Informeren van welke familieleden

Beoordeeld: 27-09-2019

Uitgangsvraag

Welke familieleden van indexpatiënten dienen geïnformeerd te worden?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat is het patiënten-perspectief?
Is dit afhankelijk van de onderliggende wijze van overerven?
Is dit afhankelijk van het type aandoening?

Aanbeveling

1. Bij een autosomaal dominant overervingspatroon of geslachtsgebonden overervingswijze:

Zorg ervoor dat, voor zover mogelijk, de eerstegraads en trapsgewijs verdere familieleden van de indexpatiënt, worden geïnformeerd voor wie een kans van 50% geldt om de erfelijke aanleg te hebben;
Maak voor andere aangedane familieleden in de stamboom, een inschatting van de kans dat hieraan dezelfde genetische aanleg aan ten grondslag ligt als bij de index persoon is vastgesteld. Beslis op basis hiervan of deze persoon direct geïnformeerd dient te worden.

Als bij een eerstegraads familielid, of een ander aangedaan persoon in de stamboom die direct geïnformeerd dient te worden, geen DNA-onderzoek kan plaatsvinden (bijvoorbeeld doordat iemand is overleden), zorg er dan voor dat, voor zover mogelijk, de eerstegraads familieleden van deze persoon worden geïnformeerd.

2. Bij een autosomaal recessieve overervingswijze:

Zorg ervoor dat, voor zover mogelijk, de broers en zussen worden geïnformeerd van een indexpatiënt met de bi-allelische aanleg, voor wie een kans van 25% geldt om de bi-allelische aanleg te hebben;
Maak een individuele afweging of familieleden met een verhoogde kans op dragerschap hierover geïnformeerd dienen te worden, rekening houdend met de dragerschapsfrequentie binnen de populatie, de ernst van de aandoening en consanguïniteit.

Overwegingen

Bewijs uit de literatuur

Op basis van de medische literatuur zijn geen harde conclusies te trekken ten aanzien van patiëntvoorkeuren omtrent welke familieleden geïnformeerd moeten worden bij erfelijke aandoeningen. Er is geen literatuur over wat de voorkeuren zijn van geïdentificeerde at-risk familieleden zelf omtrent het geïnformeerd worden over erfelijke aandoeningen.

Patiëntenperspectief

In de medische literatuur is geen informatie beschikbaar ten aanzien van voorkeuren van patiënten ten aanzien van welke familieleden geïnformeerd dienen te worden.

Voor het onderzoek naar het ervaringsperspectief van patiënten en hun naasten is door de richtlijncommissie en de VSOP een online enquête ontwikkeld en uitgezet onder patiëntenorganisaties op het gebied van cardiologie, neurologie, oncologie en enkele algemene patiëntenorganisaties. In totaal hebben 379 respondenten met een autosomaal dominante aandoening bij henzelf of in de familie deze enquête ingevuld. Niet alle vragen van de enquête zijn door alle respondenten beantwoord.

Er is tevens een raadpleging gehouden onder de algemene bevolking over het informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen, met 1000 respondenten die zelf geen erfelijke ziekte hebben en bij wie dit ook niet in de familie voorkomt.

Van de 336 respondenten met een erfelijke (aanleg voor een) aandoening is de meerderheid (54%) van mening dat eerst eerstegraads familieleden moeten worden geïnformeerd.

Wanneer de erfelijke aanleg bij een eerstegraads familielid is vastgesteld, moeten verdere familieleden geïnformeerd worden. 19% van de respondenten vindt dat alleen naaste familieleden geïnformeerd moeten worden en 25% is van mening dat zowel naaste als verdere graads familieleden tegelijkertijd geïnformeerd moeten worden. Enkele respondenten (2%) vinden dat geen van hun familieleden geïnformeerd zou moeten worden.

Als een familielid weet van de erfelijke aanleg in de familie, maar besluit zich niet te laten testen, vindt een meerderheid van de 332 respondenten (59%) dat kinderen dan wel op de hoogte gesteld moeten worden van deze informatie. Een klein aantal van 15 respondenten (4%) vindt van niet en 122 respondenten (37%) vinden dat dit afhankelijk is van (meerdere opties mogelijk) leeftijd van de kinderen (157 respondenten), en/of preventieve maatregelen/behandelingsopties mogelijk zijn (93 respondenten) en/of er mogelijkheden zijn bij zwangerschap of kinderwens (130 respondenten).

Een raadpleging onder 1000 personen uit de algemene bevolking leverde min of meer vergelijkbare resultaten op: 53% was van mening dat eerst de naaste familieleden en dan verdere familieleden geïnformeerd moeten worden. 33% vindt dat alleen naaste familieleden geïnformeerd dienen te worden. Ook hier was er de voorkeur om verdere familieleden te informeren indien een naast familielid met 50% risico op een autosomaal dominante aandoening zich niet wil laten testen. Dit werd gevonden voor zowel erfelijke ziektes waarbij behandeling of preventie mogelijk was als voor erfelijke ziektes waarbij dit niet mogelijk is.

Professioneel perspectief

De werkgroep is van mening dat at-risk familieleden met een (ingeschatte) kans op het hebben van de aanleg voor een monogene autosomaal dominante, of geslachtschromosoom gebonden aandoening van 50%, voor zover mogelijk, dienen te worden geïnformeerd, als dit betekenis heeft voor hun eigen (toekomstige) gezondheid, of voor die van hun (toekomstige) kinderen. Dit betekent dat alle eerstegraads familieleden van een indexpatiënt dienen te worden geïnformeerd voor wie deze kans van 50% geldt. Verdere familieleden worden trapsgewijs geïnformeerd conform genetische cascade benadering. Dit betekent dat als bij DNA-onderzoek bij een familielid de erfelijke aanleg wordt aangetoond, eerstegraads familieleden van deze nieuwe indexpatiënt ook worden geïnformeerd, voor zover dat nog niet gebeurd is, omdat hun kans op aanwezigheid van de aanleg nu ook 50% is geworden. Voor andere (waarschijnlijk) aangedane familieleden in de stamboom, maakt de klinisch geneticus een inschatting van de kans dat hieraan dezelfde genetische aanleg ten grondslag ligt als bij de index persoon is vastgesteld. Op basis hiervan beslist deze of de aangedane persoon direct geïnformeerd dient te worden, of dat dit via de hierboven beschreven cascade benadering gebeurt.

Als bij een eerstegraads familielid/ een ander aangedaan persoon in de stamboom die naar inschatting van de klinisch geneticus direct geïnformeerd dient te worden, geen DNA-onderzoek mogelijk is, dienen de eerstegraads familieleden van deze persoon te worden geïnformeerd. Als geen DNA-onderzoek mogelijk is omdat het familielid is overleden, dan kan de indexpatiënt de kinderen van deze overleden persoon informeren. Als een eerstegraads familielid geen DNA-onderzoek wil laten verrichten, wordt met de indexpatiënt en indien mogelijk met dit familielid besproken hoe de kinderen van dit familielid geïnformeerd kunnen worden. Ouders worden erop gewezen dat het van belang is hun kinderen te informeren, ook als zij ervoor kiezen om zelf geen voorspellend DNA-onderzoek te laten verrichten.

Als met zekerheid kan worden geconcludeerd dat een eerstegraads familielid de aanleg voor de aandoening niet kan hebben (bijvoorbeeld een gezonde volwassen man bij de familiaire aanleg voor Duchenne spierdystrofie), hoeft deze persoon niet te worden geïnformeerd.

De werkgroep is van mening dat als bij een persoon de bi-allelische aanleg voor een autosomaal recessieve aandoening wordt vastgesteld, de volgende familieleden, voor zover mogelijk, dienen te worden geïnformeerd:

Broers en zussen met een kans van 25% op aanwezigheid van de bi-allelische aanleg. (Als op basis van informatie over hun gezondheid en de leeftijdsafhankelijke penetrantie van de aandoening kan worden geconcludeerd dat de bi-allelische aanleg bij hen niet aanwezig is, is dit dus niet van toepassing).
Ten aanzien van het informeren van overige familieleden, voor wie een verhoogde kans geldt op dragerschap voor de autosomaal recessieve aandoening, maakt de klinisch geneticus een individuele afweging, rekening houdend met de dragerschapsfrequentie binnen de populatie, de ernst van de aandoening en consanguïniteit. Dit geldt ook voor het informeren van familieleden van geïdentificeerde dragers.

Morele verantwoording

Aan de aanbevelingen ten aanzien van het informeren van familieleden over hun verhoogde kans om de aanleg voor een genetische aandoening te hebben, ligt de afweging ten grondslag tussen enerzijds de belasting van het ontvangen van dergelijke, doorgaans verontrustende informatie en het ‘recht op niet weten’, wat argumenten kunnen zijn om niet te informeren, en anderzijds de potentiële gezondheidswinst en/of reproductieve opties die familieleden via het verstrekken van dergelijke informatie kunnen worden geboden, wat argumenten kunnen zijn om wel te informeren.

Kosten

De preventieve behandelopties en/of reproductieve keuzeopties die ontstaan als familieleden zijn geïnformeerd en de familiaire, genetische aanleg blijken te hebben, kunnen leiden tot een kostenbesparing (Goverde 2016; Leenen 2016; Ingles, 2012; Wordsworth, 2010; Perez, 2010). De kosten die gepaard gaan met de werkwijze zoals opgenomen in de aanbevelingen bij deze module beperken zich tot de inzet van personele middelen.

Haalbaarheid

De werkwijze volgens de aanbevelingen is al gangbaar binnen een deel van de huidige klinisch genetische patiëntenzorg, en is haalbaar.

Concluderend zijn de werkgroep en een meerderheid van de vertegenwoordigers van patiënten en van de algemene bevolking van mening dat eerst ‘naaste’ (eerstegraads) familieleden van de indexpatiënt geïnformeerd dienen te worden en dan trapsgewijs verdere familieleden. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen enerzijds aandoeningen met een autosomaal dominante of geslachtsgebonden overervingswijze en anderzijds aandoeningen met een autosomaal recessieve overervingswijze. Welke familieleden dienen te worden geïnformeerd is onafhankelijk van het type aandoening.

Onderbouwing

Achtergrond

Als bij een persoon de aanleg voor een genetische aandoening wordt vastgesteld, kan er afhankelijk van de overervingswijze, voor familieleden een verhoogde kans zijn om de erfelijke aanleg ook te hebben. Familieleden die hierover worden geïnformeerd kunnen desgewenst besluiten voorspellend DNA-onderzoek te laten verrichten. Als de aanleg wordt aangetoond kan dit aanleiding zijn voor uiteenlopende overwegingen en beslissingen, bijvoorbeeld over het ondergaan van periodieke screening of preventieve behandeling, reproductieve opties (bij kinderwens) en/of het inrichten van de eigen toekomst (financieel, relationeel, zakelijk, enzovoort). Als de erfelijke aanleg niet aangetoond wordt, dan kan gestopt worden met periodiek onderzoek en zijn de kinderen gevrijwaard van de aanleg.

Bij de beantwoording van de vraag welke familieleden moeten worden geïnformeerd is van belang hoe groot de kans is om de erfelijke aanleg te hebben, wat de potentiële gezondheidswinst is (te realiseren via preventieve maatregelen en/of behandeling) en/of welke reproductieve en andere levenskeuzes men kan maken.

Bij het informeren van familieleden dient rekening te worden gehouden met de belasting van het ontvangen van dergelijke, doorgaans verontrustende informatie en het ‘recht op niet weten’.

Conclusies

GRADE

Het is onduidelijk wat de voorkeuren zijn van patiënten en familieleden omtrent welke familieleden geïnformeerd moeten worden bij erfelijke aandoeningen.

Bronnen: (systematische literatuur review van den Heuvel, 2018, submitted)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Van de 31 geïncludeerde studies hadden er 17 een kwalitatieve studieopzet en 14 een grotendeels kwantitatieve studieopzet. Het merendeel van de onderzoeken vond plaats bij oncogenetisch belaste indexpatiënten en familieleden. Geen van de onderzoeken had als primair doel de patiëntvoorkeuren te onderzoeken omtrent het informeren van wélke familieleden. Een deel van de resultaten van de volledige literatuurreview zijn samengevat ten behoeve van deze module.

De volledige resultaten van de literatuur review worden later gepubliceerd.

Resultaten

Een belangrijke barrière was dat onduidelijk was voor de indexpatiënten wie geïnformeerd diende te worden (Forrest Keenan, 2005; Foster, 2004; Green, 1997; Whyte, 2016). Veel patiënten hebben een gevoel van verantwoordelijkheid voor het informeren van familieleden (Foster, 2004; Green, 1997; Peterson, 2003; van den Nieuwenhoff, 2006; Whyte, 2016; Kohut, 2007). Dit verantwoordelijkheidsgevoel speelt niet of in beperkte mate voor familieleden met wie geen contact is, en is sterker voor eerstegraads familieleden dan voor verdere graads familieleden (Forrest Keenan, 2005; Green, 1997; Kohut, 2007).

Voor sommige patiënten is dit gevoel van verantwoordelijkheid beperkt tot het informeren van familieleden, anderen willen familieleden ook ‘overtuigen’ van het belang voorspellend DNA-onderzoek te doen (Forrest Keenan, 2005; van den Nieuwenhoff, 2006; Whyte, 2016).

Tussen dit verantwoordelijkheidsgevoel en het willen respecteren van de behoeften van familieleden wordt door sommige indexpatiënten een spanning ervaren. (Foster, 2004)

Vaak speelt er bij patiënten een gevoel van frustratie. Dit kan veroorzaakt worden door familieleden die geen voorspellend DNA-onderzoek willen laten doen (Foster, 2004; Vavolizza, 2015; Blandy, 2003) of wanneer familieleden hun kinderen of andere directe familieleden niet informeren (Forrest Keenan, 2003; Green, 1997; Vavolizza, 2015; Whyte, 2016). In dit laatste geval wordt overwogen om buiten familieleden om deze familieleden te informeren (Forrest Keenan, 2005; Forrest Keenan, 2003), maar in andere artikelen wordt beschreven dat dit door participanten als ongepast werd beschouwd (Foster, 2004; Peterson, 2003).

Bewijskracht van de literatuur

Vanwege de aard van de studies, veel kwalitatieve en niet-vergelijkende studies is geen GRADE-beoordeling mogelijk. Kwaliteitsbeoordeling van de losse studies laat zien dat de geïncludeerde kwalitatieve studies allen van voldoende kwaliteit zijn. De kwantitatieve studies zijn bijna alle van lage of matige kwaliteit.

Zoeken en selecteren

Vanwege de aard van deze vraag en de verwachting dat er geen relevante literatuur beschikbaar is, is besloten geen systematische literatuursearch uit te voeren naar de hoofdvraag.

Om de deelvraag over het patiëntenperspectief te kunnen beantwoorden is er overkoepelend een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het perspectief van patiënten met een erfelijke cardiologische, neurologische of oncologische aandoening en hun familieleden met een (mogelijk) verhoogd risico op deze aandoening ten aanzien van het informeren van familieleden over de erfelijke aanleg?

P: indexpatiënten bij wie een erfelijke cardiologische, neurologische of oncologische aandoening is vastgesteld en familieleden met een (mogelijk) erfelijke aanleg voor een dergelijke ziekte;

I: erfelijkheidsadvisering/genetisch onderzoek, informeren, informatie;

C: niet van toepassing;

O: Patiëntenperspectief en perspectief familieleden.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en Psychinfo (via OVID) is op 23 augustus 2017 met relevante zoektermen gezocht naar het patiëntenperspectief (met een aangepast zoekfilter van Wessels, (2016)) bij het informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1481 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Engelstalig, origineel onderzoek, volwassenen, kwalitatief of kwantitatief onderzoek over patiëntvoorkeuren of familiecommunicatie bij cardiologische, neurologische of oncologische genetische aandoeningen. Op basis van het abstract werden vervolgens 125 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 94 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 31 studies definitief geselecteerd.

31 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet is opgenomen in de Quality Assessment tabellen.

Referenties

Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, et al. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population:should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? Prenat Diagn. 2008;28(3):236-41. doi: 10.1002/pd.1943.
Forrest Keenan K, Simpson SA, Wilson BJ, et al. To tell or not to tell: barriers and facilitators in family communication about genetic risk. Clinical Genetics. 2003;64(4):317-26.
Foster C, Eeles, R., Ardern-Jones, A.,et al. Juggling roles and expectations: dilemmas faced by women talking to relatives about cancer and genetic testing. Psychology & Health. 2004;19(4).
Goverde A, Spaander MC, van Doorn HC, et al. Cost-effectiveness of routine screening for Lynch syndrome in endometrial cancer patients up to 70 years of age. Gynecol Oncol. 2016 Dec;143(3):453-459.
Green J, Richards M, Murton F, et al. N. Family Communication and Genetic Counseling: The Case of Hereditary Breast and Ovarian Cancer. Journal of Genetic Counseling. 1997;6(1):45-60.
Ingles J, McGaughran J, Scuffham PA, et al. A cost-effectiveness model of genetic testing for the evaluation of families with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2012;98(8):625-30. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300368. Epub 2011 Nov 29.
Forrest Keenan KF, Simpson, S. A., Wilson, B. J., et al. Its their blood not mine: whos responsible for (not) telling relatives about genetic risk? Health, Risk & Society. 2005;7:209-26.
Kohut K, Manno M, Gallinger S, et al. Should healthcare providers have a duty to warn family members of individuals with an HNPCC-causing mutation? A survey of patients from the Ontario Familial Colon Cancer Registry. Journal of Medical Genetics. 2007;44(6):404-7.
Leenen CH, Goverde A, de Bekker-Grob EW, et al. Cost-effectiveness of routine screening for Lynch syndrome in colorectal cancer patients up to 70 years of age. Genet Med. 2016;18(10):966-73.
Perez MV, Kumarasamy NA, Owens DK, et al. Cost-effectiveness of genetic testing in family members of patients with long-QT syndrome. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jan 1;4(1):76-84. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.110.957365. Epub 2010 Dec 7.
Peterson SK, Watts BG, Koehly LM, et al. How families communicate about HNPCC genetic testing: findings from a qualitative study. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2003;119C(1):78-86.
Van den Nieuwenhoff HW, Mesters I, Nellissen JJ, Stalenhoef AF, de Vries NK. The importance of written information packages in support of case-finding within families at risk for inherited high cholesterol. J Genet Couns. 2006;15(1):29-40.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Whyte S, Green A, McAllister M, et al. Family Communication in Inherited Cardiovascular Conditions in Ireland. Journal of Genetic Counseling. 2016;25(6):1317-26.
Wordsworth S, Leal J, Blair E, et al. DNA testing for hypertrophic cardiomyopathy: a cost-effectiveness model. Eur Heart J. 2010;31(8):926-35. doi: 10.1093/eurheartj/ehq067. Epub 2010 Mar 18. Review.

Evidence tabellen

Author/ Year	Design	Location	Participants	Genetic risk	Primary study focus	Findings
Carlsson & Nilbert 2007	Qualitative research design; interviews	Sweden	19 interviews with relatives (both carriers and non-carriers)	Lynch syndrome	To explore experiences from and perceived impact on life after genetic testing for HNPCC	The importance of conveying the information to relatives was mentioned by almost all carriers and half of the non-carriers. Counsellees experienced a feeling of responsibility to inform relatives at risk, which was felt for both close relatives as well as for relatives with whom there is a geographical distance. Counsellees experienced disclosure as a burden, because they needed time to cope with their diagnosis. Expected reactions and views on individual functioning of relatives influenced disclosure. Relatives could not be informed when there were no or limited contact details available. In addition, it was found hard to find the right moment or to write a letter to relatives with whom there is no personal contact. Counsellees experienced disclosure as a burden, because they needed time to cope with their diagnosis. Expected reactions and views on individual functioning of relatives influenced disclosure. Relatives could not be informed when there were no or limited contact details available. In addition, it was found hard to find the right moment or to write a letter to relatives with whom there is no personal contact. However, sharing the information with relatives also could provide support. Disclosure should be performed in a way that stresses the importance, but also provides support and hope that cancer can be prevented. Communication aids were preferred.
Crotser & Dickerson 2010	Qualitative research design; in-depth interviews	United States, New York	19 interviews (of 17 nuclear families) with women informed about genetic risks on BRCA	BRCA 1/2	To describe experience of women learning about family BRCA1/2 mutation and to explore the meaning of genetic risk to female biological relatives of BRCA 1/2 mutation carriers	Counsellees thought that relatives should have the possibility to make an informed choice. Some counsellees even felt they had to convince relatives at risk of the importance of the information. Disclosure went similar to communication of other non-urgent information. It was often a common discussed subject in families prior to genetic testing. Counsellees preferred face-to-face disclosure, in order to provide emotional support and physical presence when needed. Psychosocial support for counsellees was preferred as well. Some counsellees wished to prevent the burden on relatives and experienced feelings of guilt because of passing on the gene to future generations. At the same time however, relatives were needed to provide support.
Dancyger 2011	Qualitative research design; semi-structured interviews	United Kingdom	Interviews with 10 probands and 24 relatives	BRCA 1/2	To investigate how families communicate about BRCA genetic testing and how this communication may have been influenced by family relationships	Many counsellees felt responsible or even obliged for informing relatives at risk, because they had the right to know the information. In families with an open communication style, sharing the information with relatives was also congruent with the families pattern of communication. Counsellees felt discharged from their responsibility when they informed relatives who subsequently could inform their direct relatives. Participants perceived parents as responsible for informing children. However, they felt responsible for disclosure, some counsellees experienced it as a burden. Relatives were not informed because of no or limited contact with relatives, or because it was considered as irrelevant for male relatives or relatives without children. Disclosure was influenced by personal circumstances of relatives, not finding the right moment or because counsellees wished not to alarm relatives at risk.
Dheensa 2017	Qualitative research design; interviews	United Kingdom	35 interviews with probands(n = 7), relatives (n = 27) &partners (n = 1)	Diverse (onco-, cardio- and neurogenetics)	To explore problems around the use of family letters to communicate about genetic risk	Counsellees felt responsible for informing relatives at risk. Some even had the feeling they had to convince their relatives of the importance of the information. One participant thought that the HCP should be responsible as well. Some counsellees experienced informing relatives as a burden, because they had to cope with their own diagnosis while putting emotional and practical effort in sharing the information with relatives at risk. Family letters supported probands with disclosure and for relatives with getting referred to a clinical genetics centre. However, both probands and relatives experienced more pressure to respectively inform relatives or to get tested. Sending the family letter to relatives with whom there was no or poor relationships felt uncomfortable, as they believed an unexpected family letter could cause anxiety or distress in relatives. Support of an HCP, (e.g. a family communication officer) was preferred by some participants.
Forrest Keenan 2005	Qualitative research design; semi-structured interviews	United Kingdom	Interviews with counsellees attending genetic counselling for HD (n=16) or HBOC (n=21) and their partners (HD: n= 12, HBOC: n= 7)	HD & HBOC	To explore with whom individuals communicate, what determines whether information is passed on (or not), and what individuals see as their obligations.	In general, counsellees felt responsible for informing their relatives at risk, with parents being responsible for informing children. However, in the HBOC group there was more ambivalence about the responsibility of HCPs in disclosure. Some even felt responsible for convincing them of the importance. This feeling of responsibility was restricted to relatives with whom they had personal contact or with whom they had an emotional relationship. Women felt, more often than men, responsible for disclosure. The majority of participants believed that someone in the family should inform relatives at risk. However, also a majority thought that support of HCPs was needed. Barriers to inform relatives at risk were no or limited contact with relatives at risk, having no emotional relationship with relatives and that it was unclear who should be informed. In the HBOC group, some participants believed the information was not important for male relatives.
Forrest Keenan 2003	Qualitative research design; semi-structured interviews	United Kingdom, Aberdeen	37 interviews with counsellees (HD: n=16; HBOC: n=21) and 19 partners (HD: n=12, HBOC: n=7)	HD & HBOC	To explore the factors which influence whether patients share information with relatives about late-onset disease and with whom they share it.	Counsellees felt responsible for informing relatives at risk. HD participants were clear that this responsibility did not belong to HCPs; HBOC participants were more ambivalent regarding HCPs responsibility. In general, they were of the opinion that parents were responsible for informing their children. Some counsellees expressed feelings of frustration when relatives did not inform their direct relatives. Disclosure was experienced as a burden by some counsellees, because they needed time to cope with their diagnosis. Barriers to disclosure were no or limited contact with relatives at risk, the wish to not cause alarm in relatives and the idea that the information would be irrelevant for some relatives. All counsellees with HD were in favour of the family-mediated approach, half of HBOC counsellees felt the same way. In the HBOC group, participants thought support of HCPs was needed to legitimize the information.
Foster 2007	Qualitative research design; in-depth interviews	United Kingdom	15 interviews with counsellees during the period prior to and after receiving their genetic test result	BRCA1/2	To investigate communication between healthy women, who had a genetic test for BRCA1/2 and their relatives both before and after the test result	Counsellees thought it was important to inform relatives at risk, because of the importance of making health decisions. In addition, they felt a responsibility to disclose the information. Some counsellees felt they had to convince their relatives of the importance of the information and felt frustrated when relatives decided to not have genetic testing. Barriers against disclosure were that counsellees tried to prevent worry or alarm in relatives at risk. It was mentioned there was a conflict experienced between the feeling of responsibility to inform and the wish to respect needs of their relatives. In addition, some mentioned that it was complex information to convey.
Gaff 2005	Qualitative research design; telephone semi-structured interviews	Australia, Melbourne	12 interviews with probands	HNPCC	To explore the experiences of probands with HNPCC when informing relatives and obtain their perceptions of the utility of genetic counselling and communication aids in this process	In general, counsellees were satisfied with the family-mediated approach, except one counselee. Participants wanted to provide relatives the possibility to make choices regarding their genetic risks. Although most participants felt prepared to inform relatives at risk, barriers against disclosure were mentioned, including no or limited contact with relatives at risk, no emotional relationship with relatives, expected disinterest of relatives and the expectation that genetic testing would not be available for relatives. Information material was preferred in case of family barriers. The majority of counsellees thought that information material should not contain information about which relatives should be informed. Some counsellees preferred communication aids.
Green 1997	Qualitative research design; in-depth interviews	United Kingdom, Cambridge	Interviews with counsellees at risk pre- (N= 46) and post genetic testing (N= 40)	HBOC	To explore whom do probands communicate, what determines whether information is passed on and what do probands see as their obligations	Counsellees felt responsible for informing relatives at risk because of their right to know, with parents being responsible for informing their children. The majority of counsellees was in favour of direct contact. However, it was expected that direct contact could cause more alarm or worry in relatives. Counsellees preferred to be informed in person, and not by telephone or letter. Barriers against informing were geographical distance, no or limited contact with relatives at risk and no emotional relationship with relatives and the wish to prevent worry or alarm in relatives. In addition, some counsellees mentioned it was unclear which relatives should be informed.
Mesters et al, 2005 (16)	Qualitative research design; in-depth interviews	The Netherlands	30 interviews with counsellees, of whom 11 were confirmed carriers	HNPCC	To investigate people’s perspective regarding information informing one’s biological family on the hereditary predisposition for HNPCC	Counsellees felt generally a moral obligation to inform relatives at risk. Another reason to inform relatives at risk was anticipated regret when not informing relatives. Respondents indicated that although internal cues are often felt, external cues of HCPs or medical organizations would give people the feeling that informing relatives was the right thing to do. Reasons to not inform relatives at risk were young age of relatives, conflicting opinions of probands and partners regarding offspring and having limited or no contact with relatives at risk. Counsellees thought that their task was to notify relatives at risk, while the task of HCPs would be to subsequently provide additional (written) information.
Ormondroyd 2014	Qualitative research design; semi-structured interviews	United Kingdom, Oxford	22 interviews with relatives, 18 HCM en 4 LQTS	Inherited cardiac disease	To explore the process of cascade genetic testing within families for either of the two most common ICCs (LQTS & HCM), to understand how people learn about risk and make decisions about undergoing PSGT, to evaluate the psychosocial impact of such testing and to explore attitudes to direct contact of relatives about the ICC and availability of PSGT	Participants clearly appreciated to be informed about their genetic risks. However, sometimes family barriers or the wish to prevent harm made disclosure complex. Counsellees experienced barriers against disclosure, including no or limited contact with relatives at risk, considering information not relevant for certain relatives (e.g. those at older age), no emotional relationship with relatives and the wish to prevent worry or alarm in relatives. The majority of counsellees was in favour of direct contact by the HCP, with consent of the affected relative. Benefits of direct contact would be that direct contact could overcome family barriers, that it can help improve relationships, that probands are not qualified to inform relatives at risk and that an HCP could legitimize information provided by the proband. However, disadvantages would be that family conflicts and personal circumstances of relatives would not be taken into consideration and that direct contact could cause more worry in relatives that a family-mediated approach.
Pentz 2005	Qualitative research design; semi-structured interviews	United States, Texas	Probands, relatives and spouses of 16 families (N=80)	HNPCC (12/16 families mutation detected)	To describe HNPCC family members' perceptions about who has a right to know about a genetic mutation in the family and who should disclose this information to family members, with a focus on the role that should be played by health professionals in disseminating this information	Counsellees felt they had a responsibility to inform relatives. Some also thought HCPs had a certain responsibility. The majority thought that parents would be responsible for informing their children, one third of them considered the HCP responsible. Counsellees considered a conflict of duties regarding health importance, the right to know of relatives and the right on privacy of probands. They considered the health importance more important than the right on privacy. The majority thought that someone in the family should inform relatives at risk, one third believed that the HCP would be suited as well. Some were of the opinion that consent should be asked for direct contact. Benefits of direct contact would be that correct information would be conveyed, barriers against disclosure could be overcome and that privacy would be warranted. Some participants mentioned confidentiality of probands and believed that individual test results should not be shared with relatives.
Peterson 2003	Qualitative research design; semi-structured interviews	United States, Texas	Interviews with relatives (N=29) and partners (N=10)	HNPCC	To describe how information about the identification of an HNPCC gene mutation was disseminated in these families, when and under what circumstances this information was shared and how relatives reacted to and acted on this information	Counsellees were generally satisfied with the family-mediated approach. They viewed themselves as responsible for informing relatives, with parents being responsible for informing their children. Probands thought it was important for relatives to have genetic testing, as this was a possibility to gain health information. A majority felt they had to convince relatives of the importance of the information. One family believed that relatives should make their own decision without interference by others. Several members expressed their wish to prevent worry or alarm in relatives at risk.
Ratnayake 2010	Qualitative research design; semi-structured telephone interviews	Australia, Sidney	50 interviews with relatives (both carriers and non-carriers)	BRCA1/2	To investigate the information dissemination preferences of individuals from families at risk of developing HBOC.	The majority of counsellees preferred to inform their relatives themselves, some with assistance of HCPs. Half of the counsellees were in favour of direct contact as well. Follow-up of probands regarding disclosure was preferred. The majority of counsellees preferred disclosure by letter, some personally and only a few by telephone. A personal explanation about the letter was preferred. Relatives preferred a personal family letter, with stepwise information and in simple language.
Van den Nieuwenhoff 2006	Qualitative research design; semi-structured interviews	The Netherlands	Interviews with probands (N=8) and relatives (N=8)	Familial hypercholesterolemia	To explore how the information packages influenced the decision of index patients to disclosure genetic information to their relatives (and the quality of the disclosure); and the way the packages influenced the decision of relatives to be tested	Counsellees viewed probands as having the responsibility to inform relatives at risk, which was limited to first-degree relatives. However, disclosure was experienced as burdening, which resulted in some probands to avoid it. Barriers experienced with the family-mediated approach were that informing relatives with whom there was no or limited contact was complex and belief that relatives would not be interested. The majority of counsellees was in favour of direct contact by the HCP. Benefits were that HCPs could legitimize information provided by the proband and that HCPs would have a neutral role in disclosure. However, they also thought that the right of privacy would be harmed. One proband thought direct contact would be better, although he would prefer to be informed by someone family. All participants were in favour of personal contact instead of disclosure by letter. Adjuvant information material was preferred. It was perceived as supportive with disclosure. In addition, information material was a cue to action, both for probands to inform relatives at risk as well as for relatives to have genetic testing. Stepwise information was preferred. A disadvantage of the family letter would be that it could induce fear in relatives, which could a barrier for having genetic testing.
Vavolizza 2015	Qualitative research design; open-ended focus groups and interviews	United States, New York	50 interviews representing 32 families, both probands and relatives	Inherited cardiac disease	To determine the attitudes and beliefs of participants regarding their subjective experience of receiving a cardiogenetic diagnosis, the motivations and goals behind disclosing genetic testing information and the extent to which individuals believe they should share this information with their family were investigated	Counsellees felt responsible for informing relatives at risk. A majority believed an individual is even obliged to share the information with relatives, a few thought this should not be an obligation. Relatives should have the possibility to make an informed decision regarding their own health and health of future generations. However, barriers against disclosure were reported, including the wish to prevent worry or fear in relatives, that it was hard to convey complex information or answer relatives' questions and that being the bad messenger was burdening. Counsellees reported to feel lonely in this disclosure process. In addition, they experienced feelings of frustration, either because relatives decided not to have genetic testing or because relatives did not inform their direct relatives. Written information material of the counsellor was preferred as support.
Whyte 2016	Qualitative research design; semi-structured interviews	United Kingdom, Cardiff	Interviews with relatives who had undergone predictive genetic testing (N=9)	Inherited cardiac disease	To gain a better understanding of the process of family communication from individuals who had received either a positive or a negative predictive result for HCM or LQTS	Counsellees considered it important to inform their relatives about their genetic risks. They felt they were responsible for disclosure, with parents being responsible for informing their children. Counsellees experienced barriers against disclosure, including no or limited contact with relatives, geographical distance, having no emotional relationship with relatives, expected disinterest of relatives and the expectation that relatives would not understand the information. Furthermore, it was unclear who should be informed and some thought they should convince relatives of the importance of the information. Some counsellees felt frustrated when relatives did not inform their direct relatives. All participants preferred disclosure in person above disclosure by letter. The majority searched extra information on the internet. However, some experienced an information overload, which caused more worry. Stepwise information is preferred.
Aktan-Collan 2007	Quantitative research design; record & survey study	Finland	147 relatives in direct contact group, 401 relatives in family-mediated group	HNPCC	To examine attitudes and reactions towards a direct-contact approach and to compare the data with results from an earlier study on family members who had been informed by their relatives (family-mediated approach)	The majority of participants (92%) was in favour of direct contact by the HCPs. Both participants in the direct approach group and the family-mediated approach group were satisfied with the disclosure process.
Aktan-Collan 2011	Quantitative research design; survey study	Finland	248 respondents	Lynch syndrome	To investigate whether lynch syndrome carriers inform their children and what challenges are in this disclosure process. In addition, the wish for professional support was explored.	27% would have liked to attend a family meeting with a genetic counsellor or clinical geneticist, 10% would like to receive this option but would probably not attend and 63% indicated that a family meeting was not needed. 37% of respondents felt that parents should inform their offspring, 25% indicated that close relatives were responsible and 22% thought that HCPs should inform offspring. 10% thought both relatives and HCPs should share the information with offspring and 6% believed that every person could convey the information. Of women, 39% believed that informing offspring was a responsibility of the parents. Of men, 37% thought that close relatives were responsible, compared to 15% of the female respondents. Women (28%) more often than men (17%) indicated that HCPs should inform offspring.
Blandy 2003	Quantitative research design; record & survey study	France, Paris	30 probands (response rate 75%)	BRCA1/2	To describe the diffusion of information by probands and assess understanding of the information by probands and their satisfaction with the testing process	Both male and female counsellees felt responsible for informing relatives at risk. Some felt frustrated when relatives decided not to have genetic testing. Counsellees believed information material with information on the risks of offspring was preferred.
Bonadona 2001	Quantitative research design; survey study	France, Lyon	23 probands (response rate: 74%)	HBOC & HNPCC	To gain insight into the experiences of cancer patients after diagnostic genetic testing through the psychological impact of a positive result and their role as a messenger in their families	Counsellees generally felt it was complex information to convey. Some experienced disclosure as a burden. The majority was in favour of the family-mediated approach. However, 39% of participants perceived disadvantages of this approach.
De Geus 2017	Quantitative research design; survey study	The Netherlands	154 probands (response rate: 43%), of which 144 completed T1, 139 completed the intervention and 121 completed T2	HBOC & HNPCC	To assess the feasibility and acceptability of an intervention based on motivational interviewing to enhance family communication about cancer genetic risks, including an explorative and informative part	54% of participants reported that the intervention supported them in which relatives should be informed. 73% of participants who participated in also the informative part of the intervention reported that advantages and disadvantages were discussed, 72% that difficulties with disclosure were mentioned and 65% that participants brainstormed how to inform relatives at risk. 59% felt motivated and 73% indicated they felt more confident about disclosure. Participants gave the intervention an average score of 8.
Dilzell 2014	Quantitative research design; survey study	United States, Stanford	50 probands and 24 relatives (response rate could not be calculated because the denominator is unknown)	Lynch syndrome	To ascertain which educational materials probands with lynch syndrome provide to relatives and identify relationships between receiving educational materials and pursuing clinical follow-up, including genetic counselling and testing	Respondents reported several barriers against disclosure, including no or limited contact with relatives at risk, the wish to prevent alarm in relatives, and expected disinterest in relatives. Some counsellees decided to not inform certain relatives, because of high age or disease. In addition, some informed certain relatives with the idea that they would subsequently inform their direct relatives. Counsellees preferred extra information material concerning amongst others advices regarding timing of controls, guidelines for young adults and consequences for insurance or mortgages.
Gilbar & Barnoy 2012	Quantitative research design; survey study	Israel	564 counsellees	Prenatal screening & cancer genetic screening	To explore patients' attitudes to disclosure of genetic information to relatives and to examine the similarities and differences between prenatal screening and for carrier testing for cancer	Counsellees in both groups felt it was important to inform relatives. The intention to inform was higher in the HBOC group than in HD group. However, different motivations were mentioned. In the oncogenetic group, respondents thought it was important because of the health implications. Having treatment options was related to the intention to inform relatives at risk. In addition, they felt responsible for disclosure. They thought relatives had the right to know. Other motivations mentioned were that the information was familial, not personal and because of good relationships with their relatives. Respondents believed direct contact by the HCP was only a possibility when consent of the proband was received. Of the participants, 5.3% did not intend to inform relatives, with being the main reason that genetic information is personal and not familial.
Hayat Roshanai 2009 and 2010 (2 papers)	Quantitative research design; randomized survey study	Sweden, Uppsala	147 counsellees and 81 at-risk relatives (response rate: 66%)	HBOC & HNPCC	To explore to which extent counsellees disclosed the genetic information to their at-risk relatives, counsellees experience of sharing genetic information with at-risk relatives and how at-risk relatives were informed and their emotional reactions toward receiving genetic information. In addition, an intervention, consisting of providing additional information by a nurse specialist to probands, was investigated.	68% of participants reported neutral feelings regarding disclosure. The majority of participating relatives was satisfied with the disclosure procedure. In the intervention group, 53% of participants believed someone in the family should inform relatives, compared to 29% in favour of a direct contact approach by the HCP. These percentages in the control group were respectively 33% and 47%.
Julian-Reynier 1996	Quantitative research design; survey study	France	124probands and 85 relatives attending pre-test genetic counselling (response rate: 84.3%)	HBOC	To investigate the attitudes towards breast cancer predictive testing of women with a first degree relative with cancer and towards the transmission of information about the cancer risk to their relatives	89.7% of participants would inform their relatives at risk. The majority was in favour of the family-mediated approach. Only a minority of 15.5% had a positive opinion regarding a direct contact approach. However, barriers in the disclosure process were perceived, including no or limited contact with relatives, the wish to prevent worry or alarm in relatives, expected disinterest in relatives and having the opinion that the information would not be relevant for relatives at risk.
Kardashian 2012	Quantitative research design; randomized survey study	United States, San Francisco	19 probands (response rate: 51.3%)	BRCA1/2	To assess the feasibility and acceptability of the ShaRIT intervention (provides index patients with educational resources and support mechanisms, as well as personal risk assessment information for relatives)	In the control group, 70% of participants found the information useful, 20% would have liked more information about reproductive options. One participant would have liked to receive contact details of HCPs in other clinical genetics centres for relatives. In the intervention group, all participants reported they found the information package useful. 44% reported they planned to give the information package to relatives at risk and 22% would like some information to be adjusted, for example information in other languages to provide to relatives, or electronic instead of paper information.
Kohut 2007	Quantitative research design; survey study	Canada, Ontorio	105 colorectal cancer patients (response rate 46.3%), of which 9 mutation carriers	HNPCC	To survey participants regarding their duty to warn family members about a HNPCC-causing mutation	Participants felt a certain responsibility to inform relatives at risk, which was most strongly felt for first-degree relatives. Half of participants was in favour of direct contact by the HCP. 73.5% would consent to direct contact.
Leenen 2016	Quantitative research design; survey study	The Netherlands, Rotterdam	177 individuals with a personal or family history (both probands and relatives)	Lynch syndrome	To evaluate experiences and attitudes towards a family-mediated approach in a Lynch Syndrome cohort of both tested and non-tested individuals.	Most counsellees (82%) believed probands have a responsibility to inform relatives about their hereditary risks. 63% of counsellees thought that HCPs have a more duty in disclosure as well. 73% of the participants was satisfied with the family-mediated approach. A majority of participants (77%) would consent with direct contact, with women more often in favour of a direct contact approach than men.
Segal 2003	Quantitative research design; survey study	Canada, Ontorio& Australia, Melbourne	31 carriers (response rate 77.5%) with adult and minor offspring	BRCA1/2	To investigate the content and process of disclosure from BRCA1/2 carriers to their offspring	Counsellees thought it was important to inform relatives (including children), because of their right to know. However, barriers were mentioned, including the idea that some relatives should not be informed and because of worry about the consequences for relatives for insurances or mortgages. Some probands experienced feelings of confusion regarding disclosure. Furthermore, some probands felt not confident in informing relatives at risk. In general, counsellees were satisfied with the information procedure. A majority believed a follow-up of probands was needed. Participants expressed a need for extra information material.

Quality assessment tabellen

Kwalitatief onderzoek - Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Qualitative Research Checklist 31.05.13

Auteur

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Conclusie

Beoordelaar

Van den Nieuwenhoff 2006

8 Y

Carlsson & Nilbert 2007

9 Y

Crotser & Dickinson 2010

9 Y

Dancyger 2011

7 Y

Dheensa 2017

8 Y

Forrest Keenan 2003

9 Y

Gaff 2005

7 Y

Green 1997

7 Y

Vavolizza 2015

8 Y

Ormondroyd 2014

9 Y

Pentz 2005

8 Y

Peterson 2003

9 Y

Forrest Keenan 2005

10 Y

Ratnayake 2011

8 Y

Foster 2004

9 Y

Whyte 2016

9 Y

Mesters, 2015

8 Y

Y=Yes; No=N; T=Can’t tell; Cut-off for good quality is ≥7

Kwantitatief onderzoek - Adapted Newcastle-Ottawa Scale for Evaluating Cross-Sectional/Survey Studies

This scale has been adapted from the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson Y, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. Available from: URL: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm), to perform a quality assessment of cross-sectional studies for the systematic review: Hillen, M.A., Medendorp, N. M., Daams, Y. G., Smets, E. M.A. (in press). Patient-driven second opinions in oncology: a systematic review. The Oncologist.

Auteur	Vraag 1		Vraag 2a		Vraag 2b		Vraag 2c		Vraag 2d		Vraag 3a		Vraag 3b		Vraag 4a		Vraag 4b		Conclusie
Beoordelaars	A	B	A	B	A	B	A	B	A	B	A	B	A	B	A	B	A	B
Kardashian 2012	2	2	1	1	0	0	1	1	1	1	0	0	0	1	1	1	2	2	9; 60% M
Segal 2003	0	1	0	0	2	0	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	0	0	4; 27% L
Blandy 2003	2	2	0	0	0	0	1	1	2	2	0	0	0	0	1	1	2	2	8; 53% M
Bonadona 2002	2	2	0	2	0	0	1	2	1	2	0	0	0	0	1	1	0	0	9; 60% M
De Geus 2016	2	2	1	1	2	0	2	1	2	1	0	0	0	0	1	1	0	0	6; 40% L
Dilzell 2014	2	2	0	1	0	0	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	1	1	7; 47% L
Aktan-Collan 2007	2	2	1	1	1	0	1	1	2	2	0	0	0	0	1	1	2	2	9; 60% M
Aktan-Collan 2011	2		1		2		2		1		0		0		1		2		11; 73% M
Kohut 2007	2	2	1	1	1	0	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	0	0	6; 40% L
Gilbar 2012	2	2	1	1	2	0	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	0	0	6; 40% L
Hayat Roshanai 2010	2	2	2	2	1	1	1	1	2	1	0	0	0	0	1	1	0	0	8; 53% M
Leenen 2016	2	2	1	2	2	0	1	1	2	2	0	0	0	0	1	1	1	1	9; 60% M
Hayat Roshanai 2009	2	2	2	2	2	1	2	1	2	2	0	0	1	1	1	1	2	2	12; 80% H
Julian-Reynier 1997	2	2	1	1	1	0	1	1	2	2	0	0	0	0	1	1	1	1	8; 53% M

L=low quality (<50%), M=medium quality (50-75%), H=high quality (75%)

Exclusietabel

Appleton 2000	Niet over familiecommunicatie
Binedell 1998	Geen pt voorkeuren
Douglas 2009	Meer ervaringen dan pt voorkeuren
Etchegary 2008	Gaat alleen over verantwoordelijkheid, niet over pt voorkeuren
Farkas Patenaude 2013	Met minderjarige kinderen
Gilbar 2016	Geen pt voorkeuren
Hallowell 2006	Geen pt voorkeuren
Hallowell 2005	Over kinderen en mbt pt voorkeuren onduidelijk
Hallowell 2003	Alleen pt ervaringen, geen voorkeuren
Hamilton 2016	Geen pt voorkeuren
Hamilton 2005	Niet echt pt voorkeuren
Hitch 2014	Fam communicatie niet focus van artikel, wel pt voorkeuren hierover vermeld
Kasparian 2015	Geen familiecommunicatie
Katapodi 2011	Geen pt voorkeuren
Kenen 2003	Geen familiecommunicatie
Kenen 2004	Geen pt voorkeuren
Landsbergen 2009	Beperkt over familiecommunicatie
Mangset 2014	Geen familiecommunicatie (en kinderen)
McCann 2009	Geen pt voorkeuren
McClellan 2013	Geen pt voorkeuren
McGivern 2004	Geen pt voorkeuren
Mellon 2006	Geen familiecommunicatie
Metcalfe 2011	Met kinderen
Patenaude 1996	Met kinderen
Plumridge 2012	Geen familiecommunicatie
Sermijn 2004	Geen pt voorkeuren
Shaw 2009	Onjuiste pt populatie
Shin 2014	Beperkt over familiecommunicatie + onjuiste pt populatie
Sobel 2003	Geen familiecommunicatie
Suthers 2006	Geen pt voorkeuren
Tercyak 2002	Met kinderen
Van den Nieuwenhoff 2007	Meer pt perspectief
Wilcke 1999	Onjuiste pt populatie
Ashida 2010	Geen familiecommunicatie
Batte 2015	Geen pt voorkeuren
Bradbury 2012	Met kinderen en geen pt voorkeuren
Bradbury 2009	Geen pt voorkeuren
Bruwer 2013	Geen pt voorkeuren
Claes 2005	Geen pt voorkeuren
Condello 2007	Geen familiecommunicatie/pt voorkeuren
Dagan 2009	Geen familiecommunicatie
Duncan 2010	Geen familiecommunicatie
Dure 2008	Met kinderen en over research participation
Esplen 2007	Geen pt voorkeuren
Fisher 2014	Met kinderen, maar ook geen pt voorkeuren
Forrest Keenan 2015	Geen familiecommunicatie
Forrest Keenan 2008	Interventiestudie, zeer beperkte evaluatie
Godino 2016	Geen pt voorkeuren
Graves 2014	Geen pt voorkeuren en research
Gritz 1999	Geen pt voorkeuren/familiecommunicatie
Halbert 2004	Geen familiecommunicatie
Hidayatallah 2014	Geen familiecommunicatie
Ho 2003	Geen familiecommunicatie
Ishii 2011	Geen pt voorkeuren
Jacobs 2015	Geen familiecommunicatie
Kasparian 2006	Meer pt perspectief dan pt voorkeuren en beperkt over familiecommunicatie
Kasparian 2007	Geen familiecommunicatie
Katapodi 2011	Geen pt voorkeuren
Katz 2016	Geen pt voorkeuren
keller 2002	Geen familiecommunicatie
Koehly 2009	Geen pt voorkeuren
Landsbergen 2005	pt voorkeuren zeer beperkt en niet duidelijk gerelateerd aan familiecommunicatie
Lapointe 2013	Niet over familiecommunicatie, maar over sociale steun
Lynch 2014	Geen primair artikel
MacDonald 2007	Geen pt voorkeuren
Mays 2014	Met kinderen en geen pt voorkeuren
McKinnon 2007	Geen pt voorkeuren over familiecommunicatie
Mendes 2011	Geen familiecommunicatie
Mireskandari 2009	Geen familiecommunicatie
Montgomery 2013	Geen pt bevraagd
Nippert 2003	Geen familiecommunicatie
Nycum 2009	Geen primair artikel. Literatuurlijst gecheckt -->geen nieuwe referenties
Ormondroyd 2008	Research resultaten
Ormondroyd 2007	Research resultaten
Peshkin 2010	Met kinderen en geen pt evaluatie van interventie
Rauscher 2015	Geen pt bevraagd/voorkeuren
Riedijk 2005	Geen familiecommunicatie
Rona 1994	Onjuiste pt populatie
Smith 2002	Geen pt voorkeuren
Sobel 2000	Meer pt perspectief dan pt voorkeuren en beperkt over familiecommunicatie
Stefansdottir 2016	Geen familiecommunicatie
Stromsvik 2010	Meer pt perspectief dan pt voorkeuren
Stromsvik 2009	Geen primair artikel. Literatuurlijst wel gecheckt -->geen nieuwe referenties
Subasic 2013	Geen familiecommunicatie + pt voorkeuren
Sussner 2011	Geen familiecommunicatie
Taber 2015	Geen pt voorkeuren
Taylor 2004	Met kinderen en geen pt voorkeuren
Tercyak 2013	Geen pt voorkeuren
Tercyak 2001	Met kinderen en geen pt voorkeuren
Van Oostrom 2007	Geen pt voorkeuren
Vos 2011	Geen pt voorkeuren
Walsh 2012	Geen pt voorkeuren
Yushak 2016	Geen familiecommunicatie
d'Agincourt-Canning 2001	Te lage kwaliteit volgens CASP, zeer beperkte methode sectie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-09-2019

Laatst geautoriseerd : 27-09-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Informeren van welke familieleden	VKGN	2019	Over vijf jaar	Eens in vijf jaar	VKGN	Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de VKGN of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De VKGN is regiehouder van deze richtlijn(modules) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging Klinische Genetica Nederland

Geautoriseerd door:

Vereniging Klinische Genetica Nederland
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Nederlandse Vereniging Genetisch Consulenten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de nieuwe richtlijn is het verbeteren van het proces van informatievoorziening aan at-risk familieleden na het vaststellen van een erfelijke aanleg bij een indexpatiënt door de introductie van een uniforme werkwijze.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een vastgestelde erfelijke aandoening en het informeren van hun familieleden. Indirect hebben ook zorgverleners buiten de participerende beroepsgroepen, zoals huisartsen, neurologen, cardiologen, oncologen, en dergelijke te maken met deze patiënten en hun familieleden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten en het informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. W.A.G. van Zelst-Stams, klinisch geneticus, Radboudumc, Nijmegen, Vereniging Klinische Genetica Nederland, voorzitter
Dr. D.Q.C.M. Barge-Schaapveld, klinisch geneticus, LUMC, Leiden, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Prof. dr. A.L. Bredenoord, medisch ethicus, UMCU, Utrecht
Dr. E.H. Brilstra, klinisch geneticus, UMCU, Utrecht, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. I. Christiaans, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, Amsterdam, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. M.F. van Dooren, klinisch geneticus, Erasmus MC, Rotterdam, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. K.F.L. Douma, psycholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie tot 1 januari 2018/ S. Stehouwer, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in UMCU, Utrecht vanaf 1 januari 2018 Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Dr. A.T.J.M. Helderman- van den Enden, klinisch geneticus, MUMC+, Maastricht, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. Y.M. Hoedemaekers, klinisch geneticus, UMCG, Groningen, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. L.E. van der Kolk, klinisch geneticus, NKI-AVL, Amsterdam, Vereniging Klinische Genetica Nederland
M.A. Legdeur, genetisch consulent, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging Genetisch Consulenten
Dr. L.B. van der Meer, GZ-psycholoog, LUMC, Leiden, Vereniging Klinische Genetica Nederland
Dr. C. Oosterwijk, directeur, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties Vereniging
Dr. Mr. M.C. Ploem, jurist, Amsterdam UMC, Amsterdam

Meelezers

Drs. R.J. van Alpen, internist-oncoloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Nederlandse vereniging voor medische oncologie
Dr. I.F.M. de Coo, kinderneuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. M.F.C.M. Knapen, gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
Prof. dr. E. Pajkrt, gynaecoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
Drs. A.M. de Ruiter, projectleider/redacteur Erfocentrum
Dr. S.C. Yap, cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Patiënten Advies Groep (alle leden staan beschreven in de Verantwoording)

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. A. van Enst, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
D. Stemkens, arts, beleidsmedewerker, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Met dank aan

L.M. van den Heuvel, MSc, promovenda Klinische Genetica, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden en meelezers hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Zelst-Stams, van	Klinisch geneticus	-Voorzitter VKGN (vacatiegeld) -coördinator Orphanet NL (onbetaald) -lid bestuur Erfocentrum (onbetaald) -NFU projectleider expertisecentra zeldzame aandoeningen (betaald)	Geen	Geen actie
Barge	Klinisch geneticus	-Voorzitter Stichting Medemens (onbetaald) -Lid werkgroep Cardiogenetica van VKGN (onbetaald) - Plaatsvervangend opleider (onbetaald)	Geen	Geen actie
Bredenoord	Hoogleraar Ethiek van Bio-medische Innovatie	-Lid Eerste kamer der Staten-Generaal (D66): juni 2015-heden (bezoldigd)	Onbezoldigd lid van de volgende nationale commissies die het thema raken: - Council for Medical Sciences (KNAW): member (2017-ongoing) - Topsector Life sciences & Health: member core team (2017-ongoing) - Dutch Cancer Society (KWF); Expert Committee "Improving the tracking and registration of people with hereditary and familial cancer"(2016) - Durrer Center: Scientific Advisory Board (2016-ongoing)	Geen actie
Brilstra	Klinisch geneticus	Lid van het Concilium van de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) Lid van de richtlijncommissie diagnostiek en behandeling Dravetsyndroom (vacatiegeld)	Geen	Geen actie
Christiaans	Klinisch geneticus, naast patiëntenzorg ook deels onderzoek binnen het aandachts- gebied cardio-genetica. Klinisch geneticus Amsterdam UMC tot 1-2-2019 Klinisch geneticus UMCG vanaf 1-2-2019	Voorzitter werkgroep Cardiogenetica van Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) onbetaald. Lid werkgroep Oncogenetica van VKGN, onbetaald. Lid werkgroep Ethiek en Recht van VKGN tot 1-2-2019, onbetaald. Afgevaardigd lid vanuit werkgroep Ethiek en Recht in werkgroep Psychosociale Zorg van VKGN tot 1-2-2019, onbetaald. Lid werkgroep Digitaal kennisportaal van VKGN, onbetaald Afgevaardigd lid vanuit werkgroep Ethiek en Recht in werkgroep Psychosociale Zorg van VKGN, onbetaald	Principal investigator van een studie, gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting, naar de optimale manier van informeren van familieleden bij een erfelijke hartziekte en evaluatie hiervan (e-DETECT).	Geen actie
Dooren van	Klinisch geneticus enplaatsvervangend sectiehoofd afd. klin. genetica sectie counseling	-Vice-voorzitter DB VKGN (vacatiegeld)	Geen	Geen actie
Douma	Post-doc afdeling chirurgie	-Ondersteuning APH QoC-Programma AMC VUMC alliantie (betaald) -Chair IPOS early career committee ->onbetaald -Ambtelijk secretaris bij de NVPO	Postdoc positie AMC wordt mogelijk gemaakt door subsidie vanuit het Citrienfonds van de NFU	Geen actie
Helderman-van den Enden,	Klinisch geneticus	-Voorzitter van de subcommissie richtlijnen van de commissie kwaliteit van vereniging klinische genetica Nederland (VKGN) tot 31.12.2017	Coordinating investigator bij de Wormstudie, Identification of Modifier Genes in a Unique Founder Population. De volgende 2 organisaties hebben geld gegeven voor deze studie: Health Foundation Limburg, een stichting die fondsen werft voor wetenschappelijk onderzoek in het Maastricht UMC + en Cardiovasulair Onderzoek Nederland (CVON). Het CVON is een gezamenlijk initiatief van 4 belangrijke partijen in de onderzoekswereld; de Hartstichting, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) en ZonMw.	Geen actie
Hoedemaekers	Klinisch geneticus	-Teamleider cardiogenetica UMCG -Lid werkgroep Cardiogenetica van de Verening Klinische Genetica Nederland (VKGN) -Coordinator expertise centrum cardiogenetica UMCG	expertisecentrum cardiogenetica UMCG-contactpersoon/coördinator Co-investigator van een studie, gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting, naar de optimale manier van informeren van familieleden bij een erfelijke hartziekte en evaluatie hiervan (e-DETECT).	Geen actie
Kolk	Klinisch Geneticus Polikliniek Familiaire Tumoren	-Secretaris Werkgroep Klinische Oncogenetica (WKO) van de VKGN. Onbetaald.	Geen	Geen actie
Legdeur	Genetisch consulent	- 2015 tot en met april 2017 participatie in klankbordgroep 'online keuzehulp' en 'wachtkamertijdschrift'. Dit was een project van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) in samenwerking met het Erfocentrum en de VSOP.	Geen	Geen actie
Meer, van der	Psycholoog, afdeling Klinische Genetica	- voorzitter VKGN-werkgroep PsychoSociale Zorg (tot 12-03-2019; onbetaald) - voorzitter vakgroep psychologen van het Huntington Netwerk Nederland (onbetaald)	Geen	Geen actie
Oosterwijk	Directeur VSOP	-Lid Adviescommissie Pakket (ACP) Zorginstituut Nederland (vacatiegeld) -Lid Landelijke Indicatiecommissie PGD (vacatiegeld)	Geen	Geen actie
Ploem	UD gezonds-heidsrecht	-Lid van de Centrale Commissie Mensgebonden onderzoek (en daarvoor van de METC van het AMC (vacatiegeld) -Lid van Biobanktoetsings commissie AMC (vacatiegeld) -Lid toetsingscommissie LIS-G-pilot (onbetaald)+C5:C12 -Lid commissie indicatie van medicatie bij Fabry en Victiem (onbetaald) -Lid Scientific and Ethical Advisory Board van Program FP7-ACTION (onbetaald) -Buitengewoon lid Vereniging Klinische Genetica Nederland (onbetaald) -Lid van Medisch-ethische -Klankbordgroep Genetica Nederland (onbetaald) -Expertcommissie KWF-project 'verbetering van de opsporing en registratie van personen met erfelijke of familiare aanleg voor 'kanker' (onbetaald) -Lid van Ethische Adviesraad Sanquin (vacatiegeld)	Geen	Geen actie
Stehouwer	Medisch maatschappelijk werker afd. Genetica	Participatie in klankbordgroep KIDZ-project: ontwikkeling online keuzehulp voorspellend erfelijkheidsonderzoek en ontwikkeling van een wachtkamertijdschrift over dit onderwerp (vacatiegeld, afgerond) - Participatie in klankbordgroep “Hoe vertel ik het mijn familie”: ontwikkeling patiëntenbrochure en digitale patiënteninformatie ter ondersteuning van familiecommunicatie (vacatiegeld, afgerond) - Auteur (Psychosociale Oncologie, dec 2016): "Het zit in de familie. Onderlinge afhankelijkheid en verschillende belangen bij erfelijkheidsonderzoek" (onbetaald, afgerond) - Buitengewoon lid Vereniging Klinische Genetica Nederland (onbetaald) - Lid VKGN-werkgroep PsychoSociale Zorg (onbetaald) - Lid NVPO - Lid LVPW (landelijke vereniging voor psychosociaal werkenden) - Lid BPSW (Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk)	Geen	Geen actie
Willeboordse	Adviseur, Kennisinstituut va de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Meelezers	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Ruiter, de	Projectleider/ redacteur bij Erfocentrum Freelance projectleider/ redacteur	geen	geen	Geen actie
Yap	Cardioloog-elektrofysioloog, Erasmus MC Rotterdam	Supervisor ECG core lab, Cardialysis Rotterdam (onbetaald)	geen	Geen actie
Coo	Neuroloog, kinderneuroloog. Momenteel van baan aan het veranderen	Medisch adviseur patiënten vereniging voor LHON Medisch adviseur patiënten vereniging voor DOA	geen	Geen actie
Knapen	Gynaecoloog perinatoloog ErasmusMC, bestuurder Stichting Prenatale Screening Zuidwest Nederland,	gynaecoloog star/shl, gynaecologische consulten, betaald.	geen	Geen actie
Alphen, van	Internist-oncoloog binnen het ETZ	geen	geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is op de volgende manier aandacht besteed aan het patiëntenperspectief: de VSOP, als overkoepelende patiëntenorganisatie voor genetische aandoeningen, is afgevaardigd als lid van de werkgroep. Tevens werd een patiënten-adviesgroep opgericht, zijn twee enquêtes uitgezet (onder patiënten en hun naasten én onder de algemene bevolking) en is er een overkoepelende systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar het patiëntenperspectief.

De patiënten-adviesgroep adviseert via de VSOP de werkgroep en bestaat uit de volgende vertegenwoordigers:

Oncologie:

Stichting Lynch Polyposis
Stichting BEZT
Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

Cardiologie:

Contactgroep Marfan Nederland
Harteraad

Neurologie:

Dutch Brain Council
Spierziekten Nederland/ Werkgroep Myotone Dystrofie

Algemeen:

NPV-Zorg voor het leven
Patiëntenfederatie Nederland
VSOP

De VSOP heeft een online enquête uitgezet van 26 februari tot en met 19 maart 2018 via verschillende relevante patiëntenorganisaties op het gebied van oncologie, cardiologie, neurologie en enkele algemene patiëntenorganisaties. In totaal hebben 379 respondenten met een autosomaal dominante aandoening bij henzelf of in de familie deze enquête ingevuld. Een vergelijkbare enquête is uitgezet onder de algemene bevolking met 1000 respondenten. Verslagen hiervan zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste uitkomsten en knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Tevens is er een overkoepelende systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar het patiëntenperspectief over het informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan meerdere relevante patiëntenverenigingen.

Samenstelling patiëntenadviesgroep

Mevrouw M. (Monique) Aarts, Stichting BEZT
Mevrouw C.H. (Charlotte) Ariese, MSc, NPV-Zorg voor het leven
Mevrouw C. (Cathalijne) van Doorne, MSc, Dutch Brain Council
De heer B. (Bas) Haasakker, Spierziekten Nederland/Werkgroep Myotone Dystrofie
De heer N. (Niek) van Haasteren, revalidatiearts n.p., Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
Mevrouw. A. (Anjo) Kersbergen, Harteraad
De heer A. (Aad) Klaassen, persoonlijke titel
De heer dr. C. (Cor) Oosterwijk, directeur VSOP
De heer dr. J.E. (Jurgen) Seppen, Stichting Lynch Polyposis
Mevrouw K. (Klaartje) Spijkers, MSc, Patiëntenfederatie Nederland
Mevrouw D. (Daphne) Stemkens, arts, beleidsmedewerker VSOP
Mevrouw I. (Ine) Woudstra, Contactgroep Marfan Nederland

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, (2010)), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Als eerste werd voor één uitgangsvraag aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

Voor de overige uitgangsvragen is besloten geen systematische zoekactie uit te voeren omdat hier geen onderzoek naar gedaan is.

Er is ook een overkoepelende zoekactie gedaan naar literatuur over patiëntenvoorkeuren.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.

Voor de studies over de patiëntenvoorkeuren zijn de volgende twee instrumenten voor kwaliteitsbeoordeling gebruikt: Critical Appraisal Skills Programme (CASP) voor kwalitatief onderzoek en de Adapted Newcastle Ottawa scale voor cross-sectioneel onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie Schünemann, (2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken.

Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Qualitative Research Checklist 31.05.13. Available from: https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale adapted from Wells GA, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Available from: URL: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm), to perform a quality assessment of cross-sectional studies for the systematic review: Hillen MA, Medendorp NM, Daams JG, Smets EMA. Patient-Driven Second Opinions in Oncology: A Systematic Review. Oncologist. 2017 Oct;22(10):1197-1211.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Vereniging Klinisch Genetica Nederland. Richtlijn ’Het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg voor kanker’, 2012. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/informeren_verwanten_erfelijke_kanker/informeren_erfelijke_kanker_-_korte_beschrijving.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen