Radiologisch onderzoek bij IBD
Uitgangsvraag
Welke radiologische onderzoeken dienen te worden uitgevoerd bij een kind dat wordt verdacht van een inflammatoire darmziekte?
Aanbeveling
Hoewel endoscopie en biopsie als gouden standaard gelden, geven zij een onvolledig beeld van de uitbreiding van IBD, met name wandverdikking en extramurale afwijkingen kunnen niet worden beoordeeld. Bovendien is routinematige endoscopie van het jejunum en proximale ileum niet overal mogelijk. Andere beeldvormende technieken zijn noodzakelijk om het hele ziektebeeld te inventariseren.
Bij alle patiënten verdacht voor de ZvC (zeker patiënten met negatieve endoscopie en negatieve biopten of bij wie terminale ileoscopie niet mogelijk is) is beeldvorming van jejunum en gehele ileum noodzakelijk.
Verdere beeldvorming, na endoscopie en biopsie, bestaat bij voorkeur uit MRI en/of echografie, afhankelijk van de aanwezige expertise. Dunnedarmpassage is een goed alternatief, maar is uit stralenhygiënisch oogpunt niet de eerste keuze.
Overwegingen
Stralenbelasting
Diagnostische ioniserende straling bij kinderen induceert maligniteit (Brenner 2002). Bij kinderen induceert een dosis van 40 mSv (range van pediatrische CT’s) een extra risico op een dodelijke vorm van kanker van 0,05% (500 toekomstige doden per jaar in de Verenigde Staten). Daarom dient men terughoudend te zijn met CT-onderzoek bij kinderen met verdenking van IBD, zeker als follow-up ook door middel van CT geschiedt. Dezelfde overwegingen gelden in mindere mate voor dunnedarmpassage (6 mSv) en isotopenonderzoek (3 mSv), vooral als deze onderzoeken regelmatig worden herhaald. Van MRI en echografie zijn geen schadelijke effecten bekend; deze methoden verdienen vanuit stralenhygiënisch oogpunt de voorkeur.
Beschikbaarheid en aanwezige expertise
Er is in Nederland weinig ervaring met MRI bij kinderen met IBD, niet in het minst door beperkte beschikbaarheid van apparatuur. Bovendien moeten de kinderen goed kunnen stilliggen, hetgeen meestal pas vanaf het zesde levensjaar lukt. Vóór die leeftijd is narcose of sedatie nodig. De ervaring met MRI-onderzoek van de darmen bij kinderen met IBD is beperkt, terwijl de ervaring met echografie erg wisselend is. Van centra die beschikken over een kinderradioloog, mag een grote echografische expertise worden verwacht. Indien er onvoldoende expertise aanwezig is, adviseert de werkgroep ervaring in één of beide technieken op te bouwen.
Ook de ervaring met 99mTc-HMPAO-scintigrafie is gering. Gezien de relatief lage incidentie van IBD bij kinderen kan deze ervaring alleen worden opgebouwd in centra met veel patiënten met IBD.
Onderbouwing
Achtergrond
Om de lokalisatie en het bestaan van complicaties (zoals stenosering, fisteling of abcesvorming) vast te stellen bij de inflammatoire darmziekten, is het vooral bij de ZvC noodzakelijk de gehele tractus digestivus af te beelden. In de literatuur wordt zonder uitzondering endoscopie met biopsie als gouden standaard geaccepteerd, hoewel hierbij enkele kanttekeningen kunnen worden gemaakt. Een aantal facetten van de ZvC kunnen immers niet worden beoordeeld, zoals wandverdikking en extramurale afwijkingen (fistels, abcessen, infiltraat). Endoscopie van jejunum en ileum (behalve het terminale ileum) was tot kortgeleden niet, maar inmiddels wel mogelijk met de videocapsule endoscopie (VCE) of dubbelballonenteroscopiemethode. De resultaten van videocapsule-endoscopie bij kinderen zijn veelbelovend (Quilhon et al.) maar nog niet voldoende onderzocht om deze een definitieve plaats te geven tussen de bekende beeldvormende technieken. Dubbelballonenteroscopie is tijdrovend en voor velen niet beschikbaar. Aangezien bij 16,5% van de kinderen met de ZvC het jejunum is aangedaan (Lenaerts et al. 1989), rijst de vraag met welke beeldvormende techniek de dunne darm bij kinderen in beeld moet worden gebracht.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van MRI voor IBD 82-84% is. Ook proximale dunnedarmafwijkingen zijn zichtbaar, alsmede extraluminale complicaties van IBD. MRI heeft de potentie de beeldvormende techniek van keuze te worden bij verdenking van IBD bij kinderen, maar kan endoscopie met biopsie nog niet vervangen.
B Durno 2000, Magnano 2003, Laghi 2003, Darbari 2004, Pilleul 2005, Borthne 2006 |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van de dunnedarmpassage voor IBD varieert tussen 45 en 90%. Dunnedarmpassage heeft bij 27% van de patiënten een diagnostische meerwaarde boven endoscopie bij de ZvC, onder meer omdat dunnedarmpassage ook de proximale dunnedarmafwijkingen in beeld brengt.
B Lipson 1990, Halligan 1995, Batres 2002 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat de sensitiviteit van echografie voor IBD 75-88% is; naarmate de ziekteactiviteit toeneemt, neemt de sensitiviteit van de echografie toe. Echografie kan een nuttige diagnostische techniek zijn voor IBD bij kinderen, maar kan endoscopie en biopsie niet vervangen. De waarde van echografie voor de proximale dunnedarmlissen is onduidelijk.
B Faure 1997, Haber 2000, Haber 2002 |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van isotopenonderzoek voor IBD 75-94% is. Het kan endoscopie met biopten niet vervangen. Bij de evaluatie van de dunne darm is de sensitiviteit echter laag. Bovendien is het anatomisch detail gering.
B Charron 2000, Alberini 2001, Grahnquist 2003 |
Samenvatting literatuur
De technieken die in aanmerking komen om bovenstaande vraag te beantwoorden zijn:
- magnetische resonantie imaging (MRI);
- echografie (US);
- bariumonderzoek van de dunne darm;
- computertomografie (CT);
- buikoverzichtsopname en dubbelcontrastcolononderzoek;
- isotopenonderzoek;
Magnetische resonantie imaging (MRI)
MRI heeft de potentie zowel de darmwand als de omgeving af te beelden met veel anatomisch detail zonder ioniserende straling. Met de ontwikkeling van snelle MRI-sequenties kunnen de darmen steeds beter worden afgebeeld. Om de darmen optimaal te evalueren, wordt intraveneus gadolinium toegediend en de patiënten worden voorbereid met oraal mannitol of polyethyleenglycol om distensie van darmlissen te verkrijgen. Mannitol of polyethyleenglycol kan ook via een duodenumsonde worden toegediend (enteroclyse, vergelijkbaar met bariumenteroclyse), maar hierover zijn geen studies bekend bij kinderen.
Eén studie concludeert dat MRI beter in staat is CU te differentiëren van de ZvC dan endoscopie (zonder biopsie) (Darbari 2004). De sensitiviteit voor de ZvC in het terminale ileum ligt tussen 82-84% in de meest recente series (Borthne 2006, Laghi 2003, Pilleul 2005). Darbari meldt zelfs 96%. De specificiteit is 100%. Er worden in wisselende mate afwijkingen in de proximale dunne darm vermeld bij de ZvC; 0% (Laghi 2003), 26% (Borthne 2006) en 33% (Darbari 2004). Tevens is MRI in staat complicaties en extraluminale uitbreiding bij de ZvC te diagnosticeren bij 29% van de patiënten (Pilleul 2005). Diverse studies zien een rol weggelegd voor MRI als eerste beeldvormende modaliteit bij patiënten die verdacht zijn voor IBD (Pilleul 2005, Laghi 2003). Borthne heeft naar aanleiding van onderzoek de dunnedarmpassage vervangen door een combinatie van echografie en MRI bij patiënten die verdacht zijn voor IBD.
Wat betreft de beeldvorming bij perianale fistels is er nauwelijks literatuur over kinderen. Voor verdere informatie over MRI bij perianale fistels wordt verwezen naar de betreffende paragraaf in de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling IBD bij volwassenen.
Echografie (US)
Het gemeenschappelijke zwakke punt van de studies over echografie bij kinderen is de afwezigheid van een gouden standaard voor dunnedarm-IBD (met uitzondering van het terminale ileum). Veelal worden de biopsieresultaten van het terminale ileum als zodanig gebruikt. Dit is onjuist omdat een normaal terminaal ileum een proximale ileïtis of jejunitis niet uitsluit en omgekeerd.
De sensitiviteit van US voor IBD ligt tussen 75 en 88%, de specificiteit tussen 82 en 93% (Faure 1997, Haber 2002, Fraquelli 2005). Faure meldt zelfs een sensitiviteit van 100% voor ileïtis terminalis bij de ZvC. Alberini haalt slechts een sensitiviteit van 39% maar in dit onderzoek was echografie niet de indextest. (Alberini 2001)
Gezien de correlatie tussen darmwandverdikking en de ziekteactiviteit (uitgedrukt als Pediatrie Crohn's Disease Activity Index, PCDAI, zie bijlage 3) (r2 = 0,57, p < 0,0001) is de sensitiviteit van echografie sterk afhankelijk van ernst van de IBD (Haber 2000). Bijkomend voordeel van echografie is de afwezigheid van ioniserende stralen en het niet- invasief zijn, waardoor het onderzoek vaak kan worden herhaald.
Echografische studies over het aantonen van IBD van de proximale dunne darm zijn niet bekend.
Bariumonderzoek van de dunne darm
Bariumonderzoek van de dunne darm kan worden uitgevoerd met een dunnedarm-passageonderzoek (DDP, waarbij het contrast wordt gedronken) of enteroclyse (waarbij het contrast via een duodenumsonde wordt ingebracht). Er is weinig literatuur over het verschil in diagnostische waarde tussen enteroclyse en DDP bij kinderen, de meeste literatuur gaat over DDP bij IBD.
De diagnostische waarde van DDP bij de ZvC van het terminale ileum (TI) wordt in de literatuur wisselend vermeld. Vergelijkbare studies rapporteren een sensitiviteit van 45-90%, en een specificiteit van 96% (Lipson et al. 1990, Batres et al. 2002). Voor beoordeling van het TI is ileoscopie de gouden standaard, zodat bij een geslaagde ileoscopie (in ervaren handen in meer dan 85% van de onderzoeken) alternatieve beeldvorming van het TI onnodig is. Van groter belang is het aantonen van afwijkingen in de rest van de dunne darm. Hier ontbreekt een gouden standaard, hetgeen beoordeling van de literatuur moeilijk maakt. In een serie van 40 patiënten met de ZvC van de dunne darm was bij vijf patiënten uitsluitend de dunne darm proximaal van het terminale ileum aangetast en bij zes patiënten kon het terminale ileum endoscopisch niet worden bereikt. DDP had dus bij 11 van de 40 patiënten meerwaarde (27%) (Halligan 1995). De conclusie is dat a) uitsluitend endoscopie met biopten de ZvC van de proximale dunne darm niet kan uitsluiten en b) bij de ZvC een DDP nog waarde heeft bij het vaststellen van lokalisatie en complicaties.
Computertomografie (CT)
Er is weinig literatuur over CT-onderzoek bij IBD op kinderleeftijd. Jamieson (2003) beschrijft een prospectieve serie van slechts 18 kinderen. Er is sprake van discrepantie bij 17% van de patiënten tussen CT en dunnedarmpassage.
Nadeel van CT-onderzoek is de hoge stralenbelasting (15 mSv) vergeleken met dunnedarmpassage (6 mSv) en isotopenonderzoek (3 mSv).
Buikoverzichtsopname en dubbelcontrastcolononderzoek
Conventionele röntgenfoto’s van de buik (BOZ) zijn in het kader van IBD slechts van waarde in acute situaties, zoals ileus, perforatie (vrije lucht) en toxisch megacolon. Door het toenemende aantal endoscopieën is het dubbelcontrastonderzoek van het colon bij kinderen die verdacht zijn voor IBD obsoleet geworden. De laatste 10 jaar is hierover geen relevante literatuur meer verschenen.
Isotopenonderzoek
De meest gebruikte techniek is 99mTc-HMPAO-scintigrafie met een sensitiviteit van 75-94% en een specificiteit van 82-100%. Een nadeel is het gebrek aan anatomische details (stricturen, fistels) en het geringe onderscheidende vermogen tussen dunne darm en colon (Charron 1999). Grahnquist (2003) concludeert dat 99mTc-HMPAO- scintigrafie niet geschikt is als screening op IBD vanwege de vals-negatieve resultaten. Vooral bij de belangrijke evaluatie van de dunne darm zijn de sensitiviteit en specificiteit laag (respectievelijk 58 en 73%).
Referenties
- Alberini JL, Badran A, Freneaux E, Hadji S, Kalifa G, Devaux JY, et al. Technetium-99m HMPAO-labeled leukocyte imaging compared with endoscopy, ultrasonography, and contrast radiology in children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32(3):278-86.
- Batres LA, Maller ES, Ruchelli E, Mahboubi S, Baldassano RN. Terminal ileum intubation in pediatric colonoscopy and diagnostic value of conventional small bowel contrast radiography in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(3):320-3.
- Borthne AS, Abdelnoor M, Rugtveit J, Perminow G, ReiseterT, Klow NE. Bowel magnetic resonance imaging of pediatric patients with oral mannitol MRI compared to endoscopy and intestinal ultrasound. Eur Radiol 2006;16(1):207-14.
- Brenner DJ. Estimating cancer risks from pediatric CT: going from the qualitative to the quantitative. Pediatr Radiol 2002;32(4):228-3; discussion 242-4.
- Charron M, del Rosario FJ, Kocoshis SA. Pediatric inflammatory bowel disease: assessment with scintigraphy with 99mTc white blood cells. Radiology 1999;212(2):507-13.
- Darbari A, Sena L, Argani P, Oliva-Hemker JM, Thompson R, Cuffari C. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging: a useful radiological tool in diagnosing pediatric IBD. Inflamm Bowel Dis 2004;10(2):67-72.
- Durno CA, Sherman P, Williams T, Shuckett B, Dupuis A, Griffiths AM. Magnetic resonance imaging to distinguish the type and severity of pediatric inflammatory bowel diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(2):170-4.
- Fraquelli M, Colli A, Casazza G, Paggi S, Colucci A, Massironi S, et al. Role of US in detection of Crohn disease: meta-analysis. Radiology 2005;236(1):95-101.
- Grahnquist L, Chapman SC, Hvidsten S, Murphy MS. Evaluation of 99mTc-HMPAO leukocyte scintigraphy in the investigation of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2003;143(1):48-53.
- Guilhon de Araujo SantAnna AM, Dubois J, Miron MC, Seidman EG. Wireless capsule endoscopy for obscure small- bowel disorders: final results of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(3):264-70.
- Haber HP, Busch A, Ziebach R, Dette S, Ruck P, Stern M. Ultrasonographic findings correspond to clinical, endoscopic, and histologic findings in inflammatory bowel disease and other enterocolitides. J Ultrasound Med 2002;21(4):375-82.
- Haber HP, Busch A, Ziebach R, Stern M. Bowel wall thickness measured by ultrasound as a marker of Crohns disease activity in children. Lancet 2000;355(9211):1239-40.
- Halligan S, Nicholls S, Beattie RM, Saunders BP, Williams CB, Walker-Smith JA, et al. The role of small bowel radiology in the diagnosis and management of Crohns disease. Acta Paediatr 1995;84(12):1375-8.
- Jamieson DH, Shipman PJ, Israel DM, Jacobson K. Comparison of multidetector CT and barium studies of the small bowel: inflammatory bowel disease in children. Am J Roentgenol 2003;180(5):1211-6.
- Laghi A, Borrelli O, Paolantonio P, Dito L, Buena de Mesquita M, Falconieri P, et al. Contrast enhanced magnetic resonance imaging of the terminal ileum in children with Crohns disease. Gut 2003;52(3):393-7.
- Lenaerts C, Roy CC, Vaillancourt M, Weber AM, Morin CL, Seidman E. High incidence of upper gastrointestinal tract involvement in children with Crohn disease. Pediatrics 1989;83(5):777-81.
- Lipson A, Bartram CI, Williams CB, Slavin G, Walker-Smith J. Barium studies and ileoscopy compared in children with suspected Crohns disease. Clin Radiol 1990;41(1):5-8.
- Magnano G, Granata C, Barabino A, Magnaguagno F, Rossi U, Calevo MG, et al. Polyethylene glycol and contrast- enhanced MRI of Crohns disease in children: preliminary experience. Pediatr Radiol 2003;33(6):385-91.
- Pilleul F, Godefroy C, Yzebe-Beziat D, Dugougeat-Pilleul F, Lachaux A, Valette PJ, et al. Ultrasonographic assess- ment of inflammatory bowel disease in children: comparison with ileocolonoscopy. J Pediatr 1997;130(1):147-51.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2018
Laatst geautoriseerd : 17-12-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek en behandeling te realiseren bij kinderen met een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (IBD, Inflammatory Bowel Disease).
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-lever-artsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/verzorgers zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in acade-mische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroep (2008)
- Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
- Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam
- Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
- Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
- Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
- Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
- Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
- Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
- Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder-• kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
- Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam
Redactiecommissie
- Mw. dr. J.C. Escher
- Mw. drs. J.W. Hagemeijer
- Mw. dr. L. de Ridder
- Dr. E.H.H.M. Rings
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Escher |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-adviserend arts voor cyberpoli IBD, (onbetaald) -editor voor diverse vaktijdschriften, (onbetaald) -Bestuurslid NVGE (onbetaald) -Voorzitter kinder-IBD-werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)
|
-Deelname aan en advisory board member register studie DEVELOP (sponsor is Janssen) -Deelname aan en advisory board member register studie CAPE (sponsor is Abbvie) -Deelname aan TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer) -Biomarkers studie (co-sponsor is MSD) |
Geen actie |
|
Aardoom |
Arts-onderzoeker in Erasmus MC Sophia op gebied van IBD bij kinderen |
Bestuurslid (secretaris) van Young-ICC (onbetaald)
|
- |
Geen actie |
|
Van den Brink |
Arts-onderzoeker in Erasmus MC-Sophia op het onderzoek HAPPY-IBD (angst/depressieklachten bij jongeren met IBD) |
|
- |
Geen actie |
|
Diederen |
Onderzoeker |
Onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum-Emma op gebied van IBD bij kinderen |
- |
Geen actie |
|
Van Gaalen |
Verpleegkundig specialist kinder-MDL |
- |
- |
Geen actie |
|
Haisma |
Arts-onderzoeker |
Arts-onderzoeker in UMC Groningen op gebied van IBD bij kinderen |
- |
Geen actie |
|
Kindermann |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-Lid commissie voeding NVK (onbetaald) -Lid commissie ondervoeding NVK (onbetaald) -Penningmeester kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK)(onbetaald)
|
-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen) -Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie) |
Geen actie |
|
Oldenziel |
Klinisch Psycholoog Hoofd vakgroep psychologie kind & jeugd Opleider |
-Docent aan de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, betaald -Docent/trainer, agressietraining, betaald -Deelnemer werkgroep NOLK, onbetaald |
- |
Geen actie |
|
Van Rheenen |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-Associate Professor International Child Health (onbetaald) -Coordinator Tropical Medicine Master Education (onbetaald) -Secretaris kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald) -Voorzitter P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald) |
-SELFIE-studie, gefinancierd door Buhlmann Laboratories AG -GRINCH-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays -CACATU-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays |
Geen actie |
|
De Ridder |
kinderarts maagdarmleverziekten |
Lid kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald) Secretaris ESPGHAN IBD Porto werkgroep (onbetaald) Penningmeester PIBDnet (onbetaald) Bestuurslid P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)
|
-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen) -Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie) -PI van TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer) -PI van REDUCE RISK (Horizon 2020) studie voor Nederland |
Geen actie |
|
Van Der Woude |
Maag-darm-leverarts |
-Lid educatie commissie UEG (onbetaald) -Lid scientific commissie ECCO (onbetaald) -Secretaris NVGE (onbetaald) |
- ZonMw - Pfizer - Danone - Tramedico |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête onder leden van de CCUVN, welke door de CCUVN is geïnitieerd, en waaraan een aantal werkgroepleden inhoudelijk heeft meegewerkt. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de CCUVN, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door belanghebbende partijen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: 1) klinische relevantie; 2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; 3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.