Uitgangsvraag

a) Wat is de effectiviteit en veiligheid van het verwijderen van een corpus alienum (stompe voorwerpen en munten, scherpe voorwerpen, batterijen, magneten), voedselbolusimpactie en drugsbolletjes bij kinderen van 0-18 jaar in:

  • de oesofagus
  • de maag
  • voorbij de maag

 

b) Is timing van verwijdering afhankelijk van …?

  • Leeftijdsgroep kind
  • Klachten kind
  • Anatomische afwijking kind
  • Soort corpus alienum
  • Grootte corpus alienum
  • Hoogte / locatie corpus alienum

 

Uitkomstmaten

Waardering*

Score

Behandelsucces / succesvolle verwijdering

9

Cruciaal

Mortaliteit

9

Cruciaal

IC-opname

9

Cruciaal

Totale opnameduur

9

Cruciaal

Complicaties/bijwerkingen

9

Cruciaal

Kwaliteit van leven

9

Cruciaal

Klachten/symptomen

9

Cruciaal

Stralingsdosis

9

Cruciaal

*Gescoord door werkgroepleden op een schaal van 0-9. Cruciaal: 7-9, Belangrijk: 4-6.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat

 

Algemeen

Voorafgaand aan de endoscopie een AP-röntgenfoto herhaald moet worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) om een eventueel onnodige ingreep te voorkomen. Dit mag de ingreep echter niet vertragen.

 

Corpora aliena

Een stomp corpus alienum of munt in de oesofagus binnen 2 uur verwijderd moet worden bij een symptomatisch kind.

 

Bij een asymptomatisch kind 24 uur observatie kan plaatsvinden. Na 24 uur dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) en indien het stompe corpus alienum of munt nog aanwezig is in de oesofagus, dient endoscopie plaats te vinden.

 

Een stomp voorwerp of munt in de maag of duodenum middels oesofagogastroduodenoscopie verwijderd moet worden bij een symptomatisch kind, in de maag bij een grote diameter (>2,5 cm) en/of lengte (>6 cm) of indien het corpus alienum na 2-4 weken niet gepasseerd is, of eerder indien toch symptomen ontwikkelen bij een voorheen asymptomatische patiënt.

 

Een scherp voorwerp in de oesofagus met spoed (binnen 2 uur) moet worden verwijderd ongeacht wel of geen symptomen.

 

Een scherp voorwerp in de maag bij een symptomatisch kind binnen 2 uur moet worden verwijderd.

 

Voor scherpe voorwerpen in de maag of voorbij de pylorus bij asymptomatische kinderen 2-4 weken een expectatief beleid gevoerd kan worden.

 

Bij een scherp voorwerp voorbij het duodenum met symptomatologie enteroscopie of chirurgie overwogen moet worden.

 

Een knoopcelbatterij in de oesofagus binnen 2 uur na presentatie, doch bij voorkeur zo spoedig mogelijk, verwijderd dient te worden ongeacht wel of geen symptomen.

 

In de maag bij een patiënt met symptomen en/of bekende anatomische maagdarmafwijkingen en/of gelijktijdige magneetingestie de knoopcelbatterij binnen 2 uur na presentatie, doch bij voorkeur zo spoedig mogelijk, verwijderd dient te worden middels endoscopie.

 

Bij een knoopcelbatterij in de maag zonder symptomen dient een AP-röntgenfoto (X-BOZ) herhaald te worden 1-2 weken na ingestie wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting.

Indien de knoopcelbatterij nog aanwezig is in de maag, dient alsnog verwijdering middels oesofagogastroduodenoscopie plaats te vinden.

 

Een cilindrische batterij in de oesofagus binnen 24 uur verwijderd dient te worden ongeacht wel of geen symptomen.

Bij symptomatische patiënten na cilindrische batterij-ingestie in de maag verwijdering zo snel mogelijk dient plaats te vinden.

Een cilindrische batterij bij asymptomatische patiënten in de maag poliklinisch te observeren met een AP-röntgenfoto (X-BOZ) 1-2 weken na ingestie wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting.

 

Magneten (indien >1 of in combinatie met ander corpus alienum van metaal) binnen endoscopisch bereik binnen 24 uur, doch liever zo snel mogelijk, endoscopisch verwijderd dienen te worden.

 

Bij patiënten met magneten buiten endoscopisch bereik die geen progressie vertonen of indien symptomen ontstaan, dient de chirurg in consult te worden gevraagd.

 

Voedselbolusimpactie

Bij patiënten met voedselbolusimpactie en symptomen van volledige obstructie (zoals kwijlen en een pijnlijke hals)* verwijdering binnen 2 uur na ingestie plaats dient te vinden.

 

Verwijdering is mogelijk middels extractie, uitzuigen, of de bolus richting maag duwen. Tevens dient onderzoek naar onderliggende pathologie plaats te vinden.

 

Bij patiënten met voedselbolusimpactie zonder tekenen van volledige obstructie verwijdering binnen 24 uur plaatsvindt.

 

Drugsbolletjes

Endoscopische verwijdering GEEN plaats kent bij het verwijderen van drugsbolletjes Wanneer de drugsbolletjes niet passeren of tekenen van darmobstructie aanwezig zijn, is chirurgie geïndiceerd.

 

KNO-arts of Kinderarts MDL?

De werkgroep is van mening dat

Een corpus alienum dat zich op de AP-röntgenfoto presenteert op of boven het niveau van de claviculae door de KNO-arts verwijderd dient te worden middels starre endoscopie. Onder het niveau van de claviculae verwijdert de kinderarts MDL het corpus alienum middels oesofagogastroduodenoscopie (flexibele endoscopie).

 

*Hierbij bestaat risico op aspiratie

Inleiding

De beslissing om het corpus alienum (of voedselbolus of drugsbolletjes) te verwijderen en de timing daarvan na ingestie is onder andere afhankelijk van:

  • het soort:
    • corpus alienum (stompe voorwerpen en munten, scherpe voorwerpen, batterijen, magneten)
    • voedselbolusimpactie
    • drugsbolletjes
  • de grootte van het ingeslikte voorwerp (of voedselbolus, drugsbolletjes)
  • leeftijd en grootte patiënt
  • symptomen bij de patiënt
  • verstreken tijdsinterval sinds ingestie
  • lokalisatie
  • of het leidt tot impactie (3).

 

In de ESPGHAN / ESGE richtlijn worden verschillende methoden besproken om corpora aliena te verwijderen, waaronder flexibele endoscopie, starre endoscopie, Magill forceps, retrieval devices/overtubes, farmacologische middelen (3). Uiteraard kan verwijdering ook risico’s en complicaties met zich meebrengen. De effectiviteit en veiligheid van het verwijderen wordt hier besproken. Daarnaast wordt besproken wat de juiste timing van verwijdering is.

Conclusies

Uitgangsvraag a

Vergelijking: snelle endoscopische verwijdering van munten versus langere observatieduur

GRADE

 

Matig

Uitkomst: duur ziekenhuisopname

 

Bij kinderen met een munt in de oesofagus die 16 uur geobserveerd werden voordat zo nodig endoscopische verwijdering volgde, was de duur van de ziekenhuisopname langer dan bij kinderen waarbij de munt relatief snel endoscopisch werd verwijderd (38).

 

Waltzman (2005)

Matig

Uitkomst: complicaties

 

Bij zowel kinderen met een munt in de oesofagus die geobserveerd werden totdat een endoscopische verwijdering noodzakelijk bleek als bij kinderen waarbij de munt relatief snel endoscopisch werd verwijderd, traden er geen complicaties op (38).

 

Waltzman (2005)

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = matig

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: “push” versus “pull” technieken bij voedselbolusimpactie in de oesofagus

GRADE

 

Laag

Uitkomst: behandelingssucces

 

Bij kinderen met een mediane leeftijd van 8 jaar die voedselbolusimpactie in de oesofagus hadden, was er geen verschil in behandelingssucces bij “push” en “pull” behandelingen (39).

 

Kriem (2018)

Laag

Uitkomst: complicaties

 

Bij kinderen met een mediane leeftijd van 8 jaar die voedselbolusimpactie in de oesofagus hadden, werden er geen complicaties geregistreerd die gerelateerd waren aan “push” en “pull” behandelingen (39).

 

Kriem (2018)

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = laag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Vergelijking: flexibele versus starre endoscopie bij corpora aliena (meestal munten)

GRADE

 

Laag

Uitkomst: succesvolle verwijdering van corpora aliena

 

Flexibele en starre endoscopie bleken even succesvol in het verwijderen van corpora aliena (met name munten) die zich in het proximale deel van de oesofagus van kinderen bevonden (41, 42).

 

Russell (2014) en Berggreen (1993)

Laag

Uitkomst: duur ziekenhuisopname

 

Er was geen significant verschil in de duur van de ziekenhuisopname bij flexibele en starre endoscopische verwijdering van corpora aliena (met name munten) die zich in het proximale deel van de oesofagus van kinderen bevonden (40, 41).

 

Popel (2011) en Russell (2014)

Laag

Uitkomst: complicaties

 

Er was geen significant verschil in het aantal complicaties bij flexibele en starre endoscopische verwijdering van corpora aliena (met name munten) die zich in het proximale deel van de oesofagus van kinderen bevonden (41, 42).

 

Russell (2014) en Berggreen (1993)

 

Algehele kwaliteit van bewijs* = laag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

 

Uitgangsvraag b

GRADE*

 

Matig

Uitkomst: spontane passage

 

Een oudere leeftijd, mannelijk geslacht en munt in het distale deel van de oesofagus een positieve invloed te hebben op spontane passage van een munt in de oesofagus bij kinderen (38).

 

Waltzman (2015)

Laag

Uitkomst: spontane passage

 

Bij kinderen tussen 5 en 18 jaar die een speld hadden ingeslikt, bleek dat de meeste spelden die zich bij presentatie in het bovenste deel van het maagdarmkanaal bevonden, spontaan passeerden (43).

 

Hubara (2017)

*Zie toelichting in methode.

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag a

Waltzman (2005) vergeleek in een gerandomiseerde trial een groep kinderen waarbij de munt relatief snel werd verwijderd met een observatiegroep (38). In de eerste groep werd, zodra een operatiekamer beschikbaar was, de munt verwijderd met behulp van starre endoscopie. Bij kinderen uit een ander ziekenhuis waarbij een radiologisch onderzoek was gedaan en bij kinderen die 2 uur of langer hadden gewacht op een endoscopie, werd nogmaals beeldvormend onderzoek gedaan om na te gaan of de munt zich nog steeds in de oesofagus bevond. De kinderen in de observatiegroep werden opgenomen in het ziekenhuis en kregen 16 uur na ingestie een radiologisch onderzoek, waarna de munt zo nodig endoscopisch werd verwijderd. Kinderen met tracheale of oesofageale chirurgie in de voorgeschiedenis, symptomen en bij wie >24 uur geleden een munt was ingeslikt werden geëxcludeerd. Er werden kinderen <21 jaar geïncludeerd die bij de spoedeisende hulp kwamen met een munt in de oesofagus. De uitkomstmaten waren het percentage patiënten waarbij endoscopische verwijdering nodig was, de duur van de ziekenhuisopname en het aantal complicaties. Na randomisatie waren er 30 patiënten in elke groep. De gemiddelde leeftijd was 50 maanden (SD=33) in de observatiegroep en 53 (SD=30) in de vergelijkingsgroep. De munten bevond zich in de proximale (n=20), middelste (n=19) en distale (n=21) 1/3 oesofagus. In de observatiegroep was bij 23 van de 30 kinderen (77%) endoscopische verwijdering nodig (bij 7 kinderen spontane passage) en in de groep waarin de munt zo snel mogelijk na de randomisatie endoscopisch verwijderd zou worden bij 21 van de 30 (70%) kinderen (bij 9 kinderen spontane passage voordat endoscopie plaatsvond) (RR=1,10, 95% BI=0,81 – 1,49). Er werd afgewaardeerd voor het risico op bias bij de voor ons relevante uitkomsten waardoor de kwaliteit van het bewijs uitkwam op matig. De resultaten waren:

  • Duur ziekenhuisopname: de totale duur van de ziekenhuisopname was langer in de groep die geobserveerd werd dan in de vergelijkingsgroep (8,7 uur langer (95% BI: 4,8-12,5, p<0,001).
  • Er waren geen complicaties in de twee groepen.

 

Kriem (2018) deed een retrospectief cohortonderzoek bij kinderen met voedselbolusimpactie in de oesofagus met een mediane leeftijd van 8 jaar en een mediaan gewicht van 34 kg (39). Eén patiënt kon meerdere interventies ondergaan. Welke initiële techniek werd toegepast werd besloten door de behandelend kinderarts MDL. De toegepaste endoscopische techniek was succesvol als de hele voedselbolus werd verwijderd door de techniek die als eerste werd toegepast. Er werden 39 endoscopische interventies verricht bij 23 patiënten (1 tot 4 procedures per patiënt). Er werden 20 “push” pogingen en 19 “pull” pogingen uitgevoerd. Bij de “pull”-techniek wordt de voedselbolus in het geheel of in delen teruggehaald. Bij de “push”-techniek wordt de voedselbolus in de maag geduwd. De resultaten waren:

  • 65% (13/20) van de “push” pogingen en 68% (13/19) van de “pull” pogingen waren succesvol (p=1,0).
  • Er werden geen complicaties geregistreerd die aan de interventie gerelateerd waren.

 

Popel (2010) onderzocht in een retrospectief cohortonderzoek kinderen met een gemiddelde leeftijd van 60 maanden met corpora aliena in de oesofagus, meestal munten (78%), maar ook juwelen, veiligheidsspelden, schoolspullen, batterijen en stenen (9%) en voedselbolusimpactie (13%), die werden behandeld met flexibele endoscopie (n=89) of starre endoscopie (n=49) (40). De meeste corpora aliena bevonden zich in het bovenste 1/3 deel van de oesofagus (65,6%). De uitkomsten waren de duur van de ziekenhuisopname, behandelingssucces (corpora alienum verwijderd) en het optreden van complicaties. Alleen de duur van de ziekenhuisopname werd voor de 2 groepen apart gerapporteerd. De resultaten waren:

  • Duur ziekenhuisopname: in de groep die flexibele endoscopie kreeg was de opnameduur 13,6 uur (95% BI: 7,7-19,5) en in de groep die starre endoscopie kreeg was de opnameduur 28,9 uur (95% BI: 6,7-23,3), p=0,39.
  • Behandelingssucces: bij 125 patiënten werd het corpora alienum verwijderd (89%).
  • Complicaties: bij 3 patiënten was er sprake van een complicatie (allen oesofageale stricturen, mogelijk reeds eerder bestaand). Bij 1 van deze 3 patiënten werd het corpus alienum verwijderd met behulp van flexibele endoscopie en bij 2 met behulp van starre endoscopie.

 

Russell (2014) vergeleek in een retrospectieve cohortstudie starre en flexibele endoscopie. Hiertoe werden 657 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 3,5 jaar met corpora aliena in de oesofagus geïncludeerd (41). Meestal was er sprake van ingeslikte munten (84%) en ging het om het bovenste 1/3 (proximale) deel van de oesofagus (78%). De uitkomstmaten waren behandelingssucces (succesvolle verwijdering), duur van de ziekenhuisopname en complicaties. Kinderen die door de MDL of KNO behandeld werden, werden geëxcludeerd gezien de mogelijke voorkeur van de specialist voor een bepaald type behandeling. Alleen kinderen die door de chirurg behandeld werden, werden geïncludeerd. Of gekozen werd voor flexibele of starre endoscopie hing af van voorkeur chirurg en klinische parameters van de patiënt. De resultaten waren:

  • Behandelingssucces: 96,7% in de groep die starre endoscopie kreeg en 98,1% die flexibele endoscopie kreeg (p=0,22).
  • Duur ziekenhuisopname <1 dag: 28% in de groep die starre endoscopie kreeg en 35% in de groep die flexibele endoscopie kreeg (p=0,95).
  • Complicaties: n=6 (1,3%) (er worden er echter 5 beschreven: postextractie dilatatie n=2, mucosale erosies n=2, long-oedeem n=1) in de groep die starre endoscopie kreeg en n=5 (2%) (er worden er echter 6 beschreven: postextractie dilatatie n=3, mucosale erosies n=3) in de groep die flexibele endoscopie kreeg (p=0,57). Wat precies bedoeld wordt met postextractie dilatatie wordt niet omschreven.

 

Berggreen (1993) onderzocht in een retrospectieve studie, naast 76 volwassenen, 116 kinderen met een corpora alienum in de oesofagus (42). De resultaten voor kinderen werden apart gerapporteerd. 36 kinderen kregen een starre endoscopie, 19 kinderen een flexibele endoscopie, 56 werden behandeld met een Foley katheter, 1 met een neussonde en 1 met intraveneuze glucagon. De meest voorkomende corpora aliena waren munten (83%) en in 64% van de gevallen bevond het corpora alienum zich in het proximale deel van de oesofagus. Als uitkomstmaten werden het mislukken van het verwijderen van het corpus alienum en de complicaties beschreven. De resultaten waren:

  • Mislukken extractie: starre gastroscopie: n=0 (0%), flexibele endoscopie: n=2 (10,5%) (of dit verschil significant is niet gerapporteerd in de studie), Foley katheter: n=3 (5,4%), neussonde: n=1 (100%), glucagon: n=1 (33,3%). Starre gastroscopie was in vergelijking met alle andere technieken significant beter (p<0,05).
  • Complicaties: starre gastroscopie: n=4 (11%) (koorts na de ingreep n=2, ademhalingsdepressie n=2), flexibele endoscopie: n=3 (15,8%) (koorts na de ingreep n=2, iatrogene oesofageale laceratie n=1) (het verschil tussen deze 2 was niet significant, p>0,05), Foley katheter: n=1 (1,8%), neussonde: n=0 (0%), glucagon: n=0 (0%).

 

Omdat zowel Russell (2014) als Berggreen (1993) behandelsucces en complicaties als uitkomsten bij de vergelijking tussen flexibele en starre endoscopie rapporteerden en deze geschikt bleken om te poolen, zijn de gepoolde data in de GRADE analyses meegenomen (41, 42). Dit leverde geen andere conclusies op (zie GRADE evidence tabellen).

 

Uitgangsvraag b

Uit de studie van Waltzman (2015), die beschreven is bij uitgangsvraag a, bleek dat bij kinderen met een munt in de oesofagus die 16 uur geobserveerd werden totdat een endoscopische verwijdering noodzakelijk was, spontane passage ongeveer even vaak voorkwam als bij kinderen waarbij de munt vrijwel gelijk na de randomisatie endoscopisch werd verwijderd (38). Factoren die een positieve invloed hadden op spontane passage (n=16) in vergelijking met endoscopische verwijdering (n=44) waren:

  • Oudere leeftijd (66 versus 46 maanden)
  • Mannelijk geslacht (OR=3,7, 95% CI: 0,98 – 13,99)
  • Locatie munt in distale deel van de oesofagus (56% versus 27%, 95% BI: 1,07 – 5,57).

 

Hubara (2017) onderzocht in een retrospectieve studie patiënten van 5 tot 18 jaar die een speld hadden ingeslikt tussen 2003 en 2014 (43). De verschillen tussen de groep waarbij sprake was van spontane passage en de groep waarbij de speld endoscopisch werd verwijderd werden nagegaan. Van de 203 kinderen die een speld hadden ingeslikt, kregen 51 een endoscopie. Bij binnenkomst werd de speld het vaakst in de maag aangetroffen (137/203, 67,4%). De meeste spelden die zich in het bovenste deel van het maagdarmkanaal bevonden passeerden spontaan (120/169, 71%, p=0,005) (zie ook evidence-tabel).

Zoeken en selecteren

Er werd een search gedaan in Medline, Embase en Cochrane tot 17 juli 2017. De zoekstrategie is op te vragen bij de NVK. Er werden geen potentiële systematische reviews gevonden. Er werden 134 potentiële gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCTs) gevonden in Medline, 120 in Embase en 84 in Cochrane. Op basis van abstract/titel werden 318 records geëxcludeerd. Op basis van fulltekst werden 19 records geëxcludeerd. De redenen hiervoor waren: studiepopulatie komt niet overeen (n=2), onderzoeksdesign niet relevant (n=13), niet relevant voor beantwoorden onderzoeksvraag (n=1), zelfde studie in ander tijdschrift gepubliceerd (n=1), studiearm <10 (n=1) en fulltekst niet beschikbaar (n=1).

Omdat er slechts 1 RCT overbleef, werd er aanvullend naar observationeel onderzoek gezocht in Medline en Embase tot 9 november 2017. Er werden 385 potentieel relevante observationele studies gevonden in Medline en 158 in Embase. Op basis van abstract/titel werden 397 records geëxcludeerd. Op basis van fulltekst werden 141 records geëxcludeerd. De redenen hiervoor waren: studiepopulatie komt niet overeen (n=22), studiedesign komt niet overeen (n=80), interventie komt niet overeen (n=7), uitkomstmaten komen niet overeen (n=4), niet relevant voor onderzoeksvraag (n=5), n<10 per studiearm (n=2), behandeling niet volgens current practice (n=3), alleen abstract geen fulltekst (n=7), fulltekst niet beschikbaar (niet op te vragen via medische bibliotheek en niet via auteurs per email en Research Gate)(n=9), zelfde artikel in ander tijdschrift (n=1) en taal anders dan Engels of Nederlands (n=1).

 

Bij de uitwerking van uitgangsvraag a is bij de beoordeling gebruik gemaakt van GRADE voor interventies. GRADE staat voor “Grading Recommendations Assessment Development and Evaluation (zie: http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. De gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Uitkomsten uit gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen in beginsel een hoge kwaliteit, maar er zijn 5 factoren die ervoor kunnen zorgen dat de kwaliteit van bewijs lager uitvalt. Uitkomsten uit observationele studies krijgen in beginsel een lage kwaliteit van bewijs, maar deze score kan op basis van 3 factoren opgewaardeerd worden. Omdat bij de uitwerking van deze uitgangsvraag bleek dat de kwaliteit van het bewijs van uitkomsten uit observationele studies in geen enkel geval kon worden verhoogd, is dit hieronder niet apart per uitkomst vermeld. Uitgangsvraag b werd, vanwege het etiologische karakter, met behulp van een generieke GRADE methodiek uitgewerkt, waarbij zoveel mogelijk gebruik werd gemaakt van bovenstaande basisprincipes van GRADE.

Referenties

  1. 1 - Kramer RE, Lerner DG, Lin T, Manfredi M, Shah M, Stephen TC, et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(4):562-74.
  2. 2 - Committee ASoP, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085-91.
  3. 3 - Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, et al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):133-53.
  4. 4 - Jayachandra S, Eslick GD. A systematic review of paediatric foreign body ingestion: presentation, complications, and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(3):311-7.
  5. 5 - Mahant S, Friedman JN, Connolly B, Goia C, Macarthur C. Tube feeding and quality of life in children with severe neurological impairment. Arch Dis Child. 2009;94(9):668-73.
  6. 6 - Jiraki K. Aortoesophageal conduit due to a foreign body. Am J Forensic Med Pathol. 1996;17(4):347-8.
  7. 7 - Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg. 1999;34(10):1472-6.
  8. 8 - Oosterwijk PR, Meijssen MAC. Voedselbrok in de slokdarm of een voorwerp ingeslikt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017.
  9. 9 - Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6.
  10. 10 - 2009. ANSCAIIvdbvrM.
  11. 11 - www.agreetrust.org ANSCAoGfREAII.
  12. 12 - Guelfguat M, Kaplinskiy V, Reddy SH, DiPoce J. Clinical guidelines for imaging and reporting ingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):37-53.
  13. 13 - Committee ASoP, Lightdale JR, Acosta R, Shergill AK, Chandrasekhara V, Chathadi K, et al. Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc. 2014;79(5):699-710.
  14. 14 - Tringali A, Thomson M, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy. 2017;49(1):83-91.
  15. 15 - Betalli P, Rossi A, Bini M, Bacis G, Borrelli O, Cutrone C, et al. Update on management of caustic and foreign body ingestion in children. Diagn Ther Endosc. 2009;2009:969868.
  16. 16 - Raval MV, Campbell BT, Phillips JD. Case of the missing penny: thoracoscopic removal of a mediastinal coin. J Pediatr Surg. 2004;39(12):1758-60.
  17. 17 - Shergill GS, Nayak DR, Dora A, Shergill AK. Migrating foreign bodies in the upper aerodigestive tract: a surgical challenge. BMJ Case Rep. 2015;2015.
  18. 18 - Persaud RA, Sudhakaran N, Ong CC, Bowdler DA, Dykes E. Extraluminal migration of a coin in the oesophagus of a child misdiagnosed as asthma. Emerg Med J. 2001;18(4):312-3.
  19. 19 - Litovitz T, Whitaker N, Clark L. Preventing battery ingestions: an analysis of 8648 cases. Pediatrics. 2010;125(6):1178-83.
  20. 20 - Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. The Laryngoscope. 2016.
  21. 21 - Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125(6):1168-77.
  22. 22 - Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA, Karrer FM, Bealer JF, Litovitz T, et al. Management of button battery-induced hemorrhage in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(5):585-9.
  23. 23 - Lee JH, Lee JH, Shim JO, Lee JH, Eun BL, Yoo KH. Foreign Body Ingestion in Children: Should Button Batteries in the Stomach Be Urgently Removed? Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2016;19(1):20-8.
  24. 24 - Honda S, Shinkai M, Usui Y, Hirata Y, Kitagawa N, Take H, et al. Severe gastric damage caused by button battery ingestion in a 3-month-old infant. J Pediatr Surg. 2010;45(9):e23-6.
  25. 25 - Matthews TE, Benninga MA, Taminiau JA, Tabbers MM, Koot BGP, Kindermann A. Ingestie van corpora aliena op de kinderleeftijd. T i jdschr Kindergeneeskd. 2009;77(4):139-47.
  26. 26 - Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics. 1992;89(4 Pt 2):747-57.
  27. 27 - Farmakakis T, Dessypris N, Alexe DM, Frangakis C, Petoussis G, Malliori M, et al. Magnitude and object-specific hazards of aspiration and ingestion injuries among children in Greece. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(2):317-24.
  28. 28 - Hodge D, 3rd, Tecklenburg F, Fleisher G. Coin ingestion: does every child need a radiograph? Annals of Emergency Medicine. 1985;14(5):443-6.
  29. 29 - Rothrock SG, Green SM, Harding M, Bervel D, Rush JJ, Pignatiello G, et al. Plain abdominal radiography in the detection of acute medical and surgical disease in children: a retrospective analysis. Pediatric Emergency Care. 1991;7(5):281-5.
  30. 30 - Rothrock SG, Green SM, Hummel CB. Plain abdominal radiography in the detection of major disease in children: a prospective analysis. Annals of Emergency Medicine. 1992;21(12):1423-9.
  31. 31 - Wai Pak M, Chung Lee W, Kwok Fung H, van Hasselt CA. A prospective study of foreign-body ingestion in 311 children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2001;58(1):37-45.
  32. 32 - Sink JR, Kitsko DJ, Mehta DK, Georg MW, Simons JP. Diagnosis of Pediatric Foreign Body Ingestion: Clinical Presentation, Physical Examination, and Radiologic Findings. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2016;125(4):342-50.
  33. 33 - Krom et al. Submitted. 2018.
  34. 34 - www.poison.org.
  35. 35 - Flach PM, Ross SG, Ampanozi G, Ebert L, Germerott T, Hatch GM, et al. "Drug mules" as a radiological challenge: sensitivity and specificity in identifying internal cocaine in body packers, body pushers and body stuffers by computed tomography, plain radiography and Lodox. Eur J Radiol. 2012;81(10):2518-26.
  36. 36 - Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ, Murch SH, et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(1):107-18.
  37. 37 - Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-96.
  38. 38 - Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Jones D, Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics. 2005;116(3):614-9.
  39. 39 - Kriem J, Rahhal R. Safety and Efficacy of the Push Endoscopic Technique in the Management of Esophageal Food Bolus Impactions in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition.9:09.
  40. 40 - Popel J, El-Hakim H, El-Matary W. Esophageal foreign body extraction in children: flexible versus rigid endoscopy. Surgical Endoscopy.25(3):919-22.
  41. 41 - Russell R, Lucas A, Johnson J, Yannam G, Griffin R, Beierle E, et al. Extraction of esophageal foreign bodies in children: rigid versus flexible endoscopy. Pediatric Surgery International.30(4):417-22.
  42. 42 - Berggreen PJ, Harrison E, Sanowski RA, Ingebo K, N, B, et al. Techniques and complications of esophageal foreign body extraction in children and adults. Gastrointestinal Endoscopy.39(5):626-30.
  43. 43 - Hubara E, Ling G, Pinsk V, Lior Y, Daniel S, Zuckerman S, et al. Management of Ingested Hijab-Pin. Journal of Gastrointestinal Surgery.21(6):1062-6.
  44. 44 - Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2018.
  45. 45 - Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. Journal of Pediatric Surgery. 1999;34(10):1472-6.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag a

Study

Design, follow-up

Patients

Intervention / outcomes

Results

Other remarks

Berggreen, 1993 (42)

 

Techniques and complications of esophageal foreign body extraction in children and adults

Design

Retrospective review

 

Setting

Emergency department of Good Samaritan Regional Medical Center and Phoenix Children’s Hospital, Arizona

 

Sample size

N=116 children

 

Duration

Between 1988 and 1991

Eligibility criteria

76 adults and 116 children with endoscopically or radiographically documented esophageal foreign bodies. Results of children are described separately in the article.

 

Characteristics

Rigid scope (n=36):

-Average age: 2.7

-Coin: n=27, other: n=9

-Proximal: n=28

 

Flexible scope (n=19):

-Average age: 4.1

-Coin: n=14, other: n=5

-Proximal: n=16

 

Foley catheter (n=56):

-Average age: 2.8

-Coin: n=54, other: n=2

-Proximal: n=29

 

Glucagon (n=3):

-Average age: 10.3

-Food: n=1, other: n=2

-Proximal: n=0

Intervention(s)

-Rigid esophagoscopy with general anesthesia (n=36)

-Flexible endoscopy with conscious sedation (n=19)

-Foley catheter technique under fluoroscopy (n=56)

-passage of a nasogastric tube to force the object into the stomach (n=1)

-intravenous glucagon (n=3)

 

Outcomes

-Extraction failure

-Complication rate

Extraction failure

-Rigid esophagoscopy: n=0

-Flexible endoscopy: n=2 (10.5%) (difference is not calculated)

 

-Foley catheter: n=3 (5.4%)

-Nasogastric tube: n=1 (100%)

-Glucagon: n=1 (33.3%)

 

Difference rigid versus other techniques: p<0.05.

 

Complication rate.

-Rigid esophagoscopy: n=4 (11%)

-Flexible endoscopy: n=3 (15.8%)

The difference between rigid and flexible intervention was not significant (p>0.05).

 

-Foley catheter: n=1 (1.8%)

-Nasogastric tube: n=0 (0%)

-Glucagon: n=0 (0%)

 

Difference rigid versus other techniques: 11% versus 5%, p=0.63.

GRADE, quality of evidence all outcomes: LOW (observational study, upgrading not possible).

 

- Retrospective

-The authors stated ”A potential source of underestimation of the complication rate in this study was that patients with delayed complications were treated as outpatients”.

 

 

Kriem, 2018 (39)

 

Safety and Efficacy of the Push Endoscopic Technique in the Management of
Esophageal Food Bolus Impactions in Children

Design

Retrospective cohort study

 

Setting

Pediatric tertiary care center

 

Sample size

N=242

 

Duration

Between January 1, 2003 and February 1, 2016

 

 

Eligibility criteria

Children ≤18 yrs presenting with acute esophageal food bolus impaction managed by flexible endoscopy.

 

Patients were excluded if the esophageal foreign body impaction was related to items other than food. Patients who did not require endoscopic intervention or were treated
endoscopically at another center were also excluded.

 

Characteristics

The most common underlying diagnoses were eosinophilic esophagitis and repaired tracheoesophageal fistula. The cohort had a median age of 8 years and median weight of 34.4 kg.

Intervention(s)

39 endoscopic procedures for managing esophageal FBIs were included in a total of 23 patients (1-4 procedures per patient). Push and pull techniques were compared.

 

Pull technique = retrieval of the food bolus en bloc or piecemeal following fragmentation using a variety of retrieval devices

Push technique = pushing the food bolus into the stomach.

 

Outcomes

-Success rate

-Complications

 

 

Success rate

Initial endoscopic disimpaction methods included 20 push and 19 pull technique attempts with success rates of 65% and 68% respectively (p=1.0).

 

Unsuccessful attempts using one technique were successfully accomplished using the other technique.

 

Patients initially managed by either of the two disimpaction techniques did not differ in age, weight, gender or underlying diagnoses.

 

Complications

No procedure related complications were reported.

 

GRADE, quality of evidence all outcomes: LOW (observational study, upgrading not possible).

 

- Retrospective

-The choice of initial endoscopic technique used (push or pull) was at the discretion of the
managing pediatric gastroenterologist.

- Patients were identified based on the need for endoscopic intervention in the setting.

 

 

Popel, 2010 (40)

 

Esophageal foreign body extraction in children: flexible
versus rigid endoscopy

 

Design

Retrospective cohort study with consecutive data.

 

Setting

Stollery Children’s Hospital in Edmonton, Alberta, Canada.

 

Sample size

N=140

 

Duration

between January 2005 and December 2008

 

 

Eligibility criteria

Children with esophageal FB impaction.

 

Characteristics

The mean age was 59.8 ± 48.6 (range, 4–203)
months. More than half (54%) of patients were aged 3 years or younger.

In most patients (71%), the duration of FB impaction
was ≤24 h (median, 14.5 (range, 2–504) h).


The children presented with a wide variety of symptoms; however, 25 patients (17.7%) were asymptomatic.

 

Coins were the most common foreign body (77.9%), followed by food bolus impaction (12.9%). Other impacted foreign bodies included jewelry, safety pins, school supplies, batteries, and stones (9.2%).

 

The majority of foreign bodies were located in the upper third of the esophagus: 34 (24.2%) were located specifically at the level of the cricopharyngeus, and 58 (41.4%) were located elsewhere in the upper esophagus.
The lower esophagus was the next most common site of
impaction with 27 (19.3%) foreign bodies identified in this
location. The least number of foreign bodies was located in
the middle third of the esophagus (14.3%).

Intervention(s)

Flexible endoscopy was used in 89 patients, rigid in 49, and both in 2 patients.

 

Outcomes

-Duration of hospitalization,

-success or failure of FB removal -complications,

 

A ‘‘complication’’ was defined as any event with a negative impact on the subsequent course of the patient, including occurrence of esophageal strictures and/or tears.

Duration of hospital stay

was 12 h or less in 65% of
patients. Most patients (92%) were discharged within 24 h.

The mean duration of hospitalization was 13.6 ± 27.9 h for FE (95% CI, 7.72–19.48) and 15.0 ± 28.9 h for RE
patients (95% CI, 6.7–23.3; p = 0.39).

 

Success or failure of removal

Successful foreign body removal was accomplished in 125 patients,

 

13 foreign bodies were pushed into the stomach, and 2 foreign bodies were not amenable to removal. In these two patients, rigid endoscopy was initially attempted followed
by flexible endoscopy with no success. Both patients needed surgical intervention to remove FB.

 

Complications

3 patients had esophageal strictures at the time of
endoscopy. It was difficult to
know whether the stricture was there and had lead to
FB impaction or had developed as a complication of FB
impaction. However, the relative short time of FB
impaction suggested that stricture was probably there
before FB ingestion.

GRADE, quality of evidence all outcomes: LOW (observational study, upgrading not possible).

 

-Retrospective

-Successfulness of the intervention is presented for the whole group of patients only (differences between the group with flexible and rigid endoscopy are not presented).

 

 

Russell, 2014 (41)

 

Extraction of esophageal foreign bodies in children:
rigid versus flexible endoscopy.

Design

A 12-year retrospective review.

 

Setting

Tertiary care: pediatric Surgery division of Children’s
of Alabama.

 

Sample size

N=657

 

Duration

Between January 1999 and
March 2012

 

 

Eligibility criteria

Children with a
diagnosis of esophageal FB.

 

Characteristics

The most frequently ingested item was a coin (84%), and FBs were most commonly lodged in the upper third of the
esophagus (78%).

 

There was a slightly younger population in the FE group (4.0 vs. 3.3 years, p < 0.01), but otherwise no significant differences were found between the groups

Intervention(s)

This study studied both, rigid (RE) and flexible (FE) endoscopic techniques. Differences between
these two groups were compared. 657 children were treated for esophageal foreign body ingestion, of which 366 (56 %) were treated with FE.

 

Either RE or FE was performed for all patients based on attending
surgeon preference and clinical parameters of the particular case.

 

Outcomes

-Success or failure FB removal

-Length of hospitalization

-Complications

 

Success or failure FB removal

No significant difference:

RE: 281 (96.6)

FE: 359 (98.1), p=0.22

 

Hospital stay

No significant differences:
<1 day (%)

RE: 183 (28 %)

FE: 231 (35 %), p=0.95
>1 day (%)

RE: 108 (16 %)

FE: 135 (21 %)

 

Complications

No significant difference:

RE: 6 (1.3 %) ‘

FE: 5 (2 %) p=0.57

 

Post-extraction dilation

RE: 2

FE: 3

Mucosal erosions

RE: 2

FE: 3

Pulmonary edema

RE: 1

FE: 0

GRADE, quality of evidence all outcomes: LOW (observational study, upgrading not possible).

 

-Retrospective

-They collected data based on admission diagnosis and potential misclassification of diagnoses may
have led in missed patients

 

They also examined the success rate of RE versus FE in relation to the type of esophageal foreign body removed and location of the impacted foreign body. There were no statistically significant differences between RE and FE in regards to these comparisons.

 

Waltzman, 2005 (38)

 

A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children

 

 

Design

Randomized clinical trial

 

Setting

Emergency Department, at the Children’s Hospital Boston, Massachusetts

 

Sample size

N=60

 

Duration

March 1, 2001 - December 1, 2003

Eligibility criteria

Children <21 years old who ingested coins that lodged in the esophagus.

Exclusion criteria were history of tracheal or esophageal surgery, showing symptoms, or swallowing coin >24 hours earlier, or inability to ascertain the time from ingestion.

 

81 were eligible of whom 60 were enrolled (refused consent n=20, not approached n=1). Age, gender, coin type and coin location of enrolled and not enrolled patients did not differ significantly. In het observation group was a slightly higher proportion of coins in the upper esophagus.

 

Characteristics

60 patients enrolled; 30 per subgroup (observational group and (endoscopy group).

The mean age (range) was 51 ± 31 months (10-55); in observation group 50 ± 33 months (12-155); in endoscopy group 53 ± 30 months (10-129).

 

Coin location

Proximal 1/3:

Observation group: n=7 (23%)

Endoscopy group: n=13 (43%)

 

Middle 1/3:

Observation group: 14 (47%)

Endoscopy group: 5 (17%)

 

Distal 1/3:

Observation group: 9 (30%)

Endoscopy group: 12 (40%)

Intervention(s)

Relatively immediate endoscopic removal (rigid esophagoscopy by surgeon or otorhinolaryngologist) (n=30) compared to admission to observation with repeat radiographs ca 16 hours after initial image “watchful waiting” (n=30).

 

Objectives of the study:

1.To compare relatively immediate removal to a period of observation followed by removal when necessary (question 8a).

2. To evaluate the relationship between select clinical features and spontaneous passage (question 8b).

 

Outcomes objective 1

Secondary outcomes:

-length of hospital stay

-number of complications.

 

 

 

 

 

 

Length of hospital stay

Total hospital length of stay was 8.7 hours longer (95% confidence interval: 4.2-8.7; p<.001) longer in the randomized –to-observation group compared with the randomized-to-surgery group (mean:19.4 [SD ±10.0] hours vs 10.7 [SD ±7.1] hours respectively).

 

Complications

No complications in either group (0/60; exact 95% confidence interval:0-5%).

 

 

GRADE, quality of evidence:

*Length of hospital stay: moderate

*Complications: moderate

(downgraded for risk of bias).

 

In the abstract the authors describe the total hospital length of stay was longer in the randomized –to-observation group compared with the randomized-to-surgery group (mean:19.4 [SD ±8.0 instead of 10.0 in the article] hours vs 10.7 [SD ±7.1] hours respectively).

 

The authors suspect that the absence of complications are related to the strict exclusion of children who manifested symptoms, underlying tracheal and/or esophageal disease or ingested coins >24 hours before presentation.

 

 

 

Uitgangsvraag 7b

Study

Design, follow-up

Patients

Intervention / outcomes

Results

Other remarks

Hubara, 2017 (43)

 

Management of Ingested Hijab-Pin

Design

Retrospective cohort study

 

Setting

SUMC, a tertiary 1000-
bed medical center serving as the single referral center to over
one million people in southern Israel.

 

Sample size

N=203

 

Duration

Between 2003 and 2014.

 

Eligibility criteria

The study included all
5–18 years old patients admitted due to hijab-pin ingestion between 2003 and 2014.

Patients with a medical history of known esophageal disease or surgery suspected suicidal attempt and cases with ingestion of more than two pins were excluded from the study.

 

Characteristics

Observational group:

Mean age: 13.59 years (±2.8)

Female: 143 (94.1%)

 

Interventional group:

Mean age: 14.47 years (±2.17)

Female: 51 (100%)

 

Location of object (n, %):

Upper GI

Spontaneous: 120 (78.9%)

Interventional: 49 (96.1%), p=0.005

Post-duodenal

Spontaneous: 32 (21.1%)

Interventional: 2 (3.9%)

Location of object (n, %):

Esophagus:

Spontaneous: 2 (1.3%)

Interventional: 0 (0%), p=0.41

Stomach:

Spontaneous: 99 (65.1%)

Interventional: 38 (74.5%), p=0.22

Duodenum:

Spontaneous: 19 (12.5%)

Interventional: 11 (21.6%), p=0.11

Small intestine

Spontaneous: 18 (11.8%)

Interventional: 0 (0%), p=0.01

Large intestine:

Spontaneous: 14 (9.2%)

Interventional: 2 (3.9%), p=0.23

Spontaneous ejection: n=152 versus endoscopic intervention (upper GI endoscopy): n=51.

 

Objective

To present the results of an observational approach (the patient is hospitalized and followed clinically and by sequential imaging. An endoscopic intervention is indicated in case of symptomatic patient or if the hijab-pin fails to pass spontaneously).

 

Significant differences were
found between the two groups regarding the location of the hijab-pin at presentation such that most pins that were located
at the upper gastrointestinal tract ejected spontaneously (120/169, 71%, p=0.005).

 

Days of hospitalization (median, IQR; mean ± SD):

Spontaneous: 1 (1–2); 1.56 ± 0.85

Interventional: 2 (1–3); 2.33 ± 1.76 (p=0.001).

Complications

During the study period, no complication was documented
as a consequence of the pin ingestion or after endoscopic
removal.

 

 

 

GRADE, quality of evidence all outcomes: LOW (observational study, upgrading not possible).

 

-Retrospective

-In case a hijab-pin is documented in the stomach on an abdominal X-ray, the patient denies having symptoms of abdominal pain or vomiting, and the physical examination
is normal, the patient is hospitalized and followed clinically and by sequential imaging. An endoscopic intervention is indicated in case of symptomatic patient or if the hijab-pin fails to pass spontaneously

 

Waltman, 2005 (38)

See question 8a

See question 8a

See question 8a

Spontaneous passage was more likely in:

- older patients (66 vs 46 months)

- male patients (OR=3.7, 95% CI: 0.98 – 13.99)

- and more likely to occur when the coin was in the distal one third of the esophagus (56% vs 27%, 95% CI: 1.07 – 5.57).

 

Spontaneous passage occurred at similar rates in both groups (23% vs 30%).

GRADE, quality of evidence:

Spontaneous passage: MODERATE

(downgraded for risk of bias).

 

 

 

GRADE evidence profile

Waltzman, 2005: Relatively immediate endoscopic removal versus a period of observation followed by removal for esophageal coins in children

Patiënten of populatie: esophageal coins in children

Interventie: a period of observation followed by removal

Controle: relatively immediate endoscopic removal

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Opmerkingen

Risico met relatively immediate endoscopic removal

Risico met a period of observation followed by removal

Length of hospital stay

 

The mean length of hospital stay in the intervention group was 8,7 hoger (4,8 hoger tot 12,53 hoger)

-

60
(1 RCT)

⨁⨁⨁◯
REDELIJK a,b,c

It seems that there are some errors in the article. E.g. abstract: mean: 19.4 [SD ±8.0] instead of SD ±10.0 in table 3 of the article.

Complications

0 complications in both groups.

 

60
(1 RCT)

⨁⨁⨁◯
REDELIJK a,b,c

It seems that there are some errors in the article. E.g. abstract: mean: 19.4 [SD ±8.0] instead of SD ±10.0 in table 3 of the article.

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).
CI: Confidence interval; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Explanations

a. Method used for randomization not described. Blinding not described.

b. 1 study only.

c. 60 patients only.

Rigid endoscopy versus flexible endoscopy voor extraction of esophageal foreign bodies in children:

Patiënten of populatie: Extraction of esophageal foreign bodies in children: Interventie: rigid endoscopy Controle: flexible endoscopy

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Opmerkingen

Risico met flexible endoscopy

Risico met rigid endoscopy

Succes rate

977 per 1.000

972 per 1.000
(934 tot 988)

OR 0.82
(0.34 tot 1.95)

712
(2 observationele studies)

⨁⨁◯◯
LAAG

Gepoolde data van de observationele studies van Russell (2014) en Berggreen (1993).

Complications

21 per 1.000

24 per 1.000
(9 tot 59)

OR 1.14
(0.44 tot 2.98)

712
(2 observationele studies)

⨁⨁◯◯
LAAG

Gepoolde data van de observationele studies van Russell (2014) en Berggreen (1993).

Hospitalization <1 day

631 per 1.000

629 per 1.000
(552 tot 699)

OR 0.99
(0.72 tot 1.36)

657
(1 observationele studie)

⨁⨁◯◯
LAAG

Data van de observationele studie van Russell (2014)

Duration of hospitalization (hours)

The mean duration of hospitalization was 13.6 ± 27.9 for FE (95% CI, 7.72–19.48) and 15.0 ± 28.9 h for RE patients (95% CI, 6.7–23.3; p = 0.39).

 

138
(1 observationele studie)

⨁⨁◯◯
LAAG

Data van de observationele studie van Popel (2011)

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

 

Push endoscopic versus pull technique for children with acute esophageal food bolus impactions

Patiënten of populatie: children with acute esophageal food bolus impactions

Interventie: push endoscopic

Controle: pull technique

Uitkomsten

Absolute effecten* (95% CI)

Relatief effect
(95% CI)

Aantal deelnemers
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Opmerkingen

Risico met pull technique

Risico met push endoscopic

Success rate

684 per 1.000

651 per 1.000
(333 tot 876)

OR 0.86
(0.23 tot 3.25)

39
(1 observationele studie)

⨁⨁◯◯
LAAG

1 observational study of Kriem (2018).

Complications

No procedure related complications were reported.

 

39
(1 observationele studie)

⨁⨁◯◯
LAAG

1 observational study of Kriem (2018).

Het risico in de interventie groep (en het 95% betrouwbaarheidsinterval) is gebaseerd op het risico in de controle groep en het relatieve effect van de interventie (en het 95% BI).

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Overwegingen

De richtlijn van de ESPGHAN / ESGE beschrijft verschillende methoden voor het verwijderen van corpora aliena: flexibele endoscopie, starre endoscopie, Magill forceps, retrieval devices/overtubes en farmacologische middelen. Ze suggereren dat flexibele endoscopie effectief en veilig is bij de meeste corpora aliena in het maagdarmstelsel. Dit is echter gebaseerd op lage kwaliteit bewijs en er worden studies geïncludeerd, die geen onderscheid maken tussen volwassenen en kinderen (3).

 

Voor het beantwoorden van uitgangsvraag a wilden we de effectiviteit en veiligheid van het verwijderen van een corpus alienum bepalen afhankelijk van het soort:

  • Corpus alienum
    • Stompe voorwerpen en munten
    • Scherpe voorwerpen
    • Batterijen
    • Magneten
  • Voedselbolusimpactie
  • Drugsbolletjes

 

De ingeslikte voorwerpen in de gevonden studies betroffen echter voornamelijk stompe voorwerpen (waaronder munten) of voedselbolusimpactie. Studies die specifiek de effectiviteit en veiligheid onderzochten bij batterijen, magneten of drugsbolletjes werden niet gevonden.

 

Daarnaast wilden we bij het beoordelen van de effectiviteit en veiligheid van het verwijderen van corpora aliena, voedselbolus of drugsbolletjes de locatie van het corpus alienum meenemen: de oesofagus, de maag en voorbij de maag. Alle geïncludeerde studies betroffen echter alleen corpora aliena in de oesofagus.

 

Verder wilden we nagaan of de leeftijdsgroep van het kind, klachten van het kind, anatomische afwijkingen kind, soort corpus alienum, grootte corpus alienum en hoogte / locatie corpus alienum van belang was. Bij de geïncludeerde studies werd alleen de hoogte/locatie munt of speld in de oesofagus meegenomen bij de uitkomstmaat spontane passage. De richtlijn van de ESPGHAN / ESGE hanteert wel verschillende adviezen, afhankelijk van soort corpus alienum (of voedselbolus of drugsbolletjes), locatie corpus alienum, klachten kind, anatomische afwijkingen bij het kind, grootte corpus alienum (3). Deze zullen we hieronder bespreken.

 

Corpora aliena

De richtlijn van de ESPGHAN / ESGE adviseert om stompe voorwerpen en munten in de oesofagus binnen 24 uur te verwijderen, ook als het kind asymptomatisch is. Uit literatuur blijkt echter dat munten in de oesofagus spontaan passeren bij 30-60% van de gevallen (3, 38). Een studie waarin 30 kinderen met een muntimpactie in de oesofagus gedurende 16 uur geobserveerd werden, liet zien dat munten in de proximale oesofagus in 14% spontaan passeerden, in de middelste oesofagus in 43% en in de distale oesofagus in 43% (38). Daaruit blijkt verder dat een oudere leeftijd, mannelijk geslacht en een munt in het distale deel van de oesofagus een positieve invloed hebben op spontane passage van een munt in de oesofagus bij kinderen (38). Daarnaast zijn er ook risico’s verbonden aan endoscopische verwijdering. Daarom is de werkgroep van mening dat indien er geen klachten zijn, voor 24 uur observatie kan worden gekozen. Na 24 uur dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) en indien de munt nog aanwezig is in de oesofagus, dient endoscopie alsnog plaats te vinden.

 

Bij symptomatische kinderen (waaronder kwijlen of respiratoire symptomen) dient dit volgens de ESPGHAN/ESGE binnen 2 uur te gebeuren. Vlak voor verwijdering middels scopie dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) om een eventuele onnodige ingreep te voorkomen (3).

 

De ESPGHAN/ESGE richtlijn suggereert verder verwijdering van stompe corpora aliena en munten uit de maag of duodenum wanneer het kind symptomatisch is, of wanneer het voorwerp een diameter heeft >2,5 cm en/of lengte >6 cm in verband met grote kans dat het de pylorus niet zal passeren (gebaseerd op expert opinion). Indien het kind asymptomatisch is, kan het worden vervolgd en alleen verwijderd worden wanneer het corpus alienum na 2-4 weken nog niet spontaan gepasseerd is, of eerder wanneer het kind toch symptomen ontwikkelt. Bij anatomische afwijkingen voorbij de maag zoals stricturen bestaat er kans op distale impactie wanneer het corpus alienum zich in de maag bevindt. Indien dit niet het geval is, zullen de meeste corpora aliena binnen 4-6 dagen passeren (3).

 

De ESPGHAN/ESGE richtlijn beveelt spoedverwijdering (binnen 2 uur) aan van scherpe voorwerpen in de oesofagus, maag of proximale duodenum, ook zelfs bij asymptomatische patiënten (3). Over scherpe voorwerpen bestaat echter veel discussie over het perforatierisico en beleid. Daarnaast zijn er ook risico’s verbonden aan endoscopische verwijdering. Scherpe voorwerpen in de oesofagus perforeren makkelijk en daarom is de werkgroep van mening om deze inderdaad met spoed (binnen 2 uur) te verwijderen ongeacht wel of geen klachten. Voor scherpe voorwerpen in de maag of voorbij de pylorus, bij asymptomatische kinderen is de werkgroep van mening dat het redelijk is om hetzelfde beleid aan te houden als voor andere voorwerpen: expectatief beleid 2-4 weken.

Bij symptomatische patiënten waarbij het scherpe voorwerp het duodenum gepasseerd is, dient enteroscopie of chirurgie overwogen te worden (3).

 

In het geval van knoopcelbatterij-impactie in de oesofagus dient de batterij binnen 2 uur verwijderd te worden volgens de ESPGHAN/ESGE richtlijn. Batterijen in de maag dienen ook binnen 2 uur verwijderd te worden wanneer de patiënt symptomatisch is en/of bekend is met anatomische afwijkingen in het maagdarmstelsel en/of gelijktijdige magneetingestie. De werkgroep is van mening dat bij asymptomatische patiënten met een knoopcelbatterij in de maag, een röntgenfoto herhaald dient te worden 1-2 weken na ingestie, wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting. Indien de knoopcelbatterij nog aanwezig is in de maag, dient endoscopie alsnog plaats te vinden (zie de module ‘Diagnostisch onderzoek bij ingestie CA’).

 

Recent dierexperimenteel onderzoek waarbij in vitro een knoopcelbatterij in de oesofagus van een varkenskadaver en in vivo in een big, liet zien dat er bij toediening van honing of Carafate® (sucralfaat) minder vaak necrose en perforaties werden gevonden vergeleken met de controlegroep, waarbij een zoutoplossing werd toegediend (44). De auteurs concludeerden dat het toedienen van honing of Carafate® voorafgaand aan de endoscopische verwijdering van de knoopcelbatterij bij een patiënt, mogelijk schade aan de oesofagus kan vertragen. Het betrof echter alleen dierexperimenteel onderzoek, waarbij het aantal experimenten klein was (In vitro n=2 Carafate®, n=2 zoutoplossing en n=16 honing; in vivo n=2 honing, n=3 Carafate®, n=4 zoutoplossing). Daarnaast bestaat het gevaar dat het toedienen van honing dan wel Carafate ® de timing van de endoscopie zal vertragen, mede ook omdat het kind als niet nuchter beschouwd kan worden door de anesthesie.

Ook een cilindrische batterij in de oesofagus moet binnen 24 uur verwijderd worden. De ESPGHAN/ESGE richtlijn suggereert een cilindrische batterij in de maag poliklinisch te observeren met een röntgenfoto (X-BOZ) 1-2 weken na ingestie wanneer de batterij niet wordt uitgescheiden met de ontlasting. Bij symptomatische patiënten na cilindrische batterij-ingestie in de maag dient verwijdering zo snel mogelijk plaats te vinden.

Vlak voor verwijdering middels endoscopie dient een röntgenfoto herhaald te worden om een eventuele onnodige ingreep te voorkomen. Dit mag echter een spoed (binnen 2 uur) endoscopie niet vertragen (3).

 

De ESPGHAN / ESGE richtlijn beveelt het verwijderen van magneten binnen endoscopisch bereik aan binnen 24 uur. De werkgroep is van mening dat magneten (>1 of in combinatie met ander metalen corpus alienum) in de oesofagus of maag liever zo snel mogelijk verwijderd kunnen worden, gezien deze na passage door de maag niet meer endoscopisch te verwijderen zijn. Indien het niet mogelijk is de magneten endoscopisch te verwijderen, moet de patiënt goed gemonitord worden. Indien geen progressie plaatsvindt of symptomen ontstaan, dient de chirurg in consult te worden gevraagd (3).

 

De werkgroep is van mening dat starre endoscopie beter zicht geeft in de oesofagus ter hoogte van het cricoïd (sinus piriformis en post cricoïd). Derhalve wordt aanbevolen corpora aliena die zich op de röntgenfoto presenteren op of boven het niveau van de claviculae door de KNO-arts te laten verwijderen middels starre endoscopie. Indien het corpus alienum dat verwijderd moet worden zich op de röntgenfoto onder het niveau van de claviculae bevindt, wordt deze verwijderd door de kinderarts MDL middels oesofagogastroduodenoscopie.

 

Wanneer voor een (tijdelijk) observationeel beleid gekozen wordt, is het aan de behandelend arts in overeenstemming met ouders, te bepalen of dit poliklinisch, dan wel klinisch dient te gebeuren.

 

Voedselbolusimpactie

De ESPGHAN / ESGE richtlijn beveelt bij voedselbolusimpactie verwijdering binnen 2 uur na presentatie (en liever nog ingestie) bij patiënten met symptomen van volledige obstructie (kwijlen, pijnlijke hals) en binnen 24 uur bij asymptomatische patiënten. Dit kan gebeuren middels extractie, uitzuigen, of de bolus richting maag duwen. Tevens dient onderzoek naar onderliggende pathologie (zoals eosinofiele oesofagitis, peptische of andere stricturen, achalasie en andere motiliteitsstoornissen) verricht te worden (3).

 

Drugsbolletjes

De ESPGHAN / ESGE richtlijn adviseert geen endoscopische verwijdering van drugsbolletjes toe te passen, omdat het scheuren en lekkage van de inhoud van deze bolletjes fataal kunnen zijn. Wanneer de drugsbolletjes niet passeren of tekenen van darmobstructie aanwezig zijn, wordt de chirurg in consult gevraagd (3).

 

In het gebied van de hypofarynx en de sinus piriformis (op en boven het niveau van de claviculae) is meestal directe laryngoscopie mogelijk. Indien dit niet lukt, of wanneer het voorwerp zich distaler in de oesofagus bevindt, dient flexibele endoscopie plaats te vinden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-03-2019

Laatst geautoriseerd : 12-03-2019

De richtlijn wordt 1x per 5 jaar gereviseerd. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena.

Om gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen over de ingestie van corpora aliena bij kinderen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling en de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-methode (9). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen, die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena, voedselbolusimpactie en de ingestie van drugsbolletjes.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Mw. Dr. M.M. Tabbers, NVK-sectie kinder-MDL, projectleider
  • Mw. Dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK
  • Mw. Drs. H. Krom, arts-onderzoeker kinder-MDL

 

Werkgroep

  • Mw. Drs. C. van der Feen, NVK-sectie kinder-MDL
  • Mw. Drs. M.J.M. Smit, NVK-sectie kinder-MDL
  • Mw. Dr. C.A. Hellingman, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Mw. Dr. A. Kindermann, NVK-sectie kinder-MDL
  • Dhr. Drs. J. van Schuppen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) – sectie Kinderradiologie
  • Dhr. Dr. G. Elshout, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Mw. Dr. R. R. de Jonge, Stichting Kind en Ziekenhuis

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun eventuele banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntenvereniging voor kinderen met ingestie van corpora aliena of voedselbolusimpactie bestaat niet. Het perspectief van patiënten en ouders en/of verzorgers is daarom gewaarborgd door deelname van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld evenals de samenvatting. De richtlijn zal te vinden zijn op www.richtlijnendatabase.nl. De definitieve richtlijn wordt tevens ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen worden de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in de module 'Anamnese ingestie corpus alienum'.

Deze richtlijn heeft een implementatieplan (zie aanverwante producten). Hierin wordt beschreven wat geïmplementeerd moet worden, in welke setting en wat de doelgroepen zijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende de periode januari 2017 tot en met april 2018 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn door de leden van de werkgroep gewerkt. Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van diagnostiek en behandeling in kaart te brengen. Ook de IGJ, NVZ en zorgverzekeraars hebben een bijdrage geleverd aan de knelpuntenanalyse. Een compleet overzicht van de aangedragen knelpunten is opgenomen in de aanverwante producten. De resultaten werden besproken tijdens de eerste werkgroepvergadering. Op basis daarvan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met de methodoloog van de NVK volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-methode per vraag een literatuuronderzoek verricht. Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is op 29-05-2018 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de volgende wetenschappelijke verenigingen:

  • Sectie kinder-MDL en overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

In de definitieve richtlijn, die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen en de Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied op 19-12-2018, is het commentaar verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde autoriseerde de richtlijn op 06-03-2019. Ook door de overige partijen werd de richtlijn geautoriseerd.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: SUMSEARCH2, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network,TRIP DATABASE, Richtlijnendatabase en de NHG standaarden. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over de ingestie van corpora aliena, 4) jaar van publicatie was onbeperkt tot moment van search (januari 2017). Deze richtlijn werd door twee werkgroepleden (L.V., H.K.) onafhankelijk op kwaliteit beoordeeld met behulp van AGREE II (10, 11). Deze resultaten zijn ter inzage beschikbaar bij de NVK.

 

Zoeken artikelen

Indien mogelijk werden de uitgangsvragen omgezet naar PICO’s die evidence-based beantwoord konden worden (uitgangsvragen 5 en 7) en de kernwerkgroep ontwierp samen met een clinical librarian de zoekstrategieën. Voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werd gezocht in de databases Medline en Embase. Voor de therapeutische vraag (uitgangsvraag 7) werden voor de search dezelfde databases gebruikt en werd aanvullend gezocht in Cochrane. Voor beide searches was de zoekperiode onbeperkt tot aan de search (juli 2017). Details over de zoekstrategie en in- en exclusiecriteria zijn op te vragen bij de NVK.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werd daarna verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek), wanneer deze zoekactie niets op had geleverd (november 2017).

Voor 6 vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1(definitie), uitgangsvraag 2 (complicaties), uitgangsvraag 3 (incidentie), uitgangsvraag 4 (klachten bij anamnese en lichamelijk onderzoek), uitgangsvraag 6 (juiste timing, volgorde en beoordeling aanvullend onderzoek) en uitgangsvraag 8 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van de internationale richtlijn en consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvraag 7 (effectiviteit en veiligheid verwijderen corpus alienum) is beantwoord middels de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Beoordeling artikelen

Diagnostiek (uitgangsvraag 5)

De artikelen voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden en aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel.

 

Tabel. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een

 prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren

 gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig

 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij

 resultaten van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt

 gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

 

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn

 gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede

 beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een

 voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik

 gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test

 en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij

 multipele, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge

 afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met een

 logistische regressie.

 

B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en

 populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

 

C Niet-vergelijkend onderzoek

 

D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De conclusies zijn een samenvatting van het wetenschappelijk materiaal. Daarbij werd het niveau van het meest relevante bewijs weergegeven volgens onderstaande indeling (tabel ):

 

Tabel. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie

ten grondslag liggend bewijs

1 Gebaseerd op 1 A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

 van niveau A2

 

2 Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van

 niveau B

 

3 Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

 

4 Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Therapie (uitgangsvraag 7)

De therapeutische vraag (uitgangsvraag 7) waarvoor een search werd gedaan, werd met behulp van de GRADE-methodiek uitgewerkt (9). Aan het begin van het richtlijntraject werden hiertoe uitkomstmaten geselecteerd door de werkgroep. De geselecteerde uitkomstmaten waren behandelsucces, mortaliteit, Intensive Care opname, totale opnameduur, complicaties/ bijwerkingen, kwaliteit van leven, klachten / symptomen en stralingsbelasting. Deze werden bij een maximum van 8 uitkomstmaten allen als cruciaal gescoord. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

  1. Groot effect
  2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie
  3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Omdat het bij observationele studies relatief weinig voorkomt dat de kwaliteit van het bewijs kan worden verhoogd, is onder de kopjes “kwaliteit van het bewijs” van de module “Resultaten” alleen aangegeven of er factoren waren die de kwaliteit van het bewijs konden verhogen.

 

Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar http://www.gradeworkinggroup.org/ en het artikel van Guyatt (9).

 

Totstandkoming aanbevelingen

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden tijdens de vergaderingen aanbevelingen geformuleerd door de werkgroep. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

 

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is,

alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen

dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

 

De werkgroep adviseert een interventie

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

 

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten

zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er

is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

 

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie

niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de

(potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, werd de richtlijn rondgestuurd ter becommentariëring aan de volgende partijen:

  • Sectie kinder-MDL en overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Tevens werd de richtlijn gestuurd naar het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum en platform VeiligheidNL.

 

In de definitieve richtlijn, die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen en de Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied op 19-12-2018, is het commentaar verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde autoriseerde de richtlijn op 06-03-2019. Ook door de overige partijen werd de richtlijn geautoriseerd.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Bij het formuleren van de aanbevelingen in deze richtlijn werd het kostenaspect meegenomen. We verwachten echter geen grote verschuivingen op basis hiervan. Derhalve werd geen budgetimpactanalyse verricht.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.