Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties voor voedingstherapie (per sonde of oraal) als inductietherapie bij de ziekte van Crohn?

Aanbeveling

Als inductietherapie bij kinderen met de ZvC is het geven van uitsluitend voedingstherapie (per sonde of oraal) gedurende zes weken de eerste keuze, met name bij de eerste presentatie. Bij minimaal drie weken uitsluitend voedingstherapie kan een klinische remissie worden verwacht. Na zes weken wordt in twee tot vier weken normale voeding gereïntroduceerd.

 

Een polymere voeding verdient qua smaak de voorkeur.

 

Verder onderzoek is gewenst naar het effect van voedingstherapie, de meest optimale samenstelling van de voedingstherapie en de duur van de remissie die door het gebruik van voedingstherapie is bereikt.

 

Goede begeleiding van kind en ouders door een diëtist en kinderverpleegkundige met ruime ervaring in de zorg voor een chronisch ziek kind met voedingstherapie is van belang bij het laten slagen van de voedingstherapie.

Inleiding

Al jaren is er discussie over de vraag of het geven van uitsluitend voedingstherapie gedurende een aantal weken een goede primaire therapie is voor het bereiken van remissie bij nieuwgediagnosticeerde kinderen of bij kinderen met een exacerbatie van de ziekte van Crohn (ZvC).

Onder voedingstherapie wordt een kunstmatige vloeibare voeding verstaan die of via een sonde of per os aan het maag-darmkanaal wordt aangeboden. Deze voeding kan polymeer, oligomeer of momomeer van samenstelling zijn. De term 'uitsluitend’ geeft aan dat naast deze voeding alleen water mag worden gedronken.

De discussie is ongeveer 30 jaar geleden begonnen, op het moment dat een groep chirurgen volwassen therapieresistente patiënten als voorbereiding op een operatie behandelde met elementaire voedingstherapie ter verbetering van de voedingstoestand, en hiermee remissie werd bereikt. Het huidige onderzoek spitst zich toe op het mechanisme waarmee met behulp van voedingstherapie remissie wordt bereikt en op de meest optimale samenstelling van de voeding.

 

Er zijn geen studies verricht naar het effect van voedingstherapie bij CU. Beperkte ervaring heeft tot het inzicht geleid dat voedingstherapie bij deze aandoening niet effectief is, waarschijnlijk vanwege de lokalisatie alleen in de dikke darm.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat het geven van uitsluitend voedingstherapie even

effectief is als het gebruik van corticosteroïden voor het bereiken van remissie bij kinderen met de ZvC.

 

A1 Heuschkel

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij lokalisatie van de ZvC alleen in het colon voedingstherapie minder effectief is.

 

B Afzal 2005

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat er geen verschil is in effectiviteit tussen monomere, oligomere en polymere voeding wat betreft het bereiken van remissie.

 

B Ludvigsson 2004, Fell 2000, Afzal 2005

Samenvatting literatuur

Uit een meta-analyse gepubliceerd in 2000, waarin alle voorafgaande studies bij kinderen naar het bereiken van remissie door het geven van voedingstherapie gedurende minimaal drie weken zijn geanalyseerd, blijkt dat bij een groep van 147 patiënten uit vijf goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) bij 85% van de patiënten met behulp van voedingstherapie remissie kan worden bereikt. De effectiviteit van voedingstherapie en het geven van corticosteroïden is even groot (RR 0,95 (95% BI)). Als twee niet-gerandomiseerde studies aan de analyse worden toegevoegd (totaal 197 patiënten) verandert de conclusie niet (Heuschkel 2000). Een Cochrane-review uitgevoerd in 2001 concludeert een grotere effectiviteit van corticosteroïden, maar in deze review zijn zowel studies bij volwassenen als kinderen meegenomen (Zachos 2001).

Dat het om een effect van uitsluitend voedingstherapie gaat blijkt uit een recente, gerandomiseerde studie van Johnson, waarin 50 kinderen met actieve ZvC gedurende zes weken uitsluitend monomere voedingstherapie kregen (100% van de behoefte) of deels monomere voedingstherapie (50% van de behoefte), waarbij de laatste groep alles mocht eten en drinken. Het aantal kinderen dat remissie bereikte, was in de groep die uitsluitend voedingstherapie kreeg significant groter (Johnson 2006).

 

Mogelijk is voedingstherapie minder effectief in het bereiken van remissie indien lokalisatie van de ZvC beperkt is tot het colon. Een prospectieve studie bij 65 kinderen laat remissie (PCDAI < 20) na acht weken zien bij 50% van de kinderen met uitsluitend colonlokalisatie, bij 91,7% van de kinderen met uitsluitend ileumlokalisatie en bij 82,1% van de kinderen met lokalisatie in het ileum en het colon (Afzal 2005).

 

In de meta-analyse van Heuschkel is geen subanalyse uitgevoerd naar het effect van verschillende soorten voedingen. De Cochrane-review heeft dit wel gedaan en vindt geen significante verschillen in de effectiviteit van monomere en niet-monomere voedingen (Zachos 2001). Een recente, gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 33 kinderen laat zien dat er geen verschil is tussen monomere en polymere voeding wat betreft het bereiken van remissie na zes weken. De gewichtstoename bij de kinderen die polymere voeding kregen was wel significant groter (Ludvigsson 2004). Het toevoegen van glutamine aan een polymere voeding lijkt geen positief effect te hebben op het bereiken van remissie (Akobeng 2000). Het geven van een voeding op basis van peptiden met een laag vetgehalte in vergelijking met eenzelfde voeding met een normaal vetgehalte laat geen verschil zien in het bereiken van remissie na drie weken (Khoshoo 1996).

Inmiddels zijn er ook polymere voedingen, speciaal ontwikkeld voor IBD door toevoeging van de groeifactor TGF-bèta, waarmee remissie kan worden bereikt (Fell 2000, Afzal 2004, 2005). Er is geen onderzoek beschikbaar naar het verschil tussen deze specifieke voedingen en de gangbare voedingen. Evenmin is bekend wat het effect is van toevoeging van extra vezels (multifibre-voedingen) aan de (sonde)voeding en of bolusvoeding verschilt van continue toediening. Of energierijke drinkvoeding even effectief is als sondevoeding, is nooit bestudeerd. Alle hierboven genoemde studies werden verricht met sondevoeding, die per sonde of oraal werd ingenomen.

 

Over de duur van de remissie bereikt door het geven van voedingstherapie zijn twee retrospectieve studies gevonden. Hieruit lijkt ook een positief effect van voedingstherapie op de duur van de remissie naar voren te komen (Knight 2005, Berni Canani 2005).

Referenties

  1. Afzal NA, Zaag-Loonen HJ van der, Arnaud BF, Davies S, Murch S, Derkx B. Improvement in quality of life of children with acute Crohn’s disease does not parallel mucosal healing after treatment with exclusive enteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:167-72.
  2. Afzal NA, Davies S, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Walker-Smith JA, Murch S, et al. Colonic Crohn’s disease in children does not respond well to treatment wit enteral nutrition if the ileum is not involved. Dig Dis Sci 2005;30:471-5.
  3. Akobeng AK, Miller V, Stanton J, Elbadri AM, Thomas AG. Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:78-84.
  4. Berni Canani R, Terrin G, Borrelli O, Romano MT, Manguso F, Coruzzo A, et al. Short- and long-term therapeutic efficacy of nutritional therapy and corticosteroids in paediatric Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2006;38:381-7.
  5. Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Beattie RM, Hollis A, Kitching P. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:281-9.
  6. Gailhoustet L, Goulet O, Cachin N, Schmitz J. Étude des répercussions psychologiques de deux modalités de trai- tement chez des adolescents atteints de maladie de Crohn. Arch Pédiatr 2002;9:110-6.
  7. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of acute Crohn’s disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15.
  8. Johnson T, Macdonald S, Hill SM, Thomas A, Murphy MS. Treatment of active Crohn’s disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut 2006;55:356-61.
  9. Khoshoo V, Reifen R, Neuman MG. Effect of low- and high-fat, peptide-based diets on body composition and disease activity in adolescents with active Crohn’s disease. J Parenter Enteral Nutr 1996;20:401-5.
  10. Knight C, El-Matary W, Spray C, Sandhu BK. Long-term outcome of nutritional therapy in paediatric Crohn’s disease Clin Nutr 2005;24:775-9.
  11. Ludvigsson JF, Krantz M, Bodin L, Stenhammer L, Lindquist B. Elemental versus polymeric enteral nutrition in paediatric Crohn’s disease: a multicentre randomized controlled trial. Acta Paediatr 2004;93:327-35.
  12. Wilschanski M, Sherman P, Pencharz P, Davis L, Corey M, Griffiths A. Supplementary enteral nutrition maintains remission in paediatric Crohn’s disease. Gut 1996;38:543-8.
  13. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutriton therapy for inducing remission of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000542.

Overwegingen

De werkgroep concludeert dat, gezien de positieve effecten van voedingstherapie op groei en ontwikkeling, zonder de negatieve effecten van corticosteroïden, voedingstherapie een uitstekende primaire therapie is.

  • Het volgende behandelschema wordt door de werkgroep voorgesteld:
  • Week 1 tot en met 6: uitsluitend voedingstherapie:
  • polymere voeding, ernaast alleen water (ad libitum);
  • per sonde of drinken;
  • opklimmen in twee tot drie dagen;
  • 110-120% van de aanbevolen hoeveelheid energie en eiwit.
  • Hierna reïntroductie van de normale voeding in twee tot vier weken.

 

Het is duidelijk dat deze therapie een grote psychosociale impact heeft. Uit een retrospectieve studie van Gailhoustet bij 30 kinderen met actieve ZvC (15 met voedingstherapie, 15 met corticosteroïden) blijkt dat voedingstherapie het dagelijkse leven meer verstoort. Niet kunnen eten en het dragen van een sonde worden in dit verband vooral genoemd. Het cosmetisch effect wordt als belangrijkste negatief aspect bij het gebruik van corticosteroïden genoemd. Uit een studie van Wilschanski blijkt dat 45% van de kinderen (n=44) die beide therapieën hebben ondervonden, kiest voor voedingstherapie, terwijl 27% kiest voor medicatie en 27% geen voorkeur heeft.

Het laten slagen van de voedingstherapie zal mede afhankelijk zijn van een goede begeleiding van kind en ouders door een diëtist en kinderverpleegkundige met ruime ervaring in de zorg voor een chronisch ziek kind met voedingstherapie.

Alhoewel behandeling met corticosteroïden voor zowel patiënt, ouders als behandelend arts makkelijker is dan behandeling met voedingstherapie en dit ook goedkoper is, heeft voedingstherapie toch duidelijk de voorkeur, omdat corticosteroïdgebruik in tegenstelling tot voedingstherapie veel ernstige bijwerkingen heeft.

Mogelijk is voedingstherapie het effectiefst bij recent gediagnosticeerde ZvC en minder effectief in het geval van langdurig bestaande ZvC. Dit is echter niet goed uitgezocht (Heuschkel 2000).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2008

Laatst geautoriseerd : 01-01-2008

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch-wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De Richtlijn IBD bij kinderen zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2007 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn, is afgesproken één keer per jaar de searches te updaten om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan worden besloten om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en het Nederlands Genootschap voor Maag-Darm-Leverartsen, na raadpleging of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO).

Doel en doelgroep

Aanleiding

De ziekte van Crohn (= ZvC), colitis ulcerosa (= CU) en indeterminate colitis zijn chro­nische inflammatoire darmziekten (IBD, inflammatory bowel diseases). De incidentie van IBD is de afgelopen 15 jaar duidelijk gestegen (Armitage 2001, Urne 2002, Hildebrand 2003, Phavichitr 2003, Kolek 2004). Sinds de consensusrichtlijn ‘IBD bij kinderen’ van 1994 is er een explosie geweest van onderzoeksresultaten op het gebied van diagnos­tiek en behandeling, zowel voor kinderen als volwassen IBD-patiënten. Deze resultaten hebben directe consequenties voor het beleid van deze patiëntengroepen. Dit schept auto­matisch de noodzaak voor het frequent herzien van protocollen.

In Nederland bestaan momenteel geen IBD-richtlijnen waarin de meest recente litera­tuur is verwerkt. Er zijn tal van regionale en lokale protocollen in omloop die vaak sterk van elkaar verschillen. Ook lopen de diagnostische en therapeutische procedures, die worden gehanteerd bij kinderen en volwassen IBD-patiënten, onnodig uit elkaar. Dit heeft ertoe geleid dat de doelmatigheid voor een groot deel verloren is gegaan en een significante interdoktervariatie is ontstaan bij IBD-diagnostiek en -behandeling. Vanwege de complexe aard van deze chronische aandoeningen en de lage incidentie bij kinderen in Nederland (geschat 250 nieuwe patiënten jonger dan 18 jaar per jaar) worden deze patiënten bij voorkeur in een centrum met de benodigde expertise behandeld, nadat aldaar de endoscopische diagnostiek is verricht.

Voor een tijdige en correcte verwijzing en een eventuele medebehandeling (na de initiële fase) die voldoet aan de huidige criteria, is het van belang dat huisartsen, MDL-artsen en kinderartsen op de hoogte zijn van de vernieuwde inzichten.

Derhalve hebben de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen het initiatief genomen een multidisciplinaire, evidence-based richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van IBD bij kinderen en volwassenen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van IBD bij kinderen. De richtlijn schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van de zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals kinderartsen, kindergastro-entrologen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen en pathologen. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. Voor maag-, darm- en leverartsen is het van belang dat zij kennisnemen van deze nieuwe inzichten, teneinde continuïteit in de zorg te bieden aan deze patiënten wanneer zij de leeftijd van 18 jaar bereiken. Daarnaast kunnen patiënten en zorgverzekeraars kennisnemen van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-leverartsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen.

 

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Samenstelling werkgroep

  • Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
  • Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgenees¬kunde, Rotterdam
  • Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
  • Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
  • Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
  • Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
  • Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
  • Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder¬kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
  • Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam

 

Redactiecommissie

  • Mw. dr. J.C. Escher
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer
  • Mw. dr. L. de Ridder
  • Dr. E.H.H.M. Rings

Inbreng patiëntenperspectief

De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/ verzorgers zitting hebben gehad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (15 vergaderingen) aan een conceptrichtlijn tekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Aan kinderarts- gastro-enterologen en maag-darm-leverartsen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Daarnaast zijn patiënten met IBD ook in de knelpuntenanalyse betrokken om vanuit het patiëntenperspectief de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn. De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten diagnostiek, therapie, psychosociale zorg en organisatie en proces van de zorg. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in december 2006 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en PsychInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties, b) gepubliceerd als full paper en c) studietype.

Met behulp van PICO (= Patient - Intervention - Control - Outcome)-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd, waarbij zo veel mogelijk deze structuur is gehanteerd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijk onderdeel, de overige onderdelen van de PICO-systematiek werd geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

Voor de P is de volgende afbakening gebruikt:

  1. 107        ‘enteropathy’/all subheadings
  2. 382        ‘enteritis’/all subheadings
  3. 935        explode ‘colitis’/all subheadings
  4. 801 (colitis near ulcerative) or proctocolitis or crohn* or ileitis or (inflammatory near bowel near disease*) or (intestinal near fistula)
  5. 1250      #1 or #2 or #3 or #4
  6. 6959      explode ‘adolescent’/all subheadings
  7. 8733      explode ‘child’/all subheadings
  8. 17092    child??? or childhood or infant* or pediatr* or paediatr* or perinat* or neonat* or newborn* or infant* or boy? or girl? or kid? schoolage* or juvinil*

 

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals vermeld in tabel 1.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvol¬doende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2

onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B

vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Niveau van bewijs van de conclusies

1

Eén systematische review (Ai) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau Ai of A2;

2

ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B;

3

Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C;

4

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

Bij gebrek aan bewijs bij kinderen met IBD is bewijs gezocht dat voor handen was bij volwassenen met IBD om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsmogelijk- heden. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.