Groeivertraging en ondervoeding bij IBD

Laatst beoordeeld: 17-12-2018

Uitgangsvraag

Hoe vaak, wanneer en hoe wordt groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding vastgesteld bij IBD op de kinderleeftijd?

Aanbeveling

Bij de diagnose IBD op de kinderleeftijd dient de lengtegroei, puberteitsontwikkeling en voedingstoestand te worden bepaald. Bij ieder poliklinisch en klinisch bezoek lengte en gewicht meten.

 

Bij groeivertraging, puberteitsvertraging en/of ondervoeding bij kinderen dient IBD, en met name de ZvC, te worden overwogen in de differentiaaldiagnose (zelfs als er geen duidelijke gastro-intestinale klachten bestaan).

 

De behandeling van IBD op de kinderleeftijd dient onder meer te zijn gericht op het bewerkstelligen van normale groei en bij groeivertraging op inhaalgroei.

Overwegingen

Bij evaluatie van de lengtegroei maakt men gebruik van groeicurven. Aan de hand van referentiewaarden kan men de lengte-standaarddeviatiescore (SDS) berekenen, zowel voor de kalenderleeftijd als voor de botleeftijd: SDS = Z-score = (lengte - gemiddelde lengte voor de leeftijd)/SD.

De lengte van beide ouders wordt gebruikt om de target height (TH) van de patiënt te berekenen.

  • Berekening TH-lengte jongen: (lengte van de vader + (lengte van moeder +13)), gedeeld door 2 + 4,5 cm.
  • Berekening TH-lengte meisje: ((lengte van de vader -13) + lengte van moeder), gedeeld door 2 - 4,5 cm.

 

Het verloop van de lengte-SDS is een relatief eenvoudige parameter voor het beoordelen van het verloop van de lengtegroei. Normaal is slechts geringe variatie in de SDS waarneembaar. Men spreekt van een afbuigende groeicurve, als de standaarddeviatiescore (SDS) van de lengte met meer dan 1 afneemt. Een afname van de SDS voor de kalenderleeftijd met meer dan 1 eenheid betekent dat de lengtegroei vertraging oploopt, onafhankelijk van de oorspronkelijke lengte van de patiënt. Als door vertraagde botrijping de lengte-SDS voor de kalenderleeftijd afneemt, maar die voor de botleeftijd niet, betekent dat dat de patiënt zijn groeipotentieel nog behoudt.

 

Evaluatie van de puberteitsontwikkeling geschiedt door het vastleggen van de stadia volgens Tanner (inclusief meting van het testisvolume). Men spreekt bij een meisje van een late puberteitsontwikkeling als op de leeftijd van 12,5 jaar nog geen mammaontwikkeling heeft plaatsgevonden, en bij een jongen als bij een leeftijd van 13,6 jaar de testis-groei nog niet is begonnen.

 

Bij het lichamelijk onderzoek behoort ook de voedingstoestand te worden vastgelegd. Hiertoe is in eerste instantie meting van lengte en gewicht noodzakelijk. Om een meer volledige indruk te verkrijgen, is het nodig om naast lengte, gewicht-naar-lengte en puberteitsstagering ook huidplooidikte en bovenarmomtrek te bepalen. Hiervoor is echter ervaring met dit onderzoek van belang en dienen alle metingen steeds door dezelfde onderzoeker te worden verricht. Bij chronische ondervoeding is gewicht-naar-lengte een onvoldoende betrouwbare parameter, omdat daarbij wijzigingen kunnen op treden in de verhouding vetmassa tot vetvrije massa (lean body mass). Het blijkt dat de vetvrije massa ernstiger kan zijn verminderd dan het gewicht en de huidplooidikte doen vermoeden. Het verloop van de lengtegroei (doorkruisen van SD- of percentiellijnen) en de groeisnelheid (toename van de lengte ten opzichte van 12 maanden tevoren) geven wel informatie over chronische ondervoeding, maar hiervoor is langdurige observatie nodig. Afname van de vetvrije massa (zich uitend als een verminderde armomtrek bij vrijwel gelijkblijvende huidplooidikte) bij een normaal gewicht-naar-lengte wijst op ondervoeding. Meting van de huidplooidikte geschiedt halverwege de gestrekt afhangende niet-dominante (dus meestal de linker) bovenarm. Van belang is een gestandaardiseerde techniek en een goed geïnstrueerde onderzoeker teneinde een betrouwbare meting te verkrijgen. Op dezelfde plaats wordt de armomtrek gemeten. Bij het vaststellen van een stoornis in de lengtegroei c.q. puberteitsontwikkeling is het van belang de energie-inname te berekenen, de vetvrije massa te bepalen en deze ook regelmatig te volgen tijdens de behandeling.

 

Groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding bij IBD uit zich ook vaak in een achterblijvende skeletleeftijd. Om dit te beoordelen kan een X-handwortelfoto worden vervaardigd, waarbij de skeletleeftijd kan worden afgezet tegen de kalenderleeftijd.

Inleiding

De anamnese bij IBD is gericht op de bij CU, de ZvC en indeterminate colitis optredende symptomen. Verschijnselen als groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding worden geassocieerd met IBD. Lengtemeting, puberteitsstagering en het beoordelen van de voedingstoestand behoren tot het routineonderzoek bij kinderen met verdenking van IBD (zie bij Overwegingen voor definities).

Om aspecten van groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding bij IBD op de kinderleeftijd te kunnen beoordelen, is de selectie van literatuur gebaseerd op studies bij kinderen en adolescenten. Daarbij is gezocht naar artikelen gebaseerd op prospectieve observaties van goed gedefinieerde patiëntengroepen, retrospectieve vergelijkingen ten opzichte van controlegroepen en niet-vergelijkend onderzoek.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding bij 25 tot 30% van de kinderen en adolescenten met IBD wordt vastgesteld bij diagnose.

 

B Motil 1993

C Sentongo 2000, Alemzadeh 2002, Mamula 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging en ondervoeding vaker voorkomen bij de ZvC dan bij CU. Bij de ZvC komt groeivertraging en ondervoeding vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Groeivertraging Niveau 3 kan al enkele jaren bestaan voordat de gastro-intestinale klachten tot de diagnose leiden.

 

C Griffiths 1993, Sentongo 2000, Mamula 2002

 

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat inhaalgroei wordt gezien bij langdurige remissie na succesvolle therapie.

 

C Griffiths 1993, Saha 1998

Samenvatting literatuur

Verschijnselen als groeivertraging, puberteitsvertraging en ondervoeding komen vaak voor bij kinderen en adolescenten met IBD, met als risico dat de uiteindelijke lengte achterblijft. De achterblijvende lengtegroei en de vertraging in de puberteitsontwikkeling worden veroorzaakt door een combinatie van anorexie (vast te stellen met behulp van voedingsanamnese), malabsorptie en chronische ontsteking. Naarmate het ziekteproces ernstiger verloopt, is de kans op een te kleine uiteindelijke lengte groter (Alemzadeh 2002). De ermee gepaard gaande vertraagde puberteitsontwikkeling leidt tot langer doorgroeien en kan zo de gevolgen van de groeivertraging voor de uiteindelijke lengte voor een deel compenseren. Inhaalgroei wordt vooral gezien bij langdurige remissie na succesvolle medicamenteuze (en/of chirurgische) therapie (Saha 1998).

 

Groeivertraging wordt gezien bij kinderen met IBD en is onafhankelijk van de puberteitsontwikkeling. Groeisnelheid, Z-score en lengte-naar-leeftijd is bij respectievelijk 24%, 23% en 29% onder de -2SD (Motil 1993). Groeivertraging wordt zelfs bij presentatie op de leeftijd onder 5 jaar gevonden (Mamula 2002).

 

Bij CU begint de ziekte vaak met bloederige diarree en ontwikkelt zich in enkele gevallen anorexie en gewichtsverlies. Bij langer bestaande klachten, en vooral indien sprake is van een slechte eetlust, treedt groeivertraging en eventueel secundaire amenorroe op (Motil 1993).

 

De ZvC begint zelden voor de leeftijd van 10 jaar en verloopt aanvankelijk sluipend. Met name bij de ZvC kan een gestoorde lengtegroei al jaren aanwezig zijn voordat andere symptomen optreden en de diagnose wordt gesteld. In tegenstelling tot CU, begint de ZvC vaak met niet-specifieke klachten, zoals anorexie, groeivertraging en ondervoeding (Griffiths 1993). Omdat deze symptomen het ziektebeeld aanvankelijk kunnen overheersen, is het niet verwonderlijk dat het soms maanden tot jaren kan duren voordat de ZvC wordt gediagnosticeerd. Daarbij valt op dat bij de ZvC een twee keer zo grote kans bestaat op groeivertraging ten opzichte van CU. Verder komt groeivertraging bij de ZvC meer voor bij jongens dan bij meisjes (Sentongo 2000). Ondervoeding, gemeten met bijvoorbeeld spiermassa, is met name aanwezig bij ZvC, waarbij jongens meer ondervoed zijn dan meisjes (Sentongo 2000).

 

Bij geslaagde behandeling is achterblijvende lengtegroei en groeisnelheid bij zowel CU als bij de ZvC reversibel, gemeten in een follow-up van vier jaar en is onafhankelijk gebleken van duur van de ziekte, ernst van de ziekte en van gebruik van steroïden (Griffiths 1993, Saha 1998).

Referenties

  1. Alemzadeh N, Rekers-Mombarg LTM, Mearin ML, Wit JM, Lamers CBHW, van Hogezand RA. Adult height in patients with early onset of Crohn’s disease. Gut 2002;151(1):126-9.
  2. Griffiths AM, Nguyen P, Smith C, MacMillan JH, Sherman PM. Growth and clinical course of children with Crohn’s disease. Gut 1993;134(7):939-43.
  3. Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, Brown KA, Russo PA, Piccoli DA, et al. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger. American Journal of Gastroenterology 2002;197(8):12005-10.
  4. Motil KJ, Grand RJ,Daviskraft L, Ferlic LL, Smith EO. Growth Failure in Children with Inflammatory Bowel-Disease - A prospective-study. Gastroenterology 1993;1105(3):1681-91.
  5. Saha MT, Ruuska T, Laippala P, Lenko HL. Growth of prepubertal children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;126(3):1310-4.
  6. Sentongo TA, Semeao EJ, Piccoli DA, Stallings VA, Zemel BS. Growth, body composition, and nutritional status in children and adolescents with Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;131(1):133-40.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-12-2018

Laatst geautoriseerd : 17-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek en behandeling te realiseren bij kinderen met een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (IBD, Inflammatory Bowel Disease).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-lever-artsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/verzorgers zitting hebben gehad.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in acade-mische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep (2008)

  • Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam
  • Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
  • Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder-• kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
  • Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam

 

Redactiecommissie

  • Mw. dr. J.C. Escher
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer
  • Mw. dr. L. de Ridder
  • Dr. E.H.H.M. Rings

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Escher

kinderarts maagdarmleverziekten

-adviserend arts voor cyberpoli IBD, (onbetaald)

-editor voor diverse vaktijdschriften, (onbetaald)

-Bestuurslid NVGE (onbetaald)

-Voorzitter kinder-IBD-werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

 

-Deelname aan en advisory board member register studie DEVELOP (sponsor is Janssen)

-Deelname aan en advisory board member register studie CAPE (sponsor is Abbvie)

-Deelname aan TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-Biomarkers studie (co-sponsor is MSD)

Geen actie

Aardoom

Arts-onderzoeker in Erasmus MC Sophia op gebied van IBD bij kinderen

Bestuurslid (secretaris) van Young-ICC (onbetaald)

 

-

Geen actie

Van den Brink

Arts-onderzoeker in Erasmus MC-Sophia op het onderzoek HAPPY-IBD (angst/depressieklachten bij jongeren met IBD)

 

-

Geen actie

Diederen

Onderzoeker

Onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum-Emma op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Van Gaalen

Verpleegkundig specialist kinder-MDL

-

-

Geen actie

Haisma

Arts-onderzoeker

Arts-onderzoeker in UMC Groningen op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Kindermann

kinderarts maagdarmleverziekten

-Lid commissie voeding NVK (onbetaald)

-Lid commissie ondervoeding NVK (onbetaald)

-Penningmeester kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK)(onbetaald)

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

Geen actie

Oldenziel

Klinisch Psycholoog

Hoofd vakgroep psychologie kind & jeugd

Opleider

-Docent aan de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, betaald

-Docent/trainer, agressietraining, betaald

-Deelnemer werkgroep NOLK, onbetaald

-

Geen actie

Van Rheenen

kinderarts maagdarmleverziekten

-Associate Professor International Child Health (onbetaald)

-Coordinator Tropical Medicine Master Education (onbetaald)

-Secretaris kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

-Voorzitter P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

-SELFIE-studie, gefinancierd door Buhlmann Laboratories AG

-GRINCH-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

-CACATU-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

Geen actie

De Ridder

kinderarts maagdarmleverziekten

Lid kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

Secretaris ESPGHAN IBD Porto werkgroep (onbetaald)

Penningmeester PIBDnet (onbetaald)

Bestuurslid P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

 

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

-PI van TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-PI van REDUCE RISK (Horizon 2020) studie voor Nederland

Geen actie

Van Der Woude

Maag-darm-leverarts

-Lid educatie commissie UEG (onbetaald)

-Lid scientific commissie ECCO (onbetaald)

-Secretaris NVGE (onbetaald)

- ZonMw

- Pfizer

- Danone

- Tramedico

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête onder leden van de CCUVN, welke door de CCUVN is geïnitieerd, en waaraan een aantal werkgroepleden inhoudelijk heeft meegewerkt. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de CCUVN, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door belanghebbende partijen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: 1) klinische relevantie; 2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; 3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.