Mild tot matig ernstige pancolitis ulcerosa
Aanbeveling
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage. |
Orale 5-ASA therapie wordt bij voorkeur gegeven in de vorm van monocomponent mesalazine preparaten. Onderlinge substitutie is ongewenst in het licht van onduidelijke farmacokinetische profielen van verschillende (generieke) slow-release preparaten.
Ingestelde effectieve therapie kan derhalve niet zonder meer gewijzigd worden.
Tweemaal – en misschien zelfs eenmaal daagse dosering van mesalazine lijkt even effectief als driemaal daagse dosering zonder dat het bijwerkingprofiel lijkt te veranderen.
Therapietrouw verbetert door minder frequente dosering. Laagfrequente dosering verdient in de ogen van de werkgroep daarom de voorkeur.
Orale therapie met corticosteroïden hebben de voorkeur boven intraveneuze corticosteroïden bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU. Van niet-systemisch werkende corticosteroïden is weinig effect te verwachten.
Toevoegen van een thiopurinederivaat bij corticosteroïdafhankelijke CU verlaagt corticosteroïdgebruik en verhoogt het percentage patiënten in remissie en is als zodanig dus aan te bevelen.
Methotrexaat noch mycophenolate hebben een rol bij de standaardbehandeling van matig ernstige pancolitis bij CU. Er is weinig literatuur beschikbaar, zodat de werkgroep aanvullend onderzoek aanbeveelt.
De plaats van anti-TNF therapie bij matig ernstige pancolitis bij CU is niet duidelijk, alhoewel effectiviteit is bewezen. De werkgroep meent dat de klinische inzetbaarheid vooralsnog niet is uitgekristalliseerd onder andere door onvoldoende data met betrekking tot (farmacoeconomische) ratio van voordelen en nadelen op de middellange - en lange termijn. De werkgroep beveelt nader onderzoek aan.
Overwegingen
5-ASA lijkt in vergelijking met SASP een trend tot betere effectiviteit te hebben (OR 0.83 voor falende therapie (95% CI 0.60 to 1.13) (Sutherland, 2006). Daarenboven wordt SASP minder goed verdragen. Op grond van kennis van afgifteprofiel, kinetische studies en dosering kan een inschatting worden gegeven waar intraluminaal (en intramucosaal) de hoogste spiegels 5-ASA kunnen worden bereikt. Hierdoor kan het 5-ASA preparaat worden afgestemd op de ziektelokalisatie en ziekteactiviteit. Als gevolg van deze specifieke karakteristieken van de verschillende 5-ASA preparaten is onderlinge substitutie niet zonder meer mogelijk (Verzijl, 1991).
De doseringsfrequentie van mesalazine preparaten was oorspronkelijk driemaal daags. Studies naar intramucosale 5-ASA concentraties tonen geen verschil tussen 1, 2 en 3 daagse inname van mesalazine, waarmee laag frequente dagdosering dus even effectief lijkt te zijn. Momenteel zijn verschillende klinische studies gaande waarin dit concept verder wordt onderzocht. Hierbij lijkt inderdaad dat hooggedoseerde, laagfrequente dosering minstens zo effectief is als gespreide, frequentere dosering, zodat laagfrequente, hooggedoseerde therapie waarschijnlijk de standaard voor behandeling zal worden.
Dosering en duur van behandeling met corticosteroïden en de keuze van intraveneuze of orale therapie zijn nooit systematisch onderzocht. Bij matig ernstige ziekte lijkt er geen meerwaarde voor intraveneuze therapieën te bestaan en wordt deze toedieningsvorm derhalve niet aangeraden. Een corticosteroïdenkuur wordt bij voorkeur niet langdurig voortgezet. Een afbouwschema zoals aanbevolen bij de ZvC wordt ook ter overweging gegeven bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU.
Er zijn vele afbouwschema´s van oraal predniso(lo)n in omloop, en geen van allen is “evidence based”. Vanwege beperkt wetenschappelijk onderzoek (Baron, 1962) wordt aangeraden een startdosering van 40mg te kiezen. Een gebruikelijk afbouwschema wordt gegeven in Tabel 4. Bij langduriger (en dus in principe niet gewenst) predniso(lo)n gebruik is het gebruikelijk onder de 15mg met 2.5mg per week af te bouwen.
Bij matige respons op inductietherapie met corticosteroïden valt comedicatie met een thiopurinederivaat te overwegen (Ardizzone, 2006).
Tabel 4
|
Afbouwschema Predniso(lo)nkuur |
|
|
2 weken 40mg/dag prednison (of equivalent) 2 weken 30mg/dag 1 week 25mg/dag 1 week 20mg/dag 1 week 15mg/dag 1 week 10mg/dag 1 week 5mg/dag STOP |
Comedicatie: Calcium minimaal 500 mg/dd Vitamine D minimaal 400 IE/dd |
Er zijn betrekkelijk weinig data beschikbaar voor het gebruik van methotrexaat bij CU. Het betreft voornamelijk patiëntenseries die in wisselende doses behandeld worden, veelal open, waarbij verschillende effectiviteitparameters worden gebruikt en variërende mate van succes wordt gemeld (Cummings, 2005; Soon, 2004; Paoluzi, 2002).
Eenzelfde constatering kan worden gedaan voor mycofenolaat mofetil (Ford, 2003;
Fellerman, 2000)
Infliximab is weliswaar effectief in de inductiebehandeling van chronisch actieve CU, maar heeft een NNT van 3,7 bij een dosering van 5 mg / kg lichaamsgewicht.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 1 |
Orale 5-ASA preparaten zijn effectief bij remissieïnductie bij mild tot matig actieve pancolitis bij CU in een dosering van ≥1,5 g 5-ASA dd.
A1 Sutherland, 2006 |
|
Niveau 2 |
Er bestaat een dosis-effect relatie van 5-ASA bij de bahandeling van mild tot matig actieve ulceratieve pancolitis
B Hanauer, 2005 ; Marakoushi, 2005 |
|
Niveau 3 |
(Ook) Bij pancolitis patiënten lijkt de effectiviteit van 5-ASA therapie verhoogd te worden door combinatie van orale en rectale therapie.
A2 Marteau, 2005 |
|
Niveau 1 |
Corticosteroïden zijn effectief bij de behandeling van actieve pancolitis.
A1 Turner, 2007 |
|
Niveau 1 |
Corticosteroïden (prednison 0.5-0.75mg/kg/dag, 48mg 6-methylprednisolon of equivalenten hiervan, 2 weken met daarna een afbouwschema) zijn effectief voor de behandeling van een mild - tot marig ernstige ziekteactiviteit in het kader van CU.
A1 Turner, 2007 |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van AZA en 6-MP effectief is bij de inductie van remissie van matig actieve CU, zij het met een interval van 2 tot 4 maanden.
B Ardizzone, 2006; Paoluzi, 2002; Sood, 2000 |
|
Niveau 1 |
Transdermale nicotinepleisters (11-25 mg) hebben therapeutisch enige effectiviteit bij milde pancolitis bij CU, echter ten koste van een vrij groot percentage patiënten die de bijwerkingen als storend ervaren.
A1 McGrath, 2004 |
|
Niveau 1 |
Triple-infusie met infliximab 5mg/kg als inductietherapie is effectief in de behandeling van chronisch actieve CU in 2 op 3 patiënten.
A1 Lawson, 2006 |
Samenvatting literatuur
Mesalazine
Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de werkzaamheid van orale 5ASA bij remissie-inductie therapie van milde tot matig ernstige CU onderschrijft (Sutherland, 2006). De auteurs berekenen dat 60% van de patiënten in remissie raakt met 5-ASA therapie (95%CI 47-70%), met een trend tot een betere respons bij monocomponent 5-ASA preparaten en met daarnaast een dosis-respons relatie. In de meeste studies is verbetering van ziekte vaker als eindpunt gebruikt dan remissie-inductie in absolute zin (endoscopisch of histopathologisch). Een eenduidig bewijs dat hogere doses orale 5-ASA preparaten een hogere kans op remissie inductie geven is niet voorhanden. Er zijn hiertoe wel aanwijzingen. Waar in één dubbelblinde studie geen statistisch significant verschil kon worden aangetoond tussen doses van 1,5, 3,0 en 4,5 gram mesalazine per dag bij 321 patiënten (Kruis, 2003), werd dat recent wel aannemelijk gemaakt in een post-hoc analyse in 423 patiënten uit een oorspronkelijke populatie van 687, waarbij 4,8 gram mesalazine superieur bleek aan 2,4 gram (Hanauer, 2005) en een doseringsverhoging studie bij non-responders uit 233 patiënten op 1,5 g 5-ASA per dag (Marakhouski, 2005). Dit onderschrijft het concept dat hogere mucosale concentraties van 5-ASA corresponderen met een hogere werkzaamheid (Frieri, 2000). De ideale duur van een inductie therapie met 5-ASA is niet onderzocht, een klinisch effect wordt meestal binnen twee tot vier weken gezien.
Er zijn geen studies beschikbaar waarbij gezocht is naar dosis-respons relaties bij hoog gedoseerde mesalazine preparaten (dwz > 4 g); vooralsnog wordt in routinepraktijk 4 gram mesalazine oraal dd als bovengrens beschouwd.
De combinatie van orale 5-ASA preparaten met rectale 5-ASA preparaten lijkt de effectiviteit te verhogen (Marteau, 2005). Combinatie van orale 5-ASA preparaten met rectaal toegediende corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is niet onderzocht in deze populatie, maar lijkt als combinatie wel effectiever (Mulder, 1996).
Van nicotinepleisters (11-25 mg dagelijks) is het therapeutisch effect aangetoond in relatief kleine dubbelblinde studies bij niet-rokende patiënten; van 31 actief behandelde patiënten kwam 39% in remissie, waarbij de 33 placebo-patiënten in slechts 3% herstelden in de ene studie (Sandborn, 1997) en 17 van 35 actief behandelde patiënten reageerden versus 9 van 37 placebo-behandelde patiënten in de andere studie (Pullan, 1994). Het gebruik van nicotinepleisters gaat veelal gepaard met bijwerkingen, zoals opvliegers en hoofdpijn. Samenvattend wordt het gebruik van transdermale nicotine onder specifieke omstandigheden ter overweging gegegeven (McGrath, 2004).
Corticosteroïden
Van monotherapie met oraal gebruikte, maar lokaal werkende corticosteroïden met een beperkte biologische beschikbaarheid mag enige therapeutische effectiviteit worden verwacht, echter in wetenschappelijke zin onvoldoende overtuigend voor een algemene aanbeveling. Zo toonde een studie in 177 patiënten (90 met beclomethasondiproprionaat en 87 met 5-ASA) therapeutische equivalentie, dat wil zeggen zo’n 60% remissie (Campieri, 2003). Verder werd in een farmacokinetische studie in 7 patiënten aangetoond dat na orale inname van 9 mg budesonide daadwerkelijk corticosteroidspiegels in het distale colon gemeten konden worden, suggestief dat orale medicatie een effectieve toedieningsvorm voor distale darmziekte kan zijn (Kolkman, 2004).
Orale corticosteroïden (prednison, prednisolon) zijn van oudsher het therapeutisch fundament van de behandeling van een milde tot matig actieve CU die niet op mesalazine (sulfasalazine) reageert, of bij patiënten die intolerant zijn voor mesalazine (sulfasalazine). Er bestaat een dosis-effect relatie bij oraal predniso(lo)ngebruik tussen de 20 en 60mg/dag (Truelove, 1955; Lennard-Jones, 1960; Baron, 1962). Klinisch wordt veelal voor een startdosering van 40mg gekozen, omdat 60mg weinig effectiever is t.o.v. 40mg, maar wel ten koste van significant meer bijwerkingen gaat (Baron, 1962).
In een meta-analyse van studies waarbij corticosteroïden werden gebruikt bij een matig tot ernstige CU werden alle trials tussen 1974 en 2006 geanalyseerd op percentage patiënten dat colectomie onderging (Turner, 2007). In 7 prospectieve studies en 5 RCT bij volwassen patiënten met CU was er sprake van wisselend matig tot ernstige CU. Het gebruik van orale of intraveneuze corticosteroïden bij matig ernstige pancolitis blijkt significant gunstiger dan placebo, zoals eigenlijk als sinds 1954 duidelijk was (Truelove, 1955). Hoogte van benodigde prednisolonequivalenten en duur van therapie zijn minder duidelijk. Een hogere dosis dan 60 mg methylprednisolon iv lijkt niet zinvol, in ieder geval niet bij ernstige CU-patiënten (Turner, 2007), waarbij van 43% van de patiënten geen effect van intraveneuze therapie binnen 10 dagen verwacht mag worden (Daperno, 2004). Van deze 43% zou bijna de helft op gecontinueerde intraveneuze corticosteroïdtherapie reageren (28 van 65 patiënten) (Daperno, 2004), alhoewel andere series wijzen op sterk verhoogde kans op colectomie bij ongewijzigde kliniek na 3 dagen intraveneuze corticosteroïden (Travis, 1996). Bij matig ernstige CU zal eerst een oraal corticosteroïd worden gekozen.
Thiopurines
Thiopurinetherapie bij CU is weinig onderzocht als inductietherapie vanwege het feit dat deze klasse medicamenten pas laat (2-4 maanden) effect sorteren, conform dat bij patiënten met de ZvC. In een retrospectieve studie van Ardizzone et al, werd bij 56 patiënten met actieve CU die werden behandeld met AZA naar remissiepercentages gekeken na 1, 2 en 3 jaar: deze waren respectievelijk 64, 66 en 69%. De gemiddelde duur tot respons bedroeg 14 weken. Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca 75% waargenomen (Ardizzone, 1997). In een andere open-label studie met 42 patiënten met een actieve corticosteroïdafhankelijke of -resistente CU die werden behandeld met AZA, werd na 6 maanden bij 69% remissie en bij 19% een klinische respons aangetoond. In een follow-up van 4 jaar recidiveerde 57% van deze patiëntengroep. Er werden bijwerkingen waargenomen bij 24% van de patiënten (Paoluzi, 2002). In een RCT met 83 patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, 2000).
AZA (2mg/kg) werd eveneens vergeleken met 5-ASA (3,2 g/d) in een onderzoekergeblindeerde, vergelijkende studie bij 72 corticosteroïd-refractaire CU-patiënten die daarnaast 40 mg prednisolon kregen. Na 6 maanden bleek de AZA-groep significant vaker in corticosteroïdvrije remissie dan de 5-ASAgebruikers (19/36 patiënten (53%) versus 7/36 (21%); OR = 4.78 (95%CI 1.57-14.5)) (Ardizzone, 2006).
In een RCT werden 79 patiënten met CU in remissie of stabiele ziekte na minimaal 6 maanden AZA gerandomiseerd over 2 groepen, waarvan er een AZA continueerde en de andere met placebo doorging; na 1 jaar recidiveerde 36% uit de AZA-groep en 59% uit de placebo-groep, resulterende in een relatief risico op opvlamming van 0,5 (Hawthorne, 1992).
Infliximab
Oorspronkelijk is infliximab toegepast bij patiënten met een refractaire luminale ZvC of met actieve (peri-anale) fisteling. Recent is een tweetal relatief grote studies uitgevoerd bij patiënten met CU, de zogeheten ACT 1 en ACT 2 studies. Het betreft hier een bont palet van patiënten met chronisch actieve CU, gedefinieerd door voortgaande actieve ziekte ondanks adequate inductiebehandeling gedurende 12 weken met corticosteroïden danwel immunosuppressiva (en in enkele gevallen monotherapie met 5-ASA). In deze twee dubbelblinde placebogecontroleerde studies met respectievelijk 364 en 364 patiënten werd na 8 weken met 3 infusies met 5 mg infliximab per kg lichaamsgewicht op 0, 2 en 6 weken een remissiepercentage van 39 versus 15 in de placebogroep, successievelijk 34 % versus 6% vastgesteld (Rutgeerts, 2005). Post-hoc analyse naar welke patiëntengroepen wel of niet reageerden is niet beschikbaar, zodat onduidelijk is of een specifieke patiëntencategorie het meest profiteerde. Het effect van infliximab in vergelijk met placebo is statistisch significant en verder gesubstantieerd in een meta-analyse van 7 studies (Lawson, 2006).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2009
Laatst geautoriseerd : 06-06-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.
Doel en doelgroep
Aanleiding
De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.
De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied.
Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.
In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.
Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.
Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.
Samenstelling werkgroep
- Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
- Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
- Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
- Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
- Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Belangenverklaringen
Overzicht activiteiten werkgroepleden
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage.
Inbreng patiëntenperspectief
De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.
Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:
- 107 "enteropathy"/ all subheadings
- 382 "enteritis"/ all subheadings
- 935 explode "colitis"/ all subheadings
- 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
- 1250 #1 or #2 or #3 or #4
- 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
Niveau van bewijs van de conclusies
|
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.