Inflammatoire darmziekten volwassenen

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 44

Type chirurgische ingreep per indicatie

Aanbeveling

Disclaimer

In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Dit is een module uit de richtlijn Diagnostiek en behandeling van volwassenen met IBD uit 2009, die eerder geplaatst is geweest op mdl.nl. De werkgroep heeft de module in 2022 beoordeeld. Hierbij is duidelijk geworden dat de module aan herziening toe is. Deze module is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. De gehele richtlijn uit 2009 is te raadplegen via de bijlage.

 

Colitis Ulcerosa

 

Bij acute colectomie waarbij de stomp wordt geniet ter hoogte van het promontorium verdient een transanale drain voor decompressie aanbeveling.

 

Bij CU-patiënten kan de ileoanale anastomose het best geniet worden, omdat dit technisch het gemakkelijkst is en de minste complicaties lijkt te veroorzaken.

 

Het aanleggen van een tijdelijk ontlastend stoma proximaal van een aangelegde pouchanale reconstructie is te overwegen ter optimaliseren van de kans op complicatieloze wondgenezing.

 

Na zowel lichamelijk als geestelijk herstel van een (semi)acute colectomie kan in 3-6 maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst (na afbouwen van corticosteroïden).

 

Een pouch-anale reconstructie faalt in 1% van de patiënten per jaar, waarna pouchectomie en aanleggen van permanent ileostoma volgen. Een patiënt die voor een pouch-anale reconstructie in aanmerking komt, moet over dit risico op pouchfalen worden voorgelicht.

 

In geval van een niet-classificeerbare chronische colitis is terughoudendheid met het (onmiddellijk) aanleggen van een ileo-anale pouch aanbevolen.

 

Het continente ileostoma (Kock’s pouch) kan een alternatief zijn voor een eindstandig ileostoma bij gemotiveerde jonge colitis-ulcerosa patiënten in daartoe gespecialiseerde centra, gezien de hoge patiënttevredenheid, alhoewel morbiditeit hoog en reoperatiekans groot zijn.

 

Er wordt geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake is van dysplasie in de distale rectum snijrand.

 

Pouch chirurgie bij CU-patiënten wordt bij voorkeur uitgevoerd in een referentiecentrum door hierin ervaren gastrointestinale chirurgen.

 

Ziekte van Crohn

 

De laparotomie voor de ZvC dient bij voorkeur door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te vinden met het oog op reoperatie of stomaplaatsing.

 

Aangezien het risico op carcinoom in een strictuur van het colon hoger is dan in de dunne darm, heeft resectie voorkeur boven ballondilatatie.

 

Bij patiënten met de ZvC die prednisongebruiken in een dosis van > 20 mg daags langer dan 6 weken is het herstellen van de darmcontinuiteit, zeker bij aanwezigheid van abcessen, en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie dan volledig reconstructief ingrijpen in één tempo.

 

Complexe chirurgie bij patiënten met de ZvC wordt bij voorkeur uitgevoerd in een referentiecentrum door ervaren gastrointestinale chirurgen.

Overwegingen

Colitis Ulcerosa

 

Bij een acute colectomie voor CU (of de ZvC) kan de rectosigmoïd stomp als slijmfistel of subcutaan gesloten uitgeleid worden. Besluit men het rectosigmoïd af te stapelen ter hoogte van het promontorium dan verdient het aanbeveling de rectum stomp een aantal dagen met een transanale drain te decomprimeren om blow-out te voorkomen.

Bij CU-patiënten kan de ileoanale anastomose kan het best gestapeld worden, omdat dit technisch het gemakkelijkst is. De gestapelde ileoanale anastomose gaat gepaard met minder korte en lange termijn naadproblematiek en lijkt geassocieerd te zijn met een betere functie ten aanzien van continentie surveillance.

Colectomie en ileorectale anastomose zal in het algemeen niet geïndiceerd zijn bij patiënten met CU aangezien de kans op recidief proctitis ulcerosa groot is. Bij jonge fitte patiënten die een pouchprocedure kunnen ondergaan, heeft de proctocolectomie met pouchprocedure vooralsnog de voorkeur. Voor oude- of hoogrisico patiënten die de normale defecatie route wensen te behouden, kan de ileorectale anastomose wel een valide optie zijn.

Er bestaat controverse over het al dan niet aanleggen van een ontlastend stoma na het aanleggen van een ileoanale pouch (Grogler, 1992; Tjandra, 1993; Sugerman, 2000). Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt nog veelvuldig gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is dat naadlekkage en presacrale sepsis een belangrijke oorzaak zijn van falen en slechte functie van de pouch op lange termijn. Het blijft dus een situatiegebonden beslissing van de chirurg of de ileoanale anastomose beschermd zal moeten worden met een ileostoma of niet.

Patiënten die al in een eerder stadium een (semi)acute colectomie hebben ondergaan, komen eveneens in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch. Indien de patiënt zowel lichamelijk als geestelijk hersteld is van zijn ziekteperiode, en de eventuele corticosteroïden zijn afgebouwd, kan 3-6 maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst.  Een eenmaal aangelegd ileoanale reservoir faalt in een percentage van ongeveer 1% per jaar alsnog. Patiënten dienen dan ook op de hoogte te zijn van korte en lange termijn resultaten en mogelijke alternatieven. 

Bij de oude of hoogrisico patiënt is totale colectomie met ileorectale anastomose wel een valide optie, indien proctocolectomie onuitvoerbaar of te riskant is.

In geval van een niet-classificeerbare chronische colitis is terughoudendheid met het onmiddellijk aanleggen van een ileo-anale pouch aanbevolen.

Gemotiveerde relatief jonge patiënten kunnen het omzetten van het eindstandig ileostoma in een continent ileostoma (Kock´s pouch) overwegen, waarbij er van het terminale ileum een reservoir wordt gemaakt met een klep erin, zodanig dat de patiënt zichzelf kan katheteriseren. Tussen het ledigen van het continente reservoir kan het vlakke stoma afgeplakt worden. Ondanks een hoge morbiditeit en grote reoperatie kans is de patiënttevredenheid over deze procedure –indien ongecompliceerd- groot (Nessar, 2006; Castillo, 2005; Lepisto, 2003). De expertise in Nederland is gering, mede gezien de hoge kans op stomaproblematiek op langere termijn.

Alhoewel er geen duidelijk bewijs is voor surveillance, wordt evenwel geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand (zie ook hoofdstuk 10).

 

Ziekte van Crohn

 

Indien bij laparotomie of laparoscopie op verdenking van appendicitis, een Crohnse ileitis wordt gevonden, kan de patiënt het best verwezen worden voor medicamenteuze therapie. Er zijn echter studies die aangeven, dat in ervaren handen, de Crohnse ileitis gevonden bij laparotomie op verdenking van appendicitis het best behandeld kan worden met acute ileocecaal resectie, aangezien meer dan 92% van de patiënten binnen 3 jaar een ileocecaal resectie moeten ondergaan. Dit hangt in belangrijke mate af van de expertise van de operateur en of de procedure laparoscopisch of open is begonnen (Weston, 1996). 

Patiënten bij wie voor of na de proctocolectomie met pouch de diagnose ZvC gesteld is, hebben een verhoogd risico op complicaties en pouch failure. Indien proctocolectomie geïndiceerd is en het enige alternatief een definitief stoma is, kan onder bepaalde voorwaarden, de afwezigheid van perianale ziekte en de ZvC van de dunne darm, en na overleg met de patiënt toch gekozen worden voor een ileoanale pouch. (Oca, 2003; Sagar, 1996; Handelsman, 1993; Hyman, 1991; Mylonakis, 2001; Panis, 1996; Regimbeau, 2001; Bach, 2006).

Alhoewel geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is naar het effect van de ervaring van de uitvoerend chirurg in geval van benigne darmchirurgie op het langetermijn resultaat van operaties wordt aangenomen dat deze chirurgie dermate complex is dat deze expertise gewenst is.

Onderbouwing

Colitis Ulcerosa

 

Niveau 4 

Proctocolectomie met ileoanale pouch wordt de standaardbehandeling geacht voor patiënten met therapieresistente CU of patiënten die dysplasie of maligniteiten ontwikkelen in het colon. 

 

D         Hueting, 2005; Wheeler, 2005

 

Niveau 2 

Laparoscopische procedures voor acute colectomie en proctocolectomie en pouch zijn even veilig als open laparotomische operaties bij patiënten met CU, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van herstel en morbiditeit.

 

A         Maartense, 2004

B         Marcello, 2000; Dunker, 2000; Marcello, 2001

 

Niveau 3 

Een (semi)acute totale colectomie met eindstandig ileostoma wordt de standaardbehandeling geacht bij therapieresistente toxische colitis of megacolon bij CU.

 

C          Carter, 1991; Ng, 1992; McKee, 1995; Ozuner, 1995; Hyman,  2005

 

Niveau 3 

Er zijn aanwijzingen dat het preserveren van de “transitional zone” bij proctocolectomie en pouch procedure veilig is. 

 

C         Coull, 2003; Thompson-Fawcett, 2001; Remzi, 2003

 

Ziekte van Crohn

 

Niveau 1

Bij patiënten met de ZvC is het aangetoond dat bij aanwezigheid van chirurgische expertise een laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur heeft boven open ileocecaal resectie.

 

A2         Bemelman, 2000; Alabaz, 2000; Milsom, 2001; Wu, 1997;          Duepree, 2002; Shore, 2003; Dunker, 1998; Chapman, 2001;                  Delaney, 2003; Maartense, 2006; Polle, 2007, Rosman, 2005,                  Tan, 2007, Tilney, 2006, Benoist, 2003; Tabet, 2001; Young-                    Fadok, 2001

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij intra-abdominale abcessen bij de ZvC percutane drainage beter is dan chirurgische drainage.

 

C         Gervais, 2002; .Garcia, 2001; Yamaguchi, 2004; Sahai, 1997

 

Niveau 3

Resecties bij de ZvC worden zo sparend mogelijk verricht ter voorkomen van intestinaal falen. Er zijn aanwijzingen dat geen plaats is voor een ruimere resectie dan macroscopisch afwijkende darm gekenmerkt door wandverdikking, overkruipend mesenteriaal vet (fatty overgrowth) en versterkte vaat tekening. Dit geldt zowel voor de ZvC van de dunne als de dikke darm.

 

C         Heuman, 1983; Post, 1996; Polle, 2005

 

Niveau 2

Patiënten met de ZvC met prednisongebruik in een dosis van > 20 mg daags langer dan 6 weken hebben een hogere kans op complicaties. 

 

C          Heuschen, 2002; Tay, 2003; Myrelid, 2004; Yamamoto,              2000, Lichtenstein, 2006 

 

Niveau 2

Patiënten met de ZvC die perioperatief immunosuppressiva, zoals thiopurinederivaten of methotrexaat, danwel infliximab gebruiken hebben geen hogere kans op complicaties. 

 

C          Heuschen, 2002; Tay, 2003; Myrelid, 2004; Yamamoto, 2000, Lichtenstein, 2006 

 

Niveau 3 

Er zijn belangrijke aanwijzingen dat bij patiënten met de ZvC verscheidene korte of langere stricturen veilig behandeld kunnen worden met strictuurplastieken met als doel zoveel mogelijk darm te behouden.

 

A          Ozuner, 1996 

B          Michelassi, 2000 

C          Fearnhead, 2006; Michelassi, 2004; Sampietro, 2003; Tonelli,      2004;  Shatari, 2004; Poggioli, 2003; Tichansky, 2000; Dietz,                   2001; Ozuner, 1996  

 

Niveau 3 

Er zijn aanwijzingen dat gestapelde side-to-side anastomosen (functionele endto-end) een lager recidiefpercentages geeft dan end-to-end anastomose. 

 

C          Hashemi, 1998; Munoz-Juarez, 2001; Scarpa, 2004; Yamamoto,  1999; Tersigni 2003; Scott, 1995; Ikeuchi, 2000

 

Colitis Ulcerosa

 

Algemene heelkundige overwegingen bij operatief ingrijpen bij CU

CU beperkt zich tot de dikke darm. Per definitie zal na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van darmontsteking. Extraintestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan en zelfs na de chirugische ingreep pas voor het eerst symptomen geven. Door functionele problemen gerelateerd aan het hebben van een ileostoma of pouch zal de patiënt medische begeleiding behoeven. CU breidt zich vanaf de anus naar proximaal, dit is de reden dat segmentele resecties zoals een rectumresectie met coloanale naad wegens een proctitis ulcerosa geen goede opties zijn. Bij opvlamming hogerop in het colon is het doorgaans technisch niet meer goed mogelijk alsnog voor een pouch te kiezen. Ook kan het lijken, dat het rectum niet aangedaan is. Meestal is locale behandeling met klysma’s hier verantwoordelijk voor en het rechtvaardigt niet een ileorectale anastomose in een (relatief jonge fitte) patiënt. Het cumulatieve succes percentage van de ileorectale anastomose ligt op 84% na 5 jaar, 69% na 10 jaar en 56% na 20 jaar (Lepisto, 2005; Pastore, 1997). 

Acute colectomie is geïndiceerd bij patiënten met een therapieresistente colitis of toxisch megacolon. De timing van een eventuele operatie is cruciaal. Belangrijk hierbij is een gezamenlijke behandeling door MDL-arts en chirurg. Een (semi) acute colectomie, waarbij het colon wordt verwijderd tot aan de rectosigmoïdale overgang, en de dunne darm als eindstandig stoma wordt uitgeleid, is dan aangewezen (Carter, 1991; Ng, 1992; McKee, 1995; Ozuner, 1995; Hyman, 2005). Het resterende rectosigmoïd zal doorgaans dit herstel niet belemmeren. De rectosigmoïd stomp kan op verschillende manieren verzorgd worden; uitgeleid als slijmfistel, gesloten en subcutaan begraven of gesloten op het niveau van het promontorium met drainage van het rectum voor enkele dagen om blow-out te voorkomen (Ng, 1992; McKee, 1995; Ozuner, 1995). 

 

Restoratieve (rest)proctocolectomie 

Patiënten met recidiverende CU opvlammingen ondanks onderhoudstherapie, met complicaties van de medicamenteuze behandeling of ontwikkeling van ernstige dysplasie (zie bij surveillance hoofdstuk 10) of maligniteit komen in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch. Dit pas indien medicamenteuze opties onsuccesvol bleken en de patiënt eveneens een operatie een goed therapeutisch alternatief acht.

De proctocolectomie met ileoanale pouch is methode van voorkeur (Hueting, 2005; Wheeler, 2005). Absolute contra-indicaties voor de restoratieve (rest)proctocolectomie zijn ernstige sfincterdysfunctie (gebaseerd op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en anorectaal functie onderzoek) en colitis bij de ZvC met tevens dunne darm localisatie of perianale fistels; relatieve contra-indicaties zijn hoge leeftijd en de ZvC die zich beperkt tot het colon. In dergelijke gevallen zal een proctocolectomie met definitief ileostoma de aangewezen behandeling zijn. Centralisatie van deze laagvolume - en hoge morbiditeits ingreep lijkt aangewezen.

De ileoanale anastomose (tussen de pouch en de anus) kan op twee manieren tot stand komen. De naad kan geniet worden waarbij een “randje” rectum slijmvlies in situ blijft (< 0.5 cm) of met de hand gelegd worden na het uitvoeren van een mucosectomie. Het grote voordeel van de transanale mucosectomie en handgelegde ileoanale boven de gestapelde anastomose is dat het rectumslijmvlies volledig wordt weggenomen. Het preserveren van de “transitional zone” bij proctocolectomie en pouch procedure is veilig (Coull, 2003; ThompsonFawcett, 2001; Remzi, 2003) . Op de lange termijn is de kans op dysplasie en ontwikkeling van maligniteit in het achtergebleven randje rectum na gestapelde ileoanale anastomose zeer klein. De meeste chirurgen geven dan ook de voorkeur aan de gestapelde techniek, aangezien deze technisch gemakkelijker is te leggen, gepaard gaat met minder korte en lange termijn naadproblematiek en geassocieerd is met een betere functie ten aanzien van continentie (Reilly, 1997; Hallgren, 1995; Choen, 1991; Slors, 1995; Gozzetti, 1994; Luukkonen, 1993; Prudhomme, 2003; Fukushima, 2000; Tekkis, 2005). Indien er al sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand wordt evenwel geadviseerd de pouch anale anastomose endoscopisch te controleren.

Er bestaat controverse over het al dan niet aanleggen van een ontlastend stoma na het aanleggen van een ileoanale pouch (Farouk, 1998; Heuschen, 2001; Tjandra, 1993; Grobler, 1992). Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt veelvuldig nog gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is, dat naadlekkage en presacrale sepsis belangrijke oorzaken zijn van lange termijn pouchfalen en slechte pouchfunctie. Het aanleggen en opheffen van een ontlastend ileostoma kent evenwel zijn eigen vroege en late morbiditeit (Lertsithichai, 2004).

Belangrijke oorzaken van falen zijn pouchdysfunctie als laat gevolg van naadlekkage, als gevolg van chronische pouchitis en het (alsnog) tot expressie komen van een voorheen miskende ZvC (Ng, 1992; Tekkis, 2005).

Laparoscopische procedures voor acute colectomie en proctocolectomie en pouch kunnen veilig uitgevoerd worden, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van het herstel en morbiditeit. De procedure is evenwel kostbaar en tijdrovend met vooralsnog alleen de betere cosmetiek als belangrijkste voordeel (Marcello, 2000; Dunker, 2000; Marcello, 2001; Maartense, 2004).

 

Ziekte van Crohn

 

Algemene heelkundige overwegingen bij operatief ingrijpen bij de ZvC

Patiënten met de ZvC hebben een grote kans, dat zij chirurgisch behandeld zullen worden. Zo zal ongeveer 80% eenmalig geopereerd worden, en ongeveer de helft een tweede keer (Borley, 1997; Borley, 2002). Bij het plannen van een operatieve ingreep zal rekening moeten worden gehouden met een volgende operatie in de toekomst. Bij voorkeur worden bij de operatie incisies vermeden waar in de toekomst mogelijk stomata moeten worden aangelegd of er bij een volgende operatie onvoldoende expositie kan worden verkregen. Het is om deze reden belangrijk de laparotomie voor de ZvC door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te laten vinden.

Bij verdenking op abcessen moet diagnostiek verricht worden. Abcessen worden bij voorkeur percutaan gedraineerd. Als na adequate drainage en behandeling van ziekteactiviteit de passageklachten persisteren, kan in een electieve setting een resectie plaatsvinden (Gervais, 2002; Garcia, 2001; Yamaguchi, 2004; Sahai, 1997).

 

De ZvC van de dunne darm en de ileocecaalhoek

De belangrijkste indicatie voor dunnedarmresectie is symptomatische stenose van de darm (die zich manifesteert met krampende buikpijn, vermoeidheid en gewichtsverlies). Gelokaliseerde ziekte met obstructieve klachten kan gereseceerd worden, waarbij de resectie zo beperkt mogelijk moet zijn. Alleen de macroscopisch afwijkende darm gekenmerkt door wandverdikking, fatty overgrowth (=omhulling door mesenteriaal vet) en versterkte vaattekening wordt gereseceerd. Dit geldt zowel voor de ZvC van de dunne - als de dikke darm (Heuman, 1983; Post, 1996; Polle, 2005).

Na resectie kan reanastomosering plaatsvinden. Patiënten met prednisongebruik in een dosis van > 20 mg daags langer dan 6 weken hebben een hogere kans op complicaties (Heuschen, 2002; Tay, 2003; Myrelid 2004). In dergelijke gevallen en in de aanwezigheid van abcessen is het niet reanastomoseren en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie (Yamamoto, 2000). In het kader van verplicht fase-IV onderzoek na registratie van infliximab is een registratiedossier voor langdurig immunosuppressivagebruik opgezet, de zogeheten TREAT-registry. Hieruit is ook gebleken dat corticosteroïdgebruik is geassocieerd met postoperative (infectieuze) complicaties, in tegenstelling tot het gebruik van infliximab of klassieke immunosuppressie zoals thiopurinederivaten of methotrexaat (Lichtenstein, 2006).

In het geval van verschillende stenosen of stricturen, zijn stricturo- of stenoplastieken een alternatief voor resectie. Vooral als de stricturen kort zijn en meer dan 10 cm van elkaar verwijderd zijn, kunnen stricturoplastieken verlies aan dunne darm beperken. Zowel de korte (< 10cm) als de lange stricturoplastieken (20 cm) zijn veilig gebleken ten aanzien van morbiditeit en opvlamming. Indien er geen gevaar is op short bowel syndroom (<150cm) kunnen verschillende aanliggende stricturen (< 10 cm van elkaar) beter en bloc gereseceerd worden dan behandeld met multipele stricturoplastieken. Contra-indicatie voor strictuurplastieken zijn actieve ontsteking en carcinoom (Fearnhead, 2006; Michelassi, 2004; Sampietro, 2003; Tonelli, 2004; Shatari, 2004; Poggioli, 2003; Tichansky, 2000; Dietz, 2001; Ozuner 1996; Ozuner, 1996; Michelassi 2000).

De ileocecaal resectie en de resectie van het neoterminaal ileum wegens chirurgisch recidief zijn de meest voorkomende resecties bij de ZvC. De opvlamming bevindt zich doorgaans proximaal van de anastomose wat doet suggereren, dat de anastomosewijdte hier mee te maken heeft. Er zijn aanwijzingen, dat een (gestapelde) side-to-side anastomose (functionele end-to-end) te prefereren is boven een end-to-end anastomose wat betreft het chirurgische recidiefpercentage (Hashemi, 1998; Munoz-Juarez, 2001; Scarpa, 2004; Yamamoto, 1999; Tersigni 2003; Scott, 1995; Ikeuchi, 2000) .

De laatste jaren is de laparoscopische ileocecaal resectie in toenemende mate toegepast bij patiënten met de ZvC. Uit gerandomiseerde studies en een meta-analyse  naar voren dat laparoscopische ileocecaal resectie met minder morbiditeit, een korter ziekenhuisverblijf, een sneller herstel en minder kosten gepaard gaat. Cosmetiek en body image zijn beter na laparoscopische operatie, terwijl de recidiefkans niet verschillend is voor open of laparoscopische chirurgie. Bij aanwezigheid van chirurgische expertise, heeft laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur boven open ileocecaal resectie (Bemelman 2000; Alabaz, 2000; Milsom, 2001; Wu, 1997; Duepree, 2002; Shore, 2003; Dunker, 1998; Chapman, 2001; Delaney 2003; Maartense, 2006; Benoist, 2003; Tabet, 2001; YoungFadok, 2001). 

 

De ZvC van de dikke darm

Beperkte resectie voor therapieresistente colitis bij de ZvC heeft een hoger recidiefpercentage dan (procto)colectomie. Patiënten met perianale fisteling, en patiënten met een ziektelokalisatie in het rectum hebben een grotere kans op een chirurgisch recidief en een definitief stoma. Aangezien éénderde van de patiënten een opvlamming krijgt na segmentele colectomie, heeft beperkte resectie de voorkeur mede omdat daarmee een definitief stoma soms voorkomen kan worden. Om deze reden heeft een segmentele resectie voor een colitis bij de ZvC de voorkeur boven meer uitgebreide chirurgie (colectomie) (Bernelll, 2001; Allan, 1989; Yamamoto, 1999; Tonelli, 2003; Longo, 1988; Andersson, 2002). 

Korte Crohnse colonstricturen kunnen met strictuurplastieken behandeld worden, indien onvoldoende colon resteert na resectie met het oog op de functie (Broering, 2001). Alhoewel strictuurplastiek van een strictuur in het colon technisch veilig kan worden uitgevoerd, verdient resectie de voorkeur in verband met het risico op ontwikkeling van een carcinoom

(Broering, 2001).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 06-06-2009

Laatst geautoriseerd  : 06-06-2009

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen’ is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'.

Doel en doelgroep

Aanleiding

De ziekte van Crohn (ZvC), colitis ulcerosa (CU) en niet-classificeerbare, chronische colitis (voorheen indeterminate colitis genoemd) zijn chronische inflammatoire darmziektes (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD stijgt de laatste decades, waardoor in de nabije toekomst IBD één van de belangrijkste aandoeningen gaat vormen binnen de gastro-enterologie. Sinds 20 jaar is erg veel onderzoek verricht op het gebied van diagnostiek en behandeling, waarvan de studieresultaten hebben geleid tot wezenlijke veranderingen in het beleid van IBD.

De medicamenteuze behandeling van idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten is de laatste jaren complex geworden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de beperkte effectiviteit van het medicamenteuze arsenaal, de veranderde symptomatologie van IBD en de introductie van de zgn. “biologicals”, een nieuwe groep medicijnen gericht op manipulatie van biologische signaalsystemen waar o.a. toediening van specifieke antistoffen toe behoort. Als gevolg van deze complexiciteit verschuift de zorg van patiënten naar een MDL-arts en in geval van een gecompliceerd beloop van inflammatoire darmziekten naar referentiecentra met speciale expertise op dit gebied. 

Er is belangrijke voortgang geboekt op het gebied van kennis over effectiviteit en veiligheid van de groep traditionele medicijnen, zoals mesalazine, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat. Wel moet opgemerkt worden dat het niveau van bewijs in de literatuur over het gebruik van de traditionele medicijnen hier en daar beperkt is, in tegenstelling tot bewijzen voortvloeiend uit grote registratiestudies met biologicals zoals infliximab. Belangrijk is het gebrek aan direct vergelijkende studies tussen de verschillende medicijnen en medicijngroepen. Hierdoor is veel van de richtlijn gebaseerd op expert opinie.

In Nederland bestaan momenteel geen IBD richtlijnen waarin de meest recente literatuur is verwerkt, met uitzondering van een aanbeveling over infliximabgebruik. Er zijn tal van regionale- en lokale protocollen in omloop die vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische- en therapeutische procedures die gehanteerd worden bij volwassenen en kinderen met IBD onnodig uit elkaar. IBD diagnostiek en behandeling varieren in grote mate tussen dokters waardoor onduidelijkheid bestaat bij patiënten. Doelmatigheid van toegepaste diagnostiek en therapie is evenmin onomstreden. Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, internisten, kinderartsen en chirurgen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.

Daarom hebben het Nederlands Genootschap voor Maag, Darm en Leverziekte en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en kinderen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun. De onderstaande tekst heeft alleen betrekking op volwassenen. De richtlijn IBD bij kinderen is apart uitgegeven.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van IBD bij volwassenen en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Er is gekozen om bij deze richtlijn de ZvC en CU apart te behandelen, waarbij eveneens kort wordt ingegaan op niet-classificeerbare, idiopathische, chronische colitis. Voorts wordt er een onderverdeling gemaakt in ziektelokalisatie per darmregio (hoog versus laag, distaal versus pancolitis) waarna elke medicijn kort apart besproken wordt.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe in willekeurige volgorde behoren: MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, pathologen, bedrijfsartsen, (ziekenhuis)apothekers, diëtisten, IBD-verpleegkundigen en psychologen. Voor kinderartsen met speciale belangstelling voor en betrokkenheid bij IBD kan deze richtlijn over de volwassenenzorg een aanvulling zijn op de tevens opgestelde richtlijn IBD bij kinderen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van MDL-artsen, huisartsen, chirurgen, internisten, radiologen, gynaecologen, pathologen, (ziekenhuis)apothekers, bedrijfsartsen, diëtisten, verpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Via deze zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD zitting hebben gehad.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Waar van toepassing waren de leden gemandateerd door hun vereniging.

Het voorzitterschap van de werkgroep is in het lange en arbeidsintensieve traject gedeeld, waarbij professor Daan Hommes het eerste gedeelte van het proces en dr. Ad van Bodegraven het laatste gedeelte heeft gecoördineerd.

 

Samenstelling werkgroep

  • Dr. F.A. Albersnagel, klinisch psycholoog / psychotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. A.A. van Bodegraven, voorzitter, MDL-arts, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Máxima Medisch Centrum Veldhoven / Eindhoven
  • Dr. G. Dijkstra, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. J.J.E. van Everdingen (secretaris), dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO.
  • Prof. dr. D.W. Hommes, voorzitter, MDL-arts, eerst Academisch Medisch Centrum Amsterdam, later Leids Universitair Medisch Centrum
  • Drs. G.J. Houwert, bedrijfsarts, Medisch Consult Arbodienst Amsterdam
  • Dr. D.J. de Jong, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
  • Mevr. I. Kappé, IBD-verpleegkundige, Jeroen Bosch Ziekenhuislocatie: Groot Ziekengasthuis ’s-Hertogenbosch
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht 
  • Dr. B. Oldenburg, MDL-arts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mecr. dr. M. Schipper, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
  • Mevr. ir. N.J. Wierdsma, diëtist, VU Medisch Centrum Amsterdam
  • Dr. W.N.P. Willemsen, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen
  • Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

Overzicht activiteiten werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘IBD Volwassenen’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie zijn weergegeven in de richtlijn in de bijlage. 

Inbreng patiëntenperspectief

De Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft instemming verleend aan de richtlijn zodat de patiëntenvereniging ook de inhoud van de richtlijn onderschrijft en haar leden hierover kan informeren.

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar (16 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan maag- darm- en leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen.

Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten 1. diagnostiek, 2. therapie, 3. complicatie/ extraintestinale manifestaties / surveillance en 4. maatschappij en organisatie. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

Waar onvermijdelijk, door inzichten uit de literatuur of door onnodige herhaling van tekst, werden uitgangsvragen gewijzigd of gecombineerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2008 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarbij zijn voor de afgelopen twee jaren geen nieuwe searches meer verricht waardoor de data uit deze jaren incompleet zijn. Wel zijn er uit die periode diverse overzichtsartikelen meegenomen. En uitkomsten van trials die door de werkgroepleden belangrijk werden geacht. 

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Met behulp van PICO systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Voor de P is de volgende afbakening gebruikt: 

  1. 107 "enteropathy"/ all subheadings
  2. 382 "enteritis"/ all subheadings
  3. 935 explode "colitis"/ all subheadings
  4. 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
  5. 1250 #1 or #2 or #3 or #4
  6. 6959 explode "adolescent"/ all subheadings bij volwassenen ook?

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht  

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)  

A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn 

A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; 

  1. gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek); 
  2. niet-vergelijkend onderzoek; 
  3. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek  

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; 

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analy-se hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; 

  1. vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; 
  2. niet-vergelijkend onderzoek; 
  3. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 

 

Niveau van bewijs van de conclusies  

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden 

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Extraintestinale manifestaties en complicaties