Inflammatoire darmziekten volwassenen

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 44

Rol van voedingstoestand op macro- en microniveau bij de behandeling van volwassenen met CU en de ZvC

Aanbeveling

Disclaimer

In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage.

 

Ondanks de deels incomplete evidence is monitoring van vitaminen, mineralen en spoorelementen aanbevelingswaardig en maakt het gericht onderdeel uit van de evaluatie bij patiënten met het volgende risicoprofiel: 

  • langdurig actieve IBD ziekte (chronisch actieve ontsteking)
  • proximale dunne darm ziekte
  • verlaagde voedingsintake ten gevolge van anorexie/ pijn
  • verlaagde absorptie als bij short bowel syndroom of versnelde transit 
  • verhoogde verlies van voedingsstoffen door braken, diarree of high output stoma
  • lage BMI op moment van diagnose
  • pre-operatieve patiënten 

Hierbij worden tijdig vitaminen- en mineralensuppletie gestart teneinde deficiënties te voorkomen cq te behandelen. Aanvulling met vitaminen en mineralen lijkt de ziekte niet ongunstig te beïnvloeden. Het is geïndiceerd en bij IBD-patienten gedocumenteerd in geval van anemie op basis van ijzer, vitamine B12 tekort of in het kader van osteopenie cq osteomalacie.

 

De behandeling van patiënten met intestinaal falen dan wel short bowel syndroom is zo complex dat de behandeling bij voorkeur in een daartoe toegesneden (gespecialiseerd) multidisciplinair team geschiedt. 

Overwegingen

Patiënten met inactieve ziekte wordt geadviseerd een zo normaal mogelijk dieet te gebruiken dat qua samenstelling niet verschilt van de gebruikelijke adviezen bij ziekte en gezondheid. Er moet wel gecorrigeerd worden voor verhoogde intestinale verliezen, indien aanwezig. Alleen met uitgebreide intestinale stricturen dienen de grove vezels beperkt te worden, een advies dat niet op studies gebaseerd is. 

Op internet en in lekenpers worden veel niet gesubstantieerde mededelingen gedaan over voeding en voedingstherapieën voor de behandeling van IBD die niet evidence based zijn. Patiënten met IBD maken veel gebruik van deze bronnen. Zo is er bijvoorbeeld geen evidence voor het gebruik van Aloë vera produkten of het laag-koolhydraten dieet. Terughoudendheid is dan ook geboden vanwege incomplete samenstelling van het dieet en omdat de eventuele nadelige effecten, bij een a priori al kwetsbaar nutritioneel evenwicht, op de lange termijn niet bekend zijn. 

Onderbouwing

 

Niveau 2 

Patiënten met ZvC of CU hebben frequent een slechte voedingstoestand.

 

B          Royall, 1995; Geerling, 1998, 1999, 2000

 

Niveau 3 

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met IBD een verhoogd risico hebben op vitaminen- en mineralen deficiëntie (zowel gecombineerd als puntdeficiënties). Met name puntdeficiënties (foliumzuur, vitamine B12 en ijzer) zijn bij de ZvC frequent gerapporteerd. Deficiënties (met uitzondering van ijzer) zijn bij CUpatiënten minder te verwachten. 

 

A2       Geerling, 1998, 1999, 2000

 

Niveau 3 

Specifieke omstandigheden in het bijzonder bij de ZvC, door intestinale resecties, chronisch actieve ziekte, short bowel syndroom/intestinaal falen, pancreasinsufficiëntie en ileostoma verhogen het risico op klinisch relevante deficiënties.

 

C         Royall, 1995

Darminhoud en de immunologische reactie daarop spelen een belangrijke rol in de hypotheses betreffende ontstaan en beloop van IBD, waardoor voeding in directe belangstelling staat, niet in de laatste plaats bij de patiënt. Spiermassa- en gewichtsverlies als klinische manifestatie van eiwit- en energieondervoeding- komen frequent voor bij IBDpatiënten. Oorzaken liggen in verminderde voedselinname, verhoogde energiebehoefte ten gevolge van chronische ziekte en bij een soms incomplete vertering met klinisch relevante malabsorptie. Bij ernstige en uitgebreide slijmvliesulceraties in het kader van IBD kan ook eiwit- of calorieverlies optreden dat kan bijdragen aan een negatieve eiwit- dan wel energiebalans.

In de klinische praktijk worden frequent adviezen gegeven aan IBD-patiënten over voeding(selementen), additieven of electieve diëten. Het is niet bekend welke invloed ziekte heeft op de behoefte aan vitaminen en mineralen. In het algemeen gaat een slechte voedingstoestand gepaard met een verhoogd risico op verminderde kwaliteit van leven, verminderde weerstand en vertraagde wondgenezing (Stratton, 2003; Green, 1999). 

Door ziekteactiviteit, eventueel in combinatie met (herhaalde) resectie van darmgedeelte(s), kan het resorberend oppervlakte van de darm zodanig afnemen dat een opnameprobleem kan ontstaan, het zogeheten intestinaal falen. Intestinaal falen wordt gekarakteriseerd door de onmogelijkheid om eiwit-, energie-, vocht-, electrolyten- en micronutriënt balans te handhaven door orale intake en wordt gedefinieerd als zo’n verstoorde balans bij een vermindering van absorptie als gevolg van obstructie, dysmotiliteit, chirurgische resecties, congenitaal falen of ziekte geassocieerd functioneel intestinaal oppervlakteverlies (O’Keefe, 2006).

 

Voedingstoestand

In de literatuur ontbreekt het aan een eenduidige gouden standaard voor definiëren van voedingstoestand. Voor de Nederlandse situatie heeft Kruizenga (2005a, 2005b) in haar studies de volgende praktisch bruikbare definitie gehanteerd: 

  • Goede voedingstoestand: < 5 % ongewenst gewichtsverlies in het laatste half jaar en Body Mass Index (BMI) >18.5
  • Matige voedingstoestand: 5-10% ongewenst gewichtsverlies in het laatste half jaar en BMI >18.5
  • Slechte voedingstoestand: > 10 % ongewenst gewichtsverlies in het laatste half jaar, of > 5 % ongewenst gewichtsverlies in de laatste maand dan wel BMI <18.5

In de hieronder beschreven literatuur is evenwel geen gebruik gemaakt van deze definitie wat de interpretatie enigszins bemoeilijkt.

In Canada is het frequent voorkomen van een slechte voedingstoestand gemeld in een groep van 30 actieve ZvC-patiënten, die vervolgens door voedingstherapie (sondevoeding) reversibel bleek (Royall, 1994). Ook in Nederland werd aangetoond dat ZvC-patiënten in remissie (> 10 jaar) een verminderde hamstringkracht en minder vetmassa hebben dan gezonden (Geerling, 1998); in het bijzonder mannen hebben een lager BMI, gewicht en lichaamsvetpercentage (Geerling, 1999). In een groep recent gediagnosticeerde IBDpatiënten werd een lager gewicht en BMI aangetoond bij CU-patiënten (ten opzichte van gezonden) (Geerling, 2000), terwijl er geen verschil werd gevonden tussen CU- en ZvCpatiënten onderling, hetzij recent gediagnosticeerd dan wel bij patiënten die al langdurig bekend waren met de ziekte (Geerling, 1999).

 

Voedingsbehoefte

De literatuur is niet eenduidig over de energiebehoefte van IBD-patiënten, waarschijnlijk ten gevolge van niet vergelijkbare patiëntengroepen (Han, 1999). Volgens de ene onderzoeksgroep is het basaalmetabolisme van 35 niet-septische IBD-patiënten en een gewicht lager dan 90% van het ideaal gewicht verhoogd ten opzichte van berekeningsformules (Barot, 1981, 1982) en komt uit op ca 26,5 kcal/kg lichaamsgewicht. Dit werd nadien bevestigd in een kleine studie waarbij een stijging van 19% van het basaalmetabolisme werd gevonden bij 8 patiënten met actieve CU (Klein, 1988). In een volgende studie naar totaal energieverbruik van 13 ZvC-patiënten werd daarentegen gerapporteerd dat het gebruik van 33 kcal/kg vergelijkbaar was met dat van gezonden (Stokes, 1993). Het energiesubstraatverbruik lijkt meer naar lipiden als brandstof te neigen, ongeacht de lichaamssamenstelling (Capristo, 1998; Mingrone, 1999). De energiebehoefte bij IBDpatienten in actieve fase lijkt dus conform die bij andere (zieke) patiënten, terwijl in remissie geen verhoogd verbruik lijkt te bestaan.

Er is geen bewijs gevonden dat de eiwitbehoefte van IBD-patiënten in remissie anders is dan bij gezonden. Echter, in algemene zin induceert actieve inflammatie katabolie als gevolg van endogene proteolyse. Minimaal één, maar eerder 1,5 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht lijkt adequaat. 

 

Vitaminen en mineralen

De vitamine- en mineralenstatus van een volwassene is vaak moeilijk vast te stellen. Eenduidige bepalingen zijn nauwelijks beschikbaar. De gevolgen van puntdeficienties zijn evenmin duidelijk omdat zuivere en selectieve puntdeficienties zelden worden vastgesteld, zo ook niet bij IBD-patienten. Veel gevonden tekorten betreffen ijzer- en vitamine B12 tekort, beide het gevolg van de specifieke pathologie van IBD (in het bijzonder de ZvC). In onderstaande wordt de literatuur van puntdeficienties beschreven.

ZvC-patiënten hebben frequent ijzergebreksanemie (1/3 van de patiënten) ten gevolge van inadequate intake of verlies van ijzer (Gasche, 1997, 1999, 2001; Oldenburg, 2001; Sturniolo, 1998). Anemie veroorzaakt een verminderde kwaliteit van leven bij IBD-patiënten en dient daarom bestreden te worden (Wells, 2006). IJzerverlies ten gevolge van bloedverlies komt frequent voor met daarnaast nog hemoglobine-inbouwstoornissen als gevolg van chronisch actieve ziekte. In vitro en in vivo testen associëren oraal dan wel enteraal Fe++ ijzergebruik met een verminderde reductiecapaciteit en verhoogd actieve colitis (Carrier, 2001; Carrier, 2002; Aghdassi, 2001; Erichsen, 2003; Oldenburg, 2000), dat in een kleine studie met 11 ZvC-patiënten en 8 colitis patiënten kon worden bevestigd (Erichsen, 2005). Tekorten worden gevonden bij 40% van ZvC-patiënten en tot 80% bij CUpatiënten. De dagelijkse inname van ijzer bij de ZvC is veelal insufficiënt (Lomer, 2004). Orale suppletie wordt verdragen door 75% van de IBD-patiënten (da Silva, 2003), maar bijwerkingen zijn deels dosisafhankelijk. De dosering varieert afhankelijk van het therapeutisch doel van 1 dd tot 3 dd 200 mg ferrofumaraat of gelijkwaardige ijzerbron.

Idealiter wordt de therapie voortgezet tot een reservevoorraad gevormd is, hetwelk bij orale therapie enige maanden in beslag neemt. Een alternatief is intraveneuze toediening van ijzer, bijvoorbeeld in de vorm van ijzersucrose (Gasche, 1997, 1999, 2001; Schreiber, 1996) waarbij anafylaxis zeer uitzonderlijk is in tegenstelling tot bij oude preparaten voor intraveneuze toediening als ijzerdextraan (Faich, 1999). In refractaire gevallen kan erythropoietine naast intraveneus ijzer aanvullend effectief zijn (Schreiber ,1996; Gasche, 1997). Gangbaar is 200-300 mg ijzersucrose intraveneus 1 a 2 maal per week tot een adequaat Hb is bereikt en een voorraad ijzer is aangelegd. Een en ander staat verder uitgewerkt in internationale richtlijnen (Gasche, 2007) en verder in hoofdstuk 8.4.

 

Vitamine A (retinol) behoefte is verhoogd indien er sprake is van vetmalabsorptie, net als bij andere vetoplosbare vitaminen. Dit kan bij IBD optreden door pancreasproblematiek of door  intestinaal falen. Intake van vitamine A door ZvC-patiënten (n=18) is verlaagd ten opzichte van controles (Geerling, 1998). Ook werden in Nederland lagere ß B-caroteen concentraties (ook bij recent gediagnosticeerde CU-patiënten, n=46) en bij 32 langdurig zieke ZvCpatiënten gevonden (Geerling, 1998). Verlaagd Vitamine B1 (thiamine) is beschreven bij Spaanse IBD-patienten (Fernandez-Banares, 1989). De klinische relevantie voor IBD is onduidelijk. Van Foliumzuur (vitamine B11) zijn tekorten beschreven bij de ZvC, die op de gebruikelijke manier kunnen worden aangevuld. Verlaagd Vitamine B12

(cyanocobalamine) gehalte wordt gevonden bij ziekte van het terminale ileum danwel na resectie van dat distale ileum. Tekorten met als gevolg daarvan afwijkende biochemische bepalingen zijn beschreven bij patiënten met de ZvC, ook gecombineerde tekorten met foliumzuur en ijzer (Fernandez-Banares, 1989). Een serum tekort aan vitamine B12 heeft Geerling kunnen aantonen bij recent gediagnosticeerde ZvC-patiënten (n=23), maar niet bij CU-patiënten en langdurig bekende ZvC-patiënten (Geerling, 1998, 2000). Suppletie dient bij voorkeur IM te gebeuren samen met voldoende foliumzuur (arbitrair 0,5-1,0 mg dd) gedurende de eerste 3 maanden bijvoorbeeld volgens schema: 1 x per week 1 mg gedurende 1 maand, 1 x per maand 1 mg gedurende maand 2 en 3, en vervolgens 1 x per 3 maanden 1 mg. Geerling et al rapporteren een verlaagde vitamine C (ascorbinezuur) inname bij 46 CU-patiënten tov controles (Geerling, 2000). Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond. Voor ZvC-patiënten vond Aghdassi dat bij 57 mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie geeft van de oxidatieve stress (gemeten door pentaan en ethaan ademoutput en plasma lipiden peroxide en F2-isoprostaan status). Vitamine D (calciferol) tekorten zijn niet specifiek voor IBD, dietaire terughoudendheid, (vet)resorptieproblemen en mijden van zonlicht of hoofd- en huidbedekkende kleding dragen er wel toe bij. De belangrijkste bron van vitamine D in geografische streken als Nederland is aan zonlicht blootgestelde huid (gedurende 15 minuten per dag tijdens het middaguur op gelaat en armen) in de maanden april-september (zie verder osteoporose bij IBD). Dosering vitamine D indien deficiënt dieet: 1000–2000 IE per dag, onderhoudsdosering 400 IE per dag. Bij deficiëntie door malabsorptiesyndroom kan tot aan 10.000–50.000 IE per dag nodig zijn. Tekort aan vitamine E (alpha-tocoferol) kan bij IBD optreden daar het voorkomt bij vetverteringsstoornissen (verminderde galzoutpool) en steattorhoe. Vitamine E tabletten (acetaat) kunnen bij deficiëntie therapeutisch worden voorgeschreven in een dosis van 50-200 mg/dag. Er is echter geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond. Bij ZvC-patiënten werd aangetoond dat bij 57 mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie gaf van oxidatieve stress (gemeten door pentaan en ethaan ademoutput) (Aghdassi, 2001). Ook vitamine K (fylochinon) is vetoplosbaar. Verminderde plasmatische stolling is een belangrijk deficiëntieverschijnsel bij vitamine-K tekort, maar niet bekend bij IBD vaker voor te komen. De invloed van verhoogde bloedingsneiging op ziektebeloop is onduidelijk (zie hoofdstuk 8.3.4). Over de rol van vitamine K tekort bij IBD-geassocieerde osteopenie wordt gediscussieerd (Schoon, 2001). Bij extreme of aanhoudende diarree of een (high output) stoma met name van de dunne darm. Bij IBD-patiënten bestaat een reële kans op een natriumtekort ten gevolge van intestinale verliezen. Repletie kan oraal door NaCl-capsules of ORS, of bij ernstige dehydratie door IV-toediening. Dosering geschiedt op geleide van urine-natrium excretie (streven minimaal > 20 mmol.L). Een natriumbeperking, bijvoorbeeld in het kader van een hypertensiebehandeling, is veelal niet geïndiceerd en kan tot nierfunctieverlies leiden. Bij braken, extreme of aanhoudende diarree of een high output stoma met name van de dunne darm bij IBD kan kaliumtekort ontstaan. Repletie kan oraal door KCl-drank of bij ernstig tekort door IV-toediening volgens de gebruikelijke schema’s op geleide van bloedwaarden. Een te lage calciuminname is gerapporteerd bij IBD-patiënten in het algemeen (Silvennoinen, 1996) en bij CU-patiënten (n=46) specifiek (Geerling, 2000). Verder kan er een toegenomen intestinaal verlies bestaan. Gezien de verhoogde kans op osteoporose bij patiënten met de ZvC is advisering tot goede calciuminname aangewezen. Toevoegen van calcium, bij voorkeur met vitamine D voor de avond in te nemen, is vaak noodzakelijk (zie verder hoofdstuk 8.4). Ook zijn verlaagde serum magnesiumwaarden beschreven bij 32 ZvC-patiënten (Geerling, 1998) en later bij 46 recent gediagnosticeerde CU-patiënten (Geerling, 2000). Magnesiumtekorten kunnen ook ontstaan door high-output stomata. Intake van fosfaat door ZvC-patiënten (n=18) is verlaagd ten opzichte van controles (Geerling, 1998), hetzelfde geldt voor CU-patiënten (n=46) (Geerling, 2000). Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD bekend.

Verlaagde zinkspiegels zijn eveneens aangetoond bij recent gediagnosticeerde CUpatiënten (Geerling, 2000). Wondgenezing verbetert na zinksuppletie bij zinkdeficiënte personen. Orale suppletie met 110 mg zinksulfaat 3 x daags gedurende 8 weken verminderde de intestinale permeabiliteit bij 12 ZvC-patiënten in niet-actieve fase (Sturniolo, 2001), de klinische betekenis hiervan is onduidelijk. Dosering bij deficiëntie is standaard 200 mg (= 20 ml) driemaal per dag na de maaltijd. Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond. Verlaagde koperwaarden werden niet aangetoond bij CU en ZvC-patiënten (Sturniolo, 1998; Geerling, 1998), daarentegen weer wel verlaagde seleniumspiegels (24 actieve CU-patiënten vs gezonden en patiënten in remissie (Sturniolo, 1998), 32 langdurig bestaande ZvC-patiënten (Geerling, 1998), 46 recent gediagnosticeerde CU (Geerling, 2000), 40 CU-patiënten en 68 IC-patiënten (Rannem, 1992). Deze lage seleniumwaarden werden toegeschreven aan absorptieafname. Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond (Rannem, 1992).

 

Samenvattend zijn (punt)deficiënties wisselend gedocumenteerd bij IBD-patiënten. In de meeste studies wordt gekeken naar slechts een enkele vitamine concentratie. De pathofysiologische en klinische implicaties van een suboptimale vitaminestatus bij patiënten met actieve en rustige IBD is onbekend. 

 

Hyperhomocysteïnemie

Patiënten met IBD hebben een verhoogd risico op trombose en vitamine deficiënties. In een groep van 231 IBD-patiënten is aangetoond dat hyperhomocysteine een frequent voorkomend verschijnsel is dat correleert met serum spiegels van foliumzuur, vitamine B12 en vitamine B6 (Oldenburg, 2000). Saibeni heeft in haar studie bij 32 ZvC-patiënten en 29 CU-patiënten gevonden dat vitamine B6 spiegels significant lager zijn dan bij gezonden en significant lager tijdens actieve ziekte vergeleken met remissie fase. Ook kwam hyperhomocysteïnemie frequenter voor bij patiënten met lage vitamine B6 spiegels. Romagnulo (2001) bevestigt het frequenter voorkomen van hyperhomocysteïnemie bij IBD en rapporteert tevens een relatie met verlaagde (niet deficiënte) serum vitamine B12 waarden. Verlaagde foliumzuurwaarden zijn tevens een risicofactor voor hyperhomocysteïnemie. Zo werd gevonden dat 25% van de ZvC-patiënten een verlaagde foliumzuur absorptie hadden vergeleken met gezonden en dat 6 van hen na suppletie met 40 ug/kg foliumzuur nog verlaagde serumwaarden hielden (Steger, 1994). Met name langdurig gebruik van sulfasalazine kan foliumzuurdeficiëntie tot gevolg hebben. De relatie van hyperhomocysteïne en tromboseneiging of hart- en vaatziekten bij IBD-patiënten is minder eenduidig aangetoond (Oldenburg, 2000, 2005). Daarnaast is niet aangetoond dat aanvullen van de tekorten (repletie van foliumzuur, vitaminen B6 en B12) leidt tot betere homocysteïnewaarden bij de ZvC cq verlaagde kans op trombose dan wel hart- en vaatziekten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 06-06-2009

Laatst geautoriseerd  : 06-06-2009

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Aanleiding

De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.

De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied. 

Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.

In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.

Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.

Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.

 

Samenstelling werkgroep

  • Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
  • Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
  • Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
  • Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
  • Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
  • Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht 
  • Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
  • Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
  • Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

Overzicht activiteiten werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage. 

Inbreng patiëntenperspectief

De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.

Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht. 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt: 

  1. 107 "enteropathy"/ all subheadings
  2. 382 "enteritis"/ all subheadings
  3. 935 explode "colitis"/ all subheadings
  4. 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
  5. 1250 #1 or #2 or #3 or #4
  6. 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht  

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)  

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn 

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; 

  1. gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek); 
  2. niet-vergelijkend onderzoek; 
  3. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek  

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; 

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; 

  1. vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; 
  2. niet-vergelijkend onderzoek; 
  3. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 

 

Niveau van bewijs van de conclusies  

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden 

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Zwangerschap