Preoperatief beleid bij medicamenteuze behandeling ziekte van Crohn

Beoordeeld: 23-12-2022

Uitgangsvraag

In hoeverre kunnen we preoperatief doorbehandelen met afweer onderdrukkende medicatie bij patiënten met de ziekte van Crohn die een IBD-gerelateerde gastro-intestinale operatie moeten ondergaan?

Aanbeveling

Bespreek medicatiebeleid pre- en postoperatief tijdig in een multidisciplinaire setting met de patiënt, inclusief de voor- en nadelen.

Streef bij gebruik van corticosteroïden (> 6 weken, > 20 mg) om preoperatief de dosering te verlagen of volledig af te bouwen. Houd eventuele toename van ziektelast in de gaten (ECCO, 2020).

TNF-alfaremmers, vedolizumab en ustekinumab kunnen ook in een electieve setting preoperatief gecontinueerd worden (ECCO, 2020). Bij een eventueel staken van TNF-alfaremmers acht weken preoperatief, dienen de eventuele nadelen van het stoppen van de medicatie goed overwogen te worden.

Thiopurines en methotrexaat kunnen ook in een electieve setting preoperatief gecontinueerd worden (ECCO, 2020).

Zorg dat in het geval van bijkomende intra-abdominale sepsis, deze preoperatief onder controle is door middel van zo nodig percutane abcesdrainage en/of antibiotica (ECCO, 2020).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De gegevens over de postoperatieve gevolgen van het doorgaan met afweeronderdrukkende medicatie bij patiënten met de ziekte van Crohn die een darmoperatie moeten ondergaan, zijn veelal afkomstig vanuit retrospectief of prospectief cohortonderzoek en/of gebaseerd op expert opinion. Veel van de besproken studies worden beperkt door de studie-opzet (o.a. inclusie van zeer heterogene patiëntengroepen) en de kleine aantallen geïncludeerde patiënten en/of het lage aantal events. Er is meer onderzoek nodig; met name grotere gecontroleerde studies. In aanvulling op de ECCO richtlijn is er voor deze richtlijn ook gezocht naar literatuur over het effect van azathioprine, mercaptopurine en methotrexaat. Dit is echter maar in één retrospectieve studie onderzocht en bewijskracht van de resultaten is zeer laag.

De kans op postoperatieve complicaties is multifactorieel en niet alleen afhankelijk van medicatie. Prehabilitatie, ofwel preoperatieve optimalisatie van de conditie van de patiënt, en een multidisciplinaire aanpak van de behandeling is de sleutel voor succes voor de vaak complexe situaties in een chronische aandoening zoals de ziekte van Crohn. Verder behelst optimalisatie van de preoperatieve patiënt met de ziekte van Crohn ook voeding, trombo-embolische profylaxe, Hb-optimalisatie, minimaal invasieve chirurgie en een goed operatieplan, en zo nodig fysiotherapie en/ of psychotherapie. Belangrijk is uiteraard ook dat staken van medicatie kan zorgen voor klinische verslechtering van de patiënt waardoor per casus gekeken moet worden wat haalbaar is en wat de voorkeur van de patiënt heeft. Het is van belang om te achterhalen wat de reden is voor eventuele voorkeuren, zoals bijvoorbeeld angst voor complicaties van een operatie, bijwerkingen van medicatie of medicatie in zijn geheel willen staken. Voor dosis reductie, dan wel staken van corticosteroïden in de behandeling van Crohn voor patiënten die een darmresectie ondergaan lijkt wel bewijs dat er dan minder chirurgische infecties optreden, inclusief naadlekkage. In de ECCO wordt geconcludeerd dat thiopurines veilig perioperatief kunnen worden voortgezet. Er werden geen studies gevonden die specifiek naar tioguanine keken. Gezien de overeenkomsten met andere thiopurines, is het aannemelijk dat ook tioguanine preoperatief niet gestaakt hoeft te worden.

Na de zoekdatum is er een Cochrane review verschenen over het risico op postoperatieve infecties bij het gebruik van medicatie in patiënten met IBD (Law, 2020). De conclusies uit deze review komen grotendeels overeen met de conclusies die in de ECCO richtlijn opgesteld zijn. Zo vinden zij een hoger risico op postoperatieve infecties bij het gebruik van corticosteroïden vergeleken met geen corticosteroïden (OR 1,70; 95%BI 1,38 tot 2,09). Voor de immunomodulatoren, vedolizumab en ustekinumab werden er geen statistisch significante verschillen gevonden in postoperatieve infecties, vergeleken met de controlegroep. Law (2020) vindt een statistisch significant hoger aantal postoperatieve intra- en extra-abdominale infecties in de patiënten die met anti-TNF behandeld worden, vergeleken met patiënten die niet met anti-TNF behandeld worden (OR 1,60; 95%BI 1,20 tot 2,13). Uit een subgroepanalyse bleek dat dit verhoogde risico met name werd gevonden in patiënten die met anti-TNF werden behandeld in de acht weken voorafgaand aan de operatie (OR 1,44; 95%BI 1,08 tot 1,94). De bewijskracht van de gevonden resultaten was echter laag tot zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In de behandeling van Crohn heeft een multidisciplinaire aanpak waarbij de patiënt en artsen samen beslissen prioriteit. Het vroegtijdig informeren van patiënten over de voor- en nadelen van medicatie en chirurgie – ook voor de langere termijn -, maakt de patiënt een meer gelijkwaardige gesprekspartner die zelf goed kan meedenken en meebeslissen over de voor hem/haar gewenste keuze. Het doel van de interventie verschilt per persoon. Kwaliteit van leven kan en zal vaak leidend zijn in de keuzes die gemaakt worden. Vaak zijn er meerdere zorgverleners betrokken in het operatieve traject. Het kan nuttig zijn als er een duidelijk aanspreekpunt is, zoals een casemanager of een verpleegkundige specialist/IBD-verpleegkundige met een coördinerende rol.

Patiënten kunnen angstig of emotioneel zijn, of hebben bijvoorbeeld moeite met een nieuw zelfbeeld (littekens/stoma) of om de operatie te verwerken. Uit onderzoek van Crohn & Colitis NL blijkt dat het van toegevoegde waarde kan zijn als de patiënt voorafgaand aan - maar ook na - de operatie een gesprek met een psycholoog of maatschappelijk werker heeft (2020). Het is belangrijk deze mogelijkheid bespreekbaar te maken en na te gaan in hoeverre de patiënt baat kan hebben bij/behoefte heeft aan psychosociale zorg (zie voor verdere verdieping module ‘Psychosociale Zorg’). Patiënten kunnen er behoefte aan hebben om na de operatie niet alleen te praten over het verloop van de operatie en wondverzorging, maar ook over het herstel, eventuele complicaties en eventuele leefregels, zoals het aanpassen van voeding. Ook praten met lotgenoten kan voor deze patiëntengroep prettig zijn. Patiënten kunnen hiervoor terecht op de website van de patiëntenvereniging Crohn & Colitis Nederland (www.crohn-colitis.nl).

Kosten (middelenbeslag)
Kosten spelen geen leidende rol bij de keuze tussen de verschillende soorten medicatie en eventueel doorbehandelen in het kader van risico op postoperatieve complicaties.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen problemen verwacht ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van het wel dan niet preoperatief staken van medicatie. Ten aanzien van prehabilitatie als pakket van maatregelen is nog te weinig evidence ten aanzien van welke maatregelen als combinatie een positief effect hebben op postoperatieve complicaties en kwaliteit van leven. Dit zal in de toekomst verder onderzocht dienen te worden, alsmede de haalbaarheid van de implementatie daarvan.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen hard bewijs dat TNF-alfaremmers, immunomodulatoren of nieuwe generatie biologicals preoperatief moeten worden gestaakt wanneer een patiënt een IBD-gerelateerde gastro-intestinale darmoperatie zal ondergaan. Ook zijn er geen relaties gevonden tussen timing (concentraties) van deze medicatie op postoperatieve complicaties. Combinatie therapieën lijken een iets grotere kans op complicaties te geven. Mogelijk is dit echter een uiting van een algeheel slechtere conditie van de patiënt of fulminante (hoog-risico) fenotype van de ziekte. Alle bewijslast is laag tot zeer laag in de afwezigheid van grote prospectieve cohorten en gecontroleerde onderzoeken.

Wel lijkt er een relatie tussen het langer gebruik van – en in hogere doseringen – corticosteroïden en het ontwikkelen van infectieuze complicaties. In de ECCO guideline wordt geadviseerd om deze waar mogelijk te staken of in ieder geval in dosis te verminderen 6 weken preoperatief naar max 20mg/dag. Dit advies zou men ook naar niet-IBD gerelateerde operaties kunnen overzetten. De werkgroep is niet op de hoogte van literatuur over niet-IBD gerelateerde ingrepen.

De aanbeveling voor alle andere hierboven medicamenteuze behandelingen is om de voor- en nadelen multidisciplinair en met de patiënt tijdig te bespreken. Ook in de electieve setting is er momenteel geen bewijs dat peroperatief staken nodig is. Wel is er een verhoogde kans op (wond)infecties. Bewijs specifiek voor een verhoogde kans op intra-abdominale septische complicaties (inclusief naadlekkage en de daarbij verhoogde kans op een (tijdelijk) stoma) mist.

Preoperatieve behandeling van intra-abdominale sepsis in de vorm van infiltraten en abcessen is zinvol. Ondersteuning met (eventueel langdurige) antibiotische behandeling en het percutaan draineren van abcessen geeft een betere kans op laparoscopische chirurgie, minder kans op een (tijdelijk) stoma en minder kans op postoperatieve complicaties.

Onderbouwing

Achtergrond

Van de meest recente afweer onderdrukkende medicatie is niet bekend in hoeverre we door kunnen gaan met de behandeling bij patiënten met IBD die een operatie moeten ondergaan. We weten niet welke gevolgen dit heeft met betrekking tot postoperatieve complicaties. Aangezien met name nieuwe en relevante literatuur voor de ziekte van Crohn werd verwacht is de aanvullende zoekstrategie (op de hier leidende ECCO richtlijnen) alleen hierop gericht. Voor colitis ulcerosa wordt verwezen naar de ECCO Richtlijn (European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis; Oresland 2015).

Samenvatting literatuur

Resultaten
In deze paragraaf wordt een samenvatting van de ECCO richtlijn weergegeven, waarbij ook de conclusies uit deze richtlijn worden gedeeld. Ook worden de gevonden studies van Yu (2019), Lightner (2019), Kulayat (2020) en Tiberi (2020) kort besproken in de alinea’s die gaan over de medicamenten die in de betreffende studies onderzocht worden. In de overwegingen wordt de informatie door de werkgroep verder aangevuld met overige argumenten.

1. Corticosteroïden

Zoals gerapporteerd in eerdere ECCO richtlijnen, is een behandeling met prednisolon (20 mg/per dag) voor meer dan zes weken een bekende risicofactor voor chirurgische complicaties (Bemelman, 2018; Gionchetti, 2017). Twee meta-analyses van prospectieve en retrospectieve cohortstudies (n=1714 IBD, n=3807 ziekte van Crohn) rapporteerden tot een verdubbeling van het aantal chirurgische wondinfecties bij patiënten die steroïden gebruikten (Subramanian, 2008; Huang, 2015). De afkapwaarde voor een hoger risico op chirurgische complicaties lag bij het gebruik van 10 mg tot 40 mg prednisolon per dag, 6 tot 3 weken preoperatief. Daarop beveelt de ECCO aan om steroïden waar mogelijk af te bouwen voorafgaand aan de operatie. Er zijn op dit thema echter geen grote RCT’s beschikbaar. Als een hoge dosis steroïden niet kan worden afgebouwd, bijvoorbeeld bij een spoedoperatie, kan men een gefaseerde procedure overwegen waarbij er een tijdelijke stoma wordt geplaatst. Er is slechts weinig bewijs voor perioperatieve toediening van een steroïde stressdosis bij patiënten met langdurig gebruik van corticosteroïden ten opzichte van het – eventueel intraveneus - continueren van de preoperatieve dosis (Khazen, 2018). Twee kleine RCT's (n=37) en vijf cohortstudies (n=462) tezamen leverden geen overtuigend bewijs voor voordeel van een stressschema (Groleau, 2018). Op individuele basis kan worden overwogen om de hypothalamus-hypofyse-bijnier as te testen, om eventuele bijnieronderdrukking te beoordelen (Hicks, 2015).

Aanvullende search
Aanvullend op de zoekstrategie van de ECCO is er nog één retrospectieve studie verschenen waarin wordt gekeken naar preoperatief corticosteroïden gebruik (Yu, 2019). Het betreft een retrospectieve cohortstudie in een tertiair ziekenhuis bij patiënten met de ziekte van Crohn die een darmresectie met een primaire anastomose (zonder stoma) ondergingen. In deze studie werden er voor 7/39 (17,9%) van de patiënten die corticosteroïden gebruikten postoperatieve complicaties overall gerapporteerd, ten opzichte van 67/306 (21,9%) van de patiënten in de groep die helemaal geen medicatie ontving. Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor het ontstaan van infectieuze complicaties, namelijk 4/39 (10,3%) van de patiënten in de steroïden groep en 45/306 (14,7%) van de patiënten in de groep die geen medicatie ontving. Wel wordt er een verhoogd risico gevonden voor infectieuze complicaties wanneer er een combinatie van immunomodulatoren of TNF-alfaremmers en corticosteroïden wordt gebruikt. Nergens wordt de doses van medicatie gerapporteerd en dit is derhalve niet meegenomen in de berekeningen.

In de ECCO richtlijn wordt beschreven dat in eerdere meta-analyses tot een verdubbeling van het aantal postoperatieve wondinfecties werd gerapporteerd bij patiënten die hogere doseringen steroïden (20 mg/per dag) voor meer dan zes weken ) gebruiken. De resultaten uit de studie van Yu (2019) laten dit niet zien. Echter, de bewijskracht van de resultaten van de studie van Yu (2019) worden ernstig beperkt door de zeer lage aantallen patiënten in de corticosteroïden groep en het hoge risico op confounding, waardoor deze gegevens ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.

2. Biologicals

TNF-alfaremmers

Het doorgebruiken van biologicals door patiënten met de ziekte van Crohn die een geplande gastro-intestinale operatie ondergaan blijft controversieel. Zo zouden biologicals vanwege hun effect op de immuunrespons de kans op chirurgische wondinfecties en morbiditeit kunnen verhogen. Hoewel enkele recente richtlijnen nog steeds waarschuwen tegen het gebruik van TNF-alfaremmers bij geplande operaties, is niet duidelijk hoe lang de middelen veilig gestopt kunnen worden (Bemelman, 2018). De meest recente meta-analyse naar het gebruik van infliximab includeerde 18 niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies (n=5996, (Xu, 2019). Er waren geen verschillen tussen de groep patiënten die infliximab kreeg en de groep die dat niet kreeg, met betrekking tot ernstige complicaties (OR 1,41; 95%BI 0,85 tot 2,34), minder ernstige complicaties (OR 1,14; 95%BI 0,81 tot 1,61), infectieuze complicaties (OR 1,23; 95%BI 0,87 tot 1,74), niet-infectieuze complicaties (OR 1,06; 95%BI 0,88 tot 1,28) en heropnames (OR 1,46; 95%BI 0,8 tot 2,66). Dit gold ook voor het aantal heroperaties en mortaliteit. De resultaten van de prospectieve PUCCINI-studie (n=955) lieten zien dat behandeling met TNF-alfaremmers, evenals de concentratie hiervan in het bloed, geen effect hadden op het optreden van een chirurgische wondinfectie of het ontwikkelen van naadlekkage (Cohen, 2019).

Aanvullende search
Na de zoekstrategie van de ECCO zijn er nog vier – alleen retrospectieve - studies verschenen naar preoperatief gebruik van TNF-alfaremmers (Lightner, 2019; Yu, 2019; Kulayat, 2020; Tiberi, 2020). De studie van Lightner (2019) betrof een retrospectieve studie in 712 patiënten met de ziekte van Crohn die een darmresectie ondergingen. In deze studie had 16/197 (8,1%) van de gebruikers van TNF-alfaremmers een postoperatieve infectie in vergelijking met 6/167 (3,6%) van de patiënten in de groep die geen enkele biological gebruikten (maar evt. wel een immunomodulator; univariate OR 2,37; 95%BI 0,91 tot 6,21). In de retrospectieve studie van Yu (2019) bij patiënten die een darmresectie ondergingen met een primaire anastomose werd in zowel de TNF-alfaremmer groep als in de groep die helemaal geen medicatie gebruikte voor 21,9% van de patiënten overall postoperatieve complicaties gerapporteerd. Er werden infectieuze complicaties gerapporteerd voor 5/32 (15,6%) van de patiënten in de TNF-alfaremmer groep en bij 45/306 (14,7%) van de patiënten in de groep die geen medicatie gebruikte. Een combinatie van TNF-alfaremmers en immunomodulatoren resulteerden in een hoger aantal complicaties overall (34,8% versus 21,9%) en infectieuze complicaties (28,3% versus 14,7%) in vergelijking met de groep die geen medicatie gebruikte. De studie van Kulayat (2020) betreft een retrospectieve studie in 2364 patiënten met de ziekte van Crohn die een ileocoecaal resectie ondergingen. In deze studie was het aantal complicaties overall na 30 dagen statistisch significant hoger in de TNF-alfaremmer groep (15,5%) in vergelijking met de groep zonder TNF-alfaremmers (naast eventuele andere medicatie, 10,7%, multivariate OR 1,6; 95%BI 1,2 tot 2,0). Dit werd met name verklaard door het hogere aantal wondinfecties (4,7% versus 2,8%) en infectieuze complicaties (niet verder gespecificeerd; 10,8% versus 7,5%). Het preoperatief gebruik van TNF-alfaremmers was niet statistisch significant geassocieerd met het aantal heropnames (multivariate OR 1,3; 95%BI 1,0 tot 1,8). Daarnaast concludeerde Kulayat (2020) dat het doorgeven van TNF-alfaremmers binnen drie maanden voor de chirurgische ingreep geen invloed had op de postoperatieve resultaten in vergelijking met patiënten die met TNF-alfaremmers waren gestopt. Tiberi (2020) voerde een retrospectieve cohortstudie uit in 133 patiënten met de ziekte van Crohn. Er werd voor 2/32 patiënten in de TNF-alfaremmer groep een grote complicatie (Clavien–Dindo III–IV) gerapporteerd, ten opzichte van 4/101 patiënten in de groep die geen TNF-alfaremmers gebruikten (naast eventuele andere medicatie).

De interpretatie van de resultaten uit deze vier studies wordt bemoeilijkt vanwege het risico op bias, de zeer lange inclusie periodes, de mogelijkheid van het ontbreken van gegevens vanwege het retrospectieve karakter van de studies en de erg lage aantallen events.

Vedolizumab

Een retrospectieve multicenter studie vergeleek de postoperatieve resultaten van patiënten die vedolizumab kregen (n=146) met die van patiënten die TNF-alfaremmers kregen (n=289). Zij vonden een significant verhoogd percentage van chirurgische wondinfecties na een buikoperatie bij patiënten die vedolizumab gebruikten (Lightner, 2018). In een recente meta-analyse, vergeleek men patiënten met IBD die werden behandeld met vedolizumab (n=307) met patiënten die TNF-alfaremmers kregen (n=490) en patiënten die niet werden blootgesteld aan preoperatieve biologicals (n=539). Hierbij vond men geen verschillen in postoperatieve infectieuze complicaties en totale complicaties tussen de groep patiënten die vedolizumab kregen (n=307) en patiënten zonder biologicals (n=539, OR 0,99 respectievelijk 1,00) en ook niet tussen de groep patiënten die vedolizumab kreeg en de patiënten met TNF-alfaremmers(OR 0,99, respectievelijk 0,92) (Law, 2018). Alhoewel er grotere gerandomiseerde studies nodig zijn waarbij er ook gekeken wordt naar preoperatief medicijngebruik, lijkt behandeling met vedolizumab in de chirurgische setting veilig te zijn.

Aanvullende search
De retrospectieve studie van Lightner (2019) beschrijft ook de postoperatieve infecties bij patiënten die vedolizumab gebruiken. In deze studie ontwikkelde 7/61 (11,5%) van de vedolizumab gebruikers een postoperatieve infectie (niet verder gespecificeerd) in vergelijking met 6/167 (3,6%) patiënten in de groep zonder enige biological (univariate OR 3,48; 95%BI 1,12 tot 10,80). De gegevens uit deze studie zijn niet in lijn met de bevindingen in de ECCO richtlijn. Echter, deze retrospectieve gegevens uit de studie van Lightner (2019) dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, vanwege het grote risico op bias en de lage aantallen patiënten in de vedolizumab groep.

Ustekinumab

Twee retrospectieve multicenter cohortstudies vergeleken patiënten met de ziekte van Crohn die preoperatief werden blootgesteld aan ustekinumab (gedurende drie tot zes maanden, n=60) of aan TNF-alfaremmers (n=209, follow-up tot zes maanden postoperatief). In de multivariate analyse vond men geen verschillen tussen de groepen met betrekking tot postoperatieve complicaties.

Aanvullende search
De studie van Lightner (2019) beschrijft ook postoperatieve infecties bij patiënten die ustekinumab gebruiken. In deze studie had 2/21 (9,5%) van de ustekinumab gebruikers een postoperatieve infectie in vergelijking met 6/167 (3,6%) patiënten in de groep zonder biologicals (univariate OR 2,82; 95%BI 0,53 tot 15,00). De gegevens uit de studie van Lightner (2019) dienen echter met veel voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, vanwege het grote risico op bias en de zeer lage aantallen patiënten in de ustekinumab groep.

3. Azathioprine, mercaptopurine, methotrexaat
In de ECCO wordt geconcludeerd dat thiopurines veilig perioperatief kunnen worden voortgezet (Lightner, 2017; Bemelman, 2018; Gionchetti, 2017; Subramanian, 2008; Huang, 2015; Serradori, 2013; Aberra, 2003; Rizzo, 2011). Dit wordt in de ECCO niet verder toegelicht.

Aanvullende search
Yu (2019) beschrijft ook het aantal postoperatieve complicaties bij patiënten die azathioprine, mercaptopurine of methotrexaat gebruiken. In deze studie vond men dat het gebruik van deze medicatie resulteerde in een vergelijkbaar aantal complicaties in vergelijking met de groep zonder enige medicatie (21,8% versus 21,9%). Als deze medicatie echter gecombineerd werd met TNF-alfaremmers of corticosteroïden, leek dit te resulteren in een statistisch significant hoger risico op complicaties en infecties (i.c.m. TNF-alfaremmers: OR 2,31; 95%BI 1,13 tot 4,75; i.c.m. corticosteroïden: OR 2,54; 95%BI 1,12 tot 5,73). De gegevens uit deze studie dienen echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden vanwege het risico op bias.

4. Preoperatieve behandeling van bijkomende abdominale sepsis

Wanneer een chirurgische ingreep wordt verricht terwijl er ook sprake is van intra-abdominale sepsis (abces, gegeneraliseerd pus, perforatie, fecale peritonitis), is er een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, zoals naadlekkage en persisterende abdominale sepsis waarvoor re-interventies nodig zijn (Huang, 2015). Preoperatieve ‘source control’ met behulp van antibiotica en percutane drainage van intra-abdominale abcessen gevolgd door electieve chirurgie, leidt tot lagere percentages van patiënten die een stoma krijgen, minder complicaties en een kortere opnameduur dan wanneer er een chirurgische drainage en source control wordt gepoogd in spoed setting (He, 2015; Huang, 2015; da Luz Moreira, 2009). Langdurig gebruik (> 6 weken) en hoge doses (≥ 20 mg prednisolon-equivalent) van steroïden worden geassocieerd met een slechtere preoperatieve controle van de sepsis (Rizzo, 2011).

Zoeken en selecteren

Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden hebben we een adaptatie gemaakt van de reeds bestaande ECCO richtlijn: ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment, Sectie 3 (Adamina, 2020). Deze richtlijn is opgesteld volgens de Oxford Levels of Evidence. Zowel zoekstrategieën, de evidence tables als de belangenverklaringen zijn online te raadplegen.

De zoekstrategieën van de ECCO richtlijn zijn uitgevoerd tot 2018. Aangezien ontwikkelingen zich snel opvolgen en sommige van de huidige medicamenten niet worden genoemd in de richtlijn, hebben we een aanvullende literatuurstudie uitgevoerd (tot en met 9 september 2020) en is gekeken in hoeverre deze studies aansluiten bij de conclusies in de ECCO richtlijnen.

Om de in de ECCO richtlijn gebruikte literatuur aan te kunnen vullen, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van preoperatief gebruik van medicatie bij patiënten met de ziekte van Crohn die een operatie moeten ondergaan, ten opzichte van geen preoperatief gebruik van de medicatie?

P (patiënten) Volwassenen met de ziekte van Crohn die een operatie moeten ondergaan

I (interventie) Preoperatief gebruik van IBD-medicatie/continueren van IBD-medicatie (biologicals, immunomodulatoren, of corticosteroïden) *

C (controle) Geen preoperatief gebruik van IBD-medicatie/stoppen van medicatie (biologicals, immunomodulatoren, of corticosteroïden)

O (uitkomsten) Infectie (surgical site), abces, peritonitis, naadlekkage, mortaliteit, heropname, heroperatie

* vanaf 2018 is er gezocht op biologicals, TNF-alfaremmer, adalimumab, infliximab, ustekinumab, vedolizumab, corticosteroids, steroids, prednison, prednisolone; aanvullend is vanaf 2010 gezocht op azathioprine, mercaptopurine, tioguanine, methotrexate.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 9 september 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews/meta-analyses, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 229 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek, die niet opgenomen zijn in ECCO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies definitief geselecteerd (Lightner, 2019; Yu, 2019; Kulayat, 2020, Tiberi, 2020).

Referenties

Aberra, F. N., Lewis, J. D., Hass, D., Rombeau, J. L., Osborne, B., & Lichtenstein, G. R. (2003). Corticosteroids and immunomodulators: postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology, 125(2), 320-327.
Adamina, M., Bonovas, S., Raine, T., Spinelli, A., Warusavitarne, J., Armuzzi, A., ... & Bossuyt, P. (2020). ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn's and Colitis, 14(2), 155-168.
Bemelman, W. A., Warusavitarne, J., Sampietro, G. M., Serclova, Z., Zmora, O., Luglio, G., ... & Dias, J. A. (2018). ECCO-ESCP consensus on surgery for Crohn’s disease. Journal of Crohn's and Colitis, 12(1), 1-16.
Cohen, B. L., Fleshner, P., Kane, S. V. et al (2019). 415a–Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy is Not Associated with Post-Operative Infection: Results from Prospective Cohort of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease Patients Undergoing Surgery to Identify Risk Factors for Postoperative Infection I (Puccini). Gastroenterology, 156(6), S-80.
Gionchetti, P., Dignass, A., Danese, S., Magro Dias, F. J., Rogler, G., Lakatos, P. L., ... & Laureti, S. (2017). 3rd European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: part 2: surgical management and special situations. Journal of Crohn's and Colitis, 11(2), 135-149.
Groleau, C., Morin, S. N., Vautour, L., Amar-Zifkin, A., & Bessissow, A. (2018). Perioperative corticosteroid administration: a systematic review and descriptive analysis. Perioperative Medicine, 7(1), 10.
He, X., Lin, X., Lian, L., Huang, J., Yao, Q., Chen, Z., ... & Lan, P. (2015). Preoperative Percutaneous Drainage of Spontaneous Intra-Abdominal Abscess in Patients With Crohn’s Disease. Journal of clinical gastroenterology, 49(9), e82-e90.
Hicks, C. W., Wick, E. C., Salvatori, R., & Ha, C. Y. (2015). Perioperative corticosteroid management for patients with inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases, 21(1), 221-228.
Huang, W., Tang, Y., Nong, L., & Sun, Y. (2015). Risk factors for postoperative intra-abdominal septic complications after surgery in Crohn’s disease: A meta-analysis of observational studies. Journal of Crohn's and Colitis, 9(3), 293-301.
<p align="left">Kulaylat, A. N., Kulaylat, A. S., Schaefer, E. W., Mirkin, K., Tinsley, A., Williams, E., ... & Messaris, E. (2020). The Impact of Preoperative Anti-TNFα Therapy on Postoperative Outcomes Following Ileocolectomy in Crohn’s Disease. Journal of Gastrointestinal Surgery, 1-8.
Khazen, B.F. & El-Hussuna, A. (2018) The use of a perioperative supra-physiological dose of glucocorticoid is not supported by evidence a systematic review. Dan Med J,65.
Law, C. C., Narula, A., Lightner, A. L., McKenna, N. P., Colombel, J. F., & Narula, N. (2018). Systematic review and meta-analysis: preoperative vedolizumab treatment and postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease. Journal of Crohn's and Colitis, 12(5), 538-545.
Lightner, A. L., Mathis, K. L., Tse, C. S., Pemberton, J. H., Shen, B., Kochhar, G., ... & Parry, L. (2018). Postoperative outcomes in vedolizumab-treated patients undergoing major abdominal operations for inflammatory bowel disease: retrospective multicenter cohort study. Inflammatory bowel diseases, 24(4), 871-876.
Lightner, A. L., McKenna, N. P., Tse, C. S., Hyman, N., Smith, R., Ovsepyan, G., ... & D’Hoore, A. (2018). Postoperative outcomes in ustekinumab-treated patients undergoing abdominal operations for Crohn’s disease. Journal of Crohn's and Colitis, 12(4), 402-407.
Lightner, A. L., McKenna, N. P., Alsughayer, A., Harmsen, W. S., Taparra, K., Parker, M. E., ... & Loftus Jr, E. V. (2019). Biologics and 30-Day Postoperative Complications After Abdominal Operations for Crohn’s Disease: Are There Differences in the Safety Profiles?. Diseases of the Colon & Rectum, 62(11), 1352-1362.
<p align="left">Lightner, A. L., & Shen, B. (2017). Perioperative use of immunosuppressive medications in patients with Crohn's disease in the new" biological era". Gastroenterology report, 5(3), 165-177.
<p align="left">da Luz Moreira, A., Stocchi, L., Tan, E., Tekkis, P. P., & Fazio, V. W. (2009). Outcomes of Crohn's disease presenting with abdominopelvic abscess. Diseases of the colon & rectum, 52(5), 906-912. , Stocchi, L., Tan, E., Tekkis, P. P., & Fazio, V. W. (2009). Outcomes of Crohn's disease presenting with abdominopelvic abscess. Diseases of the colon & rectum, 52(5), 906-912.
<p align="left">Øresland, T., Bemelman, W. A., Sampietro, G. M. et al (2015). European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. Journal of Crohn's and Colitis, 9(1), 4-25.
Rizzo, G., Armuzzi, A., Pugliese, D., Verbo, A., Papa, A., Mattana, C., ... & Coco, C. (2011). Anti-TNF-alpha therapies do not increase early postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease. An Italian single-center experience. International journal of colorectal disease, 26(11), 1435.
Serradori, T., Germain, A., Scherrer, M. L., Ayav, C., Perez, M., Romain, B., ... & Bresler, L. (2013). The effect of immune therapy on surgical site infection following Crohn's Disease resection. British Journal of Surgery, 100(8), 1089-1093.
Shim, H. H., Ma, C., Kotze, P. G., Seow, C. H., Al-Farhan, H., Al-Darmaki, A. K., ... & Kaplan, G. G. (2018). Preoperative ustekinumab treatment is not associated with increased postoperative complications in Crohn’s disease: a Canadian Multi-Centre Observational Cohort Study. Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 1(3), 115-123.
Subramanian, V., Saxena, S., Kang, J. Y., & Pollok, R. C. (2008). Preoperative steroid use and risk of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease undergoing abdominal surgery. American Journal of Gastroenterology, 103(9), 2373-2381.
Xu, Y., Yang, L., An, P., Zhou, B., & Liu, G. (2019). Meta-analysis: the influence of preoperative infliximab use on postoperative complications of Crohn’s disease. Inflammatory bowel diseases, 25(2), 261-269.
Yu, C. S., Jung, S. W., Lee, J. L., Lim, S. B., Park, I. J., Yoon, Y. S., ... & Kim, J. C. (2019). The influence of preoperative medications on postoperative complications in patients after intestinal surgery for Crohn’s disease. Inflammatory bowel diseases, 25(9), 1559-1568.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Abou Khalil, 2019	Andere studiepopulatie
Afzali, 2016	Andere studiepopulatie
Ali, 2014	Studies geïncludeerd in ECCO
Kamel, 2018	Andere vergelijking (geen onderscheid tussen middelen)
Lin, 2019	Systematische review – individuele studies al in ECCO, verschenen voor 2018 of voldoen niet aan PICO (Brouquet, 2018)
Pirkle, 2019	Andere studiepopulatie
Brouquet, 2018	Andere vergelijking
Qiu, 2019	Systematische review – geen studies geïncludeerd na 2018
Shen, 2019	Originele studies geïncludeerd in ECCO
Uchino, 2020	Systematische review – individuele studies al in ECCO, verschenen voor 2018 of voldoen niet aan PICO (Brouquet, 2018; Schad, 2019; Lightner, 2019). Yu (2019) is geïncludeerd in de literatuuranalyse.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-12-2022

Laatst geautoriseerd : 23-12-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De werkgroep heeft per module een inschatting gemaakt van de periode waarbinnen de modules beoordeeld zouden moeten worden voor eventuele herziening.

Module	Uiterlijk jaar voor beoordeling
Module Dieet	2026
Module Voedingssupplementen	2026
Module perianale fistels	2023
Module maligniteit	2026
Module vermoeidheid	2026
Module zwangerschap	2024
Module patiënten >60 jaar	2026
Module preoperatief beleid	2026
Module psychosociale zorg	2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Crohn & Colitis NL

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten.

Werkgroep

Dr. K.H.N. de Boer, MDL-arts, NVMDL
Dr. B. Jharap, MDL-arts, NVMDL
Dr. I.M. Minderhoud, MDL-arts, NVMDL
Dr. A.G.L. Bodelier, MDL-arts, NVMDL
Dr. G.J. Tack, MDL-arts, NVMDL
Dr. F. Hoentjen, MDL-arts, NVMDL (tot december 2020)
Dr. O. van Ruler, chirurg, NVvH
Dr. M.A. de Boer, gynaecoloog, NVOG
Dr. A.G.M.G.J. Mulders, gynaecoloog, NVOG
Dr. A.H.W. Bruns, internist-infectioloog, NIV
C. Bijl, diëtist, NVD
A.M. van Dijk, diëtist, NVD
Drs. M.P. Scherpenzeel MPM, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
Dr. R.J. Hoefman, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
R. Theeuwen, Verpleegkundig specialist IBD, V&VN

Klankbordgroep

Prof. dr. J. Stoker, radioloog, NVvR
Dr. J.A.W. Tielbeek, radioloog, NVvR

Met ondersteuning van:

Dr. N. van der Zwaluw, Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. S. Zwakenberg, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
H. Olthuis, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S. Wouters, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. Er is tijdens de commentaarfase extra kritisch commentaar gevraagd van vier onafhankelijke beoordelaars vanuit de NVMDL, in verband met de gemelde belangen van de werkgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werk-groeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*De Boer, voorzitter*	MDL-arts, Amsterdam UMC	Actief lid en secretaris van de ICC; vanuit Amsterdam UMC actief betrokken bij het IBD trialbureau, meerdere IBD-studies lopen in wisselende samenstelling (contract research)	PI onderzoek mercaptopurine bij CU, TEVA, ZonMW; PI onderzoek naar thioguanine bij IBD, registratiestudies, TAKEDA; PI onderzoek eNose bij IBD, Vaillant Fonds; onderzoek eNose colon kanker en poliepen; participatie aan diverse (nationale) IBD studies (geen PI), waarbij financiering vanuit industrie/overheid/fondsen kan komen;	Tack aangesteld als vice-voorzitter
*Jharap*	MDL-arts, Meander Medisch Centrum te Amersfoort	Geen	Deelname congressen deels betaald door farmaceutische bedrijven, bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven	Geen (gedurende richtlijn geen deelname adviesraden, of bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven)
*Scherpenzeel*	Directeur Crohn & Colitis NL	Partner Blauwe Noordzee (betaald), voorzitter adviescommissie Fonds Gehandicapten sport (onbetaald), lid bestuur EFCCA (onbetaald), lid beoordelingscommissie KIDZ (betaald)	Vader van een dochter met de ziekte van Crohn. Echter, breng ik patiënten perspectief in op basis van ervaringen van patiënten die wij als organisatie ophalen. De activiteiten van Crohn & Colitis NL worden mede ondersteund door sponsoring van farmaceutische bedrijven, waarbij altijd sprake is van multi-sponsoring. Bedrijven hebben geen invloed op de inhoud van de activiteiten. Financiering vanuit ZonMw voor twee onderzoeksprojecten.	Geen
*Bruns*	Internist-infectioloog	Geen	Geen	Geen
*De Boer*	Gynaecoloog	Geen	Geen	Geen
*Minderhoud*	MDL-arts, Tergooi Ziekenhuis (MSB Gooi en Eemland)	Geen	Adviesraad/expert panel Ferring BV (2017/2018), betaling congreskosten door Ferring BV (2018)	Geen
*Bijl*	Diëtist, Amsterdam UMC	Lid netwerk diëtisten MDL (onbetaald) Dieetbehande-lingsrichtlijn 2010 Uitgevers - betaald contact onderhouden met auteurs die schrijven aan een dieetbehandelings-richtlijn	Geen	Geen
*Van Dijk*	Diëtist, UMC Utrecht	MDL-netwerk diëtisten (onbetaald, o.a. dieetbehande-lingsrichtlijn up to date houden), NVO (Nederlands voedingsteam overleg, onbetaald), lid maatschappelijke adviesraad MLDS (onbetaald).	Geen	Geen
*Hoentjen (tot december 2020)*	MDL-arts, Radboud UMC Nijmegen	Voorzitter ICC - onbetaald Voorzitter register 'IBDREAM' (onbetaald)	Eenmalige advisering/presentatie voor diverse bedrijven, unrestricted grants van ZonMw, Janssen-Cilag en Abbvie.	Geen (onderwerpen van extern gefinancieerd onderzoek komen niet terug in de richtlijn)
*Tack*	MDL-arts, Medisch Centrum Leeuwarden	Geen	Bijdrage aan symposia, georganiseerd door bedrijven. Adviesraad Janssen, Lamepro.	Extra beoordelaars gevraagd.
*Bodelier*	MDL-arts, Amphia Ziekenhuis Breda	Geen	Adviseursschappen/presentaties voor diverse bedrijven	Geen (adviesraden neergelegd tijdens richtlijnontwikkeling).
*Van Ruler*	Colorectaal chirurg, IJsselland Ziekenhuis, i.s.m. het Erasmus MC	Geen	Betrokken bij onderzoek naar autoloog platelet-rich-stroma als add-on bij de chirurgische behandeling van perianale fistels.	Geen
*Hoefman*	Wetenschappelijk medewerker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP).	Jeugdouderling Hervormde Wijkgemeente Zwijndrecht (onbetaald).	Renske Hoefman heeft de ziekte van Crohn.	Geen
*Theeuwen*	Verpleegkundig specialist Maag darm Leverziekten, Leids Universitair Medisch Centrum	Voorzitter regioavonden regio Zuid -West vanuit V&VN (onbetaald), Lid van kerngroep NICC (onbetaald), Voorzitter NIBD (onbetaald).	Subsidie firma Dr Falk voor materialen die nodig zijn voor het opzetten van een pre-operatief spreekuur.	Geen (niet betrokken bij modules over medicamenteuze behandeling)
*Mulders*	Gynaecoloog Erasmus MC	Geen	Geen	Geen
*Stoker (klankbordgroep)*	Divisievoorzitter Radiologie & Nucleaire Genees-kunde, Radiothera-pie, Biome-dical Engineering & Physics en Apotheek en plaatsver-vangen afdelingshoof Radiologie & Nucleaire Geneeskun-de bij het Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen
*Tielbeek (klankbordgroep)*	Abdominaal radioloog in Spaarne Gasthuis	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Crohn & Colitis NL in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Crohn & Colitis NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Dieet	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Voedingssupplementen	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module perianale fistels	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module maligniteit	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module vermoeidheid	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module zwangerschap	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module patiënten >60 jaar	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module preoperatief beleid	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet . Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module psychosociale zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de update van de richtlijn inflammatoire darmziekten. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

In deze update zijn de volgende modules nieuw ontwikkeld:

Dieet
Voedingssupplementen
Behandeling van perianale fistels
Behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden
Behandeling van vermoeidheid
IBD-medicatie tijdens zwangerschap
Behandeling van patiënten >65 jaar
Preoperatief beleid
Psychosociale zorg

Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. De resultaten zijn weergegevenin Tabel 1.

Tabel 1: Overzicht inventerisatie ten behoeve van de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Inflammatoire darmziekten.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie	Te ondernemen acties voor implementatie	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
Dietiaire begeleiding, indien dieet overwogen wordt.	1-3 jaar	Neutraal	Beschikbaarheid diëtist, inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Formatie afspraken dietetiek	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV/vereniging betrokken zorgverleners	Geen
Voedingssupplementen	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV/vereniging betrokken zorgverleners	Geen
Perianale fistels – medicamenteus	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV betrokken zorgverleners.	Geen
Perianale fistels – chirurgisch	1-3 jaar	Mogelijke kosten a.g.v. celtherapie	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Celtherapie is niet in elk centrum beschikbaar, onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen, ontbreken overlegstructuren met expertise centra.	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren, overlegstructuren met expertisecentra opzetten en/of bevorderen.	WV betrokken zorgverleners.	Geen
Maligniteit – MDO	< 1 jaar	Neutraal	Mogelijkheid tot MDO Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners	Onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen Onvoldoende kennis bij betrokken zorgverleners	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren.	WV betrokken zorgverleners.	Geen
Maligniteit – medicatie adviezen	<1-3 jr	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners	Onvoldoende kennis en ervaring bij betrokken zorgverleners Verzekering/vergoeding: medicatievoorschriften volgens strikte criteria	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners	WV van betrokken zorgverleners.	Geen
Vermoeidheid	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV/vereniging betrokken zorgverleners.	Geen
Zwangerschap - medicatie	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners.	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV betrokken zorgverleners.	Geen
Zwangerschap – consult	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners	Onvoldoende motivatie om patiente te verwijzen naar andere discipline of ander ziekenhuis	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners en daarin ook belang van multidisciplinaire samenwerking benadrukken.	WV van betrokken zorgverleners.	Geen
Patiënten >60 jaar	<1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV van betrokken zorgverleners.	Geen
Preoperatief beleid	< 1 jaar	Neutraal	Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners	Geen	Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners.	WV van betrokken zorgverleners.	Geen
Psychosociale zorg - organisatie	Zie implementatieplan bij de kwaliteitsstandaard ‘Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen’

Impact op zorgkosten

Geen van de aanbevelingen brengt grote gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden, via het notificatiebericht dat meegeleverd wordt bij het publiceren van de richtlijn.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor de module over perianale fistels.
Ontwikkelen en/of aanpassen van patienteninformatie.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over - en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Als onderdeel van het richtlijnproject is patiënteninformatie op Thuisarts.nl ontwikkeld of aangepast. Ook zijn er stroomschema’s ontwikkeld bij de modules over de behandeling van perianale fistels en de behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Bespreken van de aanbevelingen tijdens de vakgroepsvergadering, referaat, richtlijnoverleg en/of lokale werkgroepen, zodat er kennis genomen wordt van de inhoud en bepaald kan worden of en hoe het handelen in de dagelijkse praktijk aanpassingen behoeft.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

De richtlijn wordt gepubliceerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Dit implementatieplan maakt onderdeel uit van de richtlijn (bijlage) en staat op een voor alle partijen goed te vinden plaats. Ook wordt er bij publicatie van de richtlijn een notificatiebericht verstuurd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVVP) en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).

Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Inflammatoire darmziekten volwassenen