnostische outcome gerelateerde procedures en de incidentie van occulte letsels als klinisch relevante en belangrijke uitkomstmaten. Radiodiagnostische outcomes (sensitiviteit en specificiteit van de diagnostische accuratesse ten aanzien van de letsels: 1) vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade, area under the ROC curve, echt positieven, fout positieven, fout negatieven, echt negatieven) achtte de werkgroep als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren

In de database Medline (via OVID) is op 19 december 2017 met relevante zoektermen gezocht naar richtlijnen, systematische reviews, vergelijkend en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 171 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

    1. De studiepopulatie bestaat (hoofdzakelijk) uit volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel.
    2. Het gaat over initiële radiodiagnostiek.
    3. Betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek.
    4. Er is sprake van een directe vergelijking tussen initieel radiodiagnostisch onderzoek inclusief FAST (X-thorax, X-bekken, FAST) ten opzichte van initieel radiodiagnostisch onderzoek zonder FAST (X-thorax, X-bekken).
    5. Uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

 

De meest ideale methode om de gezondheidswinst van diagnostische tests in de klinische praktijk te evalueren is de directe methode: evaluatie door middel van een ‘randomised controlled trial’ (RCT) (of eventueel vergelijkend onderzoek met observationele opzet). Patiënten worden ‘at random’ toegewezen aan de nieuwe of de oude teststrategie (of de te vergelijken testen) en vervolgens behandeld op geleide van de testuitslag. Voor alle patiënten worden de patiënt-relevante uitkomsten (gezondheidswinst) gemeten en vergeleken.

 

Omdat direct bewijs slechts sporadisch aanwezig is, besloot de werkgroep ook de resultaten van accuratessestudies en observationeel vergelijkende studies (indirect bewijs) te gebruiken. Alleen prospectieve studies die direct ‘FAST’ versus ‘geen FAST (=standaard work-up zonder FAST) en een referentietest (CT of klinisch verloop) vergeleken, zijn uitgewerkt in de literatuuranalyse.

 

FAST is in Nederland vaak een standaard onderdeel van het initiële diagnostisch onderzoek bij trauma-patiënten. Het doel van deze literatuuranalyse is om na te gaan of naast de standaard work-up (lichamelijk onderzoek, gevolgd door X-bekken en X-thorax) het aantal fout-positieven of fout-negatieven ten aanzien van het vaststellen van vrij vocht en/of trauma gerelateerde orgaanschade kan worden verminderd door het gebruik van FAST.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 28 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 27 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Eén artikel werd geïncludeerd: Ollerton (2006). In de zoekopbrengst voor een andere uitgangsvraag voor deze richtlijnen werd nog een relevant artikel gevonden: de systematische review van Stengel (2015), waarin de studies van Arrillaga (1999), Boulanger (1999), Rose (2001), Melniker (2006) en Kumar (2014, gepubliceerd ten tijde van de publicatie van Stengel 2015, maar niet opgenomen in de literatuursamenvatting van Stengel 2015 ) waren opgenomen. De studies van Arrillaga (1999), Boulanger (1999) en Kumar (2014) vergeleken een diagnostische work-up met FAST met een work-up met ‘Diagnostic peritoneal lavage’ (DPL) en kon de zoekvraag van de werkgroep niet beantwoorden. In de studie van Ollerton 2006 was DPL één van de mogelijke vervolginterventies.

Twee artikelen zijn opgenomen in de literatuuranalyse; één systematische Cochrane review (Stengel, 2015) met twee studies die de zoekvraag kunnen beantwoorden (Rose, 2001; Melniker, 2006) en één prospectieve, vergelijkende studie (Ollerton, 2006). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

 

Data-extractie en -analyse

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten werden geëxtraheerd uit de systematische reviews of de originele studies (bijvoorbeeld bij ontbrekende informatie in de review of het ontbreken van de studie in de review). De informatie werd verwerkt in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

 

Relevante gepoolde en eventueel gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

 

De werkgroep definieerde alleen voor de uitkomstmaat ‘tijdswinst op de SEH’ een klinische (patiënt) relevant verschil: een tijdswinst van >15 min.

 

De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT).

Referenties

  1. Melniker LA, Leibner E, McKenney MG et al. (2006) Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the First Sonography Outcomes Assessment Program Trial. Academic Emergency Medicine. 48:227–35.
  2. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, et al. (2006) Prospective study to evaluate the influence of FAST on trauma patient management. J Trauma. 60(4):785-91.
  3. Rose JS, Levitt A, Porter J, et al. (2001) Does the presence of ultrasound really affect computed tomographic scan use? A prospective randomized trials of ultrasound in trauma. Journal of Trauma. 51: 545–50.
  4. Stengel D, Rademacher G, Ekkernkamp A, et al (2015) Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 14;(9):CD004446. doi: 10.1002/14651858.CD004446.pub4.

Evidence tabellen

Research question: Wat is de waarde (effectiviteit/diagnostische accuratesse) van initiële beeldvorming inclusief FAST (X-thorax, X-bekken, FAST) ten opzichte van initiële beeldvorming zonder FAST (X-thorax, X-bekken) ten aanzien van 1) het vaststellen van vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade in de initiële diagnostiek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ollerton, 2006

Type of study: observational comparative

 

Setting: Hospital

 

Country: Australia

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: All patients admitted to Liverpool Hospital and meeting trauma team activation criteria

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 194

Control: 225

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 37.0 ± 19.6

C: 32.4 ± 19.7

 

ISS (mean ± SD)

I: 9.87 ± 9.25

C: 9.50 ± 9.20

 

Sex:

I: 68% M

C: 68% M

 

Groups comparable at baseline?

FAST group consisted of a convenience sample based on the availability of an accredited FAST operator in the resuscitation room.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

FAST

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No FAST

Length of follow-up:

Not reported.

 

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Change in management (n, %): 59, 32.8%

 

 

Melniker, 2006

Type of study: RCT

 

Setting: Hospital

 

Country: U.S.A.

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

All adult and pediatric blunt and penetrating trauma

patients, presenting to the EDs, whom the treating physician(s) suspected of having trauma to the torso (patients presenting with any one of a mechanism of injury (energy reportedly delivered to the torso), symptomatology (complaint of chest, abdominal, or pelvic pain), or physical findings (chest, abdominal, or pelvic tenderness) were suspected of having torso trauma)

 

Exclusion criteria:

Patients or patient proxies who were unable to provide consent and those requiring immediate transfer to the operating suite

 

N total at baseline: 262

Intervention: 135, in analysis: 111

Control: 127, in analysis: 106

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: ±

C:

 

ISS (mean ± SD)

I: 15

C: 15

 

Sex:

I: 65% M

C: 69% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes, likely

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

FAST

 

All study subjects underwent any diagnostic intervention that the initial evaluating physician, under ordinary circumstances, would use to evaluate torso trauma patients

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No FAST

 

All study subjects underwent any diagnostic intervention that the initial evaluating physician, under ordinary circumstances, would use to evaluate torso trauma patients

Length of follow-up:

Unclear

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: not described/none

N (%)

Reasons (describe)

 

Control: not described/none

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%): 24 (18%)

Reasons (describe): Early

discharge without

major injuries

 

Control:

N (%): 21 (17%)

Reasons (describe): Early discharge without major injuries

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Hemorrhagic shock, septic shock, multisystem organ failure, or death

I: 21%

C: 38%

OR: 0.17 (0.02-0.86) in favour of intervention

 

Time from ED arrival to operative care (minutes, mean, IQR

I: 57 (41-70)

C: 166 (90-178)

 

CT (%)

I: 53

C: 85

OR: 0.16 (0.07-0.31) in favour of intervention

 

 

 

Comments:

Twelve control patients received PLUS in violation of protocol, but were maintained in the control group in the intention-to-treat analysis. One of these patients had a positive PLUS result and went to operative care.

 

Ninety-seven of 111 (87%) patients had adequate scans (29 positive and 68 negative), whereas 13% were indeterminate scans.

 

 

Among patients admitted, PLUS patients spent on average6.2 days (median 4.0, IQR 1.0, 8.0 days) in the hospital, and control patients, on average, spent 10.2 days (median 5.0, IQR 2.0, 12.0 days).

 

Authors’ conclusions:

We found that PLUS resulted in a clinically relevant reduction in time to definitive care for patients with torso trauma.

Rose, 2001

Type of study: RCT

 

Setting: Hospital

 

Country: U.S.A.

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

18 to 75 years old with blunt trauma presenting when an ultrasound- credentialed physician was on duty.

 

Exclusion criteria:

Pregnant patients, patients with penetrating injuries, and patients with confirmed isolated minor head trauma.

 

N total at baseline: 215

Intervention: 104

Control: 104

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 39 ± 16.8

C: 40 ± 19.5

 

ISS (mean ± SD)

I: 9.9 ± 12.4

C: 9.8 ± 8.8

 

Sex:

I: 61% M

C: 63% M

 

Groups comparable at baseline? Yes, likely

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

FAST

 

Patients in both the ultrasound and control groups underwent standard trauma management

Describe control (treatment/procedure/test):

 

No FAST

 

Patients in both the ultrasound and control groups underwent standard trauma management

Length of follow-up:

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe): not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention: 1 (%)

Reasons (describe)

 

Control: 3 (%)

Reasons (describe)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Abdominal CT scan:

I: 37/104

C: 54/104

MD: 15.9 (2.6-29.1) in favour of intervention (less CT-scans)

 

Laparatomy:

I: 12/104

C: 8/104

MD: 6.7 (-1.8-15.1)

 

Intra-abdominal injuries:

I: 15

C: 8

Total 23 (11%)

It was recognized that patients withany period of hypotension (systolic blood pressure

 100 mm Hg) could have definitive care affected because of randomization.

 

Authors’ conclusions:

 

 

Research question: Wat is de waarde (effectiviteit/diagnostische accuratesse) van initiële beeldvorming inclusief FAST (X-thorax, X-bekken, FAST) ten opzichte van initiële beeldvorming zonder FAST (X-thorax, X-bekken) ten aanzien van 1) het vaststellen van vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade in de initiële diagnostiek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Melniker, 2006

Patients enrolled were randomized to the PLUS (study) or control arms in blocks of 50 and stratified by center. Enrolled patients were randomized using a standard computer randomization program. The data sheets were coded and sealed in opaque envelopes. After screening, consenting, and enrolment, the subjects’ data collection envelopes were opened, revealing group assignment.

Likely

Likely

Neither the treating physicians nor the patients were blinded to the intervention.

Likely

Neither the treating physicians nor the patients were blinded to the intervention.

Likely

Unlikely

Unclear

83% patients—111 PLUS and

106 control patients— completed the trial and were included in

the final analyses.

Unlikely

Twelve control patients received a PLUS scan in violation of the study protocol; they were maintained in the control group in all analyses. Only 1 of these patients had a positive PLUS result and went to operative care in 22 minutes.

Rose, 2001

Randomization by blocks of 30 was performed using a computer-generated method.

Unclear

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unclear

Unclear

 

Research question: Wat is de waarde (effectiviteit/diagnostische accuratesse) van initiële beeldvorming inclusief FAST (X-thorax, X-bekken, FAST) ten opzichte van initiële beeldvorming zonder FAST (X-thorax, X-bekken) ten aanzien van 1) het vaststellen van vrij vocht en/of 2) trauma gerelateerde orgaanschade in de initiële diagnostiek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Ollerton, 2006

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unclear

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Matsushima, 2017

Retrospectief

Zamani, 2015

Komt niet overeen met PICO criteria: vergelijking tussen medicine residents en radiology residents

Talari, 2015

Komt niet overeen met PICO

Carter, 2015

Retrospectief

Verbeek, 2014

Retrospectief

Byars, 2013

Letter to the editor

Kim, 2012

Patientpopulatie is beperkt tot patiënten die CT kregen á priori.

Kark Nielsen, 2012

Retrospectief

Holmes, 2012

Retrospectief

Fleming, 2012

Retrospectief

Quinn, 2012

Geen vergelijking met 'no fast'

Patel, 2011

Literatuure overview

Natarajan, 2010

Geen vergelijking met 'no fast'

Gaarder, 2009

Patiëntenpopulatie is geselecteerd door dienstdoende traumachirurg (niet op basis van van te voren vastgestelde criteria)

Körner, 2008

Abstract voor conference

Myers, 2007

Abstract voor conference

Moylan, 2007

Retrospectief

Hsu, 2007

Geen vergelijking met 'no fast'

Helling, 2007

Retrospectief

Friese, 2007

Retrospectief

Tayal, 2006

Retrospectief

Tayal, 2004

Geen vergelijking met 'no fast'

Brooks, 2004

Geen vergelijking met 'no fast'

Vassiliadis, 2003

Geen full-tekst beschikbaar

Udobi, 2001

Geen vergelijking met 'no fast'

Boulanger, 1999

Vergelijking met DPL, en daarom niet relevant

Overwegingen

Informatie uit de NICE guideline Major Trauma

In aanvulling op voorgaand literatuuronderzoek werd ook de NICE guideline over Major Trauma bestudeerd op aanvullende literatuur. De NICE guideline Major Trauma (2016) vond geen RCT’s, SR’s van RCT’s of quasi-RCT’s waarmee kon worden vastgesteld wat de klinisch meest effectieve en kosteneffectieve initiële ziekenhuisstrategieën zijn om levensbedreigende bloedingen te beoordelen bij patiënten met ernstig trauma. Wel werden studies gevonden waarin men de diagnostische accuratesse van initiële diagnostische beeldvorming in het ziekenhuis onderzocht (Tabel 2). De bewijskracht van de gevonden studies was zeer laag. Dit betekent dat er zeer lage zekerheid is dat de ware diagnostische accuratesse dichtbij de geschatte diagnostische accuratesse ligt.

 

Tabel 2. Diagnostische accuratesse van initiële radiodiagnostische beeldvorming in het ziekenhuis ten aanzien van levensbedreigende bloedingen (NICE guideline Major trauma, 2016).

Trauma1

Radiodiagnostische beeldvorming| Referentie standaard:

Diagnostische accuratesse (95% BI)

Aantal studies, aantal patiënten

GRADE

Levensbedreigende bloedingen

FAST

Ref: CT , diagnostic peritoneal lavage (DPL), surgery of klinische observatie

Sens: range: 0.64-1.00

Spec: range: 0.94-1.00

4, 681

Zeer laag

Ref = referentie standaard

Sens = sensitiviteit

Spec = specificiteit

1 Geen studies gevonden over ‘cardiac tamponade, ‘flail chest’

2 De data van vier studies leenden zich niet om op te nemen in de meta-analyse. Mediane sensitiviteit bedroeg 0,52 en de specificiteit was 1. Bewijskracht: zeer laag.

 

Balans tussen voor- en nadelen

De overweging om een diagnostische test, in dit geval FAST, wel of niet uit te voeren bij de opvang van een traumapatiënt is lastig te onderzoeken in de literatuur. Dit komt omdat er veel verschillende indicaties en patiënt-karakteristieken zijn waar rekening mee gehouden moet worden. Hierbij moet men denken aan laag- versus hoog-energetisch letsel, hemodynamisch stabiel of instabiel, multitrauma versus mono-trauma’s en stomp versus penetrerend letsel. Ook patiëntkarakteristieken zoals het bewustzijnsniveau, intoxicatie, afleidend letsel en taalbarrière spelen een rol. Behoudens de indicaties en patiëntkarakteristieken moet men ook rekening houden met de ervaring van degene die het onderzoek uitvoert, het moment van het onderzoek in de opvang, de testeigenschappen, kosten etc. Naast dit alles speelt ook nog de vraag of de gevonden onderzoeken in de Nederlandse situatie toepasbaar zijn en de vraag wat een klinisch relevante uitkomstmaat is. Voorgaande factoren zijn allemaal variabelen die een heldere uitspraak over het wel of niet uitvoeren van een onderzoek beïnvloeden. Het feit dat FAST niet alleen naar intra-abdominaal vrij vocht kijkt maar ook naar pericardvocht en soms zelfs als e-FAST gebruikt wordt om intra-thoracaal letsel te onderzoeken maakt het literatuuronderzoek alleen maar ingewikkelder.

 

In onze literatuursearch werd specifiek gezocht naar onderzoek welke een situatie met het verrichten van FAST vergeleek met een opvang zonder FAST. Enkele, in eerste instantie veelbelovende, onderzoeken werden geëxcludeerd gezien het feit dat ze niet met een controlegroep zonder FAST vergeleken maar met een groep waar naar eigen inzicht onderzoek werd ingezet. Uiteindelijk zijn na de literatuursearch en de referentiecheck van de review van Stengel 3 studies geïncludeerd. Deze 3 studies zijn zeer verschillend van opzet.

 

Melniker keek in zijn RCT naar 262 patiënten met zowel scherp als stomp thoraxtrauma waarin de patiënten die na een paar uur naar huis gingen of direct naar de OK geëxcludeerd werden. Patiënten die een FAST onderzoek ondergingen bleken sneller naar de OK te gaan, minder CT-scans te krijgen, korter in het ziekenhuis te verblijven en minder kosten te maken. Zowel Melniker, Rose en Ollerton concludeerden dat de patiënten die een FAST krijgen minder CT-scans ondergaan.

 

Rose onderzocht in zijn RCT 208 traumapatiënten. Zijn conclusie was dat patiënten die een FAST krijgen minder CT-scans krijgen (36 versus 52%) hoewel er niet werd aangeven op basis van welke criteria een aanvullende CT-scan werd verricht in de controlegroep. Rose is het enige geïncludeerde onderzoek die spreekt over een sensitiviteit en specificiteit van FAST (respectievelijk 80 en 98%). Van de 104 patiënten die een FAST kregen hadden er 3 een vals negatieve FAST. Hiervan kregen er 2 patiënten een splenectomie in verband met miltletsel en 1 patiënt werd conservatief behandeld voor een leverletsel.

 

Ollerton concludeerde uit zijn prospectieve onderzoek naar 419 patiënten dat het beleid in 32,8% van de gevallen veranderde door het verrichten van een FAST. De patiënten werden opgedeeld in groepen patiënten met en zonder betrouwbaar lichamelijk onderzoek (bewustzijnsstoornis, intoxicatie, taalbarrière etc.). Het veranderen van beleid betrof het voorkomen van DPL, CT-abdomen en in 1 geval het doen van een laparotomie. Met name bij patiënten met een onbetrouwbaar lichamelijk buikonderzoek werd met de FAST aanvullend onderzoek zoals een CT voorkomen (22%). Bij 2 van de 30 patiënten die een negatieve FAST hadden bij een betrouwbaar lichamelijk buikonderzoek maar toch een CT kregen werd een niercontusie vastgesteld welke conservatief behandeld werden. 4 van de 28 patiënten met een onbetrouwbaar lichamelijk onderzoek en een negatieve FAST die toch een CT kregen hadden afwijkingen op de CT (1 diafragmaletsel, 2 miltletsels, 1 niercontusie).

 

Effectiviteit vs veiligheid

Naast de invloed van de FAST op klinisch relevante uitkomstmaten zijn de diagnostische testeigenschappen van FAST ook belangrijk in de overwegingen. De FAST is alleen geënt op het aantonen of uitsluiten van vrij vocht in de buik wat een mogelijke uiting is van orgaanletsel. Orgaanletsel an sich of perforaties van holle organen kunnen met een FAST slechter of niet worden aangetoond of uitgesloten. Gegevens zoals sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van intra-abdominaal letsel blijken op basis van de search en de gevonden literatuur niet te destilleren (alleen in Rose) terwijl hier wel andere onderzoeken naar zijn. Hiervoor zijn de Cochrane review van Stengel (2015) en de NICE guideline over Major Trauma (2016) meegenomen in de overwegingen. Deze review en guideline geven de overige literatuur over FAST in traumaopvang goed weer.

 

Uit deze twee stukken kan geconcludeerd worden dat het verrichten van een FAST als voordeel heeft dat het een snel en goedkoop onderzoek is met een hoge specificiteit. Het verrichten van een FAST voorkomt volgens deze bronnen mogelijk ongeveer 50% van de CT-scans terwijl er geen invloed is op mortaliteit of morbiditeit. Ook is er bij een FAST geen stralenbelasting zoals bij een CT-scan. Vanwege de hoge specificiteit zullen er weinig fout positieven zijn waardoor het percentage patiënten dat onterecht een aanvullende CT of laparotomie krijgt laag is.

 

Het grote nadeel van een FAST is de lage sensitiviteit waardoor er aantoonbaar klinisch relevante letsels gemist worden. Een negatieve FAST zal hierdoor wellicht de arts ten onterecht geruststellen terwijl er toch een reden zou kunnen zijn om een aanvullende CT te maken. De vraag is hoe klinisch relevant deze gemiste diagnoses zijn en of goede patiëntinstructies en klinische observatie dit probleem niet zouden kunnen ondervangen.

 

Kwaliteit van het bewijs

Uit de search blijkt de effecten van het verrichten van een FAST wel enigszins onderzocht te zijn maar slechts in een beperkt aantal studies van lage kwaliteit. Deze studies hanteren ook nog eens verschillende controlegroepen en uitkomstmaten waardoor vergelijking uitermate lastig is.

 

Wat vinden artsen: professioneel perspectief

Artsen willen graag een onderzoek met een zo hoog mogelijke sensitiviteit en specificiteit met zo weinig mogelijk nadelen voor de patiënt en kosten.

 

De werkgroep is van mening dat in dit geval er onderscheid gemaakt moet worden tussen de hemodynamisch stabiele en instabiele patiënt. In het geval van de hemodynamisch instabiele patiënt is de FAST een snel en gemakkelijk onderzoek om te achterhalen waar het bloedingsfocus zit en of de patiënt direct naar OK moet voor een eventuele laparotomie. Het onderzoek heeft weinig fout positieven waardoor besluitvorming snel kan en heeft niet de nadelen van de tijdsduur en ongemakken van het niet kunnen bewaken en actief stabiliseren van een patiënt die op de CT-scan ligt.

 

In de stabiele patiënt ligt dit anders. Patiënten kunnen laagdrempelig voor observatie opgenomen worden als alternatief, hoewel dit natuurlijk wel een kostenaspect met zich meedraagt. Daarbij moet de beperkte diagnostische waarde (lage sensitiviteit) van de FAST meegenomen worden. Hierdoor is de werkgroep van mening dat bij de hemodynamisch stabiele patiënt met verdenking op intra-abdominaal letsel er rekening gehouden moet worden met de beperkte sensitiviteit van de FAST. De vermindering in stralenbelasting, eventuele kosten en tijdsduur op de SEH weegt mogelijk niet op tegen het missen van significant intra-abdominaal letsel. Een ander beleid zoals een CT-abdomen of klinische observatie kan dan ook de voorkeur verdienen in plaats van het verrichten van een FAST. Dit is iets waar men in ieder ziekenhuis zelf afspraken over kan en zou moeten maken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-07-2019

Laatst geautoriseerd : 10-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

FAST

NVvR

2019

2024

eens per 5 jaar

NVvR

-

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 (publicatiedatum plus vijf jaar) bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn en of er eventueel nieuwe modules toegevoegd moeten worden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt het beleid ten aanzien van initiële radiologische diagnostiek bij de opvang van traumapatiënten te optimaliseren en te uniformeren. Het is van essentieel belang dat er duidelijkheid ontstaat over de indicatie voor en wijze van beeldvorming bij de opvang van traumapatiënten.

 

Doelgroep

De richtlijn beperkt zich tot de initiële radiologische diagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel. Met initieel wordt bedoeld de diagnostiek die verricht wordt na triage en tijdens de opvang van patiënten op de spoedeisende hulp.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met potentieel meervoudig letsel te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • drs. M.J. (Maeke) Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (voorzitter)
  • drs. L.F.M. (Ludo) Beenen, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
  • dr. E.F.W. (Ewout) Courrech Staal, radioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, NVvR
  • dr. J. (Jaap) Deunk, traumachirurg, Amsterdam UMC Locatie VUmc, NVvH
  • drs. P.J.A.C. (Perjan) Dirven, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVA
  • drs. H.H. (Erik) Dol, SEH-arts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVSHA
  • dr. I. (Iain) Haitsma, neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam / Albert Schweitzer ziekenhuis, NVvN
  • dr. C. (Christiaan) van der Leij, interventieradioloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR/NVIR
  • prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog, UMCG, Groningen, NVN
  • drs. ing. D.P.H. (Dirk) van Oostveen, orthopedisch chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NOV

 

Met ondersteuning van:

  • dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. N.H.J. (Natasja) van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Scheerder

Radioloog

Geen

Geen (1/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Beenen

Radioloog

Geen

Geen (15/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Courrech Staal

Radioloog

Geen

Geen (15/3/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Deunk

Traumachirurg

- Tafel-

instructeur/ Faculty AO basiscursus, AO Nederland (vergoeding)

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (23/2/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Dirven

- Anesthesioloog

- H-MMT arts

- Vliegerarts

Instructeur ATLS (vergoeding)

- Instructeur e-FAST (vergoeding)

- Instructeur ALS (vergoeding)

- Instructeur BATLS (geen vergoeding)

- AE consulent CLSk (geen vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Dol

SEH arts KNMG

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Haitsma

Neurochirurg

Geen

Geen

11-4-2019

niet van toepassing

van der Leij

Interventieradioloog

Secretaris NVIR

Geen (12/7/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van der Naalt

Neuroloog

Geen

Geen (25/4/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van Oostveen

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (27/9/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenfederatie Nederland zag geen rol voor hen of andere patiëntverenigingen weggelegd bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (‘patient journeys’), maar er werd geen relevante literatuur gevonden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep identificeerde geen substantiële barrières die implementatie van de aanbevelingen zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan en de reacties op dit verslag zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (NICE), systematische reviews (Medline), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.