Uitgangsvraag

In welke situaties is een CTA halsvaten nodig in de initiële radiodiagnostiek van volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

Aanbeveling

Maak laagdrempelig gebruik van een CTA halsvaten bij patiënten met traumatisch letsel en de volgende risicofactoren:

  1. Patiënten met een neurologische afwijking die niet verklaard kan worden door de beeldvorming (blanco CT-hersenen of CT-CWK).
  2. Patiënten met slecht controleerbare epistaxis verdacht van arterieel letsel.
  3. Asymptomatische patiënten (niet 1 en 2) met significant stomp hersenletsel zoals hieronder gedefinieerd hebben een significant verhoogd risico op cerebrovasculair letsel en screening moet worden overwogen bij één of meer van de volgende risicofactoren:
    Directe indicaties:
    - verhanging
    - letsel door autogordel
    - ander stomp halsletsel
    - steekverwonding hals

    Indicaties op basis van initiële diagnostiek:
    - cervicale fractuur met (sub)luxatie of rotatoire component
    - fractuur door foramen tranversarium
    - LeFort 2 of 3 aangezichtsfracturen
    - schedelbasisfractuur met betrokkenheid van canalis caroticum en/of os petrosum
    - patiënt presenterend met syndroom van Horner
    - thoracaal vasculair letsel
    - EMV ≤8 met verdenking op een high energy trauma en/of mandibulafractuur of een van andere bovenstaande risicofactoren

 

Overweeg het maken van een CTA halsvaten in de (aanvullende) initiële radiodiagnostiek indien de situatie van de patiënt dit toelaat.

Inleiding

Er zijn duidelijke richtlijnen voor wat betreft het verrichten van een CT-hersenen. In de huidige praktijk zijn er echter geen eenduidige afspraken wanneer een CTA van de halsvaten (CTA carotiden) is geïndiceerd. Met CTA van de halsvaten wordt bedoeld CT Angiografie van zowel de extracraniële carotiden en vertebrales, als het intracraniële verloop tot aan ten minste de cirkel van Willis.

 

Het doel van de diagnostiek van traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel is om zo min mogelijk letsels (zoals dissecties) te missen. Men streeft naar zo min mogelijk fout-negatieven. Het is onduidelijk bij welke situaties er naast een CT-hersenen of CT-CWK ook een CTA van de halsvaten, inclusief schedelbasis / cirkel van Willis noodzakelijk is. Welke factoren of klinische symptomen zijn geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een vaatdissectie en heeft het consequenties wanneer een CTA wordt overgeslagen?

Conclusies

Geen GRADE

Er zijn geen studies gevonden waarin men beschrijft wanneer CTA halsvaten veilig kan worden overgeslagen.

 

Volgens de richtlijn van Bromberg 2010 zou een CTA halsvaten geïndiceerd zijn bij:

1. Patiënten met een neurologische afwijking die niet verklaard wordt door het vastgestelde radiologisch traumatisch letsel (blanco CT-hersenen of CT-CWK).

2. Patiënten met stomp letsel die zich presenteren met epistaxis verdacht van vasculair letsel.

3. Asymptomatische patiënten (niet 1 en 2) met stomp hersenletsel zoals hieronder gedefinieerd hebben een significant verhoogd risico op stomp cerebrovasculair letsel en screening moet worden overwogen:

  • EMV ≤8
  • Os petrosum fractuur
  • Diffuus axonaal letsel
  • Cervicale fractuur, met name C1 tot C3
  • Fractuur door foramen transversarium
  • Cervicale fractuur met subluxatie of rotatoire component
  • LeFort 2 of 3 aangezichtsfracturen

 

Ciapetti 2010 en Berne 2010 beschreven ook de volgende indicaties:

  • Schedelbasisfractuur met beïnvloeding canalis caroticus
  • Schedelbasisfractuur met beïnvloeding os petrosum
  • Afwijkingen neurologisch onderzoek niet verklaard door traumatische afwijkingen bij beeldvorming van de hersenen
  • Horner’s syndroom
  • Letsel van de nek door autogordel, verhanging of hematoom
  • Mandibulafractuur

 

Bronnen: Berne 2010; Bromberg 2010; Ciapetti 2010

Samenvatting literatuur

Wanneer kan een CTA veilig worden overgeslagen?

Er zijn geen studies gevonden waarin wordt beschreven wanneer CTA halsvaten veilig kan worden overgeslagen.

 

Wanneer is een CTA halsvaten geïndiceerd?

Eén richtlijn (Bromberg, 2010) beantwoorde de vraag welke patiënten juist wél in aanmerking komen voor de screening en diagnose van stomp cerebrovasculair letsel (What patients are of high enough risk, so that diagnostic evaluation should be pursued for the screening and diagnosis of blunt cerebrovascular injury (BCVI)? Bromberg (2010) doorzocht de literatuur tot en met 2005 om deze vraag te beantwoorden. Op basis van screeningscriteria gerapporteerd in de literatuur en factoren gerelateerd stomp cerebrovasculair letsel kwam Bromberg (2010) tot de volgende, voor deze richtlijn relevantepatiëntgroepen, die in aanmerking komen voor CTA halsvaten:

  1. Patiënten die zich presenteren met een neurologische afwijking die niet verklaard wordt door het vastgestelde traumatisch letsel.
  2. Patiënten met stomp letsel die zich presenteren met epistaxis verdacht voor een arteriële post-traumatische origine.
  3. Asymptomatische patiënten met significant stomp hersenletsel zoals hieronder gedefinieerd hebben een significant verhoogd risico op stomp cerebrovasculair letsel en screening moet worden overwogen:
  • EMV ≤8
  • Os petrosum fractuur
  • Diffuus axonaal letsel
  • Cervicale fractuur, met name C1 tot C3 en fractuur door foramen transversarium
  • Cervicale fractuur met subluxatie of rotatoire component
  • LeFort 2 of 3 aangezichtsfracturen

 

Risicofactoren

Letsel wervelslagader(s)

Lebl (2013) analyseerde prospectief verzamelde databasegegevens van alle patiënten met stomp cervicaal wervelletsel door hoog-energetische ongevallen gedurende drie jaar (n=1.203). In totaal 21% (253/1204) van de patiënten werden gescreend met CTA halsvaten voor letsels van de wervelslagader (te weten: intima flap, occlusie, dissectie, pseudoaneurysma). Tweeënveertig patiënten (17%) van deze gescreende groep kregen de diagnose ‘letsel van de wervelslagader(s)’ (15% unilateraal; 1,6% bilateraal).

 

Op basis van een multivariate analyse vond Lebl (2013) dat een schedelbasisfractuur (OR 4,25; 95%BI 1,25 tot 14,47) en een fractuur ≥1mm gedislokeerd in het foramen (OR 3,29; 95% BI 1,15-9,41) onafhankelijk waren geassocieerd met letsel van de wervelslagader. Ook occipitocervicale dissociatie was geassocieerd met letsel van de wervelslagader (p< 0.001), maar een associatiemaat kon op basis van de data (4 patiënten met letsel én occipitocervicale dissociatie en geen patiënten met letsel zónder occipitocervicale dissociatie) niet worden berekend.

 

Berne (2010) analyseerde de gegevens in de periode 2000 tot 2009 van een database die prospectief was bijgehouden. Van de 9.935 patiënten met stomp trauma hadden er 102 (1,03%) BCVI. Drieënveertig patiënten (0,43%) hadden BCAI (blunt carotid artery injury) en 59 (0,59%) hadden BVAI (blunt vertebral artery injury). Berne (2010) vond drie belangrijke factoren die geassocieerd zijn met deze letsels: cervicaal wervelletsel, mandibulafractuur en schedelbasisfractuur. Significante associaties staan in tabel 1.

 

Tabel 1. Factoren statistisch significant geassocieerd met BCAI, BVAI en BCVI (op basis van multivariate analyse).

 

Odds ratio

95% BI

BCAI (blunt carotid artery injury)

 

 

Mandibula fractuur

4,49

2,00-10,10

Injury Severity Score

1,06

1,04-1,09

ED GCS

0,91

0,85-0,91

 

 

 

BVAI (blunt vertebral artery injury)

 

 

Cervicaal wervelletsel

20,7

11,3-37,7

Injury Severity Score

1,05

1,0-1,1

ED GCS

0,95

0,9-1,0

 

 

 

BCVI (blunt cerebrovascular injury)

 

 

Cervicaal wervelletsel

7,46

4,87-11,44

Mandibula fractuur

2,59

1,30-5,15

Schedelbasisfractuur

1,76

1,02-3,01

Injury Severity Score

1,05

1,04-1,07

ED GCS

0,93

0,89-0,97

 

Factoren die de kwaliteit van de studies beïnvloeden

De auteurs gaan ervan uit dat alle letsels in de databases terecht zijn gekomen. Berne (2010) merkt terecht op dat deze aanname met redelijke zekerheid onjuist is. In de studie van Berne (2010) kan verbeterende accuraatheid van CTA halsvaten tijdens de looptijd van de studie één van de redenen zijn dat er letsels gemist zijn in de eerste fase van de studie. De bewijskracht van de observationele studies is zeer laag.

 

Screeningsprotocollen

Diagnostische accuratesse

Er werden geen prospectieve studies gevonden die een directe vergelijking maken tussen het wel of niet gebruiken van een screeningsprotocol bij de hele studiepopulatie traumapatiënten of een specifieke patiëntengroep ten aanzien van diagnostische accuratesse van dissecties en/of infarcten.

 

Gemiste dissecties, infarcten

Ciapetti (2010) voerde een prospectieve studie uit naar het verschil tussen het originele Memphis screening protocol (“de Memphis criteria”) en een aangepast screening protocol (de “modified Memphis criteria”. Ciapetti (2010) includeerde 266 patiënten, waarvan er 162 (61%) hersenletsel en/of cervicaal wervelletsel hadden. Op basis van de originele Memphis criteria hadden 45 patiënten een verhoogd risico op BCVI en kwamen derhalve in aanmerking voor CTA halsvaten. Op basis van de modified Memphis criteria hadden 53 patiënten een verhoogd risico en kwamen in aanmerking voor CTA halsvaten. Alle patiënten werden gescreend met CTA halsvaten binnen 12 uur na binnenkomst op de spoedeisende hulp. Zes patiënten bleken laesies van de extra-craniale vaten te hebben. Eén patiënt was niet positief gescreend met de originele Memphis-criteria, maar wel met de modified criteria. Zes maanden na ontslag van de intensive care werd bij alle patiënten een MRI-scan gemaakt: bij twee patiënten was er geen verandering waarneembaar en vier patiënten waren de laesies genezen.

 

Geddes (2016) vergeleek twee periodes in hun trauma-opvang: de periode van 2007 tot en met 2010 waarin er een screening protocol voor BCVI werd toegepast en de periode van 2011 tot en met 2014 waarin er een uitgebreider screening protocol voor BCVI werd toegepast. Tijdens de studieperiode werden er 386 patiënten met BCVI prospectief geïdentificeerd (van 14.270 stompe traumapatiënten). Met de oorspronkelijke criteria werden 150 (2,36%) patiënten geïdentificeerd met BCVI (132 asymptomatische patiënten, 88%). Met de uitgebreidere criteria werden 236 patiënten (2,99%) patiënten geïdentificeerd met BCVI: 155 op basis van de standaard screening criteria en 62 op basis van de uitbreiding van het screeningprotocol (214 asymptomatische patiënten, 91%). De duur van de follow-up werd niet benoemd en er kan niet met zekerheid worden gesteld dat deze voldoende lang was.

 

Schneidereit (2005) onderzocht in een prospectieve studie (n=1.313) het resultaat van een screening protocol voor stompe traumapatiënten die in aanmerking komen voor CTA halsvaten. In totaal 170 patiënten werden op basis van het screeningprotocol geïdentificeerd als ‘at risk’ voor ‘blunt vascular neck injury’ (BCVI). Op 33 CTA halsvaten-scans werden afwijkingen gezien en er werden 23 angiogrammen gemaakt ter bevestiging. Zes CTA-scans werden zonder bevestiging middels een angiogram als ‘fout-positieven’ bestempeld, omdat de afwijkingen zo gering waren dat het risico op letsel als nihil werd ingeschat. Geen van deze patiënten ontwikkelde BCVI, maar de duur van de follow-up werd niet vermeld. Het is onduidelijk of de duur van de follow-up tenminste twee weken was. Op basis van de angiogrammen werden acht CTA-scans als fout-positief beoordeeld. In totaal waren 14/33 CTA-scans fout-positief (specificiteit: 58%). Geen van de 137 patiënten ‘at risk’ met een CTA halsvaten zonder afwijkingen ontwikkelde een BCVI. Geen van de 1.143 patiënten die op basis van het screening protocol als ‘not at risk’ waren beoordeeld (en dus geen CTA halsvaten kregen) ontwikkelde later neurologisch letsel ten gevolge van gemiste BCVI. De auteurs constateerden derhalve dat het screening protocol succesvol was.

 

Schneidereit 2005 kon in een multivariate logistische regressie analyse niet op betrouwbare wijze predictoren voor BCVI vaststellen.

 

In onze literatuuranalyse kwamen we geen advies tegen ten aanzien van de inzet van CTA halsvaten voor penetrerend cervicaal letsel. Bij dit letsel kan op basis van klinische criteria soms gekozen worden voor exploratie zonder beeldvorming. Mocht er wel tijd en indicatie zijn voor aanvullende beeldvorming dan gaat de voorkeur uit naar een CTA.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er zijn geen studies gevonden die direct beantwoorden of klinische factoren of een screeningprotocol kan worden gebruikt om vast te stellen of een CTA halsvaten veilig kan worden overgeslagen. GRADE is daarom niet toegepast.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Welke (combinaties van) factoren voorspellen of een CTA halsvaten (CTA carotiden, CTA vertebralis) veilig kan worden overgeslagen bij volwassen traumapatiënten met potentieel meervoudig letsel?

 

PICO:

P (Patiënten): volwassen patiënten (≥18 jaar) met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel;

I (Interventie): (klinische) voorspellers, “clinical prediction rule”, factoren: type trauma (zoals hersenletsel, cervicaal trauma), oorzaak van trauma (zoals verhangingen (strangulatie), verdrinkingen);

C (Comparison): CTA carotiden, CTA vertebralis;

O (Outcomes): mortaliteit

Klinisch handelen: aantal gemiste dissecties, infarcten, aantal klinische interventies, therapie, verandering in klinisch handelen, morbiditeit

 Diagnostische accuratesse: sensitiviteit en specificiteit van de diagnose van letsels (onder andere symptomatische dissectie), accuraatheid (area under the ROC curve), fout negatieven.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en aantal gemiste dissecties, infarcten, aantal klinische interventies, therapie, verandering in klinisch handelen en morbiditeit als klinisch relevante en belangrijke uitkomstmaten. Radiodiagnostische outcomes (sensitiviteit en specificiteit van de diagnose van letsels (onder andere symptomatische dissectie), area under the ROC curve, echt positieven, fout positieven, fout negatieven, echt negatieven) achtte de werkgroep als voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde geen klinisch (patiënt) relevant verschillen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is op 13 december 2017 met relevante zoektermen gezocht naar richtlijnen, systematische reviews, vergelijkend en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 189 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  1. De studiepopulatie bestaat (hoofdzakelijk) uit volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel of levensbedreigend letsel.
  2. Het gaat over initiële radiodiagnostiek.
  3. Betreft richtlijn, systematische review of primair (origineel) onderzoek.
  4. Beschrijft effect of accuratesse van een screeningprotocol/predictietool of er worden (klinische) factoren vergeleken/gerelateerd aan de uitkomst(en) van CTA tijdens trauma-opvang.
  5. Uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten.

 

De ideale studie die direct kan beantwoorden of klinische factoren of een screening protocol kan worden gebruikt om vast te stellen of een CTA veilig kan worden overgeslagen, is een RCT (of een vergelijkende studie) waarin traumapatiënten met potentieel meervoudig of levensbedreigend letsel worden toegewezen aan één van de volgende groepen: de ene groep wordt geëvalueerd middels ‘care as usual’ en de andere groep middels het screening protocol (beide met eventueel CTA). Vanwege diverse (praktische) redenen is een dergelijke studie niet gedaan. Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen om ook indirect bewijs, prospectieve cohortstudies en diagnostisch accuratesseonderzoek, te gebruiken bij het beantwoorden van de zoekvraag.

 

Alle studies waarbij de patiëntpopulatie retrospectief is geselecteerd op basis van ‘een CTA gehad’ (of andere beeldvorming), zijn geëxcludeerd vanwege het hoge risico op selectiebias. Selectiebias ontstaat wanneer maar een deel van de studiepopulatie wordt geselecteerd op basis van medisch handelen (in dit geval het besluit om een CTA te maken, of andere beeldvorming).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 44 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 38 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 6 studies definitief geselecteerd. Deze 6 publicaties bestonden uit één richtlijn en 5 originele studies (Berne, 2010; Bromber, 2010; Ciapetti, 2010; Geddes, 2016; Lebl, 2013, Schneidereit, 2006). Geen van deze studies beantwoorden de vraag wanneer CTA veilig kan worden overgeslagen. De studies verschaften wel relevante informatie voor het beantwoorden van de uitgangsvraag.

 

Data-extractie en -analyse

De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten werden geëxtraheerd uit de systematische reviews of de originele studies (bijvoorbeeld bij ontbrekende informatie in de review of het ontbreken van de studie in de review). De informatie werd verwerkt in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

 

Relevante gepoolde en eventueel gestandaardiseerde effectmaten werden berekend met Review Manager 5.3 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom) indien zinvol. Wanneer samenvatten niet mogelijk bleek, werden de uitkomsten en resultaten van de statistische toetsing gerapporteerd zoals beschreven door de auteurs van de betreffende publicatie.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor continue uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van dichotome uitkomstmaten is sterk context gebonden en ook hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd. Voor dichotome uitkomstmaten werd het absolute effect berekend (Number Needed to Treat; NNT).

Referenties

  1. Berne JD, Cook A, Rowe SA. A multivariate logistic regression analysis of risk factors for blunt cerebrovascular injury J Vasc Surg. 2010 Jan;51(1):57-64. doi: 10.1016/j.jvs.2009.08.071. Epub 2009 Dec 2.
  2. Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt cerebrovascular injury practice management guidelines: the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2010 Feb;68(2):471-7. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cb43da.
  3. Ciapetti M, Circelli A, Zagli G, et al. Diagnosis of carotid arterial injury in major trauma using a modification of Memphis criteria. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Nov 22;18:61. doi: 10.1186/1757-7241-18-61.
  4. Geddes AE, Burlew CC, Wagenaar AE. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. Am J Surg. 2016 Dec;212(6):1167-1174. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.09.016. Epub 2016 Sep 29.
  5. Lebl DR, Bono CM, Velmahos G, et al. Vertebral artery injury associated with blunt cervical spine trauma: a multivariate regression analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jul 15;38(16):1352-61. doi: 10.1097/BRS.0b013e318294bacb.
  6. Schneidereit NP, Simons R, Nicolaou S, et al. Utility of screening for blunt vascular neck injuries with computed tomographic angiography. J Trauma. 2006 Jan;60(1):209-15; discussion 215-6.

Overwegingen

De geselecteerde prospectieve studies tonen risicofactoren aan bij patiënten die een trauma hebben doorgemaakt. Bij patiënten werd een CTA halsvaten verricht op basis van risicofactoren die zijn vastgesteld in eerdere richtlijnen gebaseerd op trauma mechanisme of symptomen (Bromberg, 2010 en het Memphis protocol). Deze beide protocollen bevatten meerdere risicofactoren zoals de primaire plaats van de fracturen (cervicale fracturen met een subluxatie of rotatieletsel, Lefort 2 en 3 fracturen en een fractuur van het os petrosum (Bromberg). De Memphis criteria bevatten ook de categorie patiënten met verhanging en degenen met verschijnselen bij onderzoek zoals een Horner syndroom of een seatbelt sign en schedelbasis fracturen met letsel van het carotis kanaal.

 

Verschillende auteurs stellen voor om additionele criteria toe te voegen omdat 20% van de patiënten met BCVI op basis van bovenstaande criteria gemist worden. Geddes et al stelt voor om fracturen met betrokken van het foramen transversum een CTA halsvaten te verrichten. Daarnaast worden thoraxletsel, met betrokkenheid van de grote vaten, mandibulafracturen en bovenste ribfracturen als risicofactoren genoemd maar dit is vastgesteld als een associatie en niet via multivariate analyse.

 

Verder is opvallend dat (Berne, 2010) ook de GCS en ISS een licht verhoogd risico laten zien, dit is zeer gering en bovendien is de vraag of deze factoren niet met elkaar samenhangen: er is geen duidelijk afkappunt gedefinieerd.

 

Op basis van de aanwezige evidence is het ter discussie of bij elke patiënt met een GCS van 8 of lager of aanwijzingen voor axonaal letsel een CTA halsvaten moet worden verricht.

Er zijn ook meerdere studies die een GCS van 8 en lager en de aanwezigheid van diffuus axonaal letsel noemen. In de klinische praktijk is het niet gebruikelijk om standaard bij deze categorie patiënten een CTA halsvaten te verrichten: in eerste instantie wordt alleen een CT-scan verricht: wanneer onduidelijk bestaat over de ernst van een hersen- of nekletsel wordt dan vaak een MRI verricht om axonaal letsel of letsel van cervicaal myelum uit te sluiten, CT-hersenen is hiervoor niet geschikt. Het blijkt dat de aanwezigheid van een high energy trauma (HET) een criterium is voor screening (Berne, 2010); dit zou kunnen verklaren waarom diffuus axonaal letsel als een aparte risicofactor is genoemd terwijl er geen directe relatie bestaat tussen axonaal letsel en letsel van de halsvaten. Verlaagd bewustzijn of verdenking op axonaal letsel is op zich is geen criterium voor CTA halsvaten maar in combinatie met bovenstaande risicofactoren wel.

 

Omdat er geen gerandomiseerde studies of observationele studies met hoge bewijskracht zijn, kan de bewijskracht van de evidence met niet meer dan zwak worden aangeduid. Studies geven wel risicofactoren aan, maar dit is niet gekoppeld aan een specifieke behandeling waardoor het niet duidelijk is of de voordelen van het aantonen van een BCVI opwegen tegen de nadelen van het missen van een BCVI.

Gebaseerd op de geselecteerde prospectieve studies is het zinvol om een aanbeveling te formuleren op basis van reeds eerder gepubliceerde risicofactoren criteria en de toevoeging van enkele specifieke risicofactoren uit andere (retrospectieve) studies.

 

Balans tussen voor- en nadelen

De risico’s en complicaties van het toevoegen van een CTA halsvaten aan het traumascreeningsprotocol zijn relatief laag wat betreft stralen en contrastbelasting. Een lastige vraag is altijd wat de behandelconsequentie is bij het vaststellen van stomp cerebrovasculair letsel. Dit is ook niet het primaire doel van deze richtlijn. Er is zeker geen consensus over plaatjesremmers vs antistolling versus invasieve behandelingen. Het belangrijkste voordeel van het vaststellen dat er stomp cerebrovasculair letsel is, is dat er actief kan worden nagedacht over het starten van een therapie, en er grotere alertheid op het geassocieerde neurologische symptomen kan ontstaan

 

Kosten

De kosten bestaan uit de extra kosten van een CTA halsvaten, de baten zijn lastig in te schatten. Maar elk CVA wat wordt voorkomen leidt potentieel tot beperken van extra zorg en invaliditeit.

 

Rationale bovenstaande argumenten

In de afgelopen 20 jaar zijn er verschillende BCVI screening richtlijnen gepubliceerd vanuit de verschillende professionele organisaties. Hieronder bijv. de Denver criteria, de modified Denver criteria, de Western Trauma Association (WTA), de EAST, Boston, Memphis en modified Memphis criteria. Er bestaat geen consensus over de afzonderlijke criteria en hun opbrengst. De werkgroep heeft daarom in beginsel de basisfilosofie van deze criteria gevolgd, en heeft voor de leesbaarheid enige redactie hierop aangebracht. Toekomstige studies zullen meer duidelijkheid moeten brengen over de waarde van de verschillende criteria.

 

Al met al is er een plaats voor het gebruik van CTA halsvaten als instrument bij een geselecteerde groep patiënten met een verhoogd risico op stomp cerebrovasculair letsel. Een deel van de risicofactoren lijkt wel omschreven en een deel van de risico factoren is zwakker. De vervolgdiscussie is wellicht lastiger en is niet direct een vraag voor deze analyse en dat is wat het advies is als er stomp cerebrovasculair letsel wordt gevonden bij een asymptomatische patiënt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-07-2019

Laatst geautoriseerd : 10-07-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

CTA halsvaten

NVvR

2019

2024

Elke 5 jaar

NVvR

-

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 (publicatiedatum plus vijf jaar) bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn en of er eventueel nieuwe modules toegevoegd moeten worden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

 

De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt het beleid ten aanzien van initiële radiologische diagnostiek bij de opvang van traumapatiënten te optimaliseren en te uniformeren. Het is van essentieel belang dat er duidelijkheid ontstaat over de indicatie voor en wijze van beeldvorming bij de opvang van traumapatiënten.

 

Doelgroep

De richtlijn beperkt zich tot de initiële radiologische diagnostiek bij volwassen patiënten met potentieel meervoudig letsel. Met initieel wordt bedoeld de diagnostiek die verricht wordt na triage en tijdens de opvang van patiënten op de spoedeisende hulp.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met potentieel meervoudig letsel te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • drs. M.J. (Maeke) Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (voorzitter)
  • drs. L.F.M. (Ludo) Beenen, radioloog, Amsterdam UMC Locatie AMC, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
  • dr. E.F.W. (Ewout) Courrech Staal, radioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, NVvR
  • dr. J. (Jaap) Deunk, traumachirurg, Amsterdam UMC Locatie VUmc, NVvH
  • drs. P.J.A.C. (Perjan) Dirven, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVA
  • drs. H.H. (Erik) Dol, SEH-arts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVSHA
  • dr. I. (Iain) Haitsma, neurochirurg, Erasmus MC Rotterdam / Albert Schweitzer ziekenhuis, NVvN
  • dr. C. (Christiaan) van der Leij, interventieradioloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR/NVIR
  • prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog, UMCG, Groningen, NVN
  • drs. ing. D.P.H. (Dirk) van Oostveen, orthopedisch chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NOV

 

Met ondersteuning van:

  • dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. N.H.J. (Natasja) van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Scheerder

Radioloog

Geen

Geen (1/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Beenen

Radioloog

Geen

Geen (15/5/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Courrech Staal

Radioloog

Geen

Geen (15/3/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Deunk

Traumachirurg

- Tafel-

instructeur/ Faculty AO basiscursus, AO Nederland (vergoeding)

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (23/2/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Dirven

- Anesthesioloog

- H-MMT arts

- Vliegerarts

Instructeur ATLS (vergoeding)

- Instructeur e-FAST (vergoeding)

- Instructeur ALS (vergoeding)

- Instructeur BATLS (geen vergoeding)

- AE consulent CLSk (geen vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Dol

SEH arts KNMG

-Instructeur ATLS (vergoeding)

Geen (26/4/2017)

Update 14/11/2018

Geen

Haitsma

Neurochirurg

Geen

Geen

11-4-2019

niet van toepassing

van der Leij

Interventieradioloog

Secretaris NVIR

Geen (12/7/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van der Naalt

Neuroloog

Geen

Geen (25/4/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

van Oostveen

Orthopedisch chirurg

Geen

Geen (27/9/2017)

Update 14/11/2018

niet van toepassing

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenfederatie Nederland zag geen rol voor hen of andere patiëntverenigingen weggelegd bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (‘patient journeys’), maar er werd geen relevante literatuur gevonden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep identificeerde geen substantiële barrières die implementatie van de aanbevelingen zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan en de reacties op dit verslag zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (NICE), systematische reviews (Medline), en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die een randvoorwaarde zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.