Perianale fistels worden waargenomen bij een groot aantal van alle patiënten met de ziekte van Crohn waarbij aantallen tot ca. 40% worden genoemd in de literatuur (Wasmann, 2020). In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor simpele of complexe fistels. Bij een simpele fistel gaat het veelal om een eenvoudige fistel met een niet al te breed traject, zonder side tracts, waarbij er een intersfincterisch of laag transsfincterisch verloop is. Bij een complexe fistel gaat het om uitgebreidere fistels, waarbij er vaak brede trajecten zijn. Daarnaast is er sprake van side branches en een hoger transsphincterisch verloop met soms zelfs uitbreiding sub- en supralevatoir. Complex wordt soms ook gebruikt om fistels aan te duiden die refractair / persisterend zijn na meerdere pogingen van medicamenteus en/of chirurgisch sluiten. Complexe perianale fistels zijn geassocieerd met abcesvorming, proctitis, anorectale stenose, fisteling naar blaas of vagina en zijn daardoor een risicofactor voor een slechtere prognose ten aanzien van genezing.

Welke behandeling gestart wordt hangt af van het behandeldoel; nieuwe fistel of abcesvorming voorkomen en/of niet-productieve fistel of volledige genezing verkrijgen. De eerste stap van de behandeling is het uitsluiten van een abces en indien aanwezig incisie en drainage te verrichten, om zo verdere verslechtering te voorkomen. Volledige sluiting (klinisch en radiologisch) met alleen medicatie wordt geschat op slechts circa 30%. Derhalve is de richtlijncommissie van mening dat patienten met Crohnse perianale fisteling het meeste baat hebben bij een multimodale - en dus multidisciplinaire – behandeling.

Deze module behandelt de huidige inzichten en poogt antwoorden te geven over setonplaatsing; het nut van aanvullend antibioticagebruik; bestaande en nieuwe medicamenteuze behandelingen; en de verschillende chirurgische behandelingen inclusief allogene celtherapie. Een TNF-alfaremmer, infliximab of adalimumab, is het meest onderzochte medicament dat momenteel voorhanden is voor fistel genezing. De rol van (hogere) TNF-alfaremmer dalspiegels is nog niet geheel duidelijk. De behandeling met ustekinumab en vedolizumab specifiek met als doel het sluiten van de perianale fistels is de afgelopen jaren onderzocht, evenals het effect van celtherapie.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er gebruik gemaakt van de volgende richtlijnen:

• ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment, Sectie 3 (Torres, 2020). Deze richtlijn is opgesteld volgens de GRADE methodiek. Zowel de zoekstrategieën, de evidence tables als de belangenverklaringen zijn online te raadplegen.
• ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment, Sectie 3 (Adamina, 2020). Deze richtlijn is opgesteld volgens de Oxford Levels of Evidence. Zowel zoekstrategieën, de evidence tables als de belangenverklaringen zijn online te raadplegen.

Deze twee richtlijnen, waarbij de zoekstrategieën zijn uitgevoerd tot 2018, zijn hieronder samengevat. De laatste jaren zijn er daarbij nieuwe inzichten ten aanzien van TNF-alfaremmers gekomen en ontwikkelingen geweest op het gebied van celtherapie voor de behandeling van perianale Crohnse fistels. Specifiek voor deze thema’s is daarom een aanvullende literatuurstudie uitgevoerd vanaf 2018 t/m augustus 2020. 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er dus een aanvullende systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat zijn de (on)gunstige effecten van een behandeling met een TNF-alfaremmer (al dan niet in combinatie met een andere behandeling), allogene celtherapie, of autologe celtherapie voor perianale fistels als add-on bij chirurgische behandeling van perianale fistels bij patiënten met de ziekte van Crohn?

P (patiënten)    Volwassenen met de ziekte van Crohn en perianale fistels

I (interventie)   TNF-alfaremmer (vaak in combinatie met andere behandeling), allogene celtherapie als add-on bij chirurgische behandeling, autologe celtherapie als add-on bij chirurgische behandeling,

C (controle)       Placebo, geen TNF-alfaremmer, chirurgie (incl. curettage zonder aanvullende celtherapie)

O (uitkomsten) Remissie, genezing fistels (inductie en behoud na 1 jaar), klinische remissie, klinische respons, bijwerkingen, terugkeer, recidief

Resultaten

In deze paragraaf wordt een samenvatting van beide ECCO richtlijnen weergegeven. Het gaat om de ‘ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment, sectie drie’ en ‘ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment‘. De aanvullend gevonden studies van Barnhoorn (2020) en Zhou (2020) worden ook kort besproken. In de overwegingen wordt de informatie door de werkgroep verder aangevuld met overige argumenten vanuit de werkgroep. Op basis van de gegevens uit de ECCO richtlijnen en de overwegingen, heeft de werkgroep aanbevelingen opgesteld.

Medicamenteuze behandelingen

Biologicals

Infliximab was het eerste middel dat effectief bleek voor het induceren van de sluiting van fistels en het behouden hiervan (Present, 1999; Sands, 2004). In een RCT werd er in de 29/63 (46,0%) patiënten in de interventiegroep een complete respons gezien, ten opzichte van 4/31 (12,9%) patiënten in de placebogroep (RR 3,57; 95%BI 1,38 tot 9,25). Complete respons werd hierbij gedefinieerd als de afwezigheid van drainerende fistels tijdens twee opeenvolgende consulten waar tenminste vier weken tussen zat (Present, 1999). De ACCENT-II trial onderzocht de effectiviteit van infliximab (5 mg/kg iedere acht weken) in patiënten (n=195) die na 14 weken een respons op de behandeling met infliximab lieten zien. Tot aan 54 weken was er bij 33/96 (34,4%) patiënten in de infliximabgroep sprake van behoud van genezing, ten opzichte van 19/99 (19,2%) in de placebogroep (Sands, 2004). In een meta-analyse van gegevens uit beide trials werden er bij 24/201 (11,9%) patiënten in de infliximabgroep adverse events gezien, ten opzichte van 33/175 (18,9%) patiënten in de placebogroep (RR 1,31; 95%BI 0,11 tot 15,25). In verschillende ongecontroleerde studies werden vergelijkbare resultaten gevonden (Bermejo, 2018). Infliximab wordt in de praktijk vaak gebruikt in combinatie met immunomodulatoren, antibiotica en chirurgische behandelingen (Panés, 2017; Kotze, 2018; Steinhart, 2019; Regueiro, 2003). Daarbij wordt het belang van een gepersonaliseerde dosis onderstreept door de resultaten uit enkele retrospectieve studies. Deze studies suggereren dat er een grotere kans is op fistelgenezing in patiënten met hogere infliximab dalspiegels in het serum (Yarur, 2017; Davidov, 2017).

Een post-hoc analyse in een subgroep van de dubbelblinde, placebogecontroleerde en gerandomiseerde CHARM studie toonde aan dat adalimumab ten opzichte van placebo bij meer patiënten leidde tot genezing van fistels na 56 weken (RR 2,57; 95%BI 1,13 tot 5,84) (Colombel, 2009). Dit verschil was statistisch significant. De gegevens van de CHARM-trial in combinatie met gegevens van de open-label ADHERE-studie lieten geen statistisch significante toename zien van ernstige adverse events bij patiënten die behandeld werden met adalimumab, ten opzichte van de controlegroep (RR 1,21; 95%BI 0,43 tot 3,38) (Panaccione, 2013; Colombel, 2007). Er waren onvoldoende data beschikbaar over (volledige) sluiting na 56 weken, genezing van de perianale sepsis, stoma-vrije overleving en kwaliteit van leven. Ondanks dat infliximab de eerste keus biological is bij complexe perianale fistels, kan adalimumab een rol spelen bij patiënten die eerder faalden op infliximab als gevolg van immunogeniciteit (Lichtiger, 2010; Echarri, 2010). Met de aanvullende search naar de behandeling met een TNF-alfaremmer werden er geen studies gevonden die voldeden aan de criteria.

Combinatietherapie

In een studie naar behandeling met TNF-alfaremmers, zijn ook de gegevens geanalyseerd met betrekking tot het gecombineerd gebruik met immunomodulatoren versus zonder immunomodulatoren (Jones, 2015). Dit betrof een gepoolde analyse van data uit de interventiearmen van diverse studies. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in fistelsluiting (gepoolde OR 1,10; 95%BI 0,68 tot 1,78). In een retrospectieve studie zag men een hazard ratio (95%BI) van 2,58 (1,16 tot 5,6) op fistelgenezing, in patiënten met de ziekte van Crohn die naïef waren voor immunosuppressieve therapie en daarna behandeld werden met een combinatietherapie van infliximab met een immunomodulator (Bouguen, 2013). Er is echter nog onvoldoende bewijs voor of tegen het gebruik van immunomodulatoren in combinatie met een TNF-alfaremmer in de behandeling van perianale fistels. Bij patiënten met luminale ziekte, zou de toevoeging van een immunomodulator de immunogeniciteit (kans op antistofvorming) op een TNF-alfaremmer  kunnen verminderen.

Ustekinumab

Er is op het moment van het uitvoeren van de zoekstrategie geen gerandomiseerde studie beschikbaar naar de rol van ustekinumab in de behandeling van perianale fistels. Een post-hoc analyse van 238 patiënten in de CERTIFI-studie (fase 2) en de UNITI 1/2 studie (fase 3), leverde geen statistisch significant verschil op in de inductie van fistelremissie tussen de behandeling met ustekinumab vergeleken met placebo (RR 1,77; 95%BI 0,93 tot 3,37) (Sands, 2017; Lee, 2018). Ook in het behouden van de fistelremissie werd geen statistisch significant verschil gevonden (data in ECCO niet gegeven). Er waren onvoldoende data beschikbaar over het effect van ustekinumab op de genezing, lange termijn behoud van remissie, ernstige adverse events, genezing van perianale sepsis, stoma-vrije overleving, en kwaliteit van leven.

Vedolizumab

Een post-hoc analyse van 45 patiënten die deelnamen aan de GEMINI 2 studie toonde geen statistisch significant verschil in de genezing van fistels tussen vedolizumab en placebo (RR 2,23; 95%BI 0,57 tot 8,72) (Lee, 2018; Feagan, 2018). De interpretatie van de data wordt beperkt vanwege het lage aantal patiënten en het feit dat er in slechts 74% van de patiënten sprake was van specifiek perianale fistels. Er waren onvoldoende data beschikbaar over het effect van vedolizumab op lange termijn behoud van fistelremissie, ernstige adverse events, genezing van de perianale sepsis, stoma-vrije overleving en kwaliteit van leven.

Antibiotica

Antibiotica worden veel gebruikt bij de behandeling van perianale ziekte, maar de meeste gepubliceerde studies zijn ongecontroleerd (Panés, 2017). Voor zover bekend is er maar één RCT die behandeling met antibiotica (ciprofloxacine of metronidazol) vergelijkt met een placebo. Er was geen statistisch significant verschil in het bereiken van remissie in week 10 tussen de groep die antibiotica ontving en de placebogroep (RR 1,41; 95%BI 0,17 tot 11,54) (Thia, 2009). Complete genezing werd gezien bij 3/10 patiënten behandeld met ciprofloxacine en 0/8 patiënten behandeld met metronidazol. Data uit ongecontroleerde studies (Khan, 2011) en een studie naar een combinatietherapie met een TNF-alfaremmer (Dewint, 2014) suggereren dat ciprofloxacine de werkzaamheid van een TNF-alfaremmer op korte termijn kan verbeteren (data in ECCO niet gegeven). Dit bleek ook veilig te zijn (data in ECCO niet gegeven). Echter, deze combinatietherapie had geen invloed op (behoud van) genezing op langere termijn (in ieder geval 6 maanden, Khan, 2011; Dewint, 2014). Ondanks het gebrek aan bewijs voor de rol van antibiotica als monotherapie in het sluiten van perianale fistels, blijven antibiotica als combinatietherapie wel van belang om perianale sepsis te behandelen en te controleren.

Thiopurines

Een meta-analyse van gegevens uit RCTs met slechts 18 patiënten toonde aan dat er geen statistisch significant verschil was in fistelgenezing tussen een behandeling met azathioprine en behandeling met placebo (RR 2,00; 95%BI 0,67 tot 5,93) (Chande, 2015). Een andere studie liet volledige fistelsluiting zien bij 9/29 van de patiënten bij behandeling met mercaptopurine, vergeleken met 1/17 in de placebogroep (Present, 1980). Met de beschikbaarheid van effectieve TNF-alfaremmers, wordt verder onderzoek naar de effectiviteit van azathioprine in de behandeling van perianale fistels echter niet aanbevolen.

Chirurgische behandelingen

Mucosa verschuivingsplastiek (mucosa advancement)

In een systematische review van 11 retrospectieve studies (n=135) naar de behandeling van perianale fistels met een mucosa advancement vond men een succespercentage van 66% (Rozalén, 2017). De bevindingen werden echter beperkt door heterogeniteit en beperkte bewijskracht. In een meer recente meta-analyse observeerde men een succespercentage van 61%; dit verschilde niet statistisch significant van een LIFT procedure (53%). Wel waren er meer gevallen van enige mate van incontinentie na een advancement procedure (7,8% versus 1,6%) (Stellingwerf, 2019).

LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract)

De LIFT procedure is een relatief nieuwe behandeling voor perianale fistels. In een systematische review van 26 studies (n=713, waarvan 13 patiënten met de ziekte van Crohn) varieerde de percentages van genezen patiënten tussen de 47% en 95%. De bevindingen werden beperkt door heterogeniteit van patiënten en het feit dat het veelal cohortstudies of case series betrof. De gebruikte technieken werden beperkt beschreven en verschilden tussen de studiegroepen. Zes van de geïncludeerde studies rapporteerden complicaties. In totaal werden er 13 geringe complicaties gerapporteerd (Sirany, 2015). Een prospectief onderzoek bij patiënten met de ziekte van Crohn (n=15) die met LIFT werden behandeld, toonde een genezingspercentage van 67% op 12 maanden en een statistisch significante verbetering van de fecale continentie (Gingold, 2014, data in ECCO niet gegeven). Hoewel het aantal complicaties laag lijkt te zijn, blijft de rol van LIFT voor de behandeling van fistels onduidelijk.

Fibrinelijm

In een open-label RCT (n=71) vergeleek men het gebruik van fibrinelijm versus geen verdere behandeling na de verwijdering van de seton (Grimaud, 2010). Op week acht waren respectievelijk 38% en 16% van de patiënten in remissie in de groep die behandeld werd met fibrinelijm en de controlegroep (p = 0,04). Er was geen statistisch significant verschil in adverse events tussen de groepen. De resultaten werden echter beperkt door de korte follow-up duur. In verschillende kleinschalige cohortonderzoeken werden verschillende succespercentages gevonden. Wel suggereren de gegevens uit deze studies dat fibrinelijm een relatief veilige behandeling is, zonder schade aan de kringspieren (Fichera, 2015, data in ECCO niet gegeven).

Anale fistelplug

Een RCT (n=106) vergeleek het gebruik van een anale fistel plug (AFP) na seton verwijdering met verwijdering van de seton alleen (Senéjoux, 2016). Na 12 weken was er sprake van fistelsluiting in 33,3% van de patiënten met complexe fistels in de AFP-groep en 30,7% bij patiënten met eenvoudige fistels in de AFP-groep, vergeleken met respectievelijk 15,4% en 25,6% in de groepen waarbij alleen de seton werd verwijderd. Deze verschillen waren niet statistisch significant; mogelijk had de trial niet voldoende power. Na 12 weken waren er in de AFP-groep meer adverse events (17% versus 8%; p=0,07), maar na 12 maanden waren deze percentages vergelijkbaar (27/54 (50%) versus 21/52 (40%)). Een systematische review (n=84) includeerde 12 observationele studies met een mediane follow-up tijd van negen maanden (3-24 maanden). In 58,3% van de patiënten was er sprake van fistelsluiting, met een succespercentage van 40% in de subgroep met terugkerende fistels na eerdere behandelingen. De kwaliteit van de studie was beperkt door een groot risico op bias en imprecisie. Ook waren er verschillen in de definitie van fistelsluiting en de invulling van de follow-up (Nasseri, 2016). In drie grote studies die zowel naar Crohnse fistels als niet-Crohnse fistels keken, was het genezingspercentage bij behandeling met AFP voor Crohnse fistels en niet-Crohnse fistels respectievelijk 47,0% en 72,2% (Cintron, 2013; Ellis, 2010; Ky, 2008). Het herhalen van de plug procedure leverde een lager slagingspercentage op. Het gebruik van AFP bij patiënten met de ziekte van Crohn lijkt relatief veilig en kan worden overwogen bij een selecte groep van patiënten die zich bewust is van het lage slagingspercentage.

Allogene stamceltherapie

In de enige beschikbare gerandomiseerde ADMIRE CD-studie (fase 3, n=212) keek men naar het gebruik van stamcellen afkomstig uit het vetweefsel van gezonde donoren bij patiënten met Crohn en perianale fistels (Panés, 2018; Panés, 2016). Bij alle patiënten werd het fistelkanaal gecuretteerd, de interne opening gesloten en stamcellen of placebo geïnjecteerd. Na een jaar was er statistisch significant meer gecombineerde remissie (klinische sluiting uitwendige opening en afwezigheid van abces op MRI), bij de patiënten die behandeld werden met stamcellen (56,3% versus 38,6%; p=0,010). (Aanvulling werkgroep: er wordt dus ook een genezingspercentage van bijna 40% gevonden in de placebogroep. Tevens is er een uitvalspercentage (lost to follow up) van 35-40% in beide groepen op een jaar follow-up. Hierop heeft de studiegroep een ‘non-response imputatie’ op basis van de laatste observatie verricht, waarbij de resultaten gelijk blijven.) Een meta-analyse van 11 studies, waaronder drie RCT's, toonde hogere genezingspercentages bij mesenchymale stamceltherapie vergeleken met de controlegroepen (Lightner, 2018). In de ADMIRE CD-studie was er geen statistisch significant verschil in ernstige adverse events tussen de groepen; wel waren er niet-statistisch significant meer adverse events zoals abcessen en fistels, in de behandelgroep (24,3% versus 20,6%). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de nog langere termijn. In geen van de studies werd de manier en techniek van toediening van celtherapie vergeleken. Dozois en anderen vermelden hogere genezingspercentages wanneer stromacellen werden gecombineerd met fibrinelijm of geïmpregneerd op een Gore Bio-A fistelplug versus directe injectie (71% en 83%, respectievelijk, versus 50%) (Dozois, 2019).

Allogene stromaceltherapie zou een effectieve en veilige behandeling kunnen zijn, al is er nog wel onvoldoende duidelijkheid over de selectie van patiënten, de optimale wijze van toediening en de dosis en frequentie van de injecties.

Met de aanvullende search naar allogene celtherapie als add-on bij een chirurgische behandeling, werd de studie van Barnhoorn (2020) gevonden. In de systematische review van Lightner (2018), zoals die hierboven is besproken, is onder andere de studie van Molendijk (2015) geïncludeerd, waarbij de verschillende doseringen van allogene celtherapie uit het beenmerg (Bone Marrow-derived Mesenchymal Stromal Cell (bmMSC)) zijn vergeleken. Barnhoorn (2020) voerde een studie uit naar de lange termijn effecten van de behandeling met allogene stromaceltherapie vanuit het beenmerg bij patiënten met de ziekte van Crohn die geïncludeerd waren in deze gerandomiseerde placebo gecontroleerde dosis-effect studie van Molendijk (2015). Patiënten (n=21) hebben verschillende doseringen gekregen: 1 x 10⁷ bmMSCs (cohort 1, n = 5); 3 × 10⁷ bmMSCs (cohort 2, n = 5); 9 × 10⁷ bmMSCs (cohort 3, n = 5). Zes patiënten ontvingen een placebo. Na vier jaar werd er gekeken naar klinische uitkomstmaten, sluiting van de fistel en bijwerkingen. De gegevens van vijf patiënten waren niet beschikbaar tijdens follow-up vanwege dood (cohort 1, n=1), lost to follow-up (cohort 2, n=1) of het later toch ontvangen van een behandeling (placebo, n=3)). In cohort 1 was na vier jaar bij 63% de fistel gesloten, in cohort 2 was dit bij iedereen het geval (100%) en in cohort 3 bij 43%. Er werden geen serieuze bijwerkingen gevonden. De resultaten van deze studie worden echter beperkt door de zeer kleine aantallen patiënten, waardoor de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. 

Autologe celtherapie

Autologe stromale cellen (ASC’s) zijn afkomstig van de patiënt zelf. Het beste bewijs voor het gebruik van ASC’s voor perianale fistels komt van een open-label studie (fase 2, n=43) (Lee, 2013). De behandeling bestond uit curettage, spoelen en het dichthechten van de inwendige opening, waarbij het fistelkanaal werd gevuld met een mengsel van ASC's en fibrinelijm. Een zelfde tweede behandeling met ASC's werd uitgevoerd bij patiënten die na acht weken geen volledige sluiting van de fistel lieten zien. Na 12 maanden was er bij 88,5% van de patiënten een aanhoudende genezing van de fistels. In een tweede studie (n=24), zag men na zes maanden follow-up in 56,3% van de patiënten volledige klinische genezing, bevestigd op MRI (de la Portilla, 2013). Een andere studie (fase 1, n=12) bracht gecultiveerde ASC’s aan in een bio-absorbeerbare matrix (fistelplug) die in het fisteltraject werd geplaatst, waarbij na zes maanden bij tien van de 12 patiënten (83%) klinische genezing (bevestigd door MRI) werd gezien (Dietz, 2017). Er zijn geen studies die autologe en allogene celtherapieën vergelijken.

In een prospectieve studie (n=21) werd het effect onderzocht van (herhaaldelijke) injecties van vers verzameld autoloog vetweefsel. Zes maanden na de laatste injectie toonden 12/21 (57%) patiënten een volledige genezing bevestigd door MRI (Dige, 2019). Er waren weinig adverse events en het bleken relatief goedkope procedures (in ECCO geen data gegeven).

Met de aanvullende search naar vanuit het subcutane vetweefsel verkregen autologe celtherapie werd de studie van Zhou (2020) gevonden. Zhou (2020) includeerde 22 patiënten in een open-label RCT, uitgevoerd in een ziekenhuis in China. De patiënten ontvingen autoloog vetweefsel (n=11) of de daar geldende standaard behandeling met een snijdende seton die in Nederland niet meer wordt toegepast (n=11). Patiënten werden 12 maanden gevolgd. Er werd één vrouw geïncludeerd in deze studie. Op baseline waren er geen verschillen tussen de groepen. Twee patiënten in de interventiegroep en drie patiënten in de controlegroep zijn niet de volledige 12 maanden gevolgd, omdat er een re-interventie nodig was. De genezing van de fistels werd beoordeeld op basis van klinische evaluatie en MRI/endo-anale echo. Na 12 maanden waren bij respectievelijk 7/11 (63,6%, interventiegroep) patiënten de fistels genezen, ten opzichte van 6/11 (54,5%) in de controlegroep. In beide groepen waren er patiënten die bijwerkingen rapporteerden (63,6% versus 100%), waarbij het in het merendeel ging om perianale pijn. Er werden geen serieuze bijwerkingen gerapporteerd. De resultaten van deze studie zijn in lijn met de resultaten uit studies die besproken zijn in de ECCO richtlijn. Echter, ook de resultaten van deze studie worden beperkt door de zeer kleine aantallen patiënten en een controle interventie die in Nederland als obsoleet wordt beschouwd, waardoor de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden.

Chirurgisch versus medicamenteuze behandelingen

Er zijn geen gerandomiseerde studies naar het effect van infliximab alleen versus infliximab gecombineerd met een chirurgische behandeling. De resultaten van een meta-analyse van retrospectieve studies suggereren dat een gecombineerde behandeling 'bijkomende gunstige effecten kan hebben in vergelijking met een chirurgische of medicamenteuze behandeling alleen' (Yassin, 2014). De heterogeniteit, het retrospectieve karakter en de lage kwaliteit van de geïncludeerde studies beperken de bruikbaarheid van deze resultaten. De PISA-studie vergeleek de behandeling van fistels met langdurige seton-drainage, behandeling met een TNF-alfaremmer of chirurgische sluiting gecombineerd met een korte behandeling met een TNF-alfaremmer (Wasmann, 2020). Seton-drainage was geassocieerd met de hoogste re-interventiegraad binnen 1,5 jaar (10/15 patiënten versus 6/15 TNF-alfaremmer patiënten en 3/14 combinatiebehandeling; p=0,02). Hierop is deze studie vroegtijdig gestaakt. In een parallelle registratie waar patiënten op eigen voorkeur werden behandeld bleek seton-drainage niet meer inferieur voor de gemeten uitkomstmaten. In deze studie wordt derhalve een lans gebroken voor rekening houden met ‘patient-preference’ ter bevordering van kwaliteit van leven.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 18 augustus 2020 met relevante zoektermen gezocht naar aanvullende systematische reviews/meta-analyses, RCT’s en ander vergelijkend onderzoek gepubliceerd vanaf 01-01-2018. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 139 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies naar behandeling met een TNF-alfaremmer of allogene en autologe (stam)celtherapie die niet opgenomen zijn in ECCO richtlijnen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd (Barnhoorn, 2020 (allogene stamceltherapie) en Zhou, 2020 (autologe (stam)celtherapie)). Er werden geen aanvullende studies gevonden over behandeling met een TNF-alfaremmer, die voldeden aan de selectiecriteria. De samenvatting en de resultaten van de studie is weergegeven onder de samenvatting van de ECCO richtlijnen.