Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 62

Symptomen IBD bij kinderen

Uitgangsvraag

Welke symptomen (inclusief bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn voor de huisarts of kinderarts reden om een kind te verwijzen voor diagnostisch onderzoek naar een inflammatoire darmziekte?

Aanbeveling

Bij kinderen en adolescenten met aanhoudende diarree (> 4 weken) of recidiverende (> 2 episoden in zes maanden) buikpijn en diarree moet de huisarts of kinderarts (ook) aan IBD denken. Aanvullende informatie over de kans op IBD krijgt de huisarts of kinderarts door:

  • te vragen naar rectaal bloedverlies en ongewild gewichtsverlies;
  • te vragen naar het familiair voorkomen van IBD;
  • gewicht en lengte te meten en deze te relateren aan eerdere groeicurven;
  • naast de buik ook het perineum te onderzoeken op fistels, abcessen, fissura ani of andere perianale afwijkingen.

 

Als de huisarts of kinderarts aan IBD denkt bij een kind met buikpijn, diarree en/of rectaal bloedverlies, verdient het aanbeveling aanvullend laboratoriumonderzoek naar Hb, CRP, BSE fecaal calprotectine en colonpathogenen (zie voor overige aanbevelingen die betrekking hebben op het gebruik van fecaal calprotectine uitgangsvraag 1A) te doen.

 

Denk bij artritis, erythema nodosum, orale aften en oogafwijkingen zonder aantoonbare oorzaak ook aan IBD. Het kunnen extra-intestinale manifestaties zijn van IBD, ook in afwezigheid van gastro-intestinale klachten. Hetzelfde geldt voor geïsoleerde groeivertraging.

 

Bij verdenking van IBD op basis van klachten en aanvullende laboratoriumbevindingen verwijst de huisarts of kinderarts voor verder onderzoek naar de kinderarts-gastro-enteroloog met endoscopische ervaring.

Overwegingen

Er is vrijwel geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eenvoudige laboratoriumbepa- lingen bij kinderen met verdenking van IBD in de eerste lijn. Omdat endoscopie en histologie een onherroepelijk onderdeel vormen van vervolgdiagnostiek, wil men zo min mogelijk kinderen onnodig hiervoor verwijzen. Er is dan ook behoefte aan een eenvou¬dige test die goed onderscheid maakt tussen kinderen met een grote kans op IBD en kinderen zonder IBD. Een veelbelovende test lijkt de bepaling van fecaal calprotectine. Onderzoek naar de (aanvullende) diagnostische waarde van deze test bij kinderen met verdenking van IBD in de eerste lijn is noodzakelijk.

Onderbouwing

De incidentie van IBD bij kinderen in de algemene populatie is laag. Zo laag dat er huis­artsen zijn die gedurende hun hele werkzame leven nooit één nieuw kind met IBD zullen diagnosticeren (gemiddeld één nieuw kind met de ziekte van Crohn (= ZvC) of Colitis ulcerosa (= CU) < 16 jaar per gemiddelde praktijk, per 65 jaar). Een algemene kinderarts zal gemiddeld één nieuw kind < 16 jaar per drie jaar zien. Met name voor de ZvC geldt dat de klachten waarmee kinderen met IBD zich presenteren (buikpijn, slechte eetlust of moeheid) veel voorkomen en vaak als functioneel worden beschouwd. Het herkennen van een kind met IBD kan dan ook als een uitdaging voor iedere huisarts, maar ook voor iedere kinderarts, worden gezien.

In figuur 1 wordt de diagnostiek bij een kind of adolescent, verdacht van IBD, schema­tisch weergegeven.

Niveau 3

Aanhoudende diarree (≥ 4 weken) of recidiverende (≥ 2 episoden in zes maanden) buikpijn en diarree bij kinderen kunnen een aanwijzing zijn voor IBD. Rectaal bloedverlies, ongewild gewichtsverlies, groeivertraging en perianale symptomen verhogen de kans op het bestaan van IBD. Kinderen met de ZvC kunnen zich presenteren met vage klachten zoals malaise of milde buikklachten.

 

B Fagerberg 2005, Khan 2002

C Sawczenko 2003, Langholz 1997, Mamula 2002

D IBD Working Group ESPGHAN, 2005

 

Niveau 2

Bij een kind met rectaal bloedverlies verhogen afwijkende bevindingen bij laboratoriumonderzoek naar CRP, BSE, Hb en trombocytenaantallen de kans op het bestaan van IBD.

 

B Beattie 1995, Khan 2002, Olafsdottir 2002, Cabrera-Abreu 2004

 

Niveau 2

De kans op IBD voor een kind met een eerstegraadsfamilielid met IBD is 10 tot 15 keer zo groot als bij een kind zonder een dergelijk familielid. De meeste nieuwgediagnosticeerde kinderen met IBD hebben echter géén positieve familieanamnese.

 

B Gilat 1987, Probert 1993, Cipolla 1996, Weinstein 2003

C Mamula 2002

D Peeters 2000, Russell 2004

Bij ongeveer 6-7% van de patiënten met IBD manifesteren de eerste symptomen zich vóór de leeftijd van 15 jaar (Binder 2004). De mediane leeftijd waarop symptomen begonnen, was 12 jaar (0-14jaar) (Binder 2004, van der Zaag-Loonen 2004, Sawczenko 2003). In een onderzoek bij kinderen onder de vijf jaar, werd slechts bij één van de 82 kinderen de diagnose gesteld voor het tweede levensjaar (Langholz 1997). Het patroon van een zeer lage incidentie van IBD voor het 10e levensjaar (< 2 per 105 per jaar bij 0-9 jaar) met een sterk toenemende incidentie rond de puberteit (7 per 105 per jaar bij 10-19 jaar) en een verder oplopende incidentie in adolescentie (12 per 105 per jaar bij 20-29 jaar) wordt in veel onderzoeken gezien (Binder 2004). De gemiddelde incidentie van IBD in Nederland bij kinderen onder de 18 was in de periode van 1999 tot 2001, 5,2 per 105 per jaar (van der Zaag-Loonen 2004).

 

De verdenking van IBD bij kinderen moet al ontstaan bij aanhoudende diarree (> 4 weken) of recidiverende klachten (> 2 episoden in zes maanden) zoals buikpijn en diarree. Bijkomend rectaal bloedverlies en onbedoeld gewichtsverlies maken de kans op IBD groter (IBD Working Group 2004). De combinatie van diarree, buikpijn en gewichtsverlies komt slechts voor bij een vierde van de kinderen met IBD (Sawczenko 2003). Jonge kinderen met de ZvC kunnen zich presenteren met vage klachten, malaise of milde buikklachten (Sawczenko 2003, IBD Working Group 2005).

Uit ongecontroleerd onderzoek bij verwezen kinderen met IBD komen de volgende cijfers: buikpijn kwam bij 54 tot 94% van de kinderen met IBD voor, diarree bij 56 tot 91% en rectaal bloedverlies bij 22 tot 94%. Rectaal bloedverlies werd meer gezien bij kinderen met CU (84 tot 94%) dan bij kinderen met de ZvC (22 tot 67%). Gewichtsverlies of groeivertraging kwam bij 31 tot 58% van de kinderen voor (Sawczenko 2003, Mamula 2002, Langholz 1997). De gepresenteerde symptomen verschilden nauwelijks in de verschil¬lende leeftijdsgroepen. Perianale symptomen zoals fistels, fissura ani of perianale abce-dering kwamen minder voor (7 tot 34%) en alleen bij kinderen met de ZvC (Sawczenko 2003, Mamula 2002, Langholz 1997).

 

Aanhoudende of recidiverende buikpijn wordt veel gepresenteerd aan de huisarts. Er bestaat geen onderzoek van ongeselecteerde patiënten waaruit blijkt dat pijnfrequentie, ernst van de pijn of lokalisatie van de pijn in staat zijn te differentiëren tussen functionele buikpijn en IBD. Alleen de aanwezigheid van alarmsymptomen, zoals rectaal bloedverlies en gewichtsverlies, groeivertraging en aanhoudende of recidiverende diarree, lijken enige onderscheidende waarde te hebben (American Academy of Pediatrics 2005). In vergelijkend onderzoek bij verwezen kinderen met een verdenking van IBD bleek dat ook de meeste kinderen zonder IBD veelal buikpijn (fout-positieven 75%) en diarree hadden (fout-positieven 30-70%) (Khan 2002, Fagerberg 2005). Rectaal bloedverlies en gewichtsverlies waren specifieker (percentage fout-positieven 8-50% en 8% respectievelijk) (Khan 2002, Fagerberg 2005).

 

Binnen het spectrum van CU en de ZvC is een scala aan extra-intestinale verschijnselen beschreven. Extra-intestinale verschijnselen kunnen al optreden voordat sprake is van gastro-intestinale symptomen. Bij 25 tot 35% van de kinderen met IBD manifesteert zich ten minste één extra-intestinaal symptoom in het beloop van hun aandoening. De meest voorkomende bevindingen zijn trommelstokvingers (10 tot 30% van de kinderen met IBD) en stomatis aphthosa (20% van de kinderen met de ZvC en 5% bij CU). Huidaandoeningen zoals erythema nodosum komen met name bij de ZvC voor (3%). 75% van de kinderen met erythema nodosum ontwikkelt ook een artritis. Het meest aangedaan zijn knie en enkel. Ongeveer de helft van de kinderen met huid- of gewrichtsklachten heeft ook oogklachten (conjunctivitis, uveitis, scleritis en (acute) episcleritis). Aandoeningen van lever, nier en pancreas, en cardiale en pulmonale aandoeningen zijn beschreven in relatie tot IBD, maar zijn zeer zeldzaam (Hyams 1994).

 

De grootste (en enige overtuigend aangetoonde) risicofactor voor het krijgen van IBD is het hebben van een familielid met IBD (Russell 2004, Peeters 2000, Weinstein 2003, Probert 1993, Cipolla 1996, Gilat 198, Mamula 2002). De kans op IBD voor een kind met een eerstegraadsfamilielid met IBD is 10 tot 15 keer zo groot als bij een kind zonder een dergelijk familielid (Russell 2004, Peeters 2000). De aard van de aandoening (ZvC of CU) is vaak hetzelfde binnen families. De meeste nieuwgediagnosticeerde kinderen met IBD hebben echter géén positieve familieanamnese (sporadic cases).

 

Bij chronische diarree wordt in eerste instantie een direct preparaat van de feces onderzocht om een parasitologische oorzaak uit te sluiten. Virus- en bacteriekweken zijn bij chronische diarree niet zinvol. Bij acute klachten van diarree, buikpijn en rectaal bloedverlies moet men ook alert zijn op een onderliggende IBD. In dit geval is het wel zinvol om met een feceskweek een bacteriële infectie uit te sluiten. Het aantonen van een bacteriële infectie sluit echter het bestaan van een inflammatoire darmziekte niet uit!

Slechts enkele onderzoeken evalueerden de diagnostische waarde van aanvullend laboratoriumonderzoek bij het identificeren van kinderen at risk voor IBD.

Beattie et al. onderzochten 91 kinderen (gemiddelde leeftijd 11 jaar) die waren verwezen met buikpijn, diarree, rectaal bloedverlies, gewichtsverlies of orale ulceraties. Alle kinderen kregen een uitgebreid bloedonderzoek (hemoglobine, leukocyten, trombocyten, BSE, albumine en CRP). Met behulp van onder meer ileocolonoscopie werd bij 26 kinderen de diagnose ZvC gesteld, bij 13 kinderen de diagnose CU, bij drie kinderen de diagnose indeterminate colitis (IC), 12 kinderen kregen andere diagnoses en bij 37 kinderen waren de bevindingen van ileocolonoscopie niet afwijkend. Het CRP differentieerde het best tussen de kinderen met IBD en de kinderen zonder afwijkingen: 100% van de kinderen met de ZvC en 60% van de kinderen met CU hadden een verhoogd CRP vergeleken met geen enkel van de kinderen zonder afwijkingen. Het BSE discrimineerde minder goed met een verhoogd BSE bij 85% van de kinderen met de ZvC en 23% van de kinderen met CU versus een normaal BSE bij de kinderen zonder endoscopische afwijkingen. Alle andere laboratoriumwaarden hadden veel minder discriminerend vermogen.

Aanvullend bloedonderzoek naar het Hb, trombocytenaantal en de bezinkingsnelheid (BSE) gaven bij symptomatische, verwezen kinderen de beste discriminatie tussen kinderen met en zonder IBD (voor de combinatie van de drie testen samen: sensitiviteit 91% (95% c.i 83-96%); specificiteit 80% (95% c.i 66-90%)). De toevoeging van het BSE gaf de minste aanvullende informatie (Khan 2002, Cabrera-Abreu 2004).

 

Sinds de publicatie van de 2008 IBD-richtlijn is er veel wetenschappelijk onderzoek verschenen over de waarde van het fecaal calprotectine bij het selecteren van kinderen en adolescenten met een verdenking op IBD voor endoscopie (zie uitgangsvraag 1A van de 2018 IBD-richtlijn).

De literatuur is gezocht via Pubmed en Embase van januari 1993 tot oktober 2005, op onder meer de trefwoorden ‘sensitivity and specificity’; AND diagnos* OR predict* OR accura* AND medical-history-taking OR signs and symptoms OR failure-to- thrive in combinatie met de algemeen gebruikte trefwoorden voor IBD. Dit leverde 127 titels op. Na selectie van de studies uitgevoerd bij of gebaseerd op kinderen en adolescenten en na beoordeling van het abstract op informatie over een relatie tussen aanwezigheid van IBD en (familie)anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, en laboratoriumonderzoek bleven 14 studies over (Binder 2004, Sawczenko 2003, Langholz 1997, Mamula 2002, IBD Working Group 2005, Khan 2002, Fagerberg 2005, Hyams 1994, Weinstein 2003, Probert 1993, Cipolla 1996, Gilat 1987 Cabrera-Abreu 2004, Olafsdottir 2002). Op basis van expertopinie werden nog vier bronnen toegevoegd (Van der Zaag-Loonen 2004, American Academy of Pediatrics 2005, Russell 2004, Peeters 2000).

  1. American Academy of Pediatrics. North American Society for Pediatrie Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Technical Report. Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics 2005;15:370-81.
  2. Beattie RM, Walker-Smith JA, Murch SH. Indications for investigation of chronic gastrointestinal symptoms. Arch Dis Child 1995;73(4):354-5.
  3. Binder V. Epidemiology of IBD during the twentieth century: an integrated view. Best Practice & Research Clinical Gastroenterol 2004;18:463-79.
  4. Cabrera-Abreu JC, Davies P, Matek Z, Murphy MS. Performance of blood tests in diagnosis of inflammatory bowel disease in a specialist clinic. Arch Dis Child 2004;89(1):69-71.
  5. Cipolla C, Magliocco A, Oliva L, Cottone M. Familial aggregation of inflammatory bowel disease in a mediterrenean area. Eur J Epidemiol 1996;12:205-10.
  6. Gilat T, Hacohen D, Lilos P, Langman MJS. Childhood factors in ulcerative colitis and Crohn’s disease. An inter¬national cooperative study. Scand J Gastroenterol 1987;22:1009-24.
  7. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatric Gastroenterol & Nutr 1994;19:7-21.
  8. IBD Working Group ESPGHAN. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis. The Porto Criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1-7.
  9. Khan K, Schwarzenberg SJ, Sharp H, Greenwood D, Weisdorf-Schindele S. Role of serology and routine laboratory tests in childhood inflammatory bowel disease.Inflamm Bowel Dis 2002;5:325-9.
  10. Langholz E, Munkholm P, Krasilnikoff PA, Binder V. Inflammatory bowel disease with onset in childhood. Clinical features, morbidity, and mortality in a regional cohort. Scand J Gastroenterol 1997;32:139-47.
  11. Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, Brown KA, Russo PA, Piccoli DA, et al. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger. Am J Gastroenterol 2002;97:2005-10.
  12. Peeters M, Cortot A, Vermeire S, Colombel JF. Familial and Sporadic inflammatory Bowel Disease: Different Entities? Inflammatory Bowel Diseases 2000;6:314-20.
  13. Probert CSJ, Jayanthi V, Hughes AO, Thompson JR, Wicks ACB, Mayberry JF. Prevalence and family risk of ulcera¬tive colitis and Chrohn’s disease: an epidemiological study among Europeans and South Asians in Leicestershire. Gut 1993;34:1547-51.
  14. Russell RK, Satsangi J. IBD: a family affair. Best Practice & Research Clinical Gastroenterol 2004;18:525-39.
  15. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003;88:995-1000.
  16. Van der Zaag-Loonen HJ, Casparie M, Taminiau JAJM, Escher JC, Rodrigues Pereira R, Derkx HHF. The incidence of pediatric inflammatory bowel disease in the Netherlands: 1999-2001. J Ped Gastroenterol & Nutr 2004;38:302-7.
  17. Weinstein TA, Levine M, Pettei MJ, Gold DM, Kessler BH, Levine JJ. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:609-13.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-12-2018

Laatst geautoriseerd  : 17-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek en behandeling te realiseren bij kinderen met een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (IBD, Inflammatory Bowel Disease).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-lever-artsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/verzorgers zitting hebben gehad.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in acade-mische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep (2008)

  • Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam
  • Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
  • Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder-• kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
  • Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam

 

Redactiecommissie

  • Mw. dr. J.C. Escher
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer
  • Mw. dr. L. de Ridder
  • Dr. E.H.H.M. Rings

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Escher

kinderarts maagdarmleverziekten

-adviserend arts voor cyberpoli IBD, (onbetaald)

-editor voor diverse vaktijdschriften, (onbetaald)

-Bestuurslid NVGE (onbetaald)

-Voorzitter kinder-IBD-werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

 

-Deelname aan en advisory board member register studie DEVELOP (sponsor is Janssen)

-Deelname aan en advisory board member register studie CAPE (sponsor is Abbvie)

-Deelname aan TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-Biomarkers studie (co-sponsor is MSD)

Geen actie

Aardoom

Arts-onderzoeker in Erasmus MC Sophia op gebied van IBD bij kinderen

Bestuurslid (secretaris) van Young-ICC (onbetaald)

 

-

Geen actie

Van den Brink

Arts-onderzoeker in Erasmus MC-Sophia op het onderzoek HAPPY-IBD (angst/depressieklachten bij jongeren met IBD)

 

-

Geen actie

Diederen

Onderzoeker

Onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum-Emma op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Van Gaalen

Verpleegkundig specialist kinder-MDL

-

-

Geen actie

Haisma

Arts-onderzoeker

Arts-onderzoeker in UMC Groningen op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Kindermann

kinderarts maagdarmleverziekten

-Lid commissie voeding NVK (onbetaald)

-Lid commissie ondervoeding NVK (onbetaald)

-Penningmeester kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK)(onbetaald)

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

Geen actie

Oldenziel

Klinisch Psycholoog

Hoofd vakgroep psychologie kind & jeugd

Opleider

-Docent aan de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, betaald

-Docent/trainer, agressietraining, betaald

-Deelnemer werkgroep NOLK, onbetaald

-

Geen actie

Van Rheenen

kinderarts maagdarmleverziekten

-Associate Professor International Child Health (onbetaald)

-Coordinator Tropical Medicine Master Education (onbetaald)

-Secretaris kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

-Voorzitter P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

-SELFIE-studie, gefinancierd door Buhlmann Laboratories AG

-GRINCH-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

-CACATU-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

Geen actie

De Ridder

kinderarts maagdarmleverziekten

Lid kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

Secretaris ESPGHAN IBD Porto werkgroep (onbetaald)

Penningmeester PIBDnet (onbetaald)

Bestuurslid P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

 

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

-PI van TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-PI van REDUCE RISK (Horizon 2020) studie voor Nederland

Geen actie

Van Der Woude

Maag-darm-leverarts

-Lid educatie commissie UEG (onbetaald)

-Lid scientific commissie ECCO (onbetaald)

-Secretaris NVGE (onbetaald)

- ZonMw

- Pfizer

- Danone

- Tramedico

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête onder leden van de CCUVN, welke door de CCUVN is geïnitieerd, en waaraan een aantal werkgroepleden inhoudelijk heeft meegewerkt. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de CCUVN, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door belanghebbende partijen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: 1) klinische relevantie; 2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; 3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Extra-intestinale manifestaties IBD