Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 62

Chirurgie (behandeling) bij colitis ulcerosa

Uitgangsvraag

Wanneer dient men een kind met colitis ulcerosa chirurgisch te behandelen?

Aanbeveling

De indicatie voor chirurgische behandeling van CU zijn: falen van medicamenteuze therapie, ernstige toxiciteit van de medicatie, steroïdafhankelijkheid en complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon.

 

Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is groeiretardatie en/of vertraagde puberteitsontwikkeling, vooral als tevens een of meer van bovenstaande indicaties aanwezig zijn.

 

Groeiachterstand bij CU komt door onvoldoende effect van de therapie. Proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose is dan aangewezen.

 

Groeiachterstand bij CU in remissie, maar met steroïdafhankelijkheid, is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose.

 

Groeiachterstand bij CU bij kinderen met onacceptabele steroïdtoxiciteit (cataract, wervelfracturen) is een indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch- anale anastomose.

 

Terughoudendheid met chirurgische behandeling van CU is geboden bij zeer jonge kinderen (< 8 jaar) en de verdenking van de ZvC (bijvoorbeeld perianale symptomen).

Overwegingen

Te veel terughoudendheid wat betreft de chirurgische therapie bij kinderen lijkt niet op zijn plaats, gezien het goede functionele resultaat, het gunstige effect op de kwaliteit van leven op de kinderleeftijd en met name de huidige voortschrijdende technische ontwikkelingen op het gebied van de laparoscopische operatietechnieken. Laparoscopisch uitgevoerde colectomie en ileoanale anastomose en pouch geven weinig toxiciteit en fertiliteitsbijwerkingen, mits uitgevoerd door een ervaren chirurg. Op dit gebied zijn er nog geen publicaties met betrekking tot de kinderen met CU.

Indien operatieve behandeling is geïndiceerd, wordt deze bij voorkeur uitgevoerd voordat de puberteit is afgelopen, gezien het goede functionele resultaat en het positieve effect op groei en puberteitsontwikkeling. Bij onbehandelbare CU, zowel wat betreft klachten, groeiproblemen als bij onacceptabele toxiciteit, moet niet worden geaarzeld een colectomie uit te voeren.

Onderbouwing

Omdat er geen studies zijn die de conservatieve behandeling vergelijken met chirurgische behandeling voor specifieke indicaties, is deze vraag niet direct te beantwoorden. Aangezien CU zich beperkt tot het colon, kan de ziekte in principe worden genezen door chirurgische resectie van het colon. Dit in tegenstelling tot de ZvC. Colectomie is een grote chirurgische ingreep met een aanzienlijke morbiditeit, maar ook langdurige medicamenteuze behandeling heeft nadelige bijwerkingen. Deze aspecten moeten worden afgewogen om tot een goede indicatiestelling voor chirurgische behandeling te komen. Hieronder wordt de electieve chirurgische behandeling van CU behandeld.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de indicaties voor operatieve behandeling van CU op de kinderleeftijd die worden gehanteerd, de volgende zijn: falen van medicamenteuze therapie, steroïdafhankelijkheid, ernstige toxiciteit van de medicatie, groeiretardatie, acute complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon.

 

B Chew 2003, Rintala 1996

C Stavlo 2003, Rintala 2002, Fonkalsrud 2001, Heuschen 2004, Alexander 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat vertraagde groei of puberteitsontwikkeling een relatief veelvoorkomende indicatie is (12-83%) voor operatieve behandeling van CU op de kinderleeftijd; vaak (80%) treedt herstel op na operatieve behandeling. Vertraagde groei is bijna nooit de enige indicatie voor chirurgische behandeling.

 

C Stavlo 2003, Heuschen 2004

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging voorkomt bij CU, als gevolg van onvoldoende effect van de medicamenteuze behandeling. Als ondanks intensivering van de therapie geen verbetering optreedt, dient proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose te worden uitgevoerd.

 

C Rintala 1996, Minako Sako 2006, Uchida Keiichi 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat chronische pouchitis en pouchfalen zijn geassocieerd met miskenning van de ZvC, perianale ziekte, late complicaties en pouchfistels en niet met terminale ileïtis, vroege complicaties of indeterminate colitis.

 

C Alexander 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat pouchitis vaak optreedt (75%) na proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose als deze operatie bij patiënten met CU op heel jonge leeftijd (< 8 jaar) plaatsvindt.

 

C Robb 2003

De indicaties die in de verschillende studies worden gehanteerd, zijn de van oudsher bekende indicaties: falen van medicamenteuze therapie, steroïdafhankelijkheid, ernstige toxiciteit van de medicatie, kankerprofylaxe, groeiretardatie en acute complicaties van de ziekte, zoals toxische colitis en toxisch megacolon (Chew 2003, Stavlo 2003, Rintala 1996, Rintala 2002, Fonkalsrud 2001, Heuschen 2004, Alexander 2003). De chirurgische behandeling die in de meeste studies wordt bestudeerd, is de proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose. De functionele resultaten van deze ingreep bij kinderen met CU is zeker zo goed als bij volwassenen.

Ernstige bijwerkingen lijken bij kinderen (tot 83%) vergeleken met volwassenen vaker een indicatie voor chirurgische behandeling te zijn (Stavlo 2003, Heuschen 2004).

Een specifieke indicatie voor chirurgische behandeling op de kinderleeftijd is de combinatie van groeiretardatie en vertraagde puberteitsontwikkeling. De incidentie van deze indicatie varieert in de diverse studies van 12 tot 83% (Stavlo 2003, Heuschen 2004). Groeiretardatie is meestal niet de enige reden om tot operatie over te gaan. Heuschen et al. (2004) demonstreren een inhaalgroei bij 28 van de 35 kinderen met CU bij wie preoperatief sprake was van groeiretardatie en bij wie, naast de proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose, de corticosteroïden konden worden gestopt.

In een grote studie van 151 kinderen die een proctocolectomie met ileo-pouch-anale anasto¬mose voor CU hebben gehad, blijkt chronische pouchitis en pouch dysfunctie geassocieerd te zijn met de ZvC, perianale ziekte, late complicaties en pouch fistels. De peroperatieve bevinding van terminale ileïtis, vroege complicaties of indeterminate colitis waren echter niet geassocieerd met chronische pouchitis en pouchfalen (Alexander 2003).

Robb et al. beschrijven een serie met zeer jonge kinderen die een proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose voor CU hebben gehad. De gemiddelde leeftijd is 4,0 jaar. Alle kinderen hadden een pancolitis. Hoewel het functionele resultaat goed is, met een grote tevredenheid van de ouders en patiënt, is sprake van een hoge incidentie van pouchitis van 75% (Robb 2003).

Groeiachterstand bij CU is een teken van onvoldoende behandeling en kan een indicatie zijn voor colectomie. Groeivertraging en osteopenie wordt gezien bij 23% van de kinderen met CU, soms al bij de eerste presentatie. Groeivertraging is bij 45% van de kinderen de indicatie voor proctocolectomie met ileo-pouch-anale anastomose (Rintala 1996, Minako Sako 2006, Uchida Keiichi 2005).

Selectie van literatuur via PubMed en Medline vond plaats met de sleutelwoorden: "ulcerative colitis”, "inflammatory bowel disease”, "surgery”, "pediatrie”, in de leeftijdsgroepen 0-18 jaar, gepubliceerd in de afgelopen 10 jaar.

  1. Ahemd SF, Horrocks IA, Patterson T, et al. Bone mineral assessment by dual X-ray absorptiometry in children with inflammatory bowel disease: evaluation by age or bone area. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:276-80.
  2. Alexander F, Sarigol S, Difiore J, et al. Fate of the pouch in 151 patients after ileal pouch anal anastomosis. J Pediatr Surg 2003;38:78-82.
  3. Chew SSB, Kerdic RI, Yang JL, Shi ECP, Newstead GL, Douglas PR. Functional outcome and quality of life after ileal pouch-anal anastomosis in children and adults. ANZ J Surg 2003;3:983.
  4. Fonkalsrud EW, Thakur A, Beanes S. Ileoanal pouch procedures in children. J Pediatr Surg 2001;36:1689.
  5. Heuschen G, Heuschen UA. Chirurgische therapie der colitis ulcerosa im kinderalter. Ileoanaler pouch: indikationen, technik und ergebnisse. Monatschr Kinderheilkunde 2004;52:3.
  6. Minako Sako, Hideaki Kimura, Katsuhiko Arai, et al. Restorative proctocolectomy for pediatric patients with ulcera- tive colitis. Surg Today 2006;36:162-5.
  7. Rintala RJ, Lindahl H. Restorative proctocolectomy for ulcerative colitis in children - Is the J-pouch better than straight pull-through? J Pediatr Surg 1996;31:530.
  8. Rintala RJ, Lindahl HG. Proctocolectomy and J-pouch ileo-anal anastomosis in children. J Pediatr Surg 2002;37:66.
  9. Robb BR, Gang GI, Hershko DD, Stoops MM, Seeskin CS, Warner BW. Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anale anastomosis in very young patients with refractory ulcerative colitis. J Pediatr Surg 2003;38:863-7.
  10. Stavlo PL, Libsch KD, Rodeberg DA, Moir CR. Pediatric ileal pouch-anal anastomosis: functional outcomes and quality of life. J Pediatr Surg 2003;38:935.
  11. Uchida Keiichi, Toshimitsu Araki, et al. Preoperative steroid-related complications in Japanese pediatric patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2005;49:74-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-12-2018

Laatst geautoriseerd  : 17-12-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek en behandeling te realiseren bij kinderen met een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (IBD, Inflammatory Bowel Disease).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-lever-artsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/verzorgers zitting hebben gehad.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in acade-mische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroep (2008)

  • Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam
  • Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
  • Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder-• kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
  • Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam

 

Redactiecommissie

  • Mw. dr. J.C. Escher
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer
  • Mw. dr. L. de Ridder
  • Dr. E.H.H.M. Rings

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Escher

kinderarts maagdarmleverziekten

-adviserend arts voor cyberpoli IBD, (onbetaald)

-editor voor diverse vaktijdschriften, (onbetaald)

-Bestuurslid NVGE (onbetaald)

-Voorzitter kinder-IBD-werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

 

-Deelname aan en advisory board member register studie DEVELOP (sponsor is Janssen)

-Deelname aan en advisory board member register studie CAPE (sponsor is Abbvie)

-Deelname aan TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-Biomarkers studie (co-sponsor is MSD)

Geen actie

Aardoom

Arts-onderzoeker in Erasmus MC Sophia op gebied van IBD bij kinderen

Bestuurslid (secretaris) van Young-ICC (onbetaald)

 

-

Geen actie

Van den Brink

Arts-onderzoeker in Erasmus MC-Sophia op het onderzoek HAPPY-IBD (angst/depressieklachten bij jongeren met IBD)

 

-

Geen actie

Diederen

Onderzoeker

Onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum-Emma op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Van Gaalen

Verpleegkundig specialist kinder-MDL

-

-

Geen actie

Haisma

Arts-onderzoeker

Arts-onderzoeker in UMC Groningen op gebied van IBD bij kinderen

-

Geen actie

Kindermann

kinderarts maagdarmleverziekten

-Lid commissie voeding NVK (onbetaald)

-Lid commissie ondervoeding NVK (onbetaald)

-Penningmeester kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK)(onbetaald)

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

Geen actie

Oldenziel

Klinisch Psycholoog

Hoofd vakgroep psychologie kind & jeugd

Opleider

-Docent aan de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, betaald

-Docent/trainer, agressietraining, betaald

-Deelnemer werkgroep NOLK, onbetaald

-

Geen actie

Van Rheenen

kinderarts maagdarmleverziekten

-Associate Professor International Child Health (onbetaald)

-Coordinator Tropical Medicine Master Education (onbetaald)

-Secretaris kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

-Voorzitter P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

-SELFIE-studie, gefinancierd door Buhlmann Laboratories AG

-GRINCH-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

-CACATU-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays

Geen actie

De Ridder

kinderarts maagdarmleverziekten

Lid kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)

Secretaris ESPGHAN IBD Porto werkgroep (onbetaald)

Penningmeester PIBDnet (onbetaald)

Bestuurslid P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)

 

 

-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen)

-Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie)

-PI van TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer)

-PI van REDUCE RISK (Horizon 2020) studie voor Nederland

Geen actie

Van Der Woude

Maag-darm-leverarts

-Lid educatie commissie UEG (onbetaald)

-Lid scientific commissie ECCO (onbetaald)

-Secretaris NVGE (onbetaald)

- ZonMw

- Pfizer

- Danone

- Tramedico

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête onder leden van de CCUVN, welke door de CCUVN is geïnitieerd, en waaraan een aantal werkgroepleden inhoudelijk heeft meegewerkt. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de CCUVN, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door belanghebbende partijen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: 1) klinische relevantie; 2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; 3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Risico op kanker bij inflammatoire darmziekten