Behandeling van vermoeidheid
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van niet-medicamenteuze behandelmethoden voor vermoeidheid bij patiënten met inflammatoire darmziekten in remissie?
Aanbeveling
Er is gekozen om de module uit te breiden met aanbevelingen voor (in) de dagelijkse praktijk gebaseerd op (schaarse) beschikbare literatuur:
- Maak vermoeidheid bespreekbaar in de spreekkamer.
- Behandel bijdragende factoren zoals: klinisch relevante anemie, deficiënties welke kunnen voorkomen in het kader van anemie (o.a. ijzer deficientie, vitamine B12 deficientie), bijwerkingen van medicatie.
- Geef aandacht aan slaapkwaliteit en indien relevant, het verbeteren hiervan.
- Betrek de IBD-verpleegkundige/verpleegkundig specialist bij patiënten met vermoeidheidsklachten.
- Stimuleer beweging (benoem beweegprogramma’s van zorgverzekeraars).
- Bespreek handvatten en bevorder de acceptatie en energiemanagement.
- Overweeg patiënten door te sturen naar een medisch psycholoog, revalidatie arts en/of fysiotherapeut.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het effect van verschillende psychologische interventies en accupunctuur op vermoeidheid is beschreven in meerdere studies (Vogelaar, 2011; Vogelaar, 2014; Horta, 2017; Artom, 2019 en O’Connor, 2019). De studies bestuderen verschillende interventies, waarbij ook de uitkomstmaten met verschillende vragenlijsten worden gemeten. Het is daarom niet mogelijk om deze effecten te poolen. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, mede door het beperkte aantal studies, korte follow up, kleine studiepopulaties en relatief hoge uitvalspercentage.
Indien er sprake is van een anemie op basis van een ijzerdeficientie of vitamine B12 bij een patient met IBD in remissie dient de anemie behandeld te worden door middel van ijzer of vitamine B12 suppletie. Dit omdat een anemie ook vermoeidheidsklachten kan veroorzaken (zie ook ECCO consensus European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases over dit onderwerp: Dignass, 2015).
Er is één studie die het effect van cognitieve gedragstherapie bij patienten met IBD en slaapstoornissen meet. Het betreft een pilot studie welke een positief effect van cognitieve gedragstherapie op de slaapkwaliteit laat zien bij deze patienten met IBD (Salwen-Deremer, 2021). Deze resultaten dienen met voorzichtigheid geinterpreteerd te worden, omdat het een ongecontroleerde pilotstudie betreft. De werkgroep is van mening dat aandacht voor de slaapkwaliteit van de patiënten met IBD en het verbeteren van slaapkwaliteit middels simpele interventies een positief effect kan hebben op de vermoeidheidsklachten bij patiënten in remissie.
Er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar die kijken naar het effect van beweging dan wel sporten bij patiënten met IBD. In 2020 is er een Nederlandse cohort studie verschenen naar een gepersonaliseerde bewegingsprogramma bij patiënten met IBD in remissie met vermoeidheidsklachten (van Erp, 2020). De patiënten (n=25) ontvingen een beweegprogramma van één uur per dag gedurende 12 weken. In totaal hebben 22 van de 25 patiënten het programma afgerond. De patiënten waren minder vermoeid na het volgen van het beweegprogramma (CIS-fatigue van 49 (± 4,7) naar 29 (± 8,9). De patiënten rapporteerden tevens een betere kwaliteit van leven (IBDQ score van 156 (± 21) naar 176 (± 19)).
Een recent verschenen systematische review (Davis, 2020) naar niet-medicamenteuze behandelmethoden bij IBD heeft ook één prospectieve cohort studie naar beweging geïncludeerd (van Langenberg, 2014). Deze studie laat zien dat een regelmatige fysieke activiteit mogelijk resulteert in minder vermoeidheid. De studie is echter klein en de data is afkomstig vanuit vragenlijsten.
In de literatuur is terug te vinden dat in andere patiënten populaties beweging kan helpen bij/in het reduceren van vermoeidheidsklachten, zoals bij patiënten die behandeld zijn voor borstkanker. De werkgroep is van mening dat het stimuleren van beweging dan wel sporten kan bijdragen aan de vermindering van vermoeidheid bij patiënten met IBD in remissie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In januari 2020 is door Crohn & Colitis NL een onderzoek uitgevoerd onder mensen met IBD om de belangrijkste kennishiaten te achterhalen. Op de vraag: ‘Wat ervaart u als het grootste probleem om te leven met IBD?’ gaven 211 van de 529 respondenten vermoeidheid aan (het onderwerp vermoeidheid werd het meest genoemd). Bij sommige mensen is deze vermoeidheid constant aanwezig (ook in remissie) en bij anderen komt dit veel grilliger voor. Door de grilligheid is goed plannen voor patiënten met IBD een uitdaging. Op praktisch gebied heeft men behoefte aan werkende interventies. In het onderzoek ‘Beleving van vermoeidheid’, uitgevoerd Crohn & Colitis NL in 2015, gaven respondenten aan vooral baat te hebben bij slapen en regelmaat in hun leven, keuzes maken (grenzen bewaken), bewegen en goede voeding. Crohn & Colitis NL pleit voor een multidisciplinaire aanpak (fysiotherapeut, revalidatiearts, verpleegkundig specialist/IBD-verpleegkundige, ergotherapie, diëtist, psycholoog).
Kosten (middelenbeslag)
Sommige aanvullende verzekeringen dekken beweegprogramma’s, dit kan mogelijk drempelverlagend zijn. Een eigen bijdrage voor de psycholoog kan worden ervaren als een drempel om hulp te zoeken. Voor de andere aanbevelingen spelen kosten geen prominente rol.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen problemen verwacht met betrekking tot de aanvaardbaarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Door screening van de vermoeidheidsklachten in de spreekkamer en bijdragende factoren in kaart te brengen, kunnen meer gericht therapieën en/of interventies worden ingezet. Een simpele methode in de behandelkamer voor screening van vermoeidheid is een visueel analoge schaal (VAS), die de mate van vermoeidheid meet aan de hand van een (eenvouding te begrijpen) thermometer.
De rol van de MDL-arts in de behandeling van vermoeidheid is bescheiden. Het is aan de MDL-arts om eerst de behandelbare bijdragende factoren op te pakken en te behandelen, zoals een klinisch relevante anemie en/of deficiëntie. Vanzelfsprekend dient inflammatie zo optimaal mogelijk behandeld te zijn. Als er een verdenking is op vermoeidheid als bijwerking van een medicament, dient overwogen te worden of er een aanpassing in het medicamenteuze beleid kan plaats vinden. Voor eventuele co-morbiditeit welke vermoeidheid kan veroorzaken, kan patiënt doorverwezen worden.
Er is een belangrijke rol weggelegd voor de verpleegkundig specialist/IBD-verpleegkundige om samen met patiënt door te nemen of er winst is te halen in de leefstijl (alcohol, drugs, roken, voeding en beweging), slaapkwaliteit en psychosociaal welbevinden (zie module psychosociale zorg bij IBD). Het verbeteren van slaapkwaliteit met simpele interventies kan een positief effect hebben op de vermoeidheidsklachten zoals door de patiënt ervaren. Verwijs de patient laagdrempelig door voor gedragstherapie voor insomnie, indien er sprake is van een slaapstoornis welke niet reageert op simpele interventies.
Alle patiënten die vermoeid zijn, al dan niet met bijdragende factoren kunnen handvatten worden aangereikt hoe om te gaan met de vermoeidheid. Fysieke activiteit is daarbij een belangrijk onderdeel, naast energie management, zelfmanagement (educatie, coping) en acceptatie van vermoeidheid door patiënt en omgeving.
Aangezien de etiologie van vermoeidheid in IBD multifactorieel is en deels onbekend, vereist vermoeidheid veelal een multidisciplinaire aanpak. Probeer revalidatiearts, fysiotherapeuten, psychotherapeut en medisch psycholoog in je behandelteam te betrekken en verwijs laagdrempelig door.
Vanwege het verschil in de toegepaste interventies en de wijze waarop vermoeidheid werd gerapporteerd is het niet mogelijk een conclusie te trekken over niet-medicamenteuze behandeling naar vermoeidheid bij patiënten met IBD in remissie.
Onderbouwing
Achtergrond
Vermoeidheid is een van de meest gerapporteerde klachten van patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) die in remissie zijn. Deze klachten hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt, maar ook op bijvoorbeeld arbeidsparticipatie. Daarnaast doen deze patiënten vaker een beroep op de gezondheidszorg. De etiologie van vermoeidheid in IBD is multifactorieel en deels onbekend en dit maakt dat de aanpak van het probleem niet eenduidig is. De plaats van niet-medicamenteuze behandelmethoden voor de vermoeidheid in de dagelijkse poliklinische praktijk is onduidelijk.
Conclusies
Vermoeidheid
|
- GRADE |
Vanwege het verschil in de toegepaste interventies en de wijze waarop vermoeidheid werd gerapporteerd is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van niet-medicamenteuze behandeling naar vermoeidheid bij patiënten met IBD in remissie.
Bronnen: Vogelaar, 2011; Vogelaar, 2014; Horta, 2017; Artom, 2019; O’Connor, 2019 |
Kwaliteit van leven
|
- GRADE |
Vanwege het verschil in de toegepaste interventies en de wijze waarop kwaliteit van leven werd gerapporteerd is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van niet-medicamenteuze behandeling naar vermoeidheid bij patiënten met IBD in remissie.
Bronnen: Vogelaar, 2011; Vogelaar, 2014; Horta, 2017; Artom, 2019; O’Connor, 2019 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Een overzicht van deze studies is weergegeven in tabel 1.
Vogelaar (2011) beschreef middels een gerandomiseerde pilot studie het effect van psychologische interventies bij patiënten met ziekte van Crohn in remissie (HBI <5) en een hoge vermoeidheidsscore (CIS -fatigue ≥ 35). Patiënten (n=40) werden ingedeeld in Problem Solving Therapy (PST) (n=10), Solution Focused Therapy (SFT) (n=10) of een controle groep met standaard zorg (n=20). De psychologische interventies duurden drie maanden en werden gegeven door een ervaren psychotherapeut waarbij patiënten met PST tien sessies ondergingen en bij SFT vijf sessies. De patiënten waren voornamelijk vrouwen (SFT: 75%, PST: 78%, controle: 65%), met een gemiddelde leeftijd variërend van 30 tot 32 jaar in de verschillende behandelarmen. Gedurende de studie vielen er patiënten uit door terugval van ziekte, zwangerschap of niet invullen van de vragenlijsten: uiteindelijk werden er zeven patiënten geanalyseerd in de SFT groep, vijf in de PST en 11 in de controlegroep. Vermoeidheid en kwaliteit van leven werden gemeten op baseline en na zes maanden. Het percentage van de patiënten met een verhoogde of verlaagde score werd gerapporteerd.
In 2014 voerde Vogelaar een RCT uit naar SFT bij patiënten met ziekte van Crohn (n=58) of colitis ulcerosa (n=40) in remissie en met vermoeidheidsklachten (CIS-fatigue ≥ 35). Remissie werd gedefinieerd als Crohn’s disease activity index (CDAI) <150 of clinical activity index (CAI) <10 en c-reactief proteïne (CRP) <10. Patiënten (n=98) werden gerandomiseerd naar SFT (n=49) of standaardzorg (n=49). SFT werd aangeboden middels zes groepssessies van 1,5 uur. De controlegroep ontving standaardzorg. De gemiddelde leeftijd was 40,1 ± 10,3 jaar en 37% was man. Eén patiënt viel uit in de interventiegroep bij de start van de studie. De uitkomstmaten werden gemeten op drie, zes en negen maanden. De uitkomstmaten waren vermoeidheid, kwaliteit van leven, angst en depressie, medicatiegebruik, ziekte activiteit, laboratorium bepalingen en slaap kwaliteit.
Horta (2017) voerde een RCT uit naar het effect van acupunctuur in patiënten met de ziekte van Crohn (n=46) of colitis ulcerosa (n=4) in remissie (HBI <5 en MMES ≤2) en aanhoudende vermoeidheid (FACIT-F score < 40). De patiënten werden gerandomiseerd naar acupunctuur (n=18), sham-acupunctuur (n=18) of de controlegroep die bestond uit mensen op de wachtlijst (n=16). Voor deze module is de sham-acupunctuur als controlegroep gebruikt. Sham- accupunctuur bestond uit 9 sessies gedurende 8 weken en werd gegeven door een ervaren acupuncturist. De patiënten bestonden voornamelijk uit vrouwen (acupunctuur: 55,6%, sham-acupunctuur: 72,2%) en de gemiddelde leeftijd varieerde van 38 tot 44 jaar in de verschillende behandelarmen. Gedurende de studie zijn vier patiënten uitgevallen in de interventiegroep en drie in de groep met sham-interventie. In week 16 werd er gekeken naar kwaliteit van leven, vermoeidheid en angst en depressie.
O’Connor (2019) heeft een pilot RCT uitgevoerd naar psychologische hulpverlening in patiënten Crohn (n=20) of colitis ulcerosa (n=3) in remissie en vermoeidheid (score ≥ 1 op ‘Crohn’s and Colitis UK IBD fatigue self-assesment scale’). Remissie werd gedefinieerd als klinische remissie (HBI of SCCAI <5) en biochemische remissie (CRP <5 mg/l en Fecaal calprotectine (FC) <250 µg/g). Vermoeidheid werd gerapporteerd middels de ‘Crohn’s and Colitis UK IBD fatigue self-assessment scale’. Patiënten werden gerandomiseerd naar psycho-educatie (n=10) of standaardzorg (n=13). De interventie bestond uit drie psycho-educatieve sessies van één uur in kleine groepen, over een periode van zes maanden. De patiënten waren voornamelijk vrouwen (80% en 69% in interventie en controlegroep respectievelijk) en waren gemiddeld 39 jaar in beide behandelarmen. Niemand viel uit gedurende de follow up periode. Na 20 weken zijn verschillende vragenlijsten afgenomen over vermoeidheid en kwaliteit van leven.
Artom (2019) heeft een pilot RCT uitgevoerd naar cognitieve gedragstherapie bij patiënten met IBD (Crohn (n=21), colitis ulcerosa (n=7), IBD-niet geclassificeerd (IBD-U) n=3)) in remissie en met klachten van vermoeidheid. Remissie werd gedefinieerd als geen verhoogde inflammatie markers of andere aanwijzingen van actieve ziekte en vermoeidheid werd zelf gerapporteerd. Patiënten werden gerandomiseerd naar cognitieve gedragstherapie (n=15) of een informatie folder over vermoeidheid bij IBD (n=16). De cognitieve gedragstherapie bestond uit een wekelijkse telefonische sessie gedurende acht weken. In de interventiegroep hebben tien personen alle cognitieve gedragstherapie sessies afgerond. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar in de interventiegroep en 39 jaar in de controlegroep en de deelnemers waren voornamelijk vrouwen. De vragenlijsten waren ingevuld door 14 patiënten (45%) op zes maanden en voor 12 personen (39%) na 12 maanden. Verschillende vragenlijsten over vermoeidheid en kwaliteit van leven werden afgenomen op drie, zes en 12 maanden.
Tabel 1. Beschrijving van de geïncludeerde studies
|
|
Populatie |
Interventie |
Controle |
Follow up |
Uitkomstmaten |
|
Vogelaar, 2011 |
Crohn met vermoeidheid (CIS-fatigue ≥ 35), n=40 |
Problem Solving Therapy (n=10) Solution Focused Therapy (SFT) (n=10) |
Standaard zorg (n=20) |
6 maanden |
CIS-fatigue, CIS total, IBDQ |
|
Vogelaar, 2014 |
Crohn (n=58) of Colitis Ulcerosa (n=40) met vermoeidheid (CIS -fatigue≥ 35) |
Solution Focused Therapy (SFT) (n=48) |
Standaard zorg (n=49) |
3,6,9 maanden |
CIS-fatigue, CIS total, IBDQ, |
|
Horta, 2017 |
Crohn (n=46) of Colitis Ulcerosa (n=6) met vermoeidheid (FACIT-F score < 40) |
Acupunctuur (n=18)
|
Sham-acupunctuur n=18 |
16 weken |
FACIT-FS, IBDQ-9 |
|
O’Connor, 2019 |
Crohn (n=20) of Colitis ulcerosa (n=3) en vermoeidheid (≥ 1 Crohn’s and Colitis UK IBD fatigue scale) |
Psycho-educatie (n=10) |
Standaard zorg (n=13) |
20 weken |
Mean fatigue severity/ SIBDQ |
|
Artom, 2019 |
Crohn (n=21) of colitis ulcerosa (n-7), IBD-U (n=3) en zelf gerapporteerde vermoeidheid (niet gedefinieerd) |
Cognitieve gedragstherapie (n=15) |
Informatie folder (n=16) |
12 maanden |
IBD –Fatigue scale |
Resultaten
Vermoeidheid
Vermoeidheid werd in de studies beschreven middels verschillende vragen lijsten en scoringsystemen, namelijk de CIS -fatigue vragenlijst (onderdeel van de CIS –total vragenlijst) (Vogelaar, 2011 en 2014), FACIT-FS score (Horta, 2017), IBD-fatigue (Artom, 2019) en fatigue severity score (O’Connor, 2019). Dit zijn niet allemaal ziekte specifieke vragenlijsten behoudens de IBD fatigue lijst van Artom (2019). Bij de FACIT-FS score duidt een hogere score op verminderde vermoeidheid. Bij de andere vragenlijsten wijst een hogere score op een hoger niveau van vermoeidheid. De FACIT-FS score en IBD-fatigue zijn gevalideerde vragenlijsten voor IBD. Het verschil tussen baseline en interventie is weergegeven in tabel 2.
Niet meer vermoeid na behandeling:
Vogelaar rapporteert ook het aantal patiënten dat niet meer vermoeid is na de behandeling, waarbij de afkapwaarde van <35 op de CIS-fatigue schaal is gehanteerd. In de SFT groep was 39% niet meer vermoeid na drie maanden en dit was 18% in de controlegroep (p=0,03). Op 6 maanden is dit respectievelijk 34% en 21% (p=0,03) en op 9 maanden is 30% in de SFT groep en 26% in de controlegroep nog vermoeid (p=0,66). Na 8 weken is 27,7% niet meer vermoeid bij accupunctuur en sham-accupunctuur (gedefinieerd als FACIT-FS <40).
Tabel 2. Het effect van niet medicamenteuze behandeling op vermoeidheid.
|
|
Vragenlijst |
Interventie |
Interventie |
Controle |
p-waarde |
||
|
Baseline |
Follow up |
Baseline |
Follow up |
|
|||
|
Vogelaar, 2011 |
CIS
|
SFT/PST |
onbekend |
6 m: SFT: 85,7% verlaagd PST: 60% verlaagd |
onbekend |
6 m: 45,5% verlaagd |
NR |
|
|
CIS-fatigue |
SFT/PST |
onbekend |
6 m: SFT: 85,7% verlaagd PST: 60% verlaagd |
onbekend |
6 m: 45,5% verlaagd |
NR |
|
Vogelaar, 2014 |
CIS
|
SFT |
100,7 |
6 m: 81,0 9 m: 82,1 |
100,7 |
6 m: 88,6 9 m: 84,4 |
6 m: 0,01 9 m: 0,53 |
|
|
CIS-fatigue |
SFT |
46,4 |
6 m: 36,9 9 m: 37,8 |
46,4 |
6 m: 40,4 9 m: 38,7 |
6m: 0,01 9m: 0,61 |
|
Horta, 2017 |
FACIT-FS
|
acupunctuur |
onbekend |
Gemiddelde (95%BI) 8 w: + 9,53 (6,75-12,3) 16 w: + 7,66 (4,13-11,1) |
onbekend |
Gemiddelde (95%BI) 8 w: + 5,46 (2,7-9,7) 16 w: + 6,26 (0,51-12,0) |
8w: 0,17 16w: 0,66 |
|
Artom, 2019 |
IBD-fatigue |
CGT |
11,9 ± 3,2 |
6 m: 7,8 ± 3,7 12 m: 8,4 ± 2,5 |
9,9 ± 4,1 |
6 m: 8,1 ± 4,2 12 m: 8,0 ± 2,5 |
NR |
|
O’Connor, 2019 |
fatigue severity score |
psycho-educatie |
14,5 |
20 w: 13,1 |
11,5 |
20 w: 12,6
|
NR |
SFT: solution focused therapy; PST: problem solving therapy; CGT: cognitieve gedragstherapie; m: maand, w: week, NR: niet gerapporteerd. De waarden zijn beschreven als gemiddelde (± SD)
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven is gerapporteerd met verschillende versies van de IBDQ vragenlijst. Dit is een ziekte specifieke vragenlijst, waarbij een hogere score wijst op een betere kwaliteit van leven. Vogelaar (2011 en 2014) heeft gebruik gemaakt van de IBDQ vragenlijst. Horta (2011) en O’Connor (2019) hebben gebruik gemaakt van een verkorte vragenlijst (IBDQ-9 en SIBDQ).
Het verschil tussen baseline en interventie is weergegeven in tabel 3. Na de follow up van 6 maanden is de kwaliteit van leven hoger in SFT (71,1%), PST (60,0%) en controlegroep (50%) (Vogelaar, 2011). In de volgende studie van Vogelaar is deze verhoging vergelijkbaar in de SFT- en controlegroep, met een IBDQ score op baseline van 165,5 en na 9 maanden 174,2 en 176,1 voor SFT en standaardzorg respectievelijk (Vogelaar, 2014). Acupunctuur verhoogt de IBDQ-9 score na 16 weken + 4,9 (95% BI 1,5–8,4), maar de resultaten na 16 weken bij sham-acupunctuur zijn niet gerapporteerd (Horta, 2017). Artom (2019) vindt een verhoging in de IBDQ score na cognitieve gedragstherapie (van 89,7 naar 97,6) en in de controlegroep (van 93,8 naar 100,0). De SIBDQ score is 44,4 in de groep met psycho-educatie en dit is 40,0 na 20 weken. In de groep met de informatiefolder is de SIBD score 46,2 op baseline en 45,2 na follow up (O’Connor, 2019).
Tabel 3. Effect van de verschillende interventies op kwaliteit van leven gemeten met de (verkorte) IBDQ vragenlijst.
|
|
Vragenlijst |
Interventie |
Interventie |
Controle |
|
p-waarde |
|
|
Baseline |
Follow up |
Baseline |
Follow up |
|
|||
|
Vogelaar, 2011 |
IBDQ
|
SFT/PST |
Onbekend |
6 m: SFT: 71,4% verhoogd PST: 60,0% verhoogd |
onbekend |
6 m: 50% verhoogd |
NR |
|
Vogelaar, 2014 |
IBDQ
|
SFT |
165,5 |
6 m: 174,6 9 m: 174,2 |
165,5 |
6 m: 171,0 9 m: 176,1 |
6m: 0,24 9m: 0,63 |
|
Horta, 2017 |
IBDQ-9
|
Acupunctuur |
Onbekend |
Gemiddelde (95%BI) 8 w: + 5,1 (3,6–17,6) 16 w: + 4,9 (1,5–8,4) |
onbekend |
Gemiddelde (95%BI) 8 w: + 0,9 (-1,3 – 3,3) 16 w: NR |
8 w: 0,03 |
|
Artom, 2019 |
IBDQ
|
CGT |
89,7 ± 13,7 |
6 m: 91,8 ± 18,7 12 m: 97,6 ± 8,9 |
93,8 ± 8,9
|
6 maanden: 100,9 ± 10,9 12 maanden: 100,0 ± 4,3 |
NR |
|
O’Connor, 2019 |
SIBDQ
|
Psycho-educatie |
44,4 |
20 w: 40,0 |
46,2 |
20 weken: 45,2 |
NR |
SFT: solution focused therapy; PST: problem solving therapy; CGT: cognitieve gedragstherapie; m: maand, w: week, NR=niet gerapporteerd
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege het verschil in de toegepast interventies en de wijze waarop vermoeidheid en kwaliteit van leven werd gerapporteerd is het niet mogelijk om de bewijskracht te beoordelen. Daarbij zijn veelal pilot studies geïncludeerd en deze hebben onvoldoende statistische power. De follow-up is zeer beperkt en het uitvalspercentage is relatief hoog.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat zijn de (on)gunstige effecten van niet-medicamenteuze behandelmethoden bij patiënten met inflammatoire darmziekten in remissie met vermoeidheidsklachten?
P (patiënten) patiënten met inflammatoire darmziekten in remissie en vermoeidheidsklachten
I (interventie) niet medicamenteuze therapieën: fysieke activiteit, psychologische interventies (cognitieve therapie, coping strategieën, stress management), accupunctuur
C (controle) geen interventie, andersoortige behandeling
O (uitkomsten) kwaliteit van leven en vermoeidheid)
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte kwaliteit van leven en vermoeidheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
- Kwaliteit van leven: gemeten middels: inflammatory bowel disease questionnaire (IBD-Q), inflammatory bowel disease questionnaire-9 items (IBDQ-9), short inflammatory bowel disease questionnaire (SIBDQ)
- Vermoeidheid: gemeten middels: Multidimensional Fatigue Inventory (MFI), Checklist Individual Strength (CIS), Checklist Individual Strength – Fatigue (CIS-fatigue), Functional assessment of chronic illness therapy – Fatigue Scale (FACIT-FS), inflammatory bowel disease questionnaire- fatigue (IBD-fatigue)
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 12-12-2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar vermoeidheid bij IBD. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 375 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: observationele studies, RCT’s en systematische reviews gepubliceerd na 2000. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens drie studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies geselecteerd.
Na deze zoekstrategie is er een Cochrane studie verschenen naar behandeling bij vermoeidheid bij patiënten met IBD (Farrell, 2020). Dit gaat om zowel patiënten met actieve IBD als patiënten met IBD in remissie. Uit deze Cochrane studie is nog één extra studie geïncludeerd, welke is verschenen na het uitvoeren van bovenstaande zoekstrategie (Artom, 2019). De andere studies zijn niet opgenomen omdat ze enkel als conference-abstract zijn gepubliceerd (Rafter, 2013 en McNelly, 2016) of het geen patiënten betreft met vermoeidheid bij de aanvang van de studie (Garcia-Vega, 2004). In totaal zijn er vijf studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Artom, M., Czuber-Dochan, W., Sturt, J., Proudfoot, H., Roberts, D., & Norton, C. (2019). Cognitive-behavioural therapy for the management of inflammatory bowel disease-fatigue: a feasibility randomised controlled trial. Pilot and feasibility studies, 5(1), 145.
- Davis, S. P., Bolin, L. P., Crane, P. B., Wei, H., & Crandell, J. (2020). Non-Pharmacological Interventions to Manage Fatigue in Adults with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Complementary Therapies in Clinical Practice, 101229.
- Dignass, A. U., Gasche, C., Bettenworth, D. et al (2015). European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn's and Colitis, 9(3), 211-222.
- Farrell, D., Artom, M., Czuber‐Dochan, W., Jelsness‐Jørgensen, L. P., Norton, C., & Savage, E. (2020). Interventions for fatigue in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).
- Horta, D., Lira, A., Sanchez-Lloansi, M., Villoria, A., Teggiachi, M., García-Rojo, D., ... & Calvet, X. (2020). A prospective pilot randomized study: electroacupuncture vs. sham procedure for the treatment of fatigue in patients with quiescent inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases, 26(3), 484-492.
- O’Connor, A., Ratnakumaran, R., Warren, L., Pullen, D., Errington, A., Gracie, D. J., ... & Ford, A. C. (2019). Randomized controlled trial: a pilot study of a psychoeducational intervention for fatigue in patients with quiescent inflammatory bowel disease. Therapeutic advances in chronic disease, 10, 2040622319838439.
- van Erp, L. W., Roosenboom, B., Komdeur, P., Dijkstra-Heida, W., Wisse, J., Horje, C. S., ... & Groenen, M. J. (2020). Improvement of Fatigue and Quality of Life in Patients with Quiescent Inflammatory Bowel Disease Following a Personalized Exercise Program. Digestive diseases and sciences.
- van Langenberg, D. R., & Gibson, P. R. (2014). Factors associated with physical and cognitive fatigue in patients with Crohn's disease: a cross-sectional and longitudinal study. Inflammatory bowel diseases, 20(1), 115-125.
- Vogelaar, L., van't Spijker, A., Vogelaar, T., van Busschbach, J. J., Visser, M. S., Kuipers, E. J., & der Woude, C. J. V. (2011). Solution focused therapy: A promising new tool in the management of fatigue in Crohn's disease patients: Psychological interventions for the management of fatigue in Crohn's disease. Journal of Crohn's and Colitis, 5(6), 585-591.
- Vogelaar, L., van't Spijker, A., Timman, R., van Tilburg, A. J., Bac, D., Vogelaar, T., ... & van der Woude, C. J. (2014). Fatigue management in patients with IBD: a randomised controlled trial. Gut, 63(6), 911-918.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Research question: What is the role of non-pharmacological interventions for fatigue in patients with IBD in remission?
Risk-of-bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What is the role of non-pharmacological interventions for fatigue in patients with IBD in remission?
|
Study reference
|
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Vogelaar, 2011 |
blocks of 20 subjects using randomization lists drawn from a computer-generated series of random numbers |
Unlikely |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
Care providers could not be blinded to the intervention. |
Unclear
Blinding of outcome assessors was not described. |
Unlikley
|
Likely
High drop-out rate, which was higher in intervention compared to control group. |
Unclear
Not described |
|
Vogelaar, 2014 |
Patients were randomised to the treatment or control arm in blocks of 14 subjects using randomisation lists drawn from a computer generated series of random numbers. |
Unlikely |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
Care providers could not be blinded to the intervention. |
Unclear
Blinding of outcome assessors was not described. |
Unlikely
|
Unlikely
Only one participant was excluded from the analysis after randomisation due to participant declining further participation. |
Unlikely
|
|
Horta, 2019 |
Simple randomisation was performed by generating a random number table using the SPSS. The first number in the random number table was used as a starting point to create random assignment cards, which were then sealed in opaque envelopes. |
Unlikely |
Unlikely
Participants were blinded. |
Unlikely
Acupuncturists was not blinded, but unlikely that this influenced the results. |
Unlikely
Evaluators were blinded. |
Unlikely |
Unlikely
Loss to follow-up relatively similar across the groups. |
Unlikely |
|
O’connor, 2019 |
After baseline assessment, eligible patients were randomized by selection of sequentially numbered opaque sealed envelopes by the research fellow to either a standard of care group, which consisted of treatment as usual, or to participate in the multidisciplinary psychoeducational intervention group, using lists drawn from a computergenerated series of random numbers. |
|
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Unlikely |
Unlikely
No lost to follow-up. |
Unlikely |
|
Artom, 2019 |
Participants were randomised at the individual level using a random number generator with a 1:1 ratio in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 22. |
Unlikely |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Likely
participants could not be blinded to the intervention. |
Unlikely |
Unlikely
Loss to follow-up relatively similar across the groups.
|
Unlikely |
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Borren, 2019 |
Design voldoet niet – geen originele data |
|
Tew, 2019 |
P voldoet niet – geen patiënten met vermoeidheid |
|
Vogelaar, 2015 |
I voldoet niet – geen interventies beschreven en cross-sectioneel design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-12-2022
Laatst geautoriseerd : 23-12-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
De NVMDL is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De werkgroep heeft per module een inschatting gemaakt van de periode waarbinnen de modules beoordeeld zouden moeten worden voor eventuele herziening.
|
Module |
Uiterlijk jaar voor beoordeling |
|
Module Dieet |
2026 |
|
Module Voedingssupplementen |
2026 |
|
Module perianale fistels |
2023 |
|
Module maligniteit |
2026 |
|
Module vermoeidheid |
2026 |
|
Module zwangerschap |
2024 |
|
Module patiënten >60 jaar |
2026 |
|
Module preoperatief beleid |
2026 |
|
Module psychosociale zorg |
2026 |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten.
Werkgroep
- Dr. K.H.N. de Boer, MDL-arts, NVMDL
- Dr. B. Jharap, MDL-arts, NVMDL
- Dr. I.M. Minderhoud, MDL-arts, NVMDL
- Dr. A.G.L. Bodelier, MDL-arts, NVMDL
- Dr. G.J. Tack, MDL-arts, NVMDL
- Dr. F. Hoentjen, MDL-arts, NVMDL (tot december 2020)
- Dr. O. van Ruler, chirurg, NVvH
- Dr. M.A. de Boer, gynaecoloog, NVOG
- Dr. A.G.M.G.J. Mulders, gynaecoloog, NVOG
- Dr. A.H.W. Bruns, internist-infectioloog, NIV
- C. Bijl, diëtist, NVD
- A.M. van Dijk, diëtist, NVD
- Drs. M.P. Scherpenzeel MPM, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
- Dr. R.J. Hoefman, Patiëntvertegenwoordiger, Crohn & Colitis NL
- R. Theeuwen, Verpleegkundig specialist IBD, V&VN
Klankbordgroep
- Prof. dr. J. Stoker, radioloog, NVvR
- Dr. J.A.W. Tielbeek, radioloog, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. N. van der Zwaluw, Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. S. Zwakenberg, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- H. Olthuis, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- S. Wouters, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. Er is tijdens de commentaarfase extra kritisch commentaar gevraagd van vier onafhankelijke beoordelaars vanuit de NVMDL, in verband met de gemelde belangen van de werkgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werk-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Boer, voorzitter |
MDL-arts, Amsterdam UMC |
Actief lid en secretaris van de ICC; vanuit Amsterdam UMC actief betrokken bij het IBD trialbureau, meerdere IBD-studies lopen in wisselende samenstelling (contract research) |
PI onderzoek mercaptopurine bij CU, TEVA, ZonMW; PI onderzoek naar thioguanine bij IBD, registratiestudies, TAKEDA; PI onderzoek eNose bij IBD, Vaillant Fonds; onderzoek eNose colon kanker en poliepen; participatie aan diverse (nationale) IBD studies (geen PI), waarbij financiering vanuit industrie/overheid/fondsen kan komen; |
Tack aangesteld als vice-voorzitter |
|
Jharap |
MDL-arts, Meander Medisch Centrum te Amersfoort |
Geen |
Deelname congressen deels betaald door farmaceutische bedrijven, bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven |
Geen (gedurende richtlijn geen deelname adviesraden, of bijdrage symposia gesponsord door farmaceutische bedrijven) |
|
Scherpenzeel |
Directeur Crohn & Colitis NL |
Partner Blauwe Noordzee (betaald), voorzitter adviescommissie Fonds Gehandicapten sport (onbetaald), lid bestuur EFCCA (onbetaald), lid beoordelingscommissie KIDZ (betaald) |
Vader van een dochter met de ziekte van Crohn. Echter, breng ik patiënten perspectief in op basis van ervaringen van patiënten die wij als organisatie ophalen. De activiteiten van Crohn & Colitis NL worden mede ondersteund door sponsoring van farmaceutische bedrijven, waarbij altijd sprake is van multi-sponsoring. Bedrijven hebben geen invloed op de inhoud van de activiteiten. Financiering vanuit ZonMw voor twee onderzoeksprojecten. |
Geen |
|
Bruns |
Internist-infectioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
De Boer |
Gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Minderhoud |
MDL-arts, Tergooi Ziekenhuis (MSB Gooi en Eemland) |
Geen |
Adviesraad/expert panel Ferring BV (2017/2018), betaling congreskosten door Ferring BV (2018) |
Geen |
|
Bijl |
Diëtist, Amsterdam UMC |
Lid netwerk diëtisten MDL (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Diëtist, UMC Utrecht |
MDL-netwerk diëtisten (onbetaald, o.a. dieetbehande-lingsrichtlijn up to date houden), NVO (Nederlands voedingsteam overleg, onbetaald), lid maatschappelijke adviesraad MLDS (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Hoentjen (tot december 2020) |
MDL-arts, Radboud UMC Nijmegen |
Voorzitter ICC - onbetaald |
Eenmalige advisering/presentatie voor diverse bedrijven, unrestricted grants van ZonMw, Janssen-Cilag en Abbvie. |
Geen (onderwerpen van extern gefinancieerd onderzoek komen niet terug in de richtlijn) |
|
Tack |
MDL-arts, Medisch Centrum Leeuwarden |
Geen |
Bijdrage aan symposia, georganiseerd door bedrijven. Adviesraad Janssen, Lamepro. |
Extra beoordelaars gevraagd.
|
|
Bodelier |
MDL-arts, Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Adviseursschappen/presentaties voor diverse bedrijven |
Geen (adviesraden neergelegd tijdens richtlijnontwikkeling). |
|
Van Ruler |
Colorectaal chirurg, IJsselland Ziekenhuis, i.s.m. het Erasmus MC |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar autoloog platelet-rich-stroma als add-on bij de chirurgische behandeling van perianale fistels. |
Geen |
|
Hoefman |
Wetenschappelijk medewerker bij het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). |
Jeugdouderling Hervormde Wijkgemeente Zwijndrecht (onbetaald). |
Renske Hoefman heeft de ziekte van Crohn. |
Geen |
|
Theeuwen |
Verpleegkundig specialist Maag darm Leverziekten, Leids Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter regioavonden regio Zuid -West vanuit V&VN (onbetaald), |
Subsidie firma Dr Falk voor materialen die nodig zijn voor het opzetten van een pre-operatief spreekuur. |
Geen (niet betrokken bij modules over medicamenteuze behandeling) |
|
Mulders |
Gynaecoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Stoker (klankbordgroep) |
Divisievoorzitter Radiologie & Nucleaire Genees-kunde, Radiothera-pie, Biome-dical Engineering & Physics en Apotheek en plaatsver-vangen afdelingshoof Radiologie & Nucleaire Geneeskun-de bij het Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Tielbeek (klankbordgroep) |
Abdominaal radioloog in Spaarne Gasthuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Crohn & Colitis NL in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Crohn & Colitis NL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Dieet |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voedingssupplementen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module perianale fistels |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module maligniteit |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module vermoeidheid |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module zwangerschap |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module patiënten >60 jaar |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module preoperatief beleid |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet . Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module psychosociale zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de update van de richtlijn inflammatoire darmziekten. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
In deze update zijn de volgende modules nieuw ontwikkeld:
- Dieet
- Voedingssupplementen
- Behandeling van perianale fistels
- Behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden
- Behandeling van vermoeidheid
- IBD-medicatie tijdens zwangerschap
- Behandeling van patiënten >65 jaar
- Preoperatief beleid
- Psychosociale zorg
Werkwijze
Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over:
- per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
- de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
- mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met verschillen tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de werkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. De resultaten zijn weergegevenin Tabel 1.
Tabel 1: Overzicht inventerisatie ten behoeve van de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Inflammatoire darmziekten.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie |
Te ondernemen acties voor implementatie |
Verantwoordelijken voor acties |
Overige opmerkingen |
|
Dietiaire begeleiding, indien dieet overwogen wordt. |
1-3 jaar |
Neutraal |
Beschikbaarheid diëtist, inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Formatie afspraken dietetiek |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners |
Geen |
|
Voedingssupplementen |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners |
Geen |
|
Perianale fistels – medicamenteus |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Perianale fistels – chirurgisch |
1-3 jaar |
Mogelijke kosten a.g.v. celtherapie |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Celtherapie is niet in elk centrum beschikbaar, onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen, ontbreken overlegstructuren met expertise centra. |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren, overlegstructuren met expertisecentra opzetten en/of bevorderen. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Maligniteit – MDO |
< 1 jaar |
Neutraal |
Mogelijkheid tot MDO Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende mogelijkheden voor MDO vanwege tijd en middelen Onvoldoende kennis bij betrokken zorgverleners |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners, belang MDO onder de aandacht brengen en implementatie hiervan faciliteren. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Maligniteit – medicatie adviezen |
<1-3 jr |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende kennis en ervaring bij betrokken zorgverleners Verzekering/vergoeding: medicatievoorschriften volgens strikte criteria |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Vermoeidheid |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV/vereniging betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Zwangerschap - medicatie |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners. |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Zwangerschap – consult |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Onvoldoende motivatie om patiente te verwijzen naar andere discipline of ander ziekenhuis |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners en daarin ook belang van multidisciplinaire samenwerking benadrukken. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Patiënten >60 jaar |
<1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Preoperatief beleid |
< 1 jaar |
Neutraal |
Inhoud richtlijn bekend bij zorgverleners |
Geen |
Verspreiden richtlijn onder betrokken zorgverleners. |
WV van betrokken zorgverleners. |
Geen |
|
Psychosociale zorg - organisatie |
Zie implementatieplan bij de kwaliteitsstandaard ‘Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen’ |
||||||
Impact op zorgkosten
Geen van de aanbevelingen brengt grote gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden, via het notificatiebericht dat meegeleverd wordt bij het publiceren van de richtlijn.
- Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor de module over perianale fistels.
- Ontwikkelen en/of aanpassen van patienteninformatie.
- Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
- Gezamenlijk afspraken maken over - en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.
Als onderdeel van het richtlijnproject is patiënteninformatie op Thuisarts.nl ontwikkeld of aangepast. Ook zijn er stroomschema’s ontwikkeld bij de modules over de behandeling van perianale fistels en de behandeling van patiënten met een maligniteit in het verleden.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Bespreken van de aanbevelingen tijdens de vakgroepsvergadering, referaat, richtlijnoverleg en/of lokale werkgroepen, zodat er kennis genomen wordt van de inhoud en bepaald kan worden of en hoe het handelen in de dagelijkse praktijk aanpassingen behoeft.
- Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
- Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)
Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.
Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.
Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
De richtlijn wordt gepubliceerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Dit implementatieplan maakt onderdeel uit van de richtlijn (bijlage) en staat op een voor alle partijen goed te vinden plaats. Ook wordt er bij publicatie van de richtlijn een notificatiebericht verstuurd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met inflammatoire darmziekten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVVP) en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.