Terug naar zoekresultaten

Inflammatoire darmziekten volwassenen

Volgen
Initiatief: NVMDL Aantal modules: 44
Bijlagen
Download richtlijn

Voedingssupplementen

Beoordeeld: 23-12-2022

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van omega-3 vetzuren, kurkuma en prebiotica en probiotica in het verkrijgen van inductie en behoud van remissie bij patiënten met inflammatoire darmziekten?

Aanbeveling

Patiënten dienen gestimuleerd te worden om het gebruik van voedingssupplementen te overleggen met hun behandelaar, omdat het gebruik van voedingssupplementen soms ook tot klachten kan leiden. Realiseer hierbij dat patiënten zich niet altijd bewust zijn van het gebruik van supplementen of bang zijn voor de reactie van de arts.

Overweeg het toepassen van het probioticum VSL#3 ter ondersteuning van het induceren van remissie bij colitis ulcerosa en preventie van recidiverende pouchitis.

Overwegingen

Omega-3 vetzuren (n-3 vetzuren)

Induceren van remissie

Ziekte van Crohn: Tot op heden is er één gerandomiseerde studie uitgevoerd naar het effect van omega-3 vetzuren op induceren van remissie (n=31) (Nielsen, 2007). De interventiegroep ontving drinkvoeding verrijkt met omega-3 vetzuren, arginine en RNA en de controlegroep ontving drinkvoeding zonder toevoegingen. Er werd in beide groepen een afname gevonden van de Crohns Disease Activity Index (CDAI/CAI).

Colitis ulcerosa: In 2007 werd een Cochrane review gepubliceerd, waar gekeken werd naar het effect van omega-3 vetzuren op het induceren van remissie bij colitis ulcerosa (De Ley,  2007). Er werden zes gerandomiseerde studies meegenomen. Waarbij in vijf onderzoeken omega-3 vetzuren vergeleken werden met omega-6 vetzuren en één onderzoek vergeleek omega-3 vetzuren met sulfasalazine. Een studie rapporteerde het bereiken van remissie na 3 maanden, waarbij de gehele interventiegroep remissie bereikte en geen patiënt in de placebogroep. Het nadeel is alleen dat deze studie erg klein is (n=18) (Almallah, 1998). Drie studies vonden een verbetering in ziekteactiviteit in de interventiegroep en verbetering van de endoscopische score (De Ley, 2007). Dit zijn allemaal kleine en heterogene studies, waardoor poolen van de resultaten niet mogelijk is.

 

 

Behoud van remissie

Ziekte van Crohn: Turner (2011) publiceerde een review naar het effect van omega-3 vetzuren op behoud en remissie van patiënten met de ziekte van Crohn (n=1039). Er zijn in

totaal vijf onderzoeken meegenomen voor analyse, waarbij gekeken is naar terugval, hierbij lijken patiënten baat te hebben bij het gebruik van omega-3 vetzuren RR 0,77 (95%-BI: 0,50 tot 1,01). Echter is de heterogeniteit tussen de studies erg groot en laten de grote studies geen effect zien. Ook lijkt er sprake te zijn van publicatiebias.

Colitis ulcerosa: Turner (2011) heeft tevens drie studies geïncludeerd naar effectiviteit van omega-3 vetzuren bij patiënten met colitis ulcerosa (n=138) op terugval ratio na één jaar. In totaal werden 3 onderzoeken meegenomen. Er werd geen effect gevonden voor het gebruik van omega-3 vetzuren (5-6 gram/dag, RR 1,02; 95%BI 0,72 tot 1,45; figuur 1). Na deze periode is er nog één RCT verschenen (Scaioli, 2018). Deze studie vindt wel een effect op klinische terugval op zes maanden (RR 0,38 (95%BI 0,16 tot 0,94)), maar er zijn geen gegevens bekend na één jaar. 

 

Bijwerkingen gebruik omega-3 vetzuren bij IBD

Het gebruik van omega-3 vetzuren kan gepaard gaan met bijwerkingen. In studies naar de effectiviteit van omega-3 vetzuren op in het induceren en behouden van remissie worden niet ernstige bijwerken gemeld zoals algehele malaise, diarree, dyspepsie, halitose, zuurbranden en nasmaak (Ley 2007 en Turner 2011). Eventuele lange termijn bijwerkingen zijn niet onderzocht.

 

Figuur 1: Het effect van omega-3 vetzuren op behoud van remissie bij colitis ulcerosa.

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn: Er is onvoldoende bewijs om omega-3 vetzuren te adviseren voor inductie en behoud van remissie bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

 

Kurkuma

Induceren van remissie

Ziekte van Crohn: er zijn geen studies beschikbaar die het effect van kurkuma op het induceren van remissie bij patiënten met de ziekte van Crohn bestuderen. 

Colitis ulcerosa: Er zijn vier RCT’s uitgevoerd bij patiënten met mild tot matig ernstige colitis ulcerosa naar het effect van kurkuma suppletie op het verkrijgen van klinische remissie (Kedia, 2017; Lang, 2015; Sadeghi, 2019 en Banerjee, 2020). In alle studies werd kurkuma gecombineerd met mesalazine. De totale dag dosering varieerde tussen de 100 mg – 3000 mg, met een follow-up van 4 tot 8 weken. De onderzoeken laten een gunstige tendens zien op het verkrijgen van klinische remissie (RR 3,25; 95%BI 0,95 tot 11,10, p= 0,06).

 

 

Figuur 2: Het effect van kurkuma op induceren van remissie bij colitis ulcerosa (follow-up 4-8 weken).

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Behoud van remissie

Ziekte van Crohn: Er zijn geen studies beschikbaar die het effect van kurkuma op behoud van remissie bij patiënten met de ziekte van Crohn bestuderen. 

Colitis ulcerosa: Een systematische review uit 2020 (Coelho, 2020) includeerde slechts één studie met 89 patiënten die behoud van remissie bij colitis ulcerosa bestudeerde (Hanai, 2006). Patiënten kregen dagelijks twee gram kurkuma gedurende zes maanden. Na zes en 12 maanden werd gekeken hoe vaak een exacerbatie optrad in de interventie (n=45) en controle groep (n=44). Na zes maanden leken minder patiënten in de groep met 2 gram kurkuma een exacerbatie van de ziekte (4,6% versus 20,5 % p= 0,049), bij 12 maanden werd geen verschil gevonden (p=0,433).

 

Bijwerkingen gebruik kurkuma bij IBD:

Er worden milde bijwerkingen van het gebruik genoemd in de studies waaronder dyspepsie, bloating, hoofdpijn, misselijkheid, zuurbranden en huidallergie (Goulart, 2020; Lang, 2015; Kedia, 2017 en Sadeghi, 2019). Eventuele lange termijn bijwerkingen zijn niet onderzocht. 

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn - ziekte van Crohn: Er is onvoldoende bewijs om kurkuma te adviseren voor inductie en behoud van remissie bij de ziekte van Crohn.

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn - colitis ulcerosa: Er is geen significant verschil maar wel een potentieel klinisch relevant verschil op het induceren van remissie bij het gebruik van kurkuma in combinatie met mesalazine bij een follow-up van 4-8 weken bij patiënten met colitis ulcerosa. De resultaten dienen met voorzichtigheid geinterpreteerd te worden,, vanwege imprecisie en grote verschillen in interventies en follow-up duur. Ook is er onvoldoende bewijs om kurkuma te adviseren voor behoud van remissie bij colitis ulcerosa.

 

Prebiotica

Prebiotica is een verzamelnaam voor stoffen die de groei van bepaalde bacteriesoorten in  het lichaam bevorderen. De meest bekende prebiotica zijn voedingsvezels uit groente, fruit, brood, graanproducten en peulvruchten. Prebiotica zijn ook als supplement verkrijgbaar.

 

Induceren van remissie

Ziekte van Crohn: Hafer (2007) vond geen effect van 10 gram lactulose in een studie van 17 patiënten. Deze resultaten werden niet bevestigd door een studie van Benjamin (2011), die geen effect vond van inuline gebruik ten opzichte van placebo in 103 patiënten met de ziekte van Crohn. 

Colitis ulcerosa: Kanouchi (2003) voerde een (ongecontroleerde) studie uit naar het effect van ontkiemde gerst bij 21 patiënten. Na 24 weken werd een afname in klinische activiteiten index gevonden ten opzichte van de controlegroep (p<0,05). Casellas (2007) onderzocht het effect van oligofructose verrijkte inuline ten opzichte van placebo (maltodextrine) bij 19 patiënten (Casellas, 2007). Een significante afname in calprotectine werd gevonden. Er was echter geen significant verschil in afname in ziekte activiteit indices tussen beide groepen. Hafer (2007) onderzocht het effect van lactulose met standaard medicatie bij zeven patiënten versus bij zeven patiënten die alleen medicatie ontvingen. In de interventie groep bereikt 57% remissie ten opzichte van 0% in de controle groep (p=0,092).

 

Behoud van remissie

Colitis ulcerosa: Hallert (2014) (n=29) vond dat patiënten die psylliumvezels ontvingen minder gastro-intestinale klachten hadden in vergelijking met de placebogroep (69% versus 24%, p<0,01). Fernandez (1999) (n=105) keek naar de effectiviteit en veiligheid van psylliumvezels al dan niet in combinatie met mesalazine ten opzichte van behandeling met alleen mesalazine ten aanzien van het behouden van remissie. Er werd geen verschil gevonden tussen de behandelarmen. Hanai (2004) onderzocht het effect van ontkiemde gerst (n=22) in vergelijking met conventionele behandeling (n=37) op een CAI score. Patiënten welke ontkiemde gerst kregen hadden een betere CAI score dan de groep zonder interventie.

 

Adverse events prebiotica bij IBD: veel van de genoemde bijwerkingen zijn mild waaronder obstipatie en flatulentie. Eventuele lange termijn bijwerkingen zijn niet onderzocht. 

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn: Op dit moment is er onvoldoende bewijs dat prebiotica bijdragen aan het induceren en behouden van remissie bij patiënten met ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

 

Probiotica

Induceren van remissie

Ziekte van Crohn: Er werden twee gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd (n=28, n=11) die keken naar de effectiviteit op het induceren van remissie bij het gebruik van probiotica bij de ziekte van Crohn (Malchow, 1997; Schultz, 2004). Er werd geen significant verschil in remissie ratio gevonden tussen placebo en probioticum (33,3% versus 31,6%).

Colitis ulcerosa: Er is een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van probiotica bij colitis ulcerosa bij 535 patiënten (Derwa, 2017). 129 van de 295 patiënten die een probioticum kregen versus 81 van de 240 die een placebo kregen bereikten remissie (p=0,20). Drie van de studies gebruikten VSL#3, een probioticum bestaande uit 8 bacteriestammen (Ng, 2010; Sood, 2009 en Tursi, 2010). Bij een subanalyse waarin alleen deze drie studies werden meegenomen (n=319) bleek dat patiënten die VSL#3 kregen significant vaker remissie bereikten (p < 0,05) namelijk 71 van de 162 (43,8%) versus 39 van de 157 (24,8%).

 

Behoud van remissie

Ziekte van Crohn: Boureille (2013) bestudeerde het effect van het probioticum S.boulardii in 165 patiënten. 47% van de patiënten die het probioticum ontvingen versus 53% van de patiënten die placebo ontvingen, hadden binnen een jaar een exacerbatie van de ziekte. Guslandi (2000) bestudeerde de effectiviteit van S.boulardii in combinatie met

mesalazine ten opzichte van alleen behandeling met mesalazine in 32 patiënten. Bij 6,3% van de patiënten die de combinatietherapie ontvingen hadden een exacerbatie binnen een half jaar ten opzichte van 37,5% in de groep die alleen mesalazine ontvingen.

Colitis ulcerosa: Er is een meta-analyse uitgevoerd met drie studies met in totaal meer dan 500 deelnemers, waarbij E.coli Nissle 1917 vergeleken werd met behandeling van mesalazine bij patiënten met colitis ulcerosa (Jonkers, 2012). Geen verschil werd gevonden tussen het gebruik van E.coli Nissle 1917 ten opzichte van de standaard behandeling met mesalazine® (p=0,27). Derwa (2017) deed tevens op basis van de gegevens van deze onderzoeken een meta-analyse. Er werd geen verschil gevonden tussen de patiënten die een probioticum hadden gebruikt ten opzichte van placebo (p=0,13).

Adverse events gebruik probiotica bij IBD: veel van de genoemde bijwerkingen zijn mild waaronder jeuk, misselijkheid, opgeblazen gevoel en/of buikpijn. Toevoeging van de werkgroep: Bij het gebruik van E. Coli Nissle 1917 is in vitro gebleken dat er mogelijk carcinogenen kunnen ontstaan bij het gebruik van dit probioticum (Pleguezuelos-Manzano, 2020). Het is nog onduidelijk wat deze resultaten betekenen voor de klinische praktijk.  

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn - induceren van remissie: op dit moment is er onvoldoende bewijs dat probiotica bijdragen aan het induceren van remissie bij de ziekte van Crohn. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik VSL#3 kan bijdragen aan het induceren van remissie bij colitis ulcerosa, waarbij er geen effect verwacht kan worden van andere probiotica op het induceren van remissie.

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn - behoud van remissie: er is nog onvoldoende bewijs dat probiotica kunnen bijdragen aan het behouden van remissie van de ziekte van Crohn. Er is onvoldoende bewijs dat het gebruik van probiotica kan bijdragen aan het behouden van remissie en voorkomen van een exacerbatie van colitis ulcerosa, waarbij E. coli Nissle 1917 het meest is onderzocht. Het bewijs is te gering om een advies ten aanzien van gebruik te geven.

 

VSL#3 bij Pouchitis

Acute pouchitis: Nguyen (2019) schreef een systematische review met meta-analyse over de effectiviteit van het gebruik van VSL#3 bij de preventie van acute pouchitis. In deze review met meta-analyse werden de studies van Gionchetti (2013) en Pronio (2008) geïncludeerd. In de studie van Gionchetti (2013) werd de interventie groep vergeleken met een controle groep die placebo kreeg. Het relatief risico op géén pouchitis was 1,5 (95% BI 1,02 tot 2,21). In de studie van Pronio (2008) werd de interventie groep vergeleken met een controle groep zonder interventie. Het relatief risico (95%BI) op géén pouchitis was 1,1 (0,89 tot 1,36).

Chronische pouchitis: Nguyen (2019) schreef een systematische review met meta-analyse over de effectiviteit van het gebruik van VSL#3 bij de preventie van pouchitis bij patiënten bekend met chronisch recidiverende pouchitis. In deze review met meta-analyse werden de studies van Gionchetti (2000) en Mimura (2004) meegenomen. Patiënten die gebruik maakten van VSL#3 hadden een grotere kans op het behouden van remissie dan patiënten die placebo kregen (RR 20,24; 95%BI 4,28 tot 95,81).

Adverse events gebruik VSL#3 bij IBD: genoemde bijwerkingen zijn mild, klachten die genoemd worden zijn buikkrampen, braken en diarree. Eventuele lange termijn bijwerkingen zijn niet onderzocht. 

 

Conclusie dieetbehandelingsrichtlijn: Op dit moment zijn er aanwijzingen dat het gebruik van VSL#3 kan bijdragen in het voorkomen van recidiverende pouchitis.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is weinig wetenschappelijk bewijs beschikbaar over het effect van voedingssupplementen op inductie en behoud van remissie. De uitgevoerde studies zijn veelal klein en heterogeen, waardoor poolen van deze kleine studies vaak niet mogelijk is. Er is geen systematische search uitgevoerd, waardoor er geen GRADE beoordeling mogelijk is. De literatuur is afkomstig van de Nederlandse Dieetbehandelingsrichtlijn IBD (2020), en de voornaamste conclusie is dat er onvoldoende bewijs is voor het gebruik van omega-3 vetzuren, kurkuma, prebiotica en probiotica. Opgemerkt moet worden dat het overal gaat over (subjectieve) klinische uitkomstmaten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Een groot deel van de patiënten met IBD (ruim 60%) vindt voeding net zo belangrijk of zelfs belangrijker dan de medicatie die zij gebruiken. Een groot gedeelte van de patiënten heeft dan ook het gevoel door middel van voeding de ziektesymptomen te kunnen beïnvloeden. Supplementen (vitamine, mineralen, visvetzuren, kurkuma en pre- en probiotica) worden regelmatig gebruikt onder patiënten met IBD. Belangrijke redenen zijn verbeteren van de gezondheid, verminderen van de vermoeidheid, verminderen van de symptomen, het voorkomen van een opvlamming, de perceptie dat supplementen minder toxisch of schadelijk zijn dan medicijnen en het verbeteren van de kwaliteit van leven (Vries, 2019 en Lin, 2018).

 

Patiënten die vaker supplementen gebruiken zijn patiënten die ontevreden zijn met de huidige therapie, vrouw zijn, hoge sociaaleconomische status hebben, die vrienden/familie hebben die gebruik maken van supplementen, waarbij sprake is van progressie van ziekte, die langdurig steroïden gebruiken, een vegetarisch eetpatroon hebben en die ontevreden zijn over patiënt-arts relatie (Cheifetz, 2017 en Lin, 2018).

 

Het gebruik van de supplementen wordt niet altijd met de arts besproken. Dit kan zijn omdat patiënten zich niet bewust zijn van het gebruik van de supplementen, maar ook omdat patiënten soms bang zijn voor de reactie van de arts (Cheifetz, 2017; Lin, 2018). Het is van belang dat de behandelend arts het gebruik van supplementen aan de orde stelt bij het gesprek met de patiënt. 

 

Kosten (middelenbeslag)

Bij het voorschrijven moet men ermee rekening houden dat de probiotica vooralsnog

als voedseladditieven aangemerkt worden en niet als medicamenten zijn

geregistreerd waardoor ze niet vergoed worden door de ziektekostenverzekeraars. Dit geeft

in de praktijk praktische bezwaren aangezien de kosten voor het voorgeschreven preparaat

door de patiënten zelf gedragen zullen moeten worden.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Deze voedingssupplementen zijn vrij verkrijgbaar. Ondanks dat de patiënten zelf de supplementen moeten betalen, verwachten we niet dit de implementatie beïnvloedt.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De beschikbare literatuur naar het effect van prebiotica, probiotica en kurkuma is zeer beperkt. Enkel het gebruik van VSL#3 is mogelijk effectief voor het induceren van remissie bij patiënten met colitis ulcerosa. Aangezien er geen nadelen bekend zijn bij het gebruik van VSL#3 en VSL#3 mogelijk pouchitis kan voorkomen, kan VSL#3 overwogen worden bij patiënten met colitis ulcerosa.

Patiënten dienen gestimuleerd te worden om het gebruik van voedingssupplementen te overleggen met hun behandelaar. Dit omdat het gebruik van voedingssupplementen soms ook tot klachten kan leiden. Het gebruik van de supplementen wordt niet altijd met de arts besproken, bijvoorbeeld omdat patiënten zich niet bewust zijn van het gebruik van de supplementen of omdat patiënten soms bang zijn voor de reactie van de arts.

Onderbouwing

Het gebruik van supplementen is de afgelopen decennia toegenomen (Lin 2018), voornamelijk onder patiënten met een chronische aandoening (Lin 2018). In Nederland gebruikt bijna 70% van de patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) supplementen, onder andere met als doel de gezondheid te bevorderen en vermoeidheid te verminderen (de Vries 2019). Minder dan de helft van de patiënten meldt het gebruik van supplementen aan de arts, patiënten herkennen supplementen zelf niet altijd als dusdanig maar ook de angst voor de reactie van de arts leidt tot onderrapportage (Cheifetz 2017, Lin 2018). Patiënten zoeken naar alternatieve en/of aanvullende therapieën door de grote impact van de chronische ziekte en/of bijwerkingen en falen op medicatie (Torres 2019, Cheifetz 2017). In deze module wordt toelichting gegeven over vier veel gebruikte supplementen onder patiënten met IBD (Lin 2018, Cheifetz 2017).

Niet van toepassing.

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan, omdat de werkgroep het antwoord op de vraag kan halen uit de Nederlandse Dieetbehandelingsrichtlijn (Helfrich, 2020) en al bekende literatuur. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, en onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

  1. Almallah, Y. Z., Richardson, S., O'Hanrahan, T., Mowat, N. A., Brunt, P. W., Sinclair, T. S., . . . Eremin, O. (1998). Distal procto-colitis, natural cytotoxicity, and essential fatty acids. Am J Gastroenterol, 93(5), 804-809. doi:10.1111/j.1572-0241.1998.229_a.x
  2. Banerjee, R., Pal, P., Penmetsa, A., Kathi, P., Girish, G., Goren, I., Reddy, N. (2020). Novel bioenhanced curcumin with mesalamine for induction of clinical and endoscopic remission in mild-to-moderate ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol
  3. Benjamin, J. L., Hedin, C. R., Koutsoumpas, A., Ng, S. C., McCarthy, N. E., Hart, A. L., . . . Lindsay, J. O. (2011). Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of fructo-oligosaccharides in active Crohn's disease. Gut, 60(7), 923-929. doi:10.1136/gut.2010.232025
  4. Bourreille, A., Cadiot, G., Le Dreau, G., Laharie, D., Beaugerie, L., Dupas, J. L., . . . Group, F. S. (2013). Saccharomyces boulardii does not prevent relapse of Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 11(8), 982-987. doi:10.1016/j.cgh.2013.02.021
  5. Casellas, F., Borruel, N., Torrejon, A., Varela, E., Antolin, M., Guarner, F., & Malagelada, J. R. (2007). Oral oligofructose‐enriched inulin supplementation in acute ulcerative colitis is well tolerated and associated with lowered faecal calprotectin. Alimentary pharmacology & therapeutics, 25(9), 1061-1067.
  6. Coelho, M.R., Romi, M.D., Masterson Tavares Pereira Ferreira, D., Zaltman, C., Soares-Mota, M. (2020) The use of curcumin as a complementary therapy in ulcerative colitis: a systematic review of randomized controlled clinical trials. Nutrients. Doi10.3390/nu12082296
  7. Dang, X., Xu, M., Liu, D., Zhou, D., & Yang, W. (2020). Assessing the efficacy and safety of fecal microbiota transplantation and probiotic VSL# 3 for active ulcerative colitis: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 15(3), e0228846.
  8. De Ley, M., de Vos, R., Hommes, D. W., & Stokkers, P. (2007). Fish oil for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev(4), CD005986. doi:10.1002/14651858.CD005986.pub2
  9. Derwa, Y., Gracie, D. J., Hamlin, P. J., & Ford, A. C. (2017). Systematic review with meta‐analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 46(4), 389-400.
  10. Chandan, S., Mohan, B. P., Chandan, O. C., Ahmad, R., Challa, A., Tummala, H., ... & Adler, D. G. (2020). Curcumin use in ulcerative colitis: is it ready for prime time? A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Annals of Gastroenterology, 33(1), 53.
  11. Cheifetz, A.S., Gianotti, R., Luber, R., Gibson P.R. (2017). Complementary and alternative medicines used by patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 152 (2), 415-429. doi.org/10.1053/j.gastro.2016.10.004
  12. Coelho, M. R., Romi, M. D., Ferreira, D. M. T. P., Zaltman, C., & Soares-Mota, M. (2020). The Use of Curcumin as a Complementary Therapy in Ulcerative Colitis: A Systematic Review of Randomized Controlled Clinical Trials. Nutrients, 12(8), 2296.
  13. Fernandez-Banares, F., Hinojosa, J., Sanchez-Lombrana, J. L., Navarro, E., Martınez-Salmerón, J. F., Garcıa-Pugés, A., ... & Gine, J. J. (1999). Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. The American journal of gastroenterology, 94(2), 427-433.
  14. Filippi, J., Al-Jaouni, R., Wiroth, J. B., Hebuterne, X., & Schneider, S. M. (2006). Nutritional deficiencies in patients with Crohn's disease in remission. Inflamm Bowel Dis, 12(3), 185-191. doi:10.1097/01.MIB.0000206541.15963.c3
  15. <p align="left">Garg, S. K., Ahuja, V., Sankar, M. J., Kumar, A., & Moss, A. C. (2012). Curcumin for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10).
  16. Geerling, B. J., Badart-Smook, A., Stockbrugger, R. W., & Brummer, R. J. (1998). Comprehensive nutritional status in patients with long-standing Crohn disease currently in remission. Am J Clin Nutr, 67(5), 919-926. doi:10.1093/ajcn/67.5.919
  17. Gionchetti, P., Rizzello, F., Venturi, A., Brigidi, P., Matteuzzi, D., Bazzocchi, G.et al (2000). Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterolgy 119( 2) 305-309.
  18. <p align="left">Gionchetti, P. , Rizzello, F., Helwig, U., Venturi, A., Lammers, K.M., Brigidi P., et al. (2003). Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 124(5): 1202-1209.
  19. Goulart de Alvares, R. , Barbalho, S., Rubira, C.J., Araújo, A.C., Lima, V.M., Leoni, B.R., Guiguer E.L. (2020) Curcumin therapy for ulcerative colitis remission:systematic review and meta-analysis. Expert review of gastroenterology&hepatitis.
  20. Guslandi, M., Mezzi, G., Sorghi, M., & Testoni, P. A. (2000). Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn’s disease. Digestive diseases and sciences, 45(7), 1462-1464.
  21. Hanai, H., Iida, T., Takeuchi, K., Watanabe, F., Maruyama, Y., Andoh, A., ... & Yamada, M. (2006). Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis: randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 4(12), 1502-1506.
  22. Hanai, H., Kanauchi, O., Mitsuyama, K., Andoh, A., Takeuchi, K., Takayuki, I., . . . Bamba, T. (2004). Germinated barley foodstuff prolongs remission in patients with ulcerative colitis. Int J Mol Med, 13(5), 643-647.
  23. Hafer, A., Kramer, S., Duncker, S., Kruger, M., Manns, M. P., & Bischoff, S. C. (2007). Effect of oral lactulose on clinical and immunohistochemical parameters in patients with inflammatory bowel disease: a pilot study. BMC Gastroenterol, 7, 36. doi:10.1186/1471-230X-7-36
  24. Hallert, C., Kaldma, M., & Petersson, B. G. (1991). Ispaghula husk may relieve gastrointestinal symptoms in ulcerative colitis in remission. Scand J Gastroenterol, 26(7), 747-750.
    doi:10.3109/00365529108998594
  25. Helfrich, C., van Dijk, A. & Wierdsma, N.J. (2020). Richtlijn 31: Inflammatoire darmziekten (Inflammatory Bowel Disease, IBD): colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. 20/10 uitgevers
  26. Kanauchi, O., Mitsuyama, K., Homma, T., Takahama, K., Fujiyama, Y., Andoh, A., ... & Asakura, H. (2003). Treatment of ulcerative colitis patients by long-term administration of germinated barley foodstuff: multi-center open trial. International journal of molecular medicine, 12(5), 701-704.
  27. <p align="left">Kedia, S., Bhatia, V., Thareja, S., Garg, S., Mouli, V. P., Bopanna, S., . . . Ahuja, V. (2017). Low dose oral curcumin is not effective in induction of remission in mild to moderate ulcerative colitis: Results from a randomized double blind placebo controlled trial. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 8(2), 147-154. doi:10.4292/wjgpt.v8.i2.147
  28. Lang, A., Salomon, N., Wu, J. C., Kopylov, U., Lahat, A., Har-Noy, O., . . . Ben-Horin, S. (2015). Curcumin in Combination With Mesalamine Induces Remission in Patients With Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis in a Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol, 13(8), 1444-1449 e1441. doi:10.1016/j.cgh.2015.02.019
  29. Lin S.C (2018). The use of complementary and alternative medicine in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology&hepatology, 14(7):415-425.
  30. <p align="left">Malchow, H. A. (1997). Crohn's disease and Escherichia coli. A new approach in therapy to maintain remission of colonic Crohn's disease? J Clin Gastroenterol, 25(4), 653-658.
  31. Mimura, T., Rizzello, F., Helwig U., Poggioli, G., Schreiber, S., Talbot, I.C., et al. (2004) Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in recurrent or refractory pouchitis. Gut 53(!): 108-114.
  32. Nielsen, A. A., Nielsen, J. N., Gronbaek, H., Eivindson, M., Vind, I., Munkholm, P., . . . Hey, H. (2007). Impact of enteral supplements enriched with omega-3 fatty acids and/or omega-6 fatty acids, arginine and ribonucleic acid compounds on leptin levels and nutritional status in active Crohn's disease treated with prednisolone. Digestion, 75(1), 10-16. doi:10.1159/000101560
  33. Ng, S. C., Plamondon, S., Kamm, M. A., Hart, A. L., Al-Hassi, H. O., Guenther, T., ... & Knight, S. C. (2010). Immunosuppressive effects via human intestinal dendritic cells of probiotic bacteria and steroids in the treatment of acute ulcerative colitis. Inflammatory bowel diseases, 16(8), 1286-1298.
  34. Nguyen, N., Zhang, B., Holubar, S.D., Pardi, D.S., Singh, S. (2019) Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane database of systematic reviews.
  35. Pleguezuelos-Manzano, C., Puschhof, J., Rosendahl Huber, A., van Hoeck, A., Wood, H. M., Nomburg, J., ... & Clevers, H. (2020). Mutational signature in colorectal cancer caused by genotoxic pks+ E. coli. Nature, 580(7802), 269-273.
  36. Pronio, A. Montersani, C., Butteroni, C., Vecchione, S., Mumolo, G., Vestri, A. et al. (2008) Probiotic administration in patients with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis is associated with expansion of mucosal regulatory cells. Inflammatory bowel diseases 14(5): 662-668.
  37. Sadeghi, N., Mansoori, A., Shayesteh, A. (2019) The effect of curcumin supplementation on clinical outcomes and inflammatory markers in patients with ulcerative colitis. Phytotherapy research, 34, 1123-1133.
  38. Scaioli, E., Sartini, A., Bellanova, M., Campieri, M., Festi, D., Bazzoli, F., & Belluzzi, A. (2018). Eicosapentaenoic acid reduces fecal levels of calprotectin and prevents relapse in patients with ulcerative colitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 16(8), 1268-1275.
  39. Schultz, M., Timmer, A., Herfarth, H. H., Sartor, R. B., Vanderhoof, J. A., & Rath, H. C. (2004). Lactobacillus GG in inducing and maintaining remission of Crohn's disease. BMC Gastroenterol, 4, 5. doi:10.1186/1471-230X-4-5
  40. Singh, S., Stroud, A. M., Holubar, S. D., Sandborn, W. J., & Pardi, D. S. (2015). Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch‐anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11).
  41. Sood, A., Midha, V., Makharia, G. K., Ahuja, V., Singal, D., Goswami, P., & Tandon, R. K. (2009). The probiotic preparation, VSL# 3 induces remission in patients with mild-to-moderately active ulcerative colitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 7(11), 1202-1209.
  42. Torres, J. Ellul, P., Langhorst, J. et al. (2019). European Crohn’s and colitis organisation topical review on complementary medicine and pschotherapy in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 673-685.
  43. Turner, D., Shah, P. S., Steinhart, A. H., Zlotkin, S., & Griffiths, A. M. (2011). Maintenance of remission in inflammatory bowel disease using omega-3 fatty acids (fish oil): a systematic review and meta-analyses. Inflammatory bowel diseases, 17(1), 336-345.
  44. Tursi, A., Brandimarte, G., Papa, A., Giglio, A., Elisei, W., Giorgetti, G. M., ... & Modeo, M. E. (2010). Treatment of relapsing mild-to-moderate ulcerative colitis with the probiotic VSL# 3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. The American journal of gastroenterology, 105(10), 2218.
  45. Vagianos, K., Bector, S., McConnell, J., & Bernstein, C. N. (2007). Nutrition assessment of patients with inflammatory bowel disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 31(4), 311-319. doi:10.1177/0148607107031004311
  46. Vries de, J.H.M., Dijkhuizen, M., Tap, P., Witteman, B.J.M. (2019) Patient’s dietary beliefs and behaviours in inflammatory bowel disease. Digestive disease, 37 (2), 131-139. doi: 10.1159/000494022

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-12-2022

Laatst geautoriseerd  : 23-12-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2026

De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De werkgroep heeft per module een inschatting gemaakt van de periode waarbinnen de modules beoordeeld zouden moeten worden voor eventuele herziening.

 

Module

Uiterlijk jaar voor beoordeling

Module Dieet

2026

Module Voedingssupplementen

2026

Module perianale fistels

2023

Module maligniteit

2026

Module vermoeidheid

2026

Module zwangerschap

2024

Module patiënten >60 jaar

2026

Module preoperatief beleid

2026

Module psychosociale zorg

2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Crohn & Colitis NL

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten.

 

Werkgroep

  • Dr. K.H.N. de Boer, MDL-arts, NVMDL
  • Dr. B. Jharap, MDL-arts, NVMDL
  • Dr. I.M. Minderhoud, MDL-arts, NVMDL
  • Dr. A.G.L. Bodelier, MDL-arts, NVMDL
  • Dr. G.J. Tack, MDL-arts, NVMDL
  • Dr. F. Hoentjen, MDL-arts, NVMDL (tot december 2020)
  • Dr. O. van Ruler, chirurg, NVvH
  • Dr. M.A. de Boer, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. A.G.M.G.J. Mulders, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. A.H.W. Bruns, internist-infectioloog, NIV
  • C. Bijl, diëtist, NVD
  • A.M. van Dijk, diëtist, NVD
  • Drs. M.P. Scherpenzeel MPM, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
  • Dr. R.J. Hoefman, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
  • R. Theeuwen, Verpleegkundig specialist IBD, V&VN

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. J. Stoker, radioloog, NVvR
  • Dr. J.A.W. Tielbeek, radioloog, NVvR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. N. van der Zwaluw, Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. S. Zwakenberg, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • H. Olthuis, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S. Wouters, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. Er is tijdens de commentaarfase extra kritisch commentaar gevraagd van vier onafhankelijke beoordelaars vanuit de NVMDL, in verband met de gemelde belangen van de werkgroepleden.  De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werk-groeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Boer, voorzitter

MDL-arts, Amsterdam UMC

Actief lid en secretaris van de ICC;

vanuit Amsterdam UMC actief betrokken bij het IBD trialbureau, meerdere IBD-studies lopen in wisselende samenstelling (contract research)

PI onderzoek mercaptopurine bij CU, TEVA, ZonMW;

PI onderzoek naar thioguanine bij IBD, registratiestudies, TAKEDA;

PI onderzoek  eNose bij IBD, Vaillant Fonds;

onderzoek eNose

colon kanker en poliepen;

participatie aan diverse (nationale) IBD studies (geen PI), waarbij financiering vanuit industrie/overheid/fondsen kan komen;

Tack aangesteld als vice-voorzitter

Jharap

MDL-arts, Meander Medisch Centrum te Amersfoort

Geen

Deelname congressen deels betaald door farmaceutische bedrijven, bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven

Geen (gedurende richtlijn geen deelname adviesraden, of bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven)

Scherpenzeel

Directeur Crohn & Colitis NL

Partner Blauwe Noordzee (betaald), voorzitter adviescommissie Fonds Gehandicapten sport (onbetaald), lid bestuur EFCCA (onbetaald), lid beoordelingscommissie KIDZ (betaald)

Vader van een dochter met de ziekte van Crohn. Echter, breng ik patiënten

perspectief in op basis van ervaringen van patiënten die wij als organisatie ophalen. De activiteiten van Crohn & Colitis NL worden mede ondersteund door sponsoring van farmaceutische bedrijven, waarbij altijd sprake is van multi-sponsoring. Bedrijven hebben geen invloed op de inhoud van de activiteiten. Financiering vanuit ZonMw voor twee onderzoeksprojecten.

Geen

Bruns

Internist-infectioloog

Geen

Geen

Geen

De Boer

Gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Minderhoud

MDL-arts, Tergooi Ziekenhuis (MSB Gooi en Eemland)

Geen

Adviesraad/expert panel Ferring BV (2017/2018), betaling congreskosten door Ferring BV (2018)

Geen

Bijl

Diëtist, Amsterdam UMC

Lid netwerk diëtisten MDL (onbetaald)
Dieetbehande-lingsrichtlijn 2010 Uitgevers - betaald
contact onderhouden met auteurs die schrijven aan een dieetbehandelings-richtlijn

Geen

Geen

Van Dijk

Diëtist, UMC Utrecht

MDL-netwerk diëtisten (onbetaald, o.a. dieetbehande-lingsrichtlijn up to date houden),

NVO (Nederlands voedingsteam overleg, onbetaald), lid maatschappelijke adviesraad MLDS (onbetaald).

Geen

Geen

Hoentjen (tot december 2020)

MDL-arts, Radboud UMC Nijmegen

Voorzitter ICC - onbetaald
Voorzitter register 'IBDREAM' (onbetaald)

Eenmalige advisering/presentatie voor diverse bedrijven, unrestricted grants van ZonMw, Janssen-Cilag en Abbvie.

Geen (onderwerpen van extern gefinancieerd onderzoek komen niet terug in de richtlijn)

Tack

MDL-arts, Medisch Centrum Leeuwarden

Geen

Bijdrage aan symposia, georganiseerd door bedrijven. Adviesraad Janssen, Lamepro.

Extra beoordelaars gevraagd.

 

 

 

 

 

Bodelier

MDL-arts, Amphia Ziekenhuis Breda

Geen

Adviseursschappen/presentaties voor diverse bedrijven

Geen (adviesraden neergelegd tijdens richtlijnontwikkeling).

Van Ruler

Colorectaal chirurg, IJsselland Ziekenhuis, i.s.m. het Erasmus MC

Geen

Betrokken bij onderzoek naar autoloog platelet-rich-stroma als add-on bij de chirurgische behandeling van perianale fistels.

Geen

Hoefman

Wetenschappelijk medewerker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP).

Jeugdouderling Hervormde Wijkgemeente Zwijndrecht (onbetaald).

Renske Hoefman heeft de ziekte van Crohn.

Geen

Theeuwen

Verpleegkundig specialist Maag darm Leverziekten, Leids Universitair Medisch Centrum

Voorzitter regioavonden regio Zuid -West vanuit V&VN (onbetaald),
Lid van kerngroep NICC (onbetaald), Voorzitter NIBD (onbetaald).

Subsidie firma Dr Falk voor materialen die nodig zijn voor het opzetten van een pre-operatief spreekuur.

Geen (niet betrokken bij modules over medicamenteuze behandeling)

Mulders

Gynaecoloog Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Stoker (klankbordgroep)

Divisievoorzitter Radiologie & Nucleaire Genees-kunde, Radiothera-pie, Biome-dical Engineering & Physics en Apotheek en  plaatsver-vangen afdelingshoof Radiologie & Nucleaire Geneeskun-de bij het Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen

Tielbeek (klankbordgroep)

Abdominaal radioloog in Spaarne Gasthuis

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Crohn & Colitis NL in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Crohn & Colitis NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Dieet

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Voedingssupplementen

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module perianale fistels

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module maligniteit

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module vermoeidheid

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module zwangerschap

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module patiënten >60 jaar

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module preoperatief beleid

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet . Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module psychosociale zorg

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de update van de richtlijn inflammatoire darmziekten. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

In deze update zijn de volgende modules nieuw ontwikkeld:

  • Dieet
  • Voedingssupplementen
  • Behandeling van perianale fistels
  • Behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden
  • Behandeling van vermoeidheid
  • IBD-medicatie tijdens zwangerschap
  • Behandeling van patiënten >65 jaar
  • Preoperatief beleid
  • Psychosociale zorg

 

Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. De resultaten zijn weergegevenin Tabel 1.

 

Tabel 1: Overzicht inventerisatie ten behoeve van de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Inflammatoire darmziekten.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
<1 jaar,

1-3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Overige opmerkingen

Dietiaire begeleiding, indien dieet overwogen wordt.

1-3 jaar

Neutraal

Beschikbaarheid diëtist, inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Formatie afspraken dietetiek

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV/vereniging betrokken zorgverleners

Geen

Voedingssupplementen

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV/vereniging betrokken zorgverleners

Geen

Perianale fistels – medicamenteus

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV betrokken zorgverleners.

Geen

Perianale fistels – chirurgisch

1-3 jaar

Mogelijke kosten a.g.v. celtherapie

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Celtherapie is niet in elk centrum beschikbaar, onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen, ontbreken overlegstructuren met expertise centra.

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren, overlegstructuren met expertisecentra opzetten en/of bevorderen.

WV betrokken zorgverleners.

Geen

Maligniteit – MDO

< 1 jaar

Neutraal

Mogelijkheid tot MDO

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners

Onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen

Onvoldoende kennis bij betrokken zorgverleners

Verspreiden  richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren.

WV betrokken zorgverleners.

Geen

Maligniteit – medicatie adviezen

<1-3 jr

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners

Onvoldoende kennis en ervaring  bij betrokken zorgverleners

Verzekering/vergoeding: medicatievoorschriften volgens strikte criteria

Verspreiden  richtlijn onder betrokken zorgverleners

WV van betrokken zorgverleners.

Geen

Vermoeidheid

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV/vereniging betrokken zorgverleners.

Geen

Zwangerschap - medicatie

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV betrokken zorgverleners.

Geen

Zwangerschap – consult

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners

Onvoldoende motivatie om patiente te verwijzen naar andere discipline of ander ziekenhuis

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners en daarin ook belang van multidisciplinaire samenwerking benadrukken.  

WV van betrokken zorgverleners.

Geen

Patiënten >60 jaar

<1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV van betrokken zorgverleners.

Geen

Preoperatief beleid

< 1 jaar

Neutraal

Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners

Geen

Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.

WV van betrokken zorgverleners.

Geen

Psychosociale zorg - organisatie

Zie implementatieplan bij de kwaliteitsstandaard ‘Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen’

 

Impact op zorgkosten

Geen van de aanbevelingen brengt grote gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden, via het notificatiebericht dat meegeleverd wordt bij het publiceren van de richtlijn. 
  • Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor de module over perianale fistels.
  • Ontwikkelen en/of aanpassen van patienteninformatie.
  • Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
  • Gezamenlijk afspraken maken over - en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Als onderdeel van het richtlijnproject is patiënteninformatie op Thuisarts.nl ontwikkeld of aangepast. Ook zijn er stroomschema’s ontwikkeld bij de modules over de behandeling van perianale fistels en de behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • Bespreken van de aanbevelingen tijdens de vakgroepsvergadering, referaat, richtlijnoverleg en/of lokale werkgroepen, zodat er kennis genomen wordt van de inhoud en bepaald kan worden of en hoe het handelen in de dagelijkse praktijk aanpassingen behoeft.
  • Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
  • Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

De richtlijn wordt gepubliceerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Dit  implementatieplan maakt onderdeel uit van de richtlijn (bijlage) en staat op een voor alle partijen goed te vinden plaats. Ook wordt er bij publicatie van de richtlijn een notificatiebericht verstuurd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVVP) en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).

Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Zwangerschap