Medicamenteuze behandeling van patiënten >60 jaar
Uitgangsvraag
Welke medicamenteuze behandelstrategie heeft de voorkeur bij oudere patiënten (>60 jaar) met inflammatoire darmziekten?
Aanbeveling
Aanbevelingen medicamenteuze behandeling
Start indien mogelijk immunosuppressieve therapie met het laagste risico op infectie en maligniteiten. Realiseer dat combinatietherapie (TNF-alfaremmers/ thiopurine) waarschijnlijk het hoogste risico op bijwerkingen geeft in de patiënten met IBD > 60 jaar. Neem in de overwegingen echter ook de klinische situatie, effectiviteit van behandeling bij specifieke fenotypes, snelheid van werking en kans op corticosteroïd-vrije remissie mee.
Probeer systemische corticosteroïden te vermijden, gezien risico op infecties, en gebruik deze niet als onderhoudsbehandeling. Afhankelijk van de ernst van de ziekte, verdient budesonide de voorkeur als inductie middel.
Algemene aanbevelingen
Maak een inschatting van het risico op een ernstige ziekte beloop in aan de hand van klinische (penetrerende/perianale ziekte, uitgebreide dunne darm betrokkenheid, (pancolitis) en biochemische (anemie, hoog CRP) parameters en gewichtsverlies. Stem de behandeling hierop af.
Beoordeel na diagnosestelling van patienten met IBD > 60 jaar, de functionele status, frailty en co-morbiditeit en zorg in samenspraak met de patient voor het vastleggen van korte (3-6 maanden) en lange termijn (3-5 jaar) behandeldoelen.
Probeer co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus regulatie, COPD) in de patiënten met IBD > 60 jaar te optimaliseren, om de risico’s geassocieerd met IBD en de behandeling te minimaliseren.
Beoordeel geschiktheid om te starten met immunosuppressieve therapie niet alleen op basis van leeftijd, maar vooral op functionele status, frailty en co-morbiditeit zoals voorgaande maligniteiten en de kans op infectieuze complicaties.
Neem verhoogd risico op fracturen, veneuze trombo-embolie, infecties (pneumonie, opportunistische infecties, herpes zoster) en risico op kanker (inclusief lymfoom) mee in de therapeutische besluitvorming.
Multidisciplinair samenwerken rondom de patiënten met IBD > 60 jaar wordt sterk aangemoedigd. Naast de MDL-arts dient de verpleegkundig specialist/ IBD-verpleegkundige een centrale rol te krijgen. Tevens zijn ook de huisarts en geriater van belang om optimale zorg te kunnen bieden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Belangrijke vragen die beantwoord moeten worden omtrent de behandeling van de oudere IBD-patiënt hebben betrekking op de effectiviteit en veiligheid van de behandeling, met andere woorden welke behandeling is het meest geschikt en moeten we de patiënten met IBD > 60 jaar anders behandelen dan een patiënt < 60 jaar? Vragen die in de praktijk vaak opduiken zijn ‘hoe veilig is het geven van thiopurines en TNF-alfaremmers in oudere IBD-patiënten’ en ‘zijn de nieuwere middelen zoals vedolizumab, ustekinumab en tofacitinib wellicht veiliger in deze patiëntengroep?’.
Er is helaas weinig literatuur beschikbaar die kijkt naar de effectiviteit en veiligheid van medicatie bij oudere patiënten met IBD. De studies zijn allemaal klein, hebben een observationeel design en een korte follow up periode. Daarbij krijgt de controlegroep verschillende soorten medicatie, waardoor het niet mogelijk is om de resultaten te poolen. Het is niet mogelijk om op basis van het beschikbare bewijs uitspraken te doen over causaliteit. Ook is het onduidelijk welk biological resulteert in het minste aantal bijwerkingen. Op basis van de drie geïncludeerde studies zijn we onzeker over het effect van het gebruik van diverse soorten medicatie bij patiënten met IBD > 60 jaar op de cruciale uitkomstmaten infecties, remissie en maligniteiten. De bewijskracht van de gevonden resultaten wordt beperkt vanwege tekortkomingen in de studieopzet en het geringe aantal events (zeer laag GRADE). De overall bewijskracht is hiermee zeer laag. Er is dus duidelijk sprake van een kennislacune. Door dit beperkte bewijs hebben we ook gekeken naar bewijs in andere patiëntengroepen (reumapatiënten) en bewijs aangehaald in internationale IBD-richtlijnen.
Andere patiëntgroepen
Borren (2019) heeft door middel van een systematische review van observationele studies de veiligheid van biologicals in patiënten met IBD > 60 jaar bestudeerd aan de hand van infecties, maligniteiten en mortaliteit. Deze studie richt zich op patiënten met IBD, reumatoïde artritis of psoriasis, en vergelijkt de patiënten > 60 jaar met patiënten ≤ 60 jaar die wel of geen biologicals gebruiken. In totaal zijn er 14 observationele studies geïncludeerd, waarbij er 4.719 patiënten > 60 jaar en 12.205 patiënten ≤ 60 jaar behandeld werden met biologicals. De 3.961 patiënten > 60 jaar die niet behandeld werden met biologicals dienden als controle. Het relatieve risico (95%BI) voor het ontstaan van infecties in patiënten > 60 jaar met biologicals in vergelijking met patiënten ≤ 60 jaar met biologicals was 2,28 (1,57 tot 3,31), ongeacht het gebruik van comedicatie zoals een immunomodulator of corticosteroïden. Ook het risico op het ontstaan van maligniteiten in patiënten > 60 jaar was hoger met een OR van 3,07 (95%-BI 1,98 tot 4,62). In vergelijking met patiënten > 60 jaar zonder biologicals werd er alleen een verhoogd risico gevonden voor het ontstaan van infecties (OR 3,60; 95%BI 1,62 tot 8,01), maar niet voor maligniteiten of mortaliteit. In deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende biologicals.
Internationale richtlijnen
In 2017 is een European Crohn’s and Colitis Organization topical review over oudere patiënten met IBD verschenen (Sturm, JCC). Hierin wordt weergegeven dat er geen bewijs is dat de effectiviteit van behandeling met medicatie verschilt tussen oudere versus jongere patiënten met IBD. Het is echter goed om te realiseren dat er andere factoren kunnen meespelen die uiteindelijk de effectiviteit van de behandeling bepalen. Oudere patiënten met IBD stoppen mogelijk eerder met TNF-alfaremmers-behandeling, vooral wanneer er sprake is van combinatie therapie met thiopurines, vanwege een hoger percentage bijwerkingen (met name infecties). Daarnaast is bij de oudere patiënt met IBD vaker sprake van polyfarmacie, hetgeen invloed heeft op compliance, medicatie interacties en toxiciteit.
In deze topical review wordt een duidelijk statement gemaakt dat het langdurig gebruik van corticosteroïden bij ouderen een evident verhoogd risico geeft op bijwerkingen (onder andere infecties) in vergelijking met jongere patiënten. Het gebruik van thiopurines verdient een extra zorgvuldige afweging aangezien het gebruik in oudere patiënten een verhoogd risico geeft op de ontwikkeling van lymfomen en non-melanoma huidkanker.
Recent is er een expert review verschenen vanuit de American Gastroenterology Association (AGA) (Ananthakrishnan, 2020) over de behandeling van oudere patiënten met IBD.
Ook in dit review wordt benoemd dat het presenterende fenotype van IBD op oudere leeftijd anders kan zijn en mogelijk een meer ‘benigne’ beloop kent. Dit beeld wordt echter niet consistent gezien in alle studies. Mogelijk hebben oudere patiënten met colitis ulcerosa zelfs een grotere kans op colectomie dan jongere patiënten. Een fulminanter beloop bij oudere patiënten kan echter ook het gevolg zijn van andere factoren zoals bijvoorbeeld het restrictiever voorschrijven van biologicals/ immunomodulatoren. Het is derhalve beter om een inschatting van het ziektebeloop en behandel beslissingen te baseren op patiënt karakteristieken inclusief algehele fitheid en kwetsbaarheid en niet enkel op leeftijd.
In de Amerikaanse review wordt benoemd dat er mogelijk een hoger infectierisico is in oudere patiënten met IBD die behandeld worden met TNF-alfaremmers, maar dat de studies grote beperkingen kennen. Het is onduidelijk of dit effect veroorzaakt wordt door de behandeling met TNF-alfaremmers of eventueel door gebruikte comedicatie zoals thiopurines of corticosteroïden. In de fittere oudere patiënt zal wellicht het voordeel van de TNF-alfaremmers behandeling zwaarder wegen dan het relatief beperkt verhoogde risico op complicaties.
Op theoretische gronden zouden de nieuwere biologicals zoals vedolizumab en ustekinumab qua bijwerkingenprofiel de voorkeur hebben bij oudere patiënten met IBD aangezien deze middelen minder systemische immuun suppressie geven. Er zijn vooralsnog weinig data in oudere populaties met IBD waarmee dit onderbouwd kan worden, behoudens het feit dat er minder infectieuze complicaties worden gerapporteerd tijdens de behandeling met deze middelen ten opzichte van TNF-alfaremmers. Dit laatste is echter gebaseerd op gegevens uit studies die veelal verricht zijn bij patiënten < 60 jaar.
De meeste veiligheidsdata over tofacitinib komen uit de reumatologie literatuur. Infecties komen vaker voor in oudere gebruikers, maar ter vergelijk ook in oudere patiënten die in de betreffende studies met placebo werden behandeld. Herpes zoster infecties treden wel vaker op bij oudere patiënten. Het verhoogde risico op trombo-embolische events in zowel jongere als oudere patiënten (met cardiovasculaire risicofactoren) die een hoge dosis (10mg 2dd) gebruiken verdient zeker aandacht in de dagelijkse praktijk.
Na het uitvoeren van de zoekstrategie en publicatie van de AGA-review, is er nog een Nederlandse studie verschenen naar de associatie tussen leeftijd en comorbiditeit met veiligheid en effectiviteit van vedolizumab en ustekinumab in volwassenen (Asscher, 2020). Deze studie concludeerde dat aanwezigheid van comorbiditeit zijn geassocieerd met ziekenhuisopname voor zowel vedolizumab en ustekinumab. De aanwezigheid van comorbiditeit is ook geassocieerd met infecties bij behandeling met vedolizumab. Geen associatie werd gevonden voor leeftijd met ziekenhuisopnames of infecties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is van belang dat artsen kennisnemen van de veranderingen die optreden met het ouder worden. Specifiek bij oudere patiënten ziet men vaak verlies van inzicht in persoonlijk functioneren, ontkennen van problemen uit angst voor institutionalisering of belastende diagnostiek/ingrepen, taboes met betrekking tot geestelijke achteruitgang of dementie, eenzaamheid en incontinentie. Ziekten worden door patiënten en hun omgeving bovendien nogal eens als ouderdomskwaal gezien en als onbehandelbaar beschouwd.
Extra aandacht voor de voorkeuren van deze doelgroep is belangrijk. Dit vereist een actieve aanpak van artsen. Vraag bijvoorbeeld welke toedieningsvorm van medicatie de voorkeur heeft. Door verlies aan kracht zijn sommige toedieningsvormen wellicht minder geschikt (bijvoorbeeld klysma’s). Bespreek ook welk verhoogd risico op maligniteiten door behandeling men wil nemen. De kans op het krijgen van een maligniteit door de behandeling is klein, zeker in absolute zin, waarbij ook het risico op welk type maligniteit meegenomen moet worden (kans op huidkanker weegt wellicht minder zwaar dan kans op solide maligniteit of lymfoom).
Daarnaast is er bij oudere patiënten vaak sprake van meerdere aandoeningen en gebruik van polyfarmacie, dus goede interactie en bijwerkingen monitoring in samenwerking met de apotheek is belangrijk.
Essentieel hierbij is dat leeftijd alleen niet altijd het meest relevant is. Bij beslissingen over de behandeling is vooral aandacht nodig voor kwetsbaarheid van de oudere patiënt met IBD, waarbij de arts een onderscheid kan maken tussen vitale ouderen en kwetsbare ouderen eventueel met gevalideerde vragenlijsten voor gebruik in ziekenhuiszorg, zoals de Groninger Frailty Index.
Kosten (middelenbeslag)
Kosten spelen geen leidende rol bij de keuze tussen de verschillende soorten medicatie voor de behandeling van oudere patiënten met IBD. De kostenoverwegingen zijn daarbij niet anders voor ouderen in vergelijking met jongere patiënten met IBD.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen voortkomend uit de literatuur search en aanvullende search zijn algemeen geformuleerd. Dit zorgt ervoor dat de aanbevelingen eenvoudig geadapteerd en geïmplementeerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien het ontbreken van echt bewijs in de literatuur om te komen tot specifieke goed onderbouwde aanbevelingen heeft de werkgroep de keuze gemaakt om de aanbevelingen uit een recent gepubliceerd expert review te adapteren (Ananthakrishnan, 2020). Deze aanbevelingen zijn onzes inziens goed bruikbaar in de dagelijkse (Nederlandse) klinische praktijk en bieden enig houvast en structuur in de begeleiding en behandeling van de patiënten met IBD > 60 jaar.
Onderbouwing
Achtergrond
Inflammatoire darmziekten (IBD) kunnen ontstaan op alle leeftijden met een duidelijke piek in incidentie op jongvolwassen leeftijd (20-40 jaar). De prevalentie van ouderen met IBD neemt echter ook toe, deels op basis van een stijging van het aantal patiënten bij wie IBD op oudere leeftijd ontstaat (‘elderly onset IBD’), maar ook door het ouder worden van de al bestaande IBD-populatie.
Comorbiditeit zoals bijvoorbeeld cardiovasculair lijden of maligniteiten, komen vaker voor bij patiënten met IBD > 60 jaar en zullen een andere benadering vragen met mogelijk andere therapie keuzes dan bij jongere patiënten met IBD zonder comorbiditeit. Ook het fenotype van IBD ontstaan op oudere leeftijd is anders, onder andere minder uitgebreide ziekte zoals meer linkszijdige colitis bij colitis ulcerosa, vaker colon dan ileum lokalisatie in ziekte van Crohn en minder vaak perianale ziekte. Er is geen reden om aan te nemen dat de behandeling met immunomodulatoren minder effectief is in oudere versus jongere patiënten met IBD. Het is echter wel aannemelijk dat de kans op complicaties, bijvoorbeeld infecties, toeneemt in de oudere populatie met IBD die behandeld wordt met immunomodulatoren of corticosteroïden.
Het overgrote deel van het wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van IBD is gedaan bij patiënten jonger dan 60 jaar. Oudere leeftijd en comorbiditeit zijn belangrijke exclusiecriteria in de meeste medicatie trials, zodat prospectieve data over effectiviteit en complicaties van IBD-behandeling in deze groep patiënten schaars zijn. De studies die gedaan zijn in oudere patiënten met IBD, includeerden patiënten > 60 jaar of > 65 jaar. Om deze reden wordt in deze module de leeftijd > 60 jaar aangehouden.
In de dagelijkse klinische praktijk is er behoefte aan handvatten waarmee de therapiekeuze in patiënten met IBD > 60 jaar gestuurd kan worden.
Conclusies
Remissie
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of behandeling met TNF-alfaremmers leidt tot een lager of hoger percentage remissie in vergelijking met behandeling met vedolizumab bij patiënten met IBD > 60 jaar.
Bronnen: Adar, 2019 |
Infecties
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of behandeling met TNF-alfaremmers in vergelijking met behandeling met andersoortige medicatie of combinaties hiervan (corticosteroïden, immunomodulatoren, vedolizumab) resulteert in meer of minder complicaties bij patiënten met IBD > 60 jaar.
Bronnen: Cottone, 2011; Lobatón, 2015; Adar, 2019 |
Maligniteit
|
Zeer laag GRADE |
Het is onzeker of behandeling met TNF-alfaremmers in vergelijking met behandeling met andersoortige medicatie of combinaties hiervan (corticosteroïden, immunomodulatoren, vedolizumab) resulteert in een lagere of hogere kans op maligniteiten bij patiënten met IBD > 60 jaar.
Bronnen: Cottone, 2011; Lobatón, 2015; Adar, 2019 |
Kwaliteit van leven
|
GRADE |
Geen van de studies onderzocht het effect van medicamenteuze behandeling op kwaliteit van leven bij patiënten met IBD > 60 jaar.
|
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Een overzicht van de studies is weergegeven in tabel 1.
Cottone (2011) bestudeerde middels een observationele studie de veiligheid van anti-TNF bij patiënten met IBD > 65 jaar, die afhankelijk zijn van corticosteroïden. Data werden verzameld vanuit een grote cohortstudie. In deze cohortstudie zaten patiënten die behandeld werden met corticosteroïden (n=95), infliximab (n=79) of adalimumab (n=17) (biological groep). Deze groep patiënten werd vergeleken met patiënten die behandeld werden met enkel corticosteroïden (n=190). In beide groepen was de gemiddelde leeftijd 71 jaar (range: 65-84 jaar) en was 42% vrouw. In de biological groep gebruikten 22/95 patiënten ook immunomodulatoren, ten opzichte van geen van de patiënten in de controlegroep (Tabel 1). De ziekteduur en biological naïviteit zijn niet gerapporteerd. De gemiddelde follow up duur was 26 maanden (range: 3-82). De primaire uitkomstmaten waren infecties, kanker en mortaliteit.
Lobatón (2015) heeft door middel van een retrospectieve cohortstudie gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van TNF-alfaremmers bij patiënten met IBD ≥ 65 jaar. Patiënten die TNF-alfaremmers gebruikten werden vergeleken met patiënten met andersoortige medicatie. De patiënten in de TNF-alfaremmers groep (n=66) werden behandeld met infliximab (n=63) of adalimumab (n=3). De controlegroep (n=61) gebruikte immunomodulatoren (n=16), corticosteroïden (n=16) of een combinatie (n=29). De mediane leeftijd was 70 jaar in de TNF-alfaremmers groep en 67 jaar in de controlegroep. De TNF-alfaremmers groep bestond voor 69% uit vrouwen en de controlegroep voor 64%. De mediane ziekteduur verschilde niet significant tussen de groepen (Tabel 1). Zowel de naïviteit voor biologicals en het gebruik van eventuele aanvullende medicatie werden niet gerapporteerd. De mediane follow up duur was 60 maanden in de TNF-alfaremmers groep (interkwartiel afstand: 18-87) en 44 maanden in de controlegroep (interkwartiel afstand: 24-85 maanden). Effectiviteit, complicaties, mortaliteit en maligniteiten werden meegenomen als uitkomstmaat. De definitie van effectiviteit werd niet beschreven.
Adar (2019) heeft middels een retrospectieve cohortstudie gekeken naar de effectiviteit van TNF-alfaremmers in vergelijking met vedolizumab bij patiënten met IBD ≥ 60 jaar. De patiënten in de TNF-alfaremmers-groep (n=131) gebruikten voornamelijk infliximab (81%). De gemiddelde leeftijd in zowel de TNF-alfaremmers groep als de vedolizumab groep was 68 jaar (SD±6) en beide groepen bestonden voor 58% uit mannen. Het gebruik van corticosteroïden was in beide groepen vergelijkbaar (TNF-alfaremmers: 60%, vedolizumab: 69%). De groepen verschilden significant ten aanzien van naïviteit voor TNF-alfaremmers en vedolizumab (Tabel 1). De patiënten werden gevolgd gedurende één jaar. De volgende relevante uitkomstmaten werden beschreven: complicaties en remissie. Remissie werd gedefinieerd op basis van evaluatie van klinische bevindingen (afwezigheid van buikpijn, diarree of rectale bloeding), inflammatoire markers, radiologische en endoscopische bevindingen.
Tabel 1. Overzicht van de geïncludeerde studies (Cottone, 2011; Lobatón, 2015 en Adar, 2019)
|
|
n (A/B) |
n (CU/ ZvC/ IBDU) |
Groep A |
Groep B |
Follow-up duur |
Ziekteduur |
Biological naïviteit |
Andere therapie |
|
Cottone, 2011 |
95/195 |
A: 37/58 B: 74/116 |
TNF-alfaremmers (83% infliximab, 18% adalimumab) en cortico- steroïden |
Cortico-steroïden |
26 maanden |
A: NB B: NB |
A: NB B: NB |
Steroids (n/N): A: 90/95 B: 178/190 CCT (n/N): A: 22/95 B: 0/195 |
|
Lobatón, 2015 |
66/61 |
A: 30/32/4 B: 25/32/4 |
TNF-alfaremmers (96% infliximab, 5% adalimumab) |
Immunomodulatoren, cortico-steroïden, combinatie |
60 maanden |
A: 6 (1,5-22) B: 5 (0-13,8) |
A: NA B: NA |
A: NB B: NB |
|
Adar, 2019 |
131/103 |
A: 68/59/4 B: 51/51/1 |
TNF-alfaremmers (infliximab (81%) |
Vedolizumab
|
1 jaar |
A: 13 (15) B: 16 (14) |
TNF-alfaremmers A: 113 (86%) B: 41 (40%) Vedolizumab A: 123 (94%) B: - |
CCT (n/%) A: 47(36%) B: 34(33%) Steroids (n/%) A: 79 (60%) B: 82 (70%) Triple therapy (n/%) A: 27 (21%) B: 24 (23%) |
A: groep A, B: groep B, CU: colitis ulcerosa, ZvC: Ziekte van Crohn, IBDU: IBD unknown, NA: not applicable, NB: niet bekend, CCT: concomitant combination therapy, Triple therapy: immunomodulatoren en steroïden.
Resultaten
Remissie
Lobatón (2015) en Adar (2019) rapporteerden de effectiviteit.
Lobatón (2015) vond dat TNF-alfaremmers effectief waren binnen 10 weken bij 68% van de patiënten, en na 6 maanden was deze effectiviteit 79%. Er werden geen cijfers gepresenteerd van de patiënten in de controlegroep.
Adar (2019) rapporteerde remissie in 65 (50%) patiënten in de TNF-alfaremmers groep versus 39 (38%) patiënten in de vedolizumab groep na drie maanden (p=0,07). Het aantal patiënten met IBD in remissie op zes maanden was 54% versus 45% voor TNF-alfaremmers en vedolizumab, en dit was op 12 maanden 58% versus 54%. De odds ratio’s voor het eindpunt remissie zijn apart weergegeven voor patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (Tabel 2).
Tabel 2. Resultaten van de multivariabele odds ratio’s voor behandeling met TNF-alfaremmers in vergelijking met vedolizumab (Adar, 2019).
|
|
Ziekte van Crohn |
colitis ulcerosa |
|
Remissie na 3 maanden |
2,82 (95% BI: 1,18 – 6,76) |
1,74 (95% BI: 0,74 – 4,13) |
|
Remissie na 6 maanden |
1,34 (95% BI: 0,62 – 2,88) |
1,69 (95% BI: 0,73 – 3,91) |
|
Remissie na 12 maanden |
0,79 (95% CI: 0,35 – 1,79) |
1,68 (95% BI: 0,67 – 4,18)
|
Infecties
In de studie van Cottone (2011) traden bij 11,5% van de patiënten ernstige infecties op in de TNF-alfaremmers-groep (in combinatie met corticosteroïden) en bij 0,5% in de groep met enkel corticosteroïden gedurende een follow up van 26 maanden. Lobatón (2015) zag dat er bij 15% in de TNF-alfaremmers groep ernstige bijwerkingen optraden en bij 2% in de immunomodulatoren/corticosteroïden groep. Adar (2019) rapporteerde het totaal aantal infecties binnen één jaar follow up en zag dat er bij 20% van de TNF-alfaremmers groep infecties optraden in vergelijking met 17% in de vedolizumab groep.
Maligniteiten
Het ontstaan van maligniteiten werd in alle studies gerapporteerd gedurende een follow up variërend van 1 tot 5 jaar (Cottone, 2011; Lobatón, 2015; Adar, 2019).
In de studie van Cottone (2011) ontwikkelde 3% van de patiënten een maligniteit (rectaal, prostaat en basaalcel carcinoom) in de TNF-alfaremmers groep (in combinatie met corticosteroïden) en niemand in de groep met alleen corticosteroïden. In de studie van Lobatón (2015) was de incidentie 5% in de TNF-alfaremmers groep en 15% in de groep met immunomodulatoren/corticosteroïden (p=0,05). In de studie van Adar (2019) was de incidentie van maligniteiten vergelijkbaar tussen de TNF-alfaremmers groep (3,8%) en de vedolizumab groep (2%).
Kwaliteit van leven
Geen van de studies rapporteerde informatie over de invloed van de verschillende medicijnen op kwaliteit van leven bij oudere patiënten met IBD.
Bewijskracht van de literatuur
Remissie
De bewijskracht voor observationele studies start op laag. De bewijskracht voor de uitkomstmaat remissie is verlaagd tot zeer laag vanwege risico op bias en imprecisie. Er is risico op bias omdat vanwege het retrospectieve karakter van de studies de uitkomstmaat remissie niet is bepaald aan de hand van gevalideerde indices. Ook waren er verschillen tussen de groepen met betrekking tot naïviteit voor TNF-alfaremmers (Adar, 2019). De 95%BI’s van de effectschattingen kruisen het nuleffect en/of de grenzen voor klinische besluitvorming (OR 0,8 en OR 1,25, imprecisie). De gegevens in de studie van Lóbaton (2011) zijn moeilijk te interpreteren vanwege het ontbreken van de resultaten in de controlegroep.
Maligniteit
De bewijskracht voor de uitkomstmaat maligniteit is verlaagd tot zeer laag vanwege risico op bias en imprecisie. Er is risico op bias, vanwege de korte follow-up tijd en verschillen ten aanzien van naïviteit voor TNF-alfaremmers (Adar, 2019) of gelijktijdige behandeling (Cottone, 2011). In een deel van de studies worden gegevens ten aanzien van naïviteit voor biologicals (Cottone, 2011), ziekteduur (Cottone, 2011) en gelijktijdige andere behandelingen (Lobatón, 2015) niet gerapporteerd. Het aantal patiënten in de geïncludeerde studies is laag (imprecisie).
Infecties
De bewijskracht voor de uitkomstmaat infecties is verlaagd tot zeer laag vanwege risico op bias en imprecisie. Er is risico op bias vanwege verschillen ten aanzien van naïviteit voor TNF-alfaremmers (Adar, 2019) of gelijktijdige behandeling (Cottone, 2011). In een deel van de studies worden gegevens ten aanzien van naïviteit voor biologicals (Cottone, 2011), ziekteduur (Cottone, 2011) en gelijktijdige andere behandelingen (Lobatón, 2015) niet gerapporteerd. Het aantal patiënten in de geïncludeerde studies is laag (imprecisie).
Kwaliteit van leven
Geen van de studies onderzocht het effect van medicamenteuze behandeling bij patiënten met IBD > 60 jaar op kwaliteit van leven.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen): Wat zijn de (on)gunstige effecten van medicatie bij IBD bij ouderen?
P (patiënten): Patiënten ouder dan 60 jaar met IBD
I (interventie): Medicatie/immunomodulatoren/biologicals
C (controle): Geen of andersoortige behandeling
O (uitkomsten): Remissie, infecties, maligniteiten, kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte remissie, infecties en maligniteiten voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. Kwaliteit van leven was een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Voor alle uitkomstmaten gebruikte de werkgroep de standaardgrenzen voor klinische besluitvorming, zoals deze zijn gedefinieerd door de GRADE werkgroep. Een verschil van 25% in relatief risico werd gedefinieerd als een klinisch relevant verschil (RR<0,8 of >1,25).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 27-01-2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) en observationeel vergelijkend onderzoek gepubliceerd na het jaar 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3401 treffers op. Tien studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. De studies werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: vergelijkend onderzoek met patiënten > 60 jaar als controlegroep. Er is geen onderscheid gemaakt tussen ‘elderly onset IBD’ en IBD op oudere leeftijd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.
Referenties
- Adar, T., Faleck, D., Sasidharan, S., Cushing, K. et al (2019). Comparative safety and effectiveness of tumor necrosis factor α antagonists and vedolizumab in elderly IBD patients: a multicentre study. Alimentary pharmacology & therapeutics, 49(7), 873-879.
- Ananthakrishnan, A. N., Nguyen, G. C., & Bernstein, C. N. (2020). AGA Clinical Practice Update on Management of Inflammatory Bowel Disease in the Elderly: Expert Review. Gastroenterology.
- Asscher, V. E., Biemans, V. B., Pierik, M. J. et al & Dutch Initiative on Crohn and Colitis (ICC). (2020). Comorbidity, not patient age, is associated with impaired safety outcomes in vedolizumab‐and ustekinumab‐treated patients with inflammatory bowel disease—a prospective multicentre cohort study. Alimentary pharmacology & therapeutics, 52(8), 1366-1376.
- Borren, N. Z., & Ananthakrishnan, A. N. (2019). Safety of biologic therapy in older patients with immune-mediated diseases: a systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 17(9), 1736-1743.
- Cottone, M., Kohn, A., Daperno, M. et al (2011). Advanced age is an independent risk factor for severe infections and mortality in patients given anti–tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 9(1), 30-35.
- Lobatón, T., Ferrante, M., Rutgeerts, P. et al (2015). Efficacy and safety of anti‐TNF therapy in elderly patients with inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 42(4), 441-451.
- Sturm, A., Maaser, C., Mendall, M. et al (2017). European Crohn’s and Colitis Organisation topical review on IBD in the elderly. Journal of Crohn's and Colitis, 11(3), 263-273.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
Research question: Which treatment strategy is preferable in patients with IBD > 60 years?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Lobatón, 2015 |
Type of study: Retrospective, nested case-control study
Setting and country: Single centre study, Belgium
Funding and conflicts of interest: Institut d’Investigacio Biomedica de Bellvitge (IDIBELL), several conflicts of interest (personal and funding) were stated (see article).
|
Inclusion criteria: - Cases: IBD patients initiating anti-TNF therapy after 65 years; - Controls1: anti-TNF naïve IBD patients ≥ 65 years, treated with immunosuppressants and/or corticosteroids. - Controls2: IBD patients starting anti-TNF <65 years (matched 2:1 with cases)
Exclusion criteria: - not reported
N total at baseline: Intervention: 66 Control: 61
Important prognostic factors2: Age (median, IQR) I: 70 (66.5–73) C: 67 (65–71) P=0.013
Sex (male, n (%)) I: 27 (41) C: 22 (36) P=0.252
Disease duration (median, IQR) I: 6 (1.5–22) C: 5 (0–13.8) P=0.950
Groups comparable at baseline? Groups differed with regard to sex, extraintestinal disease and CD behaviour. Important characteristics like use of other |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Anti-TNF (infliximab or adalimumab)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Immunosuppressants (azathioprine, mercaptopurine, methotrexate) and/or corticosteroids |
Length of follow-up: From the first dose until the stop of any of the treatments or until visits up to November 2013.
Loss-to-follow-up: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Malignancy (n (%)) I: 3 (5) C: 9 (15) P= 0.049
Mild infections (n (%)) I: 3 (5) C: 1 (2) P= 0.620
Severe infections (n (%)) I: 10 (15) C: 1 (2) P= 0.007
Clinical response after 10 weeks (%) I: 68 C: NR
Clinical response after 6 months (%) I: 79 C: NR
|
In our literature analysis, only data from cases and controls1 were included.
Clinical response was evaluated according to physician criteria at short term (10 weeks after starting the anti- TNF) and at long term (at least 6 months after starting the anti-TNF). |
|
Cottone, 2011 |
Type of study: Retrospective study
Setting and country: 16 referral centers, Italy
Funding and conflicts of interest: Funding not reported, several conflicts of interest were stated (see article).
|
Inclusion criteria: - cases: IBD patients >65 years, treated with biologicals - controls1 (matched 2:1): 1 treated with immunosuppressors, and 1 with other drugs), ≥ 65 years, with an episode of active disease observed in the same period (within 6 months) as the cases. - controls2 (matched 2:1): <65 years treated with biologics observed in the same period as the cases.
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: Intervention: 95 Control: 190
Important prognostic factors2: Age (mean (range)) I(UC): 71 (65–81) I(CD): 71 (65–84) C (UC): 71 (65–81) I (UC): 70 (65–80)
Sex (male (n)) I(UC): 20/37 I(CD): 35/58 C (UC): 40/74 I (UC): 70/116
Steroids I(UC):36/37 I(CD): 54/58 C (UC): 74/74 I (UC): 104/116
Groups comparable at baseline? Groups did not differ with regard to the reported characteristics. However, not all of the relevant characteristics were reported.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Biologicals (infliximab or adalimumab)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Steroids and azathioprine (n=95), steroids (n=73) or other drugs. |
Length of follow-up: 60 months
Loss-to-follow-up: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Remission (n/N) I: 60/95 C: NR*
Severe infection (n/N) I: 11/95 (11.5) C: 1/190 (0.5)
Malignancy (n/N) I: 2/95 C: 4/190
*CDAI was not available for controls. |
The reason for the choice of 1 of the 2 biologics was mainly based according to doctor and patient preference; infliximab for steroid-dependent or -refractory moderate/severe UC.
In our literature analysis, only data from cases and controls1 were included.
The median CDAI was not retrievable because the controls (1) were retrospectively enrolled in the study, though all of them had an active disease that required active treatment. |
|
Adar, 2019 |
Type of study:
Retrospective cohort study
Setting and country:
Massacusetts General Hospital, Boston; Mount Sinai Hospital, New York; Brooke Army Medical Center, Texas.
Funding and conflicts of interest:
Ananthakrishnan has served on scientific advisory boards for Abbvie, Takeda, Gilead, and Merck and has received research support from Pfizer. Patel has served on scientific advisory boards for Abbvie, Janssen, and Takeda. |
Inclusion criteria:
(1) Established diagnosis of CD, UC, or IBD-unclassified (IBDU); and (2) initiating anti-TNF therapy (IFX, ADA, CZP, GLM) or VDZ at age 60 years or older. For patients initiating multiple sequential biologic agents after the age of 60 years, data regarding only the first anti-TNF or vedolizumab was used.
Exclusion criteria:
Patients who initiated therapy prior to age 60 were not included.
N total at baseline: 234 Intervention: 131 Control: 103
Important prognostic factors2:
Age ± SD at biologic initiation: I: 68 ± 6.0 C: 68 ± 6.0
Age ± SD at diagnosis: I: 55 ± 16.0 C: 52 ± 15
Sex: I: 58% M C: 58% M
Groups comparable at baseline?
Yes.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Anti-TNF -> N = 106 IFX
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Immunomodulatoren (Vedolizumab) |
Length of follow-up:
12 months
Follow-up measurements at 3, 6 and 12 months.
Loss-to-follow-up:
None.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Remission (N, %)
3 months I: n = 65 (50%) C: n = 39 (38%) P=0.07
6 months I: n = 65 (54%) C: 46 (45%) P=0.23
12 months I: n = 61 (58%) C: 47 (54%) P=0.63
Anti-TNF compared to Vedolizumab:
3 months multivariable odds ratio for remission Crohn’s disease (95% CI) 2.82 (95% CI: 1.18 – 6.76) P=0.03.
6 months multivariable odds ratio for remission Crohn’s disease (95% CI) 1.34 (95% CI: 0.62 – 2.88) P=0.58.
12 months multivariable odds ratio for remission Crohn’s disease (95% CI) 0.79 (95% CI: 0.35 – 1.79) P=0.57.
Infection at 1 year 1.00 (95% CI: 0.37 – 2.73) P=0.89
3 months multivariable odds ratio for remission Ulcerative colitis (95% CI) 1.74 (95% CI: 0.74 – 4.13) P=0.29
6 months multivariable odds ratio for remission Ulcerative colitis (95% CI) 1.69 (95% CI: 0.73 – 3.91) P=0.38
12 months multivariable odds ratio for remission Ulcerative colitis (95% CI) 1.68 (95% CI: 0.61 – 5.78)
Infection at 1 year 1.89 (95% CI: 0.61 – 5.78)
Complications
Infection (within one year) I: 20% C: 17% Absolute difference: 3.2 (95% CI: 7.9 – 13.3)
Adjusted OR: 1.29 (95% CI: 0.63 – 2.67)
Type of infections (N, %)
Pneumonia I: n = 7 (29%) C: n = 4 (24%)
Sepsis I: n = 2 (8%) C: n = 2 (12%)
UTI I: n = 3 (13%) C: n = 0 (0%)
Abscess I: n = 4 (17%) C: n = 3 (18%)
C difficile I: n = 5 (21%) C: n = 1 (6%)
CMV I: n = 1 (4%) C: n = 0 (0%)
Dental infection I: n = 1 (4%) C: n = 0 (0%)
Shingles I: n = 1 (4%) C: n = 0 (0%)
URI I: n = 0 (0%) C: n = 5 (29%)
Fever I: n = 0 (0%) C: n = 1 (6%)
Gastroenteritis I: n = 0 (0%) C: n = 2 (12%)
Total complications I: n = 24 C: n = 18
Cancer Skin cancer I: n = 1 (0.8%) C: n = 1 (1%)
Other cancer I: n = 4 (3%) C: n = 1 (1%)
|
|
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question: Which treatment strategy is preferable in patients with IBD > 60 years?
|
Study reference
|
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Cottone, 2011 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely
Results are unadjusted (correction for age and comorbidities would be relevant) |
|
Lobatón, 2015 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely
Results are unadjusted (correction for age and comorbidities would be relevant) |
|
Adar, 2019 |
Unlikely |
Unlikely/likely
For outcome measure malignancy follow-up time of 1 year is to short. |
Unlikely |
Likely
Results are unadjusted (correction for age and comorbidities would be relevant) |
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Desai, 2013 |
Uitkomstmaat voldoet niet: kijkt alleen naar reden stoppen met therapie |
|
Sugita, 2016 |
Surgical intervention instead of medication |
|
Huguet, 2018 |
No comparison between groups |
|
Winthrop, 2018 |
Does not match with the study endpoints |
|
Komoto, 2018 |
Wrong comparison (old vs young) |
|
Motoya, 2019 |
Wrong comparison (old vs young) |
|
Bodini, 2019 |
Wrong outcomes |
|
Baggentos, 2013 |
Wrong comparison (old vs young) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2022
Laatst geautoriseerd : 23-12-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De werkgroep heeft per module een inschatting gemaakt van de periode waarbinnen de modules beoordeeld zouden moeten worden voor eventuele herziening.
|
Module |
Uiterlijk jaar voor beoordeling |
|
Module Dieet |
2026 |
|
Module Voedingssupplementen |
2026 |
|
Module perianale fistels |
2023 |
|
Module maligniteit |
2026 |
|
Module vermoeidheid |
2026 |
|
Module zwangerschap |
2024 |
|
Module patiënten >60 jaar |
2026 |
|
Module preoperatief beleid |
2026 |
|
Module psychosociale zorg |
2026 |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten.
Werkgroep
- Dr. K.H.N. de Boer, MDL-arts, NVMDL
- Dr. B. Jharap, MDL-arts, NVMDL
- Dr. I.M. Minderhoud, MDL-arts, NVMDL
- Dr. A.G.L. Bodelier, MDL-arts, NVMDL
- Dr. G.J. Tack, MDL-arts, NVMDL
- Dr. F. Hoentjen, MDL-arts, NVMDL (tot december 2020)
- Dr. O. van Ruler, chirurg, NVvH
- Dr. M.A. de Boer, gynaecoloog, NVOG
- Dr. A.G.M.G.J. Mulders, gynaecoloog, NVOG
- Dr. A.H.W. Bruns, internist-infectioloog, NIV
- C. Bijl, diëtist, NVD
- A.M. van Dijk, diëtist, NVD
- Drs. M.P. Scherpenzeel MPM, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
- Dr. R.J. Hoefman, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
- R. Theeuwen, Verpleegkundig specialist IBD, V&VN
Klankbordgroep
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, NVvR
- Dr. J.A.W. Tielbeek, radioloog, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. N. van der Zwaluw, Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. S. Zwakenberg, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- H. Olthuis, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S. Wouters, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. Er is tijdens de commentaarfase extra kritisch commentaar gevraagd van vier onafhankelijke beoordelaars vanuit de NVMDL, in verband met de gemelde belangen van de werkgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werk-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Boer, voorzitter |
MDL-arts, Amsterdam UMC |
Actief lid en secretaris van de ICC; vanuit Amsterdam UMC actief betrokken bij het IBD trialbureau, meerdere IBD-studies lopen in wisselende samenstelling (contract research) |
PI onderzoek mercaptopurine bij CU, TEVA, ZonMW; PI onderzoek naar thioguanine bij IBD, registratiestudies, TAKEDA; PI onderzoek eNose bij IBD, Vaillant Fonds; onderzoek eNose colon kanker en poliepen; participatie aan diverse (nationale) IBD studies (geen PI), waarbij financiering vanuit industrie/overheid/fondsen kan komen; |
Tack aangesteld als vice-voorzitter |
|
Jharap |
MDL-arts, Meander Medisch Centrum te Amersfoort |
Geen |
Deelname congressen deels betaald door farmaceutische bedrijven, bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven |
Geen (gedurende richtlijn geen deelname adviesraden, of bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven) |
|
Scherpenzeel |
Directeur Crohn & Colitis NL |
Partner Blauwe Noordzee (betaald), voorzitter adviescommissie Fonds Gehandicapten sport (onbetaald), lid bestuur EFCCA (onbetaald), lid beoordelingscommissie KIDZ (betaald) |
Vader van een dochter met de ziekte van Crohn. Echter, breng ik patiënten perspectief in op basis van ervaringen van patiënten die wij als organisatie ophalen. De activiteiten van Crohn & Colitis NL worden mede ondersteund door sponsoring van farmaceutische bedrijven, waarbij altijd sprake is van multi-sponsoring. Bedrijven hebben geen invloed op de inhoud van de activiteiten. Financiering vanuit ZonMw voor twee onderzoeksprojecten. |
Geen |
|
Bruns |
Internist-infectioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Boer |
Gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Minderhoud |
MDL-arts, Tergooi Ziekenhuis (MSB Gooi en Eemland) |
Geen |
Adviesraad/expert panel Ferring BV (2017/2018), betaling congreskosten door Ferring BV (2018) |
Geen |
|
Bijl |
Diëtist, Amsterdam UMC |
Lid netwerk diëtisten MDL (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Diëtist, UMC Utrecht |
MDL-netwerk diëtisten (onbetaald, o.a. dieetbehande-lingsrichtlijn up to date houden), NVO (Nederlands voedingsteam overleg, onbetaald), lid maatschappelijke adviesraad MLDS (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Hoentjen (tot december 2020) |
MDL-arts, Radboud UMC Nijmegen |
Voorzitter ICC - onbetaald |
Eenmalige advisering/presentatie voor diverse bedrijven, unrestricted grants van ZonMw, Janssen-Cilag en Abbvie. |
Geen (onderwerpen van extern gefinancieerd onderzoek komen niet terug in de richtlijn) |
|
Tack |
MDL-arts, Medisch Centrum Leeuwarden |
Geen |
Bijdrage aan symposia, georganiseerd door bedrijven. Adviesraad Janssen, Lamepro. |
Extra beoordelaars gevraagd.
|
|
Bodelier |
MDL-arts, Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Adviseursschappen/presentaties voor diverse bedrijven |
Geen (adviesraden neergelegd tijdens richtlijnontwikkeling). |
|
Van Ruler |
Colorectaal chirurg, IJsselland Ziekenhuis, i.s.m. het Erasmus MC |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar autoloog platelet-rich-stroma als add-on bij de chirurgische behandeling van perianale fistels. |
Geen |
|
Hoefman |
Wetenschappelijk medewerker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). |
Jeugdouderling Hervormde Wijkgemeente Zwijndrecht (onbetaald). |
Renske Hoefman heeft de ziekte van Crohn. |
Geen |
|
Theeuwen |
Verpleegkundig specialist Maag darm Leverziekten, Leids Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter regioavonden regio Zuid -West vanuit V&VN (onbetaald), |
Subsidie firma Dr Falk voor materialen die nodig zijn voor het opzetten van een pre-operatief spreekuur. |
Geen (niet betrokken bij modules over medicamenteuze behandeling) |
|
Mulders |
Gynaecoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stoker (klankbordgroep) |
Divisievoorzitter Radiologie & Nucleaire Genees-kunde, Radiothera-pie, Biome-dical Engineering & Physics en Apotheek en plaatsver-vangen afdelingshoof Radiologie & Nucleaire Geneeskun-de bij het Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Tielbeek (klankbordgroep) |
Abdominaal radioloog in Spaarne Gasthuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Crohn & Colitis NL in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Crohn & Colitis NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Dieet |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voedingssupplementen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module perianale fistels |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module maligniteit |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module vermoeidheid |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module zwangerschap |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module patiënten >60 jaar |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module preoperatief beleid |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet . Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module psychosociale zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de update van de richtlijn inflammatoire darmziekten. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
In deze update zijn de volgende modules nieuw ontwikkeld:
- Dieet
- Voedingssupplementen
- Behandeling van perianale fistels
- Behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden
- Behandeling van vermoeidheid
- IBD-medicatie tijdens zwangerschap
- Behandeling van patiënten >65 jaar
- Preoperatief beleid
- Psychosociale zorg
Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. De resultaten zijn weergegevenin Tabel 1.
Tabel 1: Overzicht inventerisatie ten behoeve van de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Inflammatoire darmziekten.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie |
Te ondernemen acties voor implementatie |
Verantwoordelijken voor acties |
Overige opmerkingen |
|
Dietiaire begeleiding, indien dieet overwogen wordt. |
1-3 jaar |
Neutraal |
Beschikbaarheid diëtist, inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Formatie afspraken dietetiek |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners |
Geen |
|
Voedingssupplementen |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners |
Geen |
|
Perianale fistels – medicamenteus |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Perianale fistels – chirurgisch |
1-3 jaar |
Mogelijke kosten a.g.v. celtherapie |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Celtherapie is niet in elk centrum beschikbaar, onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen, ontbreken overlegstructuren met expertise centra. |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren, overlegstructuren met expertisecentra opzetten en/of bevorderen. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Maligniteit – MDO |
< 1 jaar |
Neutraal |
Mogelijkheid tot MDO Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen Onvoldoende kennis bij betrokken zorgverleners |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Maligniteit – medicatie adviezen |
<1-3 jr |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende kennis en ervaring bij betrokken zorgverleners Verzekering/vergoeding: medicatievoorschriften volgens strikte criteria |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Vermoeidheid |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Zwangerschap - medicatie |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Zwangerschap – consult |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende motivatie om patiente te verwijzen naar andere discipline of ander ziekenhuis |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners en daarin ook belang van multidisciplinaire samenwerking benadrukken. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Patiënten >60 jaar |
<1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Preoperatief beleid |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Psychosociale zorg - organisatie |
Zie implementatieplan bij de kwaliteitsstandaard ‘Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen’ |
||||||
Impact op zorgkosten
Geen van de aanbevelingen brengt grote gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden, via het notificatiebericht dat meegeleverd wordt bij het publiceren van de richtlijn.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor de module over perianale fistels.
- Ontwikkelen en/of aanpassen van patienteninformatie.
- Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
- Gezamenlijk afspraken maken over - en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.
Als onderdeel van het richtlijnproject is patiënteninformatie op Thuisarts.nl ontwikkeld of aangepast. Ook zijn er stroomschema’s ontwikkeld bij de modules over de behandeling van perianale fistels en de behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Bespreken van de aanbevelingen tijdens de vakgroepsvergadering, referaat, richtlijnoverleg en/of lokale werkgroepen, zodat er kennis genomen wordt van de inhoud en bepaald kan worden of en hoe het handelen in de dagelijkse praktijk aanpassingen behoeft.
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)
Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.
Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
De richtlijn wordt gepubliceerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Dit implementatieplan maakt onderdeel uit van de richtlijn (bijlage) en staat op een voor alle partijen goed te vinden plaats. Ook wordt er bij publicatie van de richtlijn een notificatiebericht verstuurd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVVP) en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.