Uitgangsvraag

X-cervicale wervelkolom (CWK), X-thorax en X-buikoverzicht (BOZ) bij ingestie corpora aliena (CA)

Aanbeveling

Door de werkgroep wordt geadviseerd dat

Corpora aliena

Bij (verdenking op) de ingestie van een corpus alienum in de tweede- en derdelijnsgezondheidszorg een AP-röntgenfoto gemaakt moet worden, waarop de tandenrij tot en met het abdomen zichtbaar zijn in één of meerdere opnames (X-pelvis op indicatie). Dit geldt zowel voor symptomatische als asymptomatische kinderen. Bij patiënten die zich in de nulde- en eerstelijnsgezondheidszorg presenteren dient een röntgenfoto (tandenrij tot en met het abdomen) in het ziekenhuis vervaardigd te worden bij ingestie van grote (diameter >2,5 cm en/of lengte >6 cm) en/of risicovolle voorwerpen (zoals magneten, batterijen, scherpe voorwerpen) en/of wanneer het kind symptomen heeft

 

Gelet wordt op een “Halo sign” op de AP-röntgenfoto om het onderscheid tussen een munt en een knoopcelbatterij te maken. Ook een laterale foto kan voor dit onderscheid inzichtelijk zijn

Naast het lokaliseren van het corpus alienum ook gelet wordt op mogelijke complicaties van de ingestie zichtbaar door vrij lucht in het mediastinum / subcutaan emfyseem, of peritoneum op de röntgenfoto’s

 

Bij een asymptomatisch kind met een stomp voorwerp of munt in de oesofagus 24 uur observatie kan plaatsvinden. Na 24 uur dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was) en indien het stompe corpus alienum of de munt nog aanwezig is in de oesofagus, dient endoscopie plaats te vinden

 

Bij impactie van een stomp object of munt vlak voor de geplande endoscopische verwijdering, nogmaals een AP-röntgenfoto gemaakt moet worden (indien het corpus alienum op de eerdere röntgenfoto te detecteren was). In het geval van een batterij mag dit de endoscopische procedure niet vertragen.

 

Bij knoopcel- of cilindrische batterijen die zich in de maag bevinden bij asymptomatische patiënten, een AP-röntgenfoto (X-BOZ) herhaald wordt (en de batterij alsnog te verwijderen als deze zich na 1-2 weken nog steeds in de maag bevindt)

 

Bij de ingestie van een magneet men zich ervan moet vergewissen dat het slechts één magneet betreft. Bij twijfel dient een laterale opname gemaakt te worden.

 

Een röntgenfoto van het vermoedelijke corpus alienum gemaakt kan worden bij twijfel of het ingeslikte voorwerp voldoende radiopaque is

 

De werkgroep is van mening dat

Voedselbolusimpactie

Röntgenfoto’s geen aanvullende diagnostische waarde hebben, daar voedselbolussen in de oesofagus in principe radiolucente bolussen zijn

 

Drugsbolletjes

Röntgenfoto’s de bolletjes kunnen lokaliseren wanneer het er meerdere zijn, dik verpakt zijn in meerdere lagen, of wanneer er lucht in de verpakkingen zit

Conclusies

Niveau 3

Cheng (1999)

Wai Pak (2001)

Sink (2016)

Corpora aliena

De sensitiviteit voor het bepalen van corpora aliena na ingestie door middel van een X-hals is 15,6% en de specificiteit 99,5% (31).

De sensitiviteit en specificiteit van de X-thorax voor het aantonen van corpora aliena, waarbij endoscopie als gouden standaard diende, is respectievelijk 83% en 100% (32)

De sensitiviteit van een X-thorax voor het aantonen van munten is 100%. De detectiegraad voor metalen voorwerpen anders dan munten is 80-100%, voor glasobjecten 86% en kippenbotjes 33% (32). De sensitiviteit voor het detecteren van visgraten is 26% (7).

Samenvatting literatuur

In totaal werden zes studies gevonden. Bij drie van de gevonden studies werd het radiologisch onderzoek niet als indextest, maar als referentietest gebruikt. Deze studies worden hieronder beschreven.

Hodge includeerde in een retrospectief cohort op de Spoedeisende Hulp (SEH) 80 kinderen, leeftijd tussen 7-148 maanden, met als hoofdklacht een ingeslikte munt (28). Er werd onderzocht of het hebben van klachten/symptomen (deze waren niet van tevoren duidelijk gedefinieerd, maar bestonden uit verslikken/hoesten, braken, dysfagie, pijn op de borst, kwijlen, piepen, stemverandering) voorspellend was voor een positieve röntgenfoto (gedefinieerd als een munt zichtbaar op de röntgenfoto boven het diafragma dan wel distaler in de oesofagus). Het hebben van symptomen was geassocieerd met een munt in de oesofagus op de röntgenfoto, namelijk alle 14/14 (100%) symptomatische kinderen hadden positieve röntgenfoto’s ten opzichte van 11/66 (17%) asymptomatische kinderen (p<0.001). Variabelen die significant correleerden met een positieve röntgenfoto waren de lokalisatie van de symptomen bij SEH-bezoek (namelijk klachten ter hoogte van keel, borst of rug), verslikken tijdens ingestie, kwijlen op de SEH, braken en pijn op de borst (p<0,05). Voor de huidige richtlijn werden de sensitiviteit (14/(14+11)=56%) en de specificiteit (55/(55+0)=100%) van het hebben van symptomen voor een positieve röntgenfoto berekend. De auteurs concluderen dat bij alle kinderen met een ingestie van een munt in de anamnese een röntgenfoto gemaakt moet worden, omdat bij 17% van de asymptomatische kinderen wel een munt in de oesofagus gezien werd.

Rothrock onderzocht retrospectief de uiteindelijke diagnoses van kinderen <16 jaar, waarbij een X-BOZ was gemaakt op de SEH (29). Bij 33 van de 431 kinderen bestond een verdenking op ingestie van een corpus alienum. In deze studie wordt niet beschreven op basis waarvan deze verdenking bestond en ook niet op basis waarvan de uiteindelijke diagnose werd gesteld. Daarnaast is het onduidelijk of ook de thorax en de gehele oesofagus te zien waren op de X-BOZ bij deze 33 kinderen. Twee SEH-artsen beoordeelden na analyse van de status of de X-BOZ diagnostisch (pathognomonisch voor ziekte-entiteit), suggestief (geassocieerd maar niet pathognomonisch voor ziekte-entiteit), normaal (zonder afwijkingen), incidenteel (bevindingen niet gerelateerd aan symptomen) of misleidend (bevindingen wijzen op significante pathologie die niet aanwezig was) was met betrekking tot de uiteindelijke diagnose. Bij 38 kinderen was de X-BOZ diagnostisch, waarvan 16 in het geval van verdenking ingestie corpus alienum. Bij 17/393 kinderen waarbij de X-BOZ niet diagnostisch was, was dit in het geval van verdenking ingestie corpus alienum (p<0,001). Bij de verdenking op de ingestie van een corpus alienum was de sensitiviteit 42%, de specificiteit 96%, de positief voorspellende waarde 48% en de negatief voorspellende waarde 94% voor het uiteindelijk gediagnosticeerd worden van een ingestie corpus alienum. De auteurs concluderen dat het routinematig verrichten van een X-hals en X-thorax nodig is bij verdenking ingestie corpus alienum om een corpus alienum in de oesofagus, trachea en hypofarynx te detecteren in verband met het risico op complicaties zoals oesofagusperforatie en luchtwegobstructie. De auteurs beschrijven dat corpora aliena in de maag minder voor problemen zorgen en dat 90% van de corpora aliena die de pylorus zijn gepasseerd, zonder problemen via het darmstelsel het lichaam verlaten. Daarom concluderen ze dat het routinematig maken van een X-BOZ bij de verdenking op de ingestie van een corpus alienum onnodig lijkt, maar dat verder onderzoek nodig is om valide aanbevelingen te kunnen doen. Echter, een groot nadeel is dat de auteurs het soort corpus alienum hierbij niet in overweging nemen.

Rothrock onderzocht, na de hierboven genoemde retrospectieve studie, tevens prospectief observationeel het maken van buikoverzichtsfoto’s op de SEH in het algemeen (30), waaronder ook bij de ingestie van corpora aliena. Wederom werd bepaald of de X-BOZ diagnostisch (pathognomonisch voor ziekte-entiteit), suggestief (geassocieerd maar niet pathognomonisch voor ziekte-entiteit), normaal (zonder afwijkingen), incidenteel (bevindingen niet gerelateerd aan symptomen) of misleidend (bevindingen wijzen op significante pathologie die niet aanwezig was) was met betrekking tot de uiteindelijke diagnose. Bij kinderen met een verdenking op de ingestie van een corpus alienum (n=31) was de X-BOZ bij 15 kinderen diagnostisch of suggestief en bij 16 kinderen normaal. Of ook de thorax en de gehele oesofagus te zien waren op de X-BOZ bij deze kinderen werd niet beschreven. Vijftien kinderen kregen de definitieve diagnose ingestie van een corpus alienum. Een anamnese van de ingestie van een corpus alienum of radiopaque substantie had een sensitiviteit van 56%, een specificiteit van 93%, een positief voorspellende waarde van 39% en een negatief voorspellende waarde van 96% voor een diagnostische of suggestieve X-BOZ. De auteurs concluderen dat abdominale corpora aliena, in tegenstelling tot corpora aliena in de oesofagus, trachea of hypofarynx, zelden tot problemen leiden in asymptomatische patiënten en dat de X-BOZ bij patiënten met de verdenking op ingestie van een corpus alienum mogelijk onnodig zijn. Grote kanttekening is echter, dat het soort corpus alienum door de auteurs niet in de overweging wordt meegenomen.

Bij drie studies werd het radiologisch onderzoek wel als indextest gebruikt. Dit zijn studies die de sensitiviteit en specificiteit onderzoeken van een röntgenfoto (niet nader omschreven wat voor röntgenfoto precies) (7), X-hals (31) en X-thorax (32).

Cheng onderzocht retrospectief over een periode van 33 jaar, de radiologische bevindingen van kinderen met de leeftijd 7 maanden tot 16 jaar, die opgenomen waren met verdenking op de ingestie van een corpus alienum (7). Deze studie vermeldt dat een röntgenfoto alle (78/78) metalen objecten kon detecteren, (6/7) 86% van de glazen objecten en (40/155) 26% van de visgraten. Om wat voor soort röntgenfoto het precies gaat (hals, thorax, abdomen of anders), wordt niet vermeld. Alleen voor de visgraatingestie (n=155) wordt een referentietest benoemd, namelijk endoscopie. Er wordt een sensitiviteit van 26% vermeld, echter de specificiteit wordt niet beschreven.

Wai Pak onderzocht prospectief 311 kinderen van ≤12 jaar oud, die met de ingestie van een corpus alienum in de anamnese op de SEH kwamen (31). De kinderen presenteerde zich met een prikkelend gevoel (n=92), globusgevoel (n=78), voedselweigering (n=65), dysfagie(n=46), huilen (n=30), braken (n=29), keelpijn (n=24), ongerustheid ouders (n=19), bloed in speeksel (n=13), naar keel wijzen (n=3), kwijlen (n=3) en verslikken (n=3). Corpora aliena werden bij 115/311 (37%) daadwerkelijk gevonden bij aanvullend onderzoek (tong depressor, indirecte laryngoscopie, Macintosh laryngoscopie, flexible laryngoscopie en/of starre faryngo-oesofagoscopie) bij de tonsillen (n=83), tongbasis (n=15), farynxwand (n=4), cricofaryngeus (n=8), uvula (n=1) of onbekend (n=4). Het merendeel (90,4%) van de ingesties bestond uit visgraten. Ook botjes van kip, varken en rund kwamen voor, evenals munten, plastic speelgoed, stukjes glas, krab schaal, suikerklontje, naald en injectiespuit. De sensitiviteit voor het bepalen van corpora aliena ingestie door middel van een X-hals was 18/115 (15,6%) en de specificiteit 192/193 (99,5%). De auteurs beschrijven dat de lage sensitiviteit te wijten is aan radiopaque visgraten die lastig te differentiëren zijn van normale weke delen. Ze bevelen routine X-hals daarom niet aan wanneer er verdenking bestaat op ingestie van botten/graten. Over radiolucente visgraten die helemaal niet zichtbaar zijn op de X-hals wordt niet gesproken in het artikel, maar het lijkt aannemelijk dat dit ook van invloed is op de lage sensitiviteit bij de ingestie van corpora aliena.

Sink onderzocht in een retrospectieve cohortstudie 543 kinderen van 1 week tot 17,6 jaar oud, die waren opgenomen en endoscopie ondergingen in verband met verdenking op de ingestie van een corpus alienum (32). Van deze kinderen hadden 494/543 (91%) een X-thorax ondergaan. Bij 412/494 (83%) werd een radiopaque object gerapporteerd, waarvan het merendeel 350/412 (85%) later een munt bleek te zijn. Ook voedselbolussen (48/497,10%) werden geïncludeerd als corpus alienum. Bij 45/494 (9%) was het corpus alienum radiolucent (vals-negatief). De sensitiviteit van een X-thorax was 100% voor het aantonen van munten en indien het geen munt betrof 56%. De detectiegraad voor metalen voorwerpen behoudens munten was 20/25 (80%) en 1/3 (33%) voor visgraten en kippenbotjes. De sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van corpora aliena van de X-thorax, waarbij endoscopie als gouden standaard diende, waren respectievelijk 83% en 100% (45/494 vals-negatieven, geen vals-positieven). Hoewel een normale X-thorax een corpus alienum niet uitsluit, concluderen de auteurs dat de X-thorax toch de meest bruikbare diagnostische test is, omdat met name munten worden ingeslikt, die radiopaque zijn.

Zoeken en selecteren

Er werd een search gedaan in Medline en Embase tot juli 2017. De zoekstrategie is op te vragen bij de NVK. Systematische reviews werden niet gevonden. Er werden 219 potentiële studies gevonden in Medline en 294 in Embase. Op basis van abstract/titel werden 450 records geëxcludeerd. Op basis van fulltekst werden 57 records geëxcludeerd. De redenen hiervoor waren: studiepopulatie komt niet overeen (n=2), onderzoeksdesign niet relevant (n=26), niet relevant voor beantwoorden onderzoeksvraag (n=11) en fulltekst niet beschikbaar (niet op te vragen door de medische bibliotheek en geen reactie auteurs op e-mail en Research Gate) (n=18).

 

Resultaten

Zie de eivdence tabel met karakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studies (7, 28-32).

Referenties

  1. 1 - Kramer RE, Lerner DG, Lin T, Manfredi M, Shah M, Stephen TC, et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(4):562-74.
  2. 2 - Committee ASoP, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085-91.
  3. 3 - Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, et al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):133-53.
  4. 4 - Jayachandra S, Eslick GD. A systematic review of paediatric foreign body ingestion: presentation, complications, and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77(3):311-7.
  5. 5 - Mahant S, Friedman JN, Connolly B, Goia C, Macarthur C. Tube feeding and quality of life in children with severe neurological impairment. Arch Dis Child. 2009;94(9):668-73.
  6. 6 - Jiraki K. Aortoesophageal conduit due to a foreign body. Am J Forensic Med Pathol. 1996;17(4):347-8.
  7. 7 - Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg. 1999;34(10):1472-6.
  8. 8 - Oosterwijk PR, Meijssen MAC. Voedselbrok in de slokdarm of een voorwerp ingeslikt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017.
  9. 9 - Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6.
  10. 10 - 2009. ANSCAIIvdbvrM.
  11. 11 - www.agreetrust.org ANSCAoGfREAII.
  12. 12 - Guelfguat M, Kaplinskiy V, Reddy SH, DiPoce J. Clinical guidelines for imaging and reporting ingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):37-53.
  13. 13 - Committee ASoP, Lightdale JR, Acosta R, Shergill AK, Chandrasekhara V, Chathadi K, et al. Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc. 2014;79(5):699-710.
  14. 14 - Tringali A, Thomson M, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R, et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy. 2017;49(1):83-91.
  15. 15 - Betalli P, Rossi A, Bini M, Bacis G, Borrelli O, Cutrone C, et al. Update on management of caustic and foreign body ingestion in children. Diagn Ther Endosc. 2009;2009:969868.
  16. 16 - Raval MV, Campbell BT, Phillips JD. Case of the missing penny: thoracoscopic removal of a mediastinal coin. J Pediatr Surg. 2004;39(12):1758-60.
  17. 17 - Shergill GS, Nayak DR, Dora A, Shergill AK. Migrating foreign bodies in the upper aerodigestive tract: a surgical challenge. BMJ Case Rep. 2015;2015.
  18. 18 - Persaud RA, Sudhakaran N, Ong CC, Bowdler DA, Dykes E. Extraluminal migration of a coin in the oesophagus of a child misdiagnosed as asthma. Emerg Med J. 2001;18(4):312-3.
  19. 19 - Litovitz T, Whitaker N, Clark L. Preventing battery ingestions: an analysis of 8648 cases. Pediatrics. 2010;125(6):1178-83.
  20. 20 - Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. The Laryngoscope. 2016.
  21. 21 - Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125(6):1168-77.
  22. 22 - Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA, Karrer FM, Bealer JF, Litovitz T, et al. Management of button battery-induced hemorrhage in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(5):585-9.
  23. 23 - Lee JH, Lee JH, Shim JO, Lee JH, Eun BL, Yoo KH. Foreign Body Ingestion in Children: Should Button Batteries in the Stomach Be Urgently Removed? Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2016;19(1):20-8.
  24. 24 - Honda S, Shinkai M, Usui Y, Hirata Y, Kitagawa N, Take H, et al. Severe gastric damage caused by button battery ingestion in a 3-month-old infant. J Pediatr Surg. 2010;45(9):e23-6.
  25. 25 - Matthews TE, Benninga MA, Taminiau JA, Tabbers MM, Koot BGP, Kindermann A. Ingestie van corpora aliena op de kinderleeftijd. T i jdschr Kindergeneeskd. 2009;77(4):139-47.
  26. 26 - Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics. 1992;89(4 Pt 2):747-57.
  27. 27 - Farmakakis T, Dessypris N, Alexe DM, Frangakis C, Petoussis G, Malliori M, et al. Magnitude and object-specific hazards of aspiration and ingestion injuries among children in Greece. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71(2):317-24.
  28. 28 - Hodge D, 3rd, Tecklenburg F, Fleisher G. Coin ingestion: does every child need a radiograph? Annals of Emergency Medicine. 1985;14(5):443-6.
  29. 29 - Rothrock SG, Green SM, Harding M, Bervel D, Rush JJ, Pignatiello G, et al. Plain abdominal radiography in the detection of acute medical and surgical disease in children: a retrospective analysis. Pediatric Emergency Care. 1991;7(5):281-5.
  30. 30 - Rothrock SG, Green SM, Hummel CB. Plain abdominal radiography in the detection of major disease in children: a prospective analysis. Annals of Emergency Medicine. 1992;21(12):1423-9.
  31. 31 - Wai Pak M, Chung Lee W, Kwok Fung H, van Hasselt CA. A prospective study of foreign-body ingestion in 311 children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2001;58(1):37-45.
  32. 32 - Sink JR, Kitsko DJ, Mehta DK, Georg MW, Simons JP. Diagnosis of Pediatric Foreign Body Ingestion: Clinical Presentation, Physical Examination, and Radiologic Findings. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2016;125(4):342-50.
  33. 33 - Krom et al. Submitted. 2018.
  34. 34 - www.poison.org.
  35. 35 - Flach PM, Ross SG, Ampanozi G, Ebert L, Germerott T, Hatch GM, et al. "Drug mules" as a radiological challenge: sensitivity and specificity in identifying internal cocaine in body packers, body pushers and body stuffers by computed tomography, plain radiography and Lodox. Eur J Radiol. 2012;81(10):2518-26.
  36. 36 - Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, Dias JA, Allen KJ, Murch SH, et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(1):107-18.
  37. 37 - Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-96.
  38. 38 - Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Jones D, Fleisher G. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics. 2005;116(3):614-9.
  39. 39 - Kriem J, Rahhal R. Safety and Efficacy of the Push Endoscopic Technique in the Management of Esophageal Food Bolus Impactions in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition.9:09.
  40. 40 - Popel J, El-Hakim H, El-Matary W. Esophageal foreign body extraction in children: flexible versus rigid endoscopy. Surgical Endoscopy.25(3):919-22.
  41. 41 - Russell R, Lucas A, Johnson J, Yannam G, Griffin R, Beierle E, et al. Extraction of esophageal foreign bodies in children: rigid versus flexible endoscopy. Pediatric Surgery International.30(4):417-22.
  42. 42 - Berggreen PJ, Harrison E, Sanowski RA, Ingebo K, N, B, et al. Techniques and complications of esophageal foreign body extraction in children and adults. Gastrointestinal Endoscopy.39(5):626-30.
  43. 43 - Hubara E, Ling G, Pinsk V, Lior Y, Daniel S, Zuckerman S, et al. Management of Ingested Hijab-Pin. Journal of Gastrointestinal Surgery.21(6):1062-6.
  44. 44 - Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2018.
  45. 45 - Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. Journal of Pediatric Surgery. 1999;34(10):1472-6.

Evidence tabellen

Evidence tabel: X-CWK, X-thorax, X-BOZ, X-bekken, X-oesofagus (/ maagdarm)passagefoto met contrast, echo abdomen, CT, MRI, Oesofagogastroduodenoscopie

Alleen studies met radiologisch onderzoek (X-hals, X-thorax, X-BOZ), al dan niet vergeleken met oesofagogastroduodenoscopie werden gevonden.

Study

Level of evidence

Method

Patient characteristics

Intervention(s) / Outcome(s)

Results

Other remarks

Hodge (1985) (28)

C

Design

Retrospective study

 

Source of funding

Not mentioned

 

Setting

Emergency Department (ED) Children’s Hospital of Philadelphia, United States

 

Sample size

n=80

 

Duration

Jan 1 - December 31, 1983

 

 

Eligibility criteria

All children who were seen with the chief complaint of swallowed coin (n=92).

 

Exclusion criteria: Transferred from another hospital >24 hours after time of ingestion (n=5)

4 were excluded because no radiograph was obtained (1 vomited the coin, 1 coin at hard palate, 2 unknown);

3 were excluded because radiograph reports were lost

 

Characteristics

80 patients were included. The mean age was 48.2 months (SD, 33.3) with a range of 7-148 months.

43 (54%) were male.

 

Index test

History of swallowed coins and symptoms

 

Reference test

Chest radiograph including cervical esophagus

The presence of symptoms (choking/coughing, vomiting, dysphagia, chest pain, drooling, wheezing, voice change, localization throat, chest, back were reported) in the ED was more likely to correspond with the finding of esophageal coin on radiograph, 14/14 (100%) patients with symptoms/signs at the ED had positive radiographs, as compared to

11/66 (17%) of patients without symptoms/signs (p<0.001).

 

Sensitivity of positive history of coin ingestion and symptoms = 14/(14+11)=56%

Specificity = 55/(55+0)=100%

Not the radiographs, but the symptoms of the patient were used as index test.

 

Radiographs were considered positive if the coin was located above diaphragm, and negative when located subdiaphragmatic or not seen.

 

Following symptoms correlated with positive radiographs: localization, choking at the time of ingestion, drooling in the ED, and vomiting at ingestion (p<.05).

 

14/80 (18%) needed therapeutic intervention; 66 (83%) were discharged without any intervention. No complications for both groups.

Rothrock (1991) (29)

C

Design

Retrospective review

 

Source of funding

Not reported

 

Setting

ED of a University Medical Center in Loma Linda, California, United States

 

Sample size

n= 431 of whom 33 had a suspicion of foreign body ingestion and 19 final diagnosis foreign body ingestion

 

Duration

July 1, 1988-June 30, 1989

 

 

Eligibility criteria

Patients <16 years who had plain abdominal radiographs (n=439) while in the ED*,**

 

Exclusion due to unavailable charts (n=8)

 

Characteristics

Mean age was 5 years and 5 months with a range of 3 days - 15 years.

55% male.

 

Characteristics for the subgroup suspicion for foreign body ingestion were not reported.

 

The presence of symptoms was not reported in the study.

Indextest

Suspicion of foreign body ingestion

 

Reference test

Abdominal radiograph*,**

The sensitivity of suspicion of foreign body (symptoms are not reported in the study) in detecting radiographs diagnostic for foreign body was

42%, the specificity 96%, the

positive predictive value 48%, and the negative predictive value 94%*,**

 

Abdominal radiographs were not the index, but the reference test.

 

Suspicion for foreign body was not the only reason for the radiograph. It was a subgroup of the whole study population. Symptoms were not reported.

 

*The study does not report whether the teeth could be seen on the plain abdominal radiograph. Neither does it report the exact localization of the foreign body, or the type of foreign body and whether the foreign body was radiopaque or radiolucent.

 

**Supine abdominal radiographs were the most common (n=241), followed by acute abdominal series (consisting of an upright chest, a supine abdomen, and an upright abdomen or left lateral decubitus, n=117), two views of abdomen (n=58), and one view of the chest and abdomen (n=15).

 

Radiographs were categorized as diagnostic (pathognomonic of a disease entity), suggestive (associated with but not pathognomonic of disease entity), normal (lacking abnormalities), incidental (finding unrelated to symptomatology), or misleading (suggesting significant pathology which was not present).

 

Children with final diagnosis FB ingestion: 16% diagnostic radiograph, 0 suggestive, 3 normal/incidental, 0 misleading.

 

Children with suspicion of FB ingestion (n=33): radiographs diagnostic n=16, radiograph not diagnostic n=17) (p<0.001).

 

Rothrock (1992) (30)

C

Design

Prospective, observational study

 

Source of funding

Not reported

 

Setting

ED of a university medical center and an affiliated country hospital in Orlando, Florida, and Loma Linda, California, the United States of America

 

Sample size

n=354 of whom

n= 31 had a suspicion of foreign body ingestion

 

Duration

April 1, 1990 – March 31, 1991

Eligibility criteria

Children ≤15 years who underwent plain abdominal radiograph*,** (n=373)

 

Exclusion due to incomplete/unavailable charts/data (n=19)

 

Characteristics

354 children with mean age 5.2±4.6 years. The proportion of male and female patients is not reported.

 

Characteristics for the subgroup suspicion for foreign body ingestion were not reported.

Indextest

History of foreign body ingestion

 

Referene test

Abdominal radiograph*,**

 

 

Sensitivity of history of foreign body ingestion (or radiopaque substance) was 56%, specificity 93%,

positive predictive value 39%, and

negative predictive value 96%.

Abdominal radiographs were not the index, but the reference test.

 

Suspicion for foreign body was not the only reason for the radiograph. It was a subgroup of the whole study population. Symptoms were not reported.

 

Suspicion of foreign body (n=31):

Radiograph diagnostic or suggestive for major disease 15; normal 16.

 

*The study does not report whether the teeth could be seen on the plain abdominal radiograph. Neither does it report the exact localization of the foreign body, or the type of foreign body.

 

**Supine abdominal view, acute abdominal series (upright and supine vies of the abdomen and upright chest), two views fom abdomen (supine and lateral decubitus), or combined spine chest and abdomen view.

 

Radiographs were categorized as diagnostic (pathognomonic of a disease entity), suggestive (associated with but not pathognomonic of disease entity), normal (lacking abnormalities), incidental (finding unrelated to symptomatology), or misleading (suggesting other significant pathology which was not present).

 

Diagnosis foreign body (n=15):

Radiographic interpretation: diagnostic 15, suggestive 0, normal/incidental 0, and misleading 0.

 

The authors conclude that abdominal foreign bodies rarely cause problems in asymptomatic patients, and routine abdominal radiography may be unnecessary.

 

Cheng (1999) (45)

B

Design

Retrospective study

 

Source of funding

Not reported.

 

Setting

Division of pediatric surgery, single tertiary referral center in Hong Kong, China

 

Sample size

n=1265 with suspected foreign body ingestion

 

n=522/1265 (43%) proven foreign body (radiologically or endoscopically)

n=651 suspected fish bone ingestion

n=155 fish bones

 

 

Duration

Jan 1964-May 1997

Eligibility criteria

Children admitted to hospital for suspected foreign body ingestion

 

Characteristics

1265 children suspected foreign body ingestion (722 male, 643 female)

 

The mean age proven foreign body ingestion was 5.2 years (range 7 months – 16 years)

Indextest

X-ray

 

Reference test

Endoscopy

 

Sensitivity of X-ray in detecting fish bone was 26%.

 

 

The foreign bodies ingested (n=552) were coins (n=271), fish bones (n=155), metallic objects (n=78), other bones (n=16), rubber and plastic material (n=10), glass objects (n=7), and others (n=15).

 

An index and reference test is only mentioned for the sensitivity of fish bones.

Specificity is not mentioned, and the authors do not provide data to calculate ourselves.

 

They furthermore state that the overall detection rate by X-rays was 43% (78/78 (100%) for metallic objects, 6/7 (86%) for glass objects, 40/155 (26%) for fish bones).

 

A history of foreign body ingestion even without symptoms was useful in predicting the presence of a fish bone on endoscopy (RR 1.4; 95% confidence interval, 1.0-1.9). The location of the fish bone was not mentioned.

 

Wai Pak (2001) (31)

C

Design

Prospective study

 

Source of funding

Not mentioned

 

Setting

Emergency and Accident Department, Prince of Wales Hospital, Hong Kong, China.

 

Sample size

n=311

 

Duration

Oct 1993 – Oct 1996

Eligibility criteria

Patients ≤12 years who presented with suspected foreign body ingestion in a hospital setting

 

Characteristics

181 male, 130 female

Age 4 mo to 12y

Mean age 5.18 y (SD 4.1 y, range 4 months – 12 years)

Index test(s)

X-ray neck ±chest/abdomen

 

Reference test

Not clearly described.

Authors discuss the following interventions:

Tongue depressor

Indirect laryngoscopy

Macintosh laryngoscopy

Flexible laryngoscopy

Rigid pharyngo-esophagoscopy

 

 

Diagnostic value of a neck X-ray was:

Sensitivity 18/115 (15.6%)

Specificity 192/193 (99.5%) in identifying foreign bodies.

 

 

115/311 (37%) children had a foreign body. Foreign bodies (n=311) were fish bone (n=276), chicken bone (n=10), pork/beef bone (n=4), coins (n=8), plastic toy (n=4), glass pieces (n=3), crab shell (n=3), sugar cube (n=1), needle (n=1), syringe cab (n=1).

 

 

 

Sink (2016) (32)

B

Design

Retrospective cohort study

 

Source of funding

Clinical and Translational Science Institute is supported by the National Institutes of Health

 

Setting

Children’s Hospital of the University of Pittsburgh School of Medicine (tertiary care) in Pittsburgh, Pennsylvania, United States of America.

 

Sample size

n=543

 

Duration

Nov 2006- Oct 2013

Eligibility criteria

All children who underwent rigid or flexible esophagoscopy for suspected foreign body ingestion

 

Characteristics

543 (54% male) patients, mean age 4.7 y (SD 4.1 y), range 1 week – 17.6 years.

 

Mean age of patients who had a foreign body was 4.4 years ±3.8 years (range 1 week – 17.6 years).

Index test

X-chest

 

Reference test

Endoscopy

Foreign body in 497/543 (91.5%), no foreign body in 46/543 (8.5%) cases.

 

In 59% of patients with normal chest radiographs a foreign body was present**.

 

Sensitivity and specificity of ≥1 findings (witnessed symptomatic event, witnessed ingestion, choke/gag, vomiting, dysphagia/odynophagia, cough, drooling, throat pain, retrosternal/chest pain, dyspnea, foreign body sensation, abdominal pain, fussy, fever, decreased energy/activity, hoarseness, cyanosis)

on X-chest were 83% and 100% retrospectively (45 false-negative, no false-positive).

 

Overall sensitivity of chest radiography was 100% for coins and 56% for non-coin foreign bodies*.

 

Detection rate was 80% for non-coin metallic objects and 33% for fish and chicken bones. No false positives with chest radiography.

Foreign bodies (n=497) recovered from esophagoscopy were coins (n=389), impacted food (n=48), plastic (n=24), metal (n=24), disc battery (n=11), jewelry (n=8), rock (n=4), paper (n=4), safety pin (n=4), plant stem/twig (n=3), sticker (n=3), button (n=3), synthetic fiber (n=2), straight pin (n=2), glasses piece (n=2), hair clip (n=2), toy jack (n=2), and glass shard, Christmas ornament hook, zipper, bezoar, foil, guitar pick, keychain, magnet, caterpillar hairs, pencil, AA battery, cotton ball, tape, cellophane, hair, pine needles, retainer piece (all n=1).

 

All 543 patients got endoscopy (inclusion criteria): direct laryngoscopy and rigid esophagoscopy in 455/543 (84%) and flexible esophagoscopy in 88/543 (16%).

 

494/543 (91%) patients received a chest radiograph.

*412/494 (83%) radiopaque (n=350 coins,62 radiopaque non-coins) and 45/494 (9%) radiolucent

 

**Removal was not successful in 4 cases. Foreign body was retrieved in 493/543 (91%), mostly located in proximal esophagus 268/493 (54%), mid esophagus 103/493 (21%%), distal esophagus 93/493 (19%), pharynx 27/493 (5%), and stomach 13/493 (3%).

Overwegingen

Corpora aliena

De internationale richtlijn van de ESPGHAN / ESGE beveelt radiologisch onderzoek aan bij alle kinderen met verdenking op ingestie van corpora aliena, ongeacht symptomatologie door middel van X-hals, X-thorax en X-abdomen (eventueel X-pelvis op indicatie). Indien de hals, thorax en abdomen adequaat in beeld kunnen worden gebracht, is de mening van de werkgroep, dat dit in één opname kan gebeuren. Indien dit niet het geval is, dienen hiervoor meerdere opnames vervaardigd te worden. Behoudens het lokaliseren van het corpus alienum, dient ook gelet te worden op complicaties zoals lucht in het mediastinum of peritoneum (3).

In verband met onvoldoende wetenschappelijk bewijs in de nulde- en eerstelijnsgezondheidszorg, is de werkgroep van mening dat dit aldaar niet standaard hoeft te gebeuren bij de ingestie van kleine niet-risicovolle voorwerpen. Echter bij symptomatische patiënten, of ingestie van grote (diameter >2,5 cm en/of lengte >6 cm) en/of risicovolle voorwerpen (zoals magneten, batterijen, scherpe voorwerpen) dient ook bij patiënten die zich in de nulde- of eerstelijnsgezondheidszorg presenteren een röntgenfoto (tandenrij tot en met het abdomen) in het ziekenhuis vervaardigd te worden.

Belangrijk is het onderscheid tussen munten en knoopcelbatterijen op de AP (anterior posterior, voor-achterwaarts) röntgenfoto te maken. Bij knoopcelbatterijen is een dubbele rand, een zogenaamd “Halo-sign” te zien (zie figuur 1 en 2). Hierbij is een radiopaque circulair voorwerp te zien, met daaromheen een dubbele ring. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Bij twijfel, of ter verduidelijking kan voor dit onderscheid een laterale foto inzichtelijk zijn.

De werkgroep is van mening dat bij een asymptomatisch kind met een stomp voorwerp of munt in de oesofagus 24 uur observatie kan plaatsvinden. Na 24 uur dient een AP-röntgenfoto herhaald te worden (indien op de eerdere röntgenfoto een corpus alienum te detecteren was). Indien het stompe corpus alienum of de munt dan nog aanwezig is in de oesofagus, dient endoscopische verwijdering plaats te vinden.

Volgens de ESPGHAN / ESGE richtlijn dient bij impactie van een stomp object of munt vlak voor de geplande endoscopische verwijdering, nogmaals een röntgenfoto gemaakt te worden om een onnodige procedure te voorkomen in geval van spontane passage. In geval van een batterij mag dit de endoscopische procedure nooit vertragen (3).

Veel scherpe objecten (zowel van radiopaque als radiolucent materiaal) zijn niet goed zichtbaar op röntgenfoto. Daarom sluit de afwezigheid van een scherp object op de röntgenfoto, de aanwezigheid niet uit.

 

F1

F2

 

Bij knoopcelbatterijen met een diameter >20 mm die zich in de maag bevinden, adviseert de ESPGHAN / ESGE richtlijn de röntgenfoto (X-BOZ) te herhalen. Als de knoopcelbatterij zich na 48 uur nog steeds in de maag bevindt, dient deze alsnog verwijderd te worden, ongeacht wel of geen klachten (3). Echter, de ervaring van de werkgroep is dat bij kinderen zonder klachten de batterij na 1-2 weken wordt verwijderd (ongeacht de diameter van de batterij) en dat dit niet tot complicaties heeft geleid. Een van de redenen voor het langer afwachten, is de veronderstelling dat de lekkage met bijbehorende elektrochemische schade na 2 dagen voorbij is en derhalve langer afwachten geoorloofd is. Bij een retrospectieve analyse van ernstige complicaties na de ingestie van batterijen in Nederland gedurende 8 jaar, werden geen casussen gerapporteerd waarbij de batterij zich in de maag bevond (33). Daarnaast bestaat er tijdens verwijdering middels oesofagogastroduodenoscopie risico op iatrogene schade. Volgens het stroomschema van poison.org, dat gebaseerd is op resultaten van het National Poison Data System in de Verenigde Staten, mag ook langer worden afgewacht bij asymptomatische kinderen met een knoopcelbatterij in de maag (34).

Op basis van de expertise van de werkgroep en de bovengenoemde overige overwegingen is de werkgroep daarom van mening dat het bij knoopcelbatterijen in de maag bij kinderen zonder klachten verantwoord is om de batterij na 1-2 weken te verwijderen.
Kinderen met een enkele cilindrische batterijingestie in de maag kunnen ook worden vervolgd met een AP-röntgenfoto (X-BOZ) na 1-2 weken indien de batterij nog niet met de ontlasting is meegekomen (3).

Magneten kunnen aan elkaar vastzitten en op een enkele AP-röntgenfoto eruit zien alsof het er één is, terwijl het in werkelijkheid meerderen zijn. Daarom dient bij twijfel over het aantal magneten een laterale röntgenfoto vervaardigd te worden.

Verder is het ook mogelijk een röntgenfoto van het vermoedelijke corpus alienum te maken bij twijfel of het ingeslikte voorwerp voldoende radiopaque is.

 

Voedselbolusimpactie

De studie van Sink includeerde als enige tevens voedselbolussen als corpora aliena (32). Aparte aanbevelingen voor voedselbolusimpactie worden in deze studie echter niet gedaan.

Ook de internationale richtlijnen van de ESPGHAN / ESGE en NASPGHAN geven geen aanbevelingen voor aanvullend onderzoek bij voedselbolusimpactie (3). Daar voedselbolussen in principe radiolucente bolussen zijn, verwacht de werkgroep geen aanvullende diagnostische waarde van het maken van röntgenfoto’s bij voedselbolusimpactie in de oesofagus.

Wel kan bij twijfel een X-oesofagus (/maagdarm)passagefoto met contrast worden verricht indien hiervoor in het betreffende centrum voldoende expertise bestaat. Voor de indicaties wordt verwezen naar de submodule '

X-oesofagus (/maagdarm)passagefoto met contrast'.

 

Drugsbolletjes

De geïncludeerde studies omvatten geen studies betreffende drugsbolletjes. De internationale richtlijnen van de ESPGHAN / ESGE en de NASPGHAN geeft geen aparte aanbevelingen hiervoor (3). Het is waarschijnlijk dat drugsbolletjes te lokaliseren zijn op een röntgenfoto wanneer het er meerderen zijn, dik verpakt zijn in meerdere lagen, of wanneer er lucht in de verpakkingen zit.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-03-2019

Laatst geautoriseerd : 12-03-2019

De richtlijn wordt 1x per 5 jaar gereviseerd. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena.

Om gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen over de ingestie van corpora aliena bij kinderen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling en de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-methode (9). De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen, die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat kinderen van 0-18 jaar met de ingestie van corpora aliena, voedselbolusimpactie en de ingestie van drugsbolletjes.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

  • Mw. Dr. M.M. Tabbers, NVK-sectie kinder-MDL, projectleider
  • Mw. Dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK
  • Mw. Drs. H. Krom, arts-onderzoeker kinder-MDL

 

Werkgroep

  • Mw. Drs. C. van der Feen, NVK-sectie kinder-MDL
  • Mw. Drs. M.J.M. Smit, NVK-sectie kinder-MDL
  • Mw. Dr. C.A. Hellingman, Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Mw. Dr. A. Kindermann, NVK-sectie kinder-MDL
  • Dhr. Drs. J. van Schuppen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) – sectie Kinderradiologie
  • Dhr. Dr. G. Elshout, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Mw. Dr. R. R. de Jonge, Stichting Kind en Ziekenhuis

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun eventuele banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Een patiëntenvereniging voor kinderen met ingestie van corpora aliena of voedselbolusimpactie bestaat niet. Het perspectief van patiënten en ouders en/of verzorgers is daarom gewaarborgd door deelname van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld evenals de samenvatting. De richtlijn zal te vinden zijn op www.richtlijnendatabase.nl. De definitieve richtlijn wordt tevens ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen worden de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in de module 'Anamnese ingestie corpus alienum'.

Deze richtlijn heeft een implementatieplan (zie aanverwante producten). Hierin wordt beschreven wat geïmplementeerd moet worden, in welke setting en wat de doelgroepen zijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Gedurende de periode januari 2017 tot en met april 2018 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn door de leden van de werkgroep gewerkt. Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van diagnostiek en behandeling in kaart te brengen. Ook de IGJ, NVZ en zorgverzekeraars hebben een bijdrage geleverd aan de knelpuntenanalyse. Een compleet overzicht van de aangedragen knelpunten is opgenomen in de aanverwante producten. De resultaten werden besproken tijdens de eerste werkgroepvergadering. Op basis daarvan werden de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd samen met de methodoloog van de NVK volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-methode per vraag een literatuuronderzoek verricht. Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden door de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen.

 

De uiteindelijke tekst van de richtlijn is op 29-05-2018 ter commentaar voorgelegd aan de leden van de volgende wetenschappelijke verenigingen:

  • Sectie kinder-MDL en overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen

In de definitieve richtlijn, die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen en de Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied op 19-12-2018, is het commentaar verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde autoriseerde de richtlijn op 06-03-2019. Ook door de overige partijen werd de richtlijn geautoriseerd.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: SUMSEARCH2, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network,TRIP DATABASE, Richtlijnendatabase en de NHG standaarden. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 0-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over de ingestie van corpora aliena, 4) jaar van publicatie was onbeperkt tot moment van search (januari 2017). Deze richtlijn werd door twee werkgroepleden (L.V., H.K.) onafhankelijk op kwaliteit beoordeeld met behulp van AGREE II (10, 11). Deze resultaten zijn ter inzage beschikbaar bij de NVK.

 

Zoeken artikelen

Indien mogelijk werden de uitgangsvragen omgezet naar PICO’s die evidence-based beantwoord konden worden (uitgangsvragen 5 en 7) en de kernwerkgroep ontwierp samen met een clinical librarian de zoekstrategieën. Voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werd gezocht in de databases Medline en Embase. Voor de therapeutische vraag (uitgangsvraag 7) werden voor de search dezelfde databases gebruikt en werd aanvullend gezocht in Cochrane. Voor beide searches was de zoekperiode onbeperkt tot aan de search (juli 2017). Details over de zoekstrategie en in- en exclusiecriteria zijn op te vragen bij de NVK.

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werd daarna verder gezocht naar observationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onderzoek), wanneer deze zoekactie niets op had geleverd (november 2017).

Voor 6 vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1(definitie), uitgangsvraag 2 (complicaties), uitgangsvraag 3 (incidentie), uitgangsvraag 4 (klachten bij anamnese en lichamelijk onderzoek), uitgangsvraag 6 (juiste timing, volgorde en beoordeling aanvullend onderzoek) en uitgangsvraag 8 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van de internationale richtlijn en consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvraag 7 (effectiviteit en veiligheid verwijderen corpus alienum) is beantwoord middels de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Beoordeling artikelen

Diagnostiek (uitgangsvraag 5)

De artikelen voor de diagnostische vraag (uitgangsvraag 5) werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden en aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel.

 

Tabel. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een

 prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren

 gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig

 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij

 resultaten van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt

 gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

 

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn

 gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede

 beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een

 voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik

 gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test

 en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij

 multipele, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge

 afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met een

 logistische regressie.

 

B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en

 populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

 

C Niet-vergelijkend onderzoek

 

D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

De conclusies zijn een samenvatting van het wetenschappelijk materiaal. Daarbij werd het niveau van het meest relevante bewijs weergegeven volgens onderstaande indeling (tabel ):

 

Tabel. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie

ten grondslag liggend bewijs

1 Gebaseerd op 1 A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

 van niveau A2

 

2 Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van

 niveau B

 

3 Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

 

4 Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Therapie (uitgangsvraag 7)

De therapeutische vraag (uitgangsvraag 7) waarvoor een search werd gedaan, werd met behulp van de GRADE-methodiek uitgewerkt (9). Aan het begin van het richtlijntraject werden hiertoe uitkomstmaten geselecteerd door de werkgroep. De geselecteerde uitkomstmaten waren behandelsucces, mortaliteit, Intensive Care opname, totale opnameduur, complicaties/ bijwerkingen, kwaliteit van leven, klachten / symptomen en stralingsbelasting. Deze werden bij een maximum van 8 uitkomstmaten allen als cruciaal gescoord. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomst werd een GRADE-niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is, dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

Het onderzoeksdesign is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecontroleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘high’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig events en een betrouwbaarheidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘low’. Er zijn drie factoren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

  1. Groot effect
  2. Aanwezigheid van dosis-respons relatie
  3. Vermindering van het effect door plausibele indirectheid van bewijs confounders

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Omdat het bij observationele studies relatief weinig voorkomt dat de kwaliteit van het bewijs kan worden verhoogd, is onder de kopjes “kwaliteit van het bewijs” van de module “Resultaten” alleen aangegeven of er factoren waren die de kwaliteit van het bewijs konden verhogen.

 

Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Aan de hand van de algehele kwaliteit van bewijs, grootte en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, middelenbeslag, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief, wordt vervolgens bepaald of een sterke en zwakke (conditionele) aanbeveling wordt geformuleerd. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.nl en het artikel van Guyatt (9).

 

Totstandkoming aanbevelingen

Nadat de evidence was samengevat en gegradeerd, werden tijdens de vergaderingen aanbevelingen geformuleerd door de werkgroep. Naast de evidence werden hierbij overwegingen uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. Voorbeelden hiervan zijn patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid en kostenoverwegingen. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

 

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is,

alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen

dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

 

De werkgroep adviseert een interventie

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

 

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten

zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er

is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

 

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie

niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de

(potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

 

Commentaar- en autorisatiefase

Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, werd de richtlijn rondgestuurd ter becommentariëring aan de volgende partijen:

  • Sectie kinder-MDL en overige leden van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen

Tevens werd de richtlijn gestuurd naar het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum en platform VeiligheidNL.

 

In de definitieve richtlijn, die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen en de Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied op 19-12-2018, is het commentaar verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde autoriseerde de richtlijn op 06-03-2019. Ook door de overige partijen werd de richtlijn geautoriseerd.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Bij het formuleren van de aanbevelingen in deze richtlijn werd het kostenaspect meegenomen. We verwachten echter geen grote verschuivingen op basis hiervan. Derhalve werd geen budgetimpactanalyse verricht.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen, waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.