Ernstige pancolitis ulcerosa
Aanbeveling
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage. |
Het gebruik van de zogeheten Travis-criteria (zijnde verlaging van ontlastingfrequentie onder de 8 x dd en een daling van de CRP-concentratie onder 45 mg/l) wordt aanbevolen te gebruiken bij de klinische beoordeling van therapeutische respons op i.v.-corticosteroiden bij ernstige (pan)colitis ulcerosa. De criteria kunnen na 3 tot maximaal 7 dagen gebruikt worden voor vaststellen van therapeutisch effect en eventueel overgaan op rescuetherapie.
Of intraveneuze corticosteroïden als pulstherapie of als continue infuus gegeven dient te worden is onvoldoende onderzocht. De werkgroep heeft geen voorkeur. In het algemeen vindt zij dat in 7-10 dagen klinisch effect moet worden verwacht, waarna kan worden overgegaan op rescue therapie.
Ciclosporine (en parallel hiermee tacrolimus) is effectief als rescuetherapie op korte en middellange termijn, maar langetermijnresultaten zijn suboptimaal; met name voor thiopurine-naïeve patiënten kan dit type medicament als alternatief voor onmiddellijke chirurgie overwogen worden en bij voorkeur wordt deze optie besproken met de patiënt.
Combinatietherapie van ciclosporine met corticosteroïden, 5-ASA of anderszins lijkt de effectiviteit niet te verhogen, maar mogelijkerwijze wel de mate van immunosuppressie en de daarmee samenhangende kans op opportunistische infecties. Terughoudendheid met combinatietherapie is daarom aanbevolen.
De plaatsbepaling van infliximab bij inductiebehandeling van steroïdrefractaire CU-patiënten is vooralsnog onbepaald. Algemene toepassing wordt niet aanbevolen.
Ondanks een licht verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit door het gebruik van medicamenten bij ernstig actieve CU-patiënten wordt dit door de werkgroep toch geprefereerd boven onmiddellijk heelkundige behandeling, omdat de kwaliteit van leven na chirurgische behandeling vermindert.
Overwegingen
Er is één studie gepubliceerd die geen verschil aantoont tussen een continue 24-uurs dosering van intraveneuze corticosteroïden versus een pulstherapie (Bossa, 2007). Afbouwschemata van corticosteroïden zijn niet vergelijkenderwijze onderzocht. Corticosteroïden kunnen worden getaperd na aangetoonde klinische respons, dwz in het algemeen 1 tot 2 weken na starten van intraveneuze toediening. Afbouwen wordt essentieel geacht aangezien corticosteroïden geen rol spelen bij onderhoudsbehandeling van CU in verband met het bijwerkingprofiel.
Het continueren van 5-ASA bij ernstige pancolitis naast corticosteroïden, ciclosporine of infliximab is niet vergelijkenderwijze onderzocht, maar lijkt niet bijdragend aan de responskans. Ook continueren van (intraveneus) corticosteroïden naast ciclosporine lijkt niet bij te dragen aan een verbeterde klinische respons, zo werd aangetoond (d’Haens, 2001).
De ciclosporine wordt klinisch gemonitord onder andere door controle van bloeddruk en nierfunctie. Veel bijwerkingen zijn echter dosisgerelateerd, reden waarom (dal)spiegels van ciclosporine een cruciaal uitgangspunt van dosering zijn. Deze liggen normalerwijze tussen de 150-250 pmol/L. Een en ander is uitgebreid in een review beschreven door Weersma et al. (Weersma, 2006). Van adequate, spiegel-gecontroleerde toediening van ciclosporine als rescue inductie therapie mag klinische verbetering worden verwacht in 7 tot 10 dagen.
Daarnaast is vastgesteld, zij het dat weinig literatuur dit schraagt, dat na het verkrijgen van een klinische remissie, ciclosporine kan dienen als een overbruggingstherapie naar een onderhoudsbehandeling met een thiopurine-derivaat (6-mercaptopurine of azathioprine). Geadviseerd wordt ciclosporine in emulsie (Neoral®) te gebruiken vanwege de stabielere farmacokinetische eigenschappen; na intraveneuze therapie kan een startdosering van 5mg/kg/dag verdeeld over twee doses per dag worden gebruikt; dit overigens wederom met controle van dalspiegels. Daarnaast wordt begonnen met de gebruikelijke doseringen van een thiopurine-derivaat, en corticosteroïden worden in korte termijn geheel afgebouwd.
Op langere termijn worden wisselende resultaten met betrekking tot voorkómen van proctocolectomieen genoemd. Zo wordt in een grote Belgische serie na 1 jaar bij ongeveer ¾ van de patiënten een gunstig beloop gezien, op de lange termijn daalt dit tot slechts 1/5 (Arts, 2004). In Engeland wordt in het eerste jaar slechts bij 1/3 zo’n gunstig beloop gezien en in een periode van 7 jaar na de oorspronkelijk ciclosporine rescuekuur wordt bij 58% van de patiënten alsnog een proctocolectomie verricht (Campbell, 2005).
Bij de gelijktijdige combinatie van ciclosporine en corticosteroïden als inductietherapie en het gebruik van thiopurine als medicament voor de langere termijn (‘overnamemedicatie’) is het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis carinii pneumonie beschreven. Een profylactische therapie met cotrimoxazol 1 dd 480 mg is weliswaar aanbevolen door verschillende auteurs maar niet bewezen noodzakelijk. De werkgroep meent dat profylactische antibiotische therapie niet standaard gegeven moet worden.
De keuze voor intraveneuze ciclosporine therapie in plaats van orale therapie is niet vergelijkenderwijze onderzocht. Uitgaande van een in het bloed bepaalde dalspiegel als maat voor effectiviteit (dosis-respons relatie) is theoretisch geen meerwaarde van intraveneuze toediening te verwachten, conform de bevindingen bij tacrolimusgebruik (Fellerman, 2002). Adequate spiegels met orale ciclosporine therapie (Neoral ®) zijn beschreven bij ernstig actieve pancolitis bij CU-patiënten (Van Bodegraven, 1998).
Bij patiënten die adequaat gedoseerde thiopurine gebruikten voorafgaand aan de start met ciclosporine rescuetherapie is de recidiefkans op een opvlamming na staken van ciclosporine dermate hoog dat een ciclosporinekuur aanmerkelijk minder zinvol geacht wordt (Moskovitz, 2006). Alle studies samenvattend lijken de resultaten op korte en middellange termijn voor ciclosporine-inductietherapie goed met respons in ongeveer 80% op korte termijn en in 50% vermijden van colectomie na 2 jaar, waar na 7 jaar ongeveer 20% van de patiënten nog geen colectomie heeft ondergaan (Moskovitz, 2006). Dit relatieve succes moet worden afgezet tegen de bijwerkingen van ciclosporine inductietherapie die een meetbare mortaliteit van rond de 0,5% en therapie-inherente nefrotoxociteit inhouden.
Om niet geïdentificeerde redenen wordt bij patiënten met ernstig actieve CU die niet reageert op intraveneuze therapie met corticosteroïden relatief weinig ciclosporine voorgeschreven (Turner, 2007). Afgaande op de redenering die Jarnerot gebruikt om inzetten van infliximab te rechtvaardigen bij ciclosporine-naïeve, maar corticosteroïd refractaire patiënten met CU wordt gewezen op de bijwerkingen van ciclosporine (Jarnerot, 2005). Het relatieve geringe succes van infliximab, dat ook gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen, bij ernstig actieve CU maakt dit middel vooralsnog geen voorkeursmiddel boven ciclosporine (Lees, 2007).
In één studie werd een colectomiepercentage van 72% gerapporteerd bij patiënten die bij uitblijven van klinische verbetering na slechts 4 dagen intraveneuze corticosteroïden geen aanvullende medicamenteuze therapie kregen (Elloumi, 2005). Chirurgische therapie door middel van proctocolectomie kent een betrekkelijk laag mortaliteitsrisico (onder andere afhankelijk van chirurgische expertise), maar langetermijns resultaten met betrekking tot kwaliteit van leven hangen af van de eindtoestand na chirurgie. Patiënten met een permanent ileostoma of ileo-anale pouchreconstructie hebben een verminderde kwaliteit van leven en ciclosporine therapie scoort hier in mogelijkerwijze iets beter (Cohen, 1999). Het is belangrijk met name de wensen van de patiënt in de besluitvorming te betrekken (Arseneau, 2006).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
Ciclosporine iv. in een dosering hoger of gelijk aan 2 mg/kg per dag is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon. De ciclosporine dosering wordt aangepast aan streefspiegels.
A2 Lichtiger, 1994 B D’Haens, 2001; Van Assche, 2003 |
|
Niveau 3 |
Het starten met een thiopurine na aangetoond klinisch effect van ciclosporine als rescue therapie verbetert de langetermijns prognose.
C Arts, 2004 |
|
Niveau 1 |
Tacrolimus is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon.
A2 Ogata, 2006; Baumgart, 2006; Gonzalez-Lama, 2006 |
|
Niveau 1 |
(Intraveneuze) corticosteroïdtherapie is effectief voor ernstige pancolitis bij CU.
A1 Turner, 2007 |
|
Niveau 3 |
Infliximab is effectiever dan placebo in het verkrijgen van remissie en het voorkomen van spoedoperaties bij ernstige actieve CU, maar is niet vergeleken met standaardtherapie.
A2 Jarnerot, 2005 |
|
Niveau 3 |
Het is aannemelijk gemaakt dat azathioprine voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming niet effectief is.
B Sood, 2000 |
Samenvatting literatuur
Corticosteroïden
Ernstige pancolitis bij CU wordt gedefinieerd als CU die niet respondeert op adequaat gedoseerde 5-ASA therapie, als monotherapie of in combinatie met lokaal werkende corticosteroïden en waarbij objectiveerbare ernstige ziekteactiviteit werd vastgesteld, bijvoorbeeld door middel van de Truelove-Witts criteria. In deze situatie wordt gestart met corticosteroïden. In eerste instantie wordt een dosering van 40-60 mg prednisolonequivalenten per dag intraveneus aanbevolen. Hoger doseren lijkt niet zinvol (Turner, 2007). Er wordt geschat dat ongeveer 15% van alle patiënten met CU ergens in hun ziektebeloop een ernstige aanval van CU hebben waar hospitalisatie en intraveneuze corticosteroïden voor nodig zijn.
Op basis van de Travis criteria kan na 3 tot 5 dagen betrouwbaar worden beoordeeld of deze therapie succesvol zal zijn. Klinische respons wordt zeker verwacht binnen 7-10 dagen, het moment waarop moet worden beslist hoe aanvullende therapie er uit ziet, aangezien in deze patiëntenselectie rescue-therapie nodig is voor het voorkomen van proctocolectomie. Bij systematische review van predictoren voor falen van corticosteroïdtherapie lijken uitbreiding van ziekte, defecatiefrequentie, lichaamstemparatuur, hartslagfrequentie, CRPgehalte, albumineconcentratie en eventuele radiologisch ongunstige tekenen van klinisch nut (Turner, 2007). Al deze factoren lijken te passen in langer bestaande en uitgebreide, en dus mogelijkerwijze onvoldoende snel of onvoldoende rigoureus behandelde ziekte.
Ciclosporine
Er zijn vier gecontroleerde studies met intraveneus ciclosporine gerapporteerd in patiënten met ernstige CU. In de eerste studie werden 20 patiënten gerandomiseerd naar 4mg/kg ciclosporine of placebo (Lichtiger, 1994). Negen van de 11 met ciclosporine behandelde patiënten hadden een respons t.o.v. geen in de placebo groep. De responders werden vervolgens 6 maanden behandeld met ciclosporine p.o. waarbij 45% in remissie bleef. De studie werd voortijdig gestopt wegens succes van ciclosporinetherapie; het eindpunt colectomie was in beide groepen evenwel niet statisch significant verschillend. In een tweede studie werden 30 CU-patiënten gerandomiseerd naar monotherapie ciclosporine (4mg/kg) of methylprednisolon (40mg/dag) (d’Haens, 2001). Na 8 dagen respondeerde 64% van de ciclosporine groep en 53% van de prednison groep. De responders werden voorts verder behandeld met dezelfde medicatie p.o., en na 12 maanden behield 78% van de ciclosporine groep en 37% van de prednison groep een klinische remissie. In een derde studie werden 30 patiënten gerandomiseerd naar monotherapie met i.v. ciclosporine (4mg/kg) of i.v. ciclosporine (4mg/kg) in combinatie met 1 mg/kg prednisolon (Svanoni, 1998).
Na 7 dagen had 67% in de relatief kleine groep met ciclosporine monotherapie (4mg/kg), en 93% in de andere kleine, combinatietherapie groep een complete remissie bereikt. In de vierde studie werden 70 ernstig zieke CU-patiënten ingedeeld naar ofwel i.v. ciclosporine 4mg/kg/dag ofwel naar i.v. 2mg/kg/dag (van Assche, 2003). Na 8 dagen reageerde 83% in de 4mg/kg groep en 82% in de 2mg/kg groep. In deze laatste RCT is aangetoond dat een dosering van 2 mg/kg ciclopsporine intraveneus even effectief is als 4 mg ciclosporine/kg, hetwelk dus te prefereren is (van Assche, 2003).
Deze resultaten, onder enig voorbehoud (Shibolet, 2005), laten zien dat i.v. ciclosporine een effectief middel is als “rescue” therapie bij gehospitaliseerde CU-patiënten met een ernstige opvlamming, in een poging een colectomie te voorkomen.
In een review van alle studies waarin colectomiepercentage na ciclosporine rescuetherapie werd gemeld bij patiënten met een ernstige CU wordt bij ongeveer 50-60% van de patiënten remissie behaald met voorkomen van chirurgie op korte termijn (Turner, 2007)
Tacrolimus
Recent is eveneens de effectiviteit van tacrolimus –als alternatief voor ciclosporine- vastgesteld, zowel oraal als intraveneus. In een RCT, met doses gebaseerd op 2 vooraf gedefinieerde dalspiegels en placebo bleek intraveneuze tacrolimus effectief, waarbij een dalspiegel van 10-15 ng/L de beste effecten liet zien (Ogata, 2006). In een andere studie bleek orale therapie even effectief als intraveneuze therapie (Fellerman, 2002).
In retrospectieve analyse bleek bijna 80% van de patiënten met ernstige CU (n=40) in remissie te geraken en was na 44 maanden bij ongeveer 55% geen operatie nodig (Baumgart, 2006), een vergelijkbaar resultaat met een kleine Engelse serie met soortgelijke patiënten (Ng, 2007). Deze bevindingen werden bevestigd in een systematische review, die effectiviteit van tacrolimus bij ernstige CU onderschrijft (Gonzalez-Lama, 2006). De overige overwegingen bij behandeling zijn als bij ciclosporine gebruik.
Thiopurines
Thiopurinetherapie bij CU-patiënten is niet zeer uitgebreid onderzocht. De behandeling van ernstige CU met thiopurines wordt veelal achterwege gelaten vanwege het relatief trage effect. In een RCT met 83 patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, 2000). Anderen tonen wel een verbetering van het remissiepercentage na 6 maanden, zij het in combinatie met corticosteroïden (Ardizzone, 2006). Thiopurines worden verder besproken in hoofdstuk 3.4.
Infliximab
Infliximab is in één kleine studie onderzocht bij patiënten met ernstige CU. Het betreft hier een dubbelblinde studie van infliximab ongeveer 5 mg/kg versus placebo in 45 patiënten die refractair waren voor intraveneuze corticosteroïden. In de behandelde groep van 24 patiënten moest 29% alsnog een proctocolectomie ondergaan versus 67% in de placebogroep (OR 4,9, NNT 2,7) (Jarnerot, 2005). Deze studie toonde, in tegenstelling tot de eerste ciclosporinestudie bij refractaire colitis ulcerosa (Lichtiger, 1994) wel een statistisch significant verschil in percentage geopereerde patiënten. Helaas werd in deze infliximabstudie geen vergelijking gemaakt met de standaard behandeling bestaande uit ciclosporine met een responspercentage van ongeveer 60-80% (Arts, 2004; Turner, 2007).
De bevindingen met betrekking tot infliximab werden bevestigd in een retrospectieve Schotse studie, waarbij overigens twee ernstige infectieuze bijwerkingen -waarvan één dodelijk- bij de 39 geanalyseerde patiënten konden worden vastgesteld (Lees, 2007).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2009
Laatst geautoriseerd : 06-06-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.
Doel en doelgroep
Aanleiding
De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.
De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied.
Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.
In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.
Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.
Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.
Samenstelling werkgroep
- Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
- Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
- Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
- Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
- Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Belangenverklaringen
Overzicht activiteiten werkgroepleden
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage.
Inbreng patiëntenperspectief
De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.
Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:
- 107 "enteropathy"/ all subheadings
- 382 "enteritis"/ all subheadings
- 935 explode "colitis"/ all subheadings
- 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
- 1250 #1 or #2 or #3 or #4
- 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
Niveau van bewijs van de conclusies
|
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.