Aandoeningen (metabool en endocrien) die ontstaan ten gevolge van een langer bestaande darmziekte
Aanbeveling
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage. |
Een botdichtheidsmeting wordt aanbevolen als case finding instrument bij IBD-patiënten met extra risicofactoren zoals een bestaande fractuur, langdurig corticosteroïdgebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, postmenopauzale vrouwen en mannen >55 jaar.
Het is zinvol de 25-OH-D3 spiegel (referentiewaarde >50nmol/l) tenminste eenmalig te controleren in winter of vroeg voorjaar.
Ter preventie van osteoporose wordt gewichtsdragende lichaamsbeweging (wandelen, traplopen, springen, hardlopen), voorkomen van vallen (medicatie), 1000-1200 mg calcium per dag en vitamine D (bij lage zonexpositie of lage (<50nmol/l) 25-OH-D3 spiegel), stoppen met alcoholgebruik en met roken aanbevolen.
Bij het gebruik van corticosteroïden wordt calcium (500-1200 mg) met vitamine D (400 E) voor de nacht aanbevolen.
Overwegingen
Case finding met een botdichtheidsmeting wordt aanbevolen bij IBD-patiënten met risicofactoren te weten:
- een fractuur bij inadequaat trauma (conform richtlijn osteoporose) of meervoudig fractuur
- systemische corticosteroïden niet eerder dan na 1 jaar behandeling met corticosteroïden waarbij er meer dan 6 maanden meer dan 7,5 mg prednisolonequivalent dagelijks is gebruikt
- Naast IBD nog 1 extra risico op verlaagde botdichtheid zoals:
- leeftijd: IBD vanaf de kinderleeftijd, postmenopauzale vrouwen, man > 55 jr
- malabsorptie: coeliakie / uitgebreide dunne-darm-ZvC/ short bowel
- overige: langdurige icterus, status na maagresectie, exocriene pancreasinsufficiëntie, langdurig Questran gebruik, lactosebeperkt - cq calciumarm dieet.
- voor follow up van osteoporose (niet vaker dan om de 2 jaar):
- bij therapie met bisfosfonaat
- bij persisterend fors corticosteroïdgebruik (interval afhankelijk van de BMD afnamesnelheid en de T danwel Z-waarde).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Anemie bij IBD-patiënten komt veelvuldig voor. Het MCV is onbetrouwbaar bij het gebruik van thiopurines. In veel gevallen is een combinatie van ferritine en transferrine verzadiging nodig om de diagnose te stellen.
C Kulnigg, 2006; Weiss, 2005 |
|
Niveau 3 |
De behandeling van een ijzergebreksanemie met oraal ijzer gaat vaak gepaard met intestinale bijwerkingen. Behandeling met intraveneus ijzer is dan een goed alternatief.
C Kulnigg, 2006; Erichsen, 2005 |
|
Niveau 2 |
Het fractuurrisico bij IBD is verhoogd maar vormt qua omvang in de eerste 5 decades geen groot probleem. Er is een relatie met langdurig corticosteroïdgebruik.
B Bernstein, 2000; Vestergaard, 2000 |
|
Niveau 2 |
Bij recent ontdekte IBD is er een normale botdichtheid. Er is geen duidelijkheid over de botdichtheid bij patiënten die al langer IBD hebben. Er is mogelijk een relatie met corticosteroïdgebruik waarbij de meeste daling in de eerste maanden van de behandeling plaatsvindt.
B Schoon, 2000; De Jong, 2002 |
|
Niveau 3 |
Osteopenie is mogelijk een voorspeller voor het ontwikkelen van osteoporose maar gaat niet gepaard met een verhoogd fractuur risico in jongere leeftijdscategorieën.
C Loftus, 2003 |
|
Niveau 2 |
Vitamine D deficiëntie komt regelmatig voor bij IBD.
B Jahnsen, 2002; Pappa, 2006 |
|
Niveau 2 |
Bij de behandeling van osteoporose bij IBD worden de gebruikelijke middelen genoemd in de CBO consensus osteoporose ingezet.
B Haderslev, 2000; Henderson, Hoffman, Prince 2006 |
Samenvatting literatuur
De gerapporteerde prevalentie van anemie bij IBD-patiënten varieert van 6-74% (Kulnigg, 2006). Dit wordt vooral veroorzaakt door ijzerdeficientie of is secundair aan de chronische ontsteking (“toxisch-infectieuze anemie”), aan vitamine B12-of foliumzuur deficientie danwel het gevolg van het medicijnengebruik. Het feit dat combinaties hiervan ten grondslag liggen aan een anemie maakt herkenning van ijzergebrek in geval van ontstekingsactiviteit soms moeilijk. Het MCV is bij het gebruik van thiopurines vaak verhoogd en daardoor geen goed hulpmiddel. In de literatuur zijn diverse suggesties gedaan om bij patiënten met chronische onstekingsziekten ijzergebrek te diagnostiseren. Over het algemeen wordt het nuttig geacht om aan de hand van het ferritine, de transferrine verzadiging en het CRP, de kans dat er sprake is van ijzergebrek in te schatten. Ferritine alleen heeft een sensitiviteit van 86% om ijzergebrek te voorspellen indien de afkapwaarde op 60 μg/l wordt gesteld (Thomson, 1978). Een combinatie met de transferrine saturatie kan, zeker in geval van ontstekingsactiviteit, de gevoeligheid van de ferritinebepaling verhogen (Weiss, 2005). Vitamine B12- en foliumzuur deficiëntie kan met suppletie worden bestreden. De behandeling van toxisch infectieuze anemie dient gericht te zijn op vermindering van de onderliggende oorzaak, de ontstekingsactiviteit. In geval van ijzergebrek ligt orale suppletie voor de hand, hoewel intoleratie voor orale ijzerpreparaten frequent wordt gemeld (Kulnigg, 2006). Intraveneuze ijzertoediening is veilig en zeer effectief indien een sucrose-verbinding wordt gebruikt (Schroder, 2005; Erichsen, 2005). Falers kunnen behandeld worden met eryhtropoietine (Schreiber ,1996; Gasche, 1997).
Lang bestaande darmontsteking kan leiden tot AA amyloid vorming in de milt, nieren en lever. De concentratie circulerende amyloideiwitten (SAA) is bij de ZvC hoger dan bij colitis zodat amyloidose vaker gezien wordt bij deze ziekte (Greenstein, 1992). Met het huidige behandelarsenaal van IBD is amyloidose echter zeldzaam.
Patiënten met IBD hebben om verschillende redenen een verhoogde kans (9-12 %) op nierstenen (Shield, 1976; Andersson, 1987; Caudarella, 1993). Uraatstenen ontstaan vooral wanneer er door diarree of een ileostoma veel bicarbonaat verloren gaat. De nier zal dit compenseren door urinezuur uit te scheiden, hetgeen predisponeert tot uraat stenen. Hiernaast kan hyperoxalurie aanleiding geven tot niersteenproblematiek. Oxaalzuur bindt normaal gesproken aan calcium, dit calciumoxalaat kan niet worden opgenomen. Bij steatorroe bindt vet aan calcium waardoor dit niet meer beschikbaar is voor binding aan het oxaalzuur en dus kan worden opgenomen. De opname vindt plaats in het colon zodat hyperoxalurie vooral voorkomt bij een dunne darmontsteking waarbij het colon nog aanwezig is. Behandeling bestaat uit een oxaalzuurarm dieet, veel drinken en suppletie van oraal calcium.
Groeiachterstand en een vertraagde menarche of secundaire amenorroe zijn de meest voorkomende problemen bij kinderen en jong volwassenen met IBD (zie richtlijn IBD bij kinderen). Wanneer de darmontsteking goed wordt behandeld kan een groeiachterstand worden ingelopen.
IBD-patiënten met osteoporose hebben een verhoogde kans op botfracturen. Er zijn verschillende onderzoeken naar de incidentie / prevalentie van fracturen bij IBD. Bij een retrospectief 13 jarig onderzoek naar de fractuurincidentie (via diagnose registratie systeem) bij 6000 IBD-patiënten en 60.000 gematchde controles werd bij IBD (de ZvC & CU) een verhoogd relatieve fractuurrisico van 40% gevonden (Bernstein, 2000). Significante toenames werden gezien van heupfracturen bij patiënten boven de 60 jaar (60%: incidentie 1.3% gedurende de gehele observatieperiode), wervelfracturen boven de 60 jaar (75%: incidentie 0.6%) en polsfracturen onder de 40 jaar (60%: incidentie 0.3%). De kans op fracturen is dus klein en slechts gering verhoogd bij IBD. In een ander onderzoek werd door middel van een enquête (1000 IBD + 1000 controles) gevraagd naar fracturen. Het relatief risico op fracturen was alleen verhoogd bij vrouwelijke ZvC-patiënten (RR 2.5) in het bijzonder ten gevolge van ‘low energy’ fracturen van wervel, voet/teen en rib. Bij mannen met IBD en vrouwen met CU was er geen verhoogd fractuur risico. Bij de ZvC, maar niet bij CU, was er een duidelijke relatie met het aantal jaren (m.n. > 5 jr) prednisongebruik (Vestergaard, 2000). Het relatief risico op fracturen is 1,4 tov controles zonder IBD hetgeen pas zichtbaar wordt op oudere leeftijd. Hierbij is er geen verschil tussen mannen en vrouwen of de ZvC en CU. Van Staa et al. verrichtten een nested case-control studie in de eerste lijn; 231,778 patiënten met fracturen werden vergeleken met 231,778 in leeftijd en geslacht gematchte controle groep (Van-Staa, 2003). Patiënten met IBD hadden een verhoogde kans op wervelfracturen (OR 1.72; 95% CI 1.13-2.61) en heup fracturen (OR 1.59; 95% CI 1.142.23). Dit risico was groter bij de ZvC dan bij CU (OR 1.86; 95% CI 1.08-3.21 vs OR 1.40; 95% CI, 0.92-2.13) en leek gerelateerd aan ziekteactiviteit en corticosteroïdgebruik. Een Engels onderzoek uit de eerste lijn komt tot soortgelijke conclusies (Card, 2004). Vanuit Olmstead county werd bij de ZvC noch bij CU een verhoogd fractuur risico gerapporteerd (Loftus, 2002, 2003).
Aangezien een verlaagde botdichtheid (T score < -2,5) een risicofactor is voor fracturen wordt een botdichtheidsmeting (BMD) vaak als case finding instrument gebruikt. In Nederland hebben nieuw gediagnosticeerde IBD-patiënten een normale botdichtheid (Schoon, 2000a; de Jong, 2002). Transversale onderzoeken bij patiënten met al langer bestaande IBD laten wisselende resultaten zien (Pigot, 1992; Ghosh, 1994; Abitbol, 1995; Jahnsen, 1997; Schoon, 2000b; Jahnsen, 2004). In ongecontroleerde series (met n>100) is de prevalentie 12 %, in gecontroleerde series (met n>60) is dit percentage 2-16 %. De verdere leeftijdsgeïnduceerde afname van de BMD is conform controles waarbij IBD hooguit 0,5 Z-waarde bijdraagt aan de progressie. Hierbij is er geen verschil tussen mannen en vrouwen of de ZvC en CU (Bernstein, 2003). De afname van de botdichtheid door corticosteroïden is gering en vindt vooral plaats in de eerste maanden van de behandeling (Schoon, 2005). Bij 152 IBD-patiënten en 73 controles werd slechts een 5% verlaagde BMD zien bij IBD. Er was geen relatie met lokalisatie, ziekteactiviteit, de ZvC of CU. Er is wel een significant verlaagde BMD bij patiënten die cumulatief meer dan 10.000 mg prednison hadden gebruikt (Silvennoinen, 1995).
Bjarnasson vond in een ander onderzoek bij 79 IBD-patiënten bij 22 % osteoporose (T<-2.5). Hij vond geen relatie tussen BMD en lokalisatie, ziekteactiviteit, de ZvC of CU en hoeveelheid corticosteroidgebruik (Bjarnasson, 1997), het welk aan de groepsgrootte kan liggen Andere auteurs vonden alleen bij de ZvC een verlaagde BMD (Jahnsen, 1997).
Het is onduidelijk of osteopenie (T score tussen -1 en -2,5) een risicofactor voor fracturen is, het is mogelijk wel een risicofactor voor het ontwikkelen van osteoporose (Loftus, 2003). Een verlaagd vitamine D gehalte komt regelmatig voor bij patiënten met IBD (Jahnsen, 2002; Pappa, 2006) zodat screening op vitamine D deficiëntie zinvol lijkt, zeker bij bijkomende risicofactoren als donkere huid, weinig zonexpositie, noordelijke breedtegraden, matige voedingstoestand, roken en positieve familieanamnese op osteoporose.
Behandeling
Er zijn geen trials t.a.v. fractuurrisicoreductie bij IBD. Er zijn verschillende studies waarbij het effect van een interventie op osteoporose werd beschreven (zie evidence tabel).
In een kleine (n=32) trial waarbij IBD-patiënten met een T<-1 gedurende 1 jaar 10 mg alendronaat of placebo kregen. De BMD nam met 4.6% toe vs –0.9% in de placebo groep (Haderslev, 2000). Alendronaat, en ook risedronaat (Henderson, Hoffman, Prince, 2006), werden goed getolereerd. In postmenopauzale vrouwen met IBD bleek hormonale substitutie therapie effectief in het voorkomen van een achteruitgang in de botdichtheid (Clements, 1993). Vanwege het verhoogde risico op borstkanker en cardiovasculaire events dient bij hormonale substitutie een zorgvuldige risico afweging plaat te vinden en lijkt hier geen plaats voor zo’n therapievorm (Nelson, 2002).Voor de behandeling van osteoporose bij IBD kunnen bekende medicamenten zoals bisfosfonaten, calcitonine en raloxifene volgens de CBO consensus osteoporose gebruikt worden (Hart, 2002; Bernstein, 2003; Stevenson, 2005; Henderson, 2006). Behandeling met vitamine D is alleen nodig bij verlaagde vitamine D spiegels. Er zijn geen studies naar preventie van corticosteroïden geïnduceerde osteoporose bij IBD (Curtis, 2007). Vanwege het geringe risico kan mede uit kosteneffectiviteit overwegingen bij kortdurend (<3 mnd) gebruik van corticosteroïden calcium (500-1200 mg) met vitamine D (400 E) voor de nacht worden aanbevolen (Buckley, 2003).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-06-2009
Laatst geautoriseerd : 06-06-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.
Doel en doelgroep
Aanleiding
De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.
De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied.
Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.
In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.
Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.
Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.
Samenstelling werkgroep
- Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
- Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
- Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
- Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
- Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
- Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
- Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
- Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Belangenverklaringen
Overzicht activiteiten werkgroepleden
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage.
Inbreng patiëntenperspectief
De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.
Implementatie
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Werkwijze
Werkwijze van de werkgroep
De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.
Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:
- 107 "enteropathy"/ all subheadings
- 382 "enteritis"/ all subheadings
- 935 explode "colitis"/ all subheadings
- 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
- 1250 #1 or #2 or #3 or #4
- 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;
Niveau van bewijs van de conclusies
|
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.