Reactieve aandoeningen
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage. |
9.2.1. Mond en lippen
Pijnlijke aften in de mond komen bij 20 % van de bevolking voor en zijn meestal idiopatisch (Rennie, 1985). Bij patiënten met recidiverende pijnlijke aften moet echter wel aan IBD gedacht worden omdat dit bij 10 % van de patiënten voorkomt (Veloso, 1996). Screening op ijzer of foliumzuur-tekort, anemie of ontsteking (CRP) is bij deze groep aangewezen. Behandeling bestaat uit locale anesthetica en behandeling van de onderliggende ziekte (Field, 2003).
Thalidomide is beschreven voor behandeling van ernstige en therapierefractaire orale ulceraties (zie hoofdstuk Therapie proximale ZvC). Vanwege het bijwerkingenprofiel (mn ontwikkeling polyneuropathie) wordt dit middel bij voorkeur alleen in specialistische centra toegepast.
Het syndroom van Melkersson-Rosenthal (zwelling tong, facialis parese en orofaciaal oedeem) en Mieschener’s cheilitis granulomatosa (zwelling lippen) zijn vormen van nietinfectieuze orofaciale granulomatose (OFG). De prevalentie van symptoomloze IBD bij patiënten met OFG wordt tussen de 10 en 48 % gerapporteerd (Talbot, 1984; Lloyd, 1994; Harms, 2000). Een cheilitis verloopt vaak onafhankelijk van de darmontsteking maar adequate behandeling van de onderliggende darmziekte is vaak voldoende zodat locale behandeling met corticosteroïden (evt via injectie) of chirurgie bij OFG veelal niet is aangewezen (Dupuy, 1999).
Verder wordt in patiëntenseries op de eventuele effectiviteit van onder andere clofazimine, hydroxychloroquine en sulfasalazine gewezen (de Waal, 2002), en is infliximab hier ook effectief (Ratzinger, 2007).
9.2.2. Huidaandoeningen
Erythema nodosum is de meest voorkomende huidafwijking bij IBD (3-20%) en komt vaker voor bij de ZvC (colon lokalisatie) dan bij CU (Orchard, 2002). Ongeveer 5-10 % van patiënten met IBD heeft een periode met erythema nodosum tijdens een exacerbatie (Su, 2002; Orchard, 2002). De diagnose wordt gesteld wanneer karakteristieke verheven, pijnlijke, rood/paarse subcutane verdikkingen met 1-5 cm doorsnede aanwezig zijn. Erythema nodosum is vaak aanwezig op de extensor zijde van de extremiteiten zoals de scheenbenen. De diagnose kan op klinische gronden worden gesteld, een biopsie is zelden nodig. Indien er een biopt wordt verricht vertoond deze vaak een niet specifieke panniculitis (Requena, 2002). Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een metastatische ZvC. Dit is een vorm van ZvC waarbij er zich zwerende nodules voordoen waarbij er bij histologie ook niet-verkazende granulomen gevonden kunnen worden (Sutphen, 1984).
Behandeling
De behandeling van erythema nodosum is primair gericht op behandeling van de darmziekte (Requena, 2002). Corticosteroïden zijn effectief als behandeling van erythema nodosum (Winter, 1998). In therapie-resistente gevallen of bij frequente opvlammingen kan hier immunomodulatie met azathioprine of infliximab aan worden toegevoegd (Tremaine, 1998).
Pyoderma gangrenosum is zeldzaam (0,5-20 %) en komt vaker voor bij CU (mn pancolitis) dan bij de ZvC (Tjandra, 1994; Tromm, 2001; Menachem, 2004; Tavarela, 2004). De correlatie tussen pyoderma en ziekteactiviteit in de darm wisselt (Tavarela, 2004). Pyoderma gangrenosum laesies ontstaan vaak op plaatsen van (eerder) trauma (pathergie). De laesies kunnen overal op het lichaam inclusief de genitalia voorkomen maar bevinden zich het frequentst op de scheenbenen en naast stoma’s (Tjandra, 1994). Het begint vaak als een enkele danwel multipele erythemateuze papel of pustel. Vervolgens ontstaat necrose van de dermis en diepe excaverende ulceraties met purulent steriele pus tenzij secundaire impetigisatie optreedt.
Behandeling
De behandeling van pyoderma is afhankelijk van de ernst en begint met locale wondverzorging, het vermijden van trauma en de applicatie van locale corticosteroïden of topicaal tacrolimus (Reich, 1998; Richter-Hintz, 2000; Lyon, 2001; Van Bodegraven, 2003; Ghislain, 2004; Khurrum, 2004; Kontos, 2006). Corticosteroïden zijn effectief bij het behandelen van pyoderma gangrenosum, therapie-resistente gevallen behoeven vaak hoge intraveneuze doseringen (Reichrath, 2005). Intraveneus ciclosporine en tacrolimus zijn ook effectief maar het gebruik wordt beperkt door het bijwerkingprofiel (Reichrath, 2005). In een kleine (13 patiënten) case serie (Regueiro, 2003) en 1 kleine (30 patiënten) placebo gecontroleerde trial werd de effectiviteit van infliximab beschreven (Brooklyn, 2006). Gezien de effectiviteit en het gunstige bijwerkingen-profiel van IFX tov hoge dosis corticosteroïden, ciclosporine of tacrolimus bestaat er voorkeur voor behandeling met IFX.
9.2.3. Perifere arthropathie
Tijdens een actieve colitis in het kader van CU kunnen vooral de gewichtsdragende gewrichten (enkels, knieën, heupen) maar ook polsen, ellebogen en schouders warm en gezwollen zijn. Als het gaat om minder dan 5 gewrichten spreekt men van type 1 artritis. Er is in deze gevallen geen reumafactor aanwezig, de ontsteking ontstaat acuut, kan wel weken tot maanden aanhouden maar is self limiting en beschadigt het gewricht niet (Orchard, 1998). Bij de ZvC komt vaak een type II artritis voor. Hierbij bestaat er artralgie van de kleine gewrichten (polsen, vingers) die maanden kan aanhouden en onafhankelijk van ziekteactiviteit aanwezig kan zijn. De pijn in deze kleine gewrichten kunnen soms de enige tekenen van ziekteactiviteit zijn en komt meer voor wanneer het colon bij de ziekte betrokken is. Beide vormen van arthropathie kunnen gelijktijdig optreden met oogziekte of erythema nodosum. De diagnose wordt gesteld op klinische gronden (pijnlijke gezwollen gewrichten). Pijnlijke gewrichten zonder tekenen van ontsteking komen vaker voor dan inflammatoire gewrichtspijn. Deze niet inflammatoire gewrichtspijnen komen meer voor bij de ZvC (14,335%) dan bij CU (5-16%) en hebben een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven.
(Palm, 2005; Orchard, 1998; de Vlam, 2000).
Differentiaal diagnostisch moet afgezien van een septische artritis of degeneratieve artritis en sero-positieve reuma ook gedacht worden aan gewrichtspijn tgv osteonecrose, azathioprine geïnduceerde arthropathie, infliximab gerelateerde lupus-like syndroom of klachten op basis van het onttrekken van corticosteroïden (Fornaciari, 2001; De Vos, 2004).
Behandeling
Bij de behandeling van type I perifere artritis ligt de nadruk op de behandeling van de onderliggende ziekte met corticosteroïden, immunomodulatoren of anti-TNF middelen. Het gewrichtsspecifieke medicijn voor alle vormen van IBD gerelateerde artritis was vaak sulfasalazine maar voldoende wetenschappelijk bewijs dat deze keuze ondersteunt ontbreekt. Symptomatische therapie bestaat uit simpele analgetica, rust en fysiotherapie (Fornaciari, 2001). Alhoewel NSAID’s (conventionele en Cox-2 specifieke) een onderliggende IBD kunnen doen opvlammen of verergeren (Felder, 2000; Matuk, 2004; Takeuchi, 2006) kunnen ze in specifieke gevallen wel worden ingezet. Een averechtse reactie op NSAID treedt vaak binnen enkele weken op. Mochten de darmklachten echter niet toenemen dan kunnen NSAID of Cox-2 remmers kortdurend gebruikt worden (Mahadevan, 2002; Reinisch, 2003; Sandborn, 2006). Injectie van corticosteroïden in de meest betrokken gewrichten kan ook worden toegepast.
9.2.4. Oogziektes
Ongeveer 10-15 % van de patiënten met IBD heeft last van conjunctivitis, episcleritis of uveitis. Episcleritis is meestal pijnloos en presenteert zich met hyperemische sclerae en conjunctivae, jeuk en branderigheid (Veloso, 1996; Su, 2002; Mintz, 2004). Uveitis is minder frequent maar heeft potentieel ernstige consequenties. Geassocieerd met de ZvC ontstaat uveitis vaak geleidelijk en bilateraal en is het langdurig aanwezig (Mintz, 2004). De activiteit van de uveitis hangt niet altijd samen met ziekteactiviteit in de darm. Patiënten klagen over oogpijn, wazig zien, fotofobie en hoofdpijn. Wegens de kans op progressief visusverlies is spoedige verwijzing naar de oogarts noodzaak. Met een spleetlamp kan deze differentiëren tussen een anterieure of posterieure uveitis. Een uveitis anterior (iritis) komt in het bijzonder voor bij patiënten met een HLA-B27 genotype en kan aan de ziekte voorafgaan of actief zijn terwijl de darmziekte rustig is.
Behandeling
Episcleritis is meestal self limiting en reageert zo nodig op lokaal werkzame corticosteroïden, simpele analgetica en behandeling van de onderliggende darmziekte (Mintz, 2004). De behandeling van uveitis bestaat uit zowel topicale als systemische corticosteroïden (Mintz, 2004). Door middel van verschillende case reports, retrospectieve studies en in één prospectieve open label studie (Suhler, 2005) is de effectiveit van infliximab (Fries, 2002; Murphy, 2004; Suhler, 2005; Saurenmann, 2006), adalimumab (Biester, 2007) en ook etanercept (Braun, 2005; Saurenmann, 2006) bij autoimmuun uveitis gerapporteerd.
Conclusies
2.1. Mond en lippen
|
Niveau 3 |
Pijnlijke aften in de mond zijn meestal idiopatisch maar komen bij 10 % van de IBD-patiënten voor. De behandeling bestaat uit locaal anesthetica en adequate behandeling van de darmziekte.
C Rennie, 1985; Veloso, 1996 |
|
Niveau 3 |
Granulomateuze zwelling van lippen, tong of wangen kan aan IBD voorafgaan, de behandeling bestaat uit adequate behandeling van de darmziekte.
C Talbot, 1984; Lloyd, 1994; Harms, 2000, Dupuy, 1999 |
|
Niveau 3 |
Granulomateuze zwelling van lippen, tong of wangen in het kader van IBD kan verbeteren doorj (co-)therapie met onder andere clofazimine, hydroxychloroquine, sulfasalazine en infliximab.
C van der Waal, 2002; Ratzinger, 2007 |
9.2.2. Huidaandoeningen
|
Niveau 3 |
De diagnose van cutane manifestaties bij IBD wordt gesteld op klinische gronden op grond van de karakteristieke eigenschappen na uitsluiten van andere oorzaken. Een biopsie is zelden nodig.
C Orchard, 2002; Requena, 2002 |
|
Niveau 3 |
De behandeling van erythema nodosum is primair gericht op behandeling van de ZvC. Erythema nodosum reageert vaak gunstig op systemische corticosteroïden.
C Winter, 1998 |
|
Niveau 3 |
Pyoderma gangrenosum kan reageren op lokaal werkzame of systemische corticosteroïden, ciclosporine of (topicaal) tacrolimus.
C Winter, 1998; Reichrath, 2005 |
|
Niveau 3 |
Pyoderma gangrenosum reageert gunstig op infliximab.
|
9.2.3. Perifere arthropathie
|
Niveau 3 |
De diagnose van IBD-geassocieerde niet-axiale artritis en arthopathie wordt gesteld op klinische gronden waarbij andere specifiekere vormen worden uitgesloten. Type 1 peri-articulaire artritis betreft de grote gewrichten en gaat vaak samen met ziekteactiviteit in de darm. Type II poly-arthriculaire artritis betreft de kleiner gewrichten en blijkt vaak actief te zijn onafhankelijk van IBD activiteit.
C Orchard, 1998 |
|
Niveau 3 |
De behandeling van artritis en arthropathie bij IBD is gebaseerd op de behandeling van niet IBD-geassocieerde gewrichtsklachten. Paracetamol, sulfasalazide, NSAID’s, locale corticosteroïd injecties en fysiotherapie zijn meestal effectief. Bij type I perifere artritis ligt de nadruk op het behandelen van de onderliggende darmziekte.
C Fornaciari, 2001; Sandborn, 2006 |
9.2.4. Oogziektes
|
Niveau 3 |
De diagnose episcleritis wordt op klinische gronden gesteld. Bij twijfel is een oogarts nodig om het onderscheid te maken tussen oppervlakkige of meer diepe ontsteking zoals een uveïtis.
C Veloso, 1996; Su, 2002; Mintz, 2004 |
|
Niveau 3 |
Episcleritis is vaak selflimiting en reageert goed op lokaal werkzame corticosteroïden. Uveitis wordt behandeld met corticosteroïden. In corticosteroïdresistente gevallen zijn immunomodulatoire middelen waaronder anti-TNF middelen effectief.
C Mintz, 2004; Suhler, 2005 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2009
Laatst geautoriseerd : 06-06-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.
Doel en doelgroep
Aanleiding
De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.
De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied.
Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.
In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.
Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.
Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.
Samenstelling werkgroep
- Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
- Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
- Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
- Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
- Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Belangenverklaringen
Overzicht activiteiten werkgroepleden
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage.
Inbreng patiëntenperspectief
De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.
Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:
- 107 "enteropathy"/ all subheadings
- 382 "enteritis"/ all subheadings
- 935 explode "colitis"/ all subheadings
- 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
- 1250 #1 or #2 or #3 or #4
- 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
Niveau van bewijs van de conclusies
|
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.