Keuze anti-inflammatoire (corticosteroïden) therapie bij HSV-1 keratitis
Uitgangsvraag
Hoe zou de anti-inflammatoire behandeling eruit moeten zien bij een (rustige) herpetische immuunstromale HSV-1 keratitis?
Aanbeveling
Zie bijlage Tabel therapie HSV-1 keratitis.
Start bij een herpetische immuunstromale keratitis of endotheliitis in de actieve fase met corticosteroïden om het anti-inflammatoire proces tot rust te brengen.
Start pas wanneer een therapeutische dosering antivirale therapie minimaal 2 dagen effectief de virale replicatie onderdrukt heeft.
Start als eerste keus met dexamethason fosfaat 0.1 % 3 dd.
Bouw corticosteroïden langzaam stapsgewijs af, als de ontstekingsreactie tot rust komt.
Streef naar de laagst mogelijke dosis en frequentie, afhankelijk van het huidige en voorgaande beloop bij deze specifieke patiënt. Hoe lager de dosis en frequentie van topicale corticosteroïden, hoe langer het interval tussen de volgende dosisverlagingen.
Orale antivirale middelen in profylactische doses moeten gehandhaafd blijven tijdens de behandeling met corticosteroïden.
Overleg met patiënt of er naar een onderhoudsschema gestreefd zal worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Patiënten met een herpetische immuunstromale keratitis worden in de praktijk met corticosteroïden in combinatie met een antiviraal middel behandeld. Wereldwijd is er enorme verdeeldheid in moment van starten met corticosteroïden, de frequentie, sterkte en duur van behandelen. Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van verschillende type corticosteroïden en schema’s (duur en frequentie) bij patiënten met een (rustige) immuunstromale keratitis. De vraag was met name welk middel en welk schema het meest effectief zou kunnen zijn. Het risico op een recidief werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd. Het falen van de behandeling (toename of geen genezing) en bijwerkingen als (cortico)steroïd-geïnduceerd glaucoom, en kwaliteit van leven werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd. Uit het literatuuronderzoek kwamen geen vergelijkende prospectieve, noch retrospectieve studies naar voren die rapporteerden over de effectiviteit van verschillende anti-inflammatoire middelen of schema’s bij patiënten met een (rustige) immuunstromale keratitis. Er kon zodoende geen literatuuranalyse worden uitgevoerd en geen GRADE-conclusies worden opgesteld voor deze vergelijking.
Wereldwijd worden al decennia corticosteroïden gebruikt bij de verschillende vormen van immuunstromale herpes keratitis. Met de publicatie van de HEDS-studie (Wilhelmus, 1994) is in een RCT de werkzaamheid van corticosteroïden bij een immuunstromale herpetische keratitis bevestigd. In deze studie werden patiënten behandeld met prednisolon di-natrium-fosfaat oogdruppels gedurende 10 weken. Zowel de sterkte als de frequentie werd geleidelijk afgebouwd van 8 x per dag 1% gedurende de eerste 2 weken naar 1x per dag in week 8, 9 en 10 en de concentratie werd vanaf week 6 aangepast werd van 1% naar 0,125%. Gedurende het gebruik van prednisolon-di-natrium-fosfaat was er bij 26 % van de patiënten sprake van falen van de behandeling; na het staken van de corticosteroïden werden in deze studie in 49 % een opvlamming gezien van de ontsteking (Wilhelmus 1994). In de praktijk is veel ervaring opgedaan met deze strategie. Ook andere corticosteroïden zoals dexamethason-fosfaat 0,1% en prednisolon-acetaat 1% blijken over het algemeen een goede respons te geven. Tussen deze middelen is echter een verschil in hoe krachtig het middel werkt en de steroïd-spiegel die in de cornea en intra-oculair wordt opgebouwd en gehandhaafd wordt door de frequentie van toediening. Het gebruik van corticosteroïden kan ook een ongewenst effect hebben op het beloop van de keratitis. Daar waar corticosteroïden de immuunreactie in het oog effectief onderdrukken, kunnen zij, als het virus nog onbehandeld is, leiden tot een ongebreidelde virale replicatie, die in het verdere beloop van de keratitis tot een ernstiger beloop kan leiden.
Een pragmatische benadering is, om corticosteroïden pas te starten als er zekerheid is dat er therapeutische antivirale spiegels zijn bereikt in de cornea en dat de virale replicatie daarmee vrijwel zeker is gestopt. Na 2-3 dagen worden de viruskweken negatief bij aciclovir gevoelige stammen. De keuze voor één van de genoemde corticosteroïden wordt mede ingegeven door beschikbaarheid en vergoeding door de verzekeraars in het land van de voorschrijvende arts.
De volgende middelen zijn in Nederland beschikbaar: prednisolon acetaat 1%, prednisolon-di-natrium-fosfaat 0.5%, dexamethason fosfaat 0.1% en fluorometholon 0.1% oogdruppels. Aangezien er geen studies bekend zijn van humane cornea’s met intact epitheel worden de overwegingen bepaald op de spiegels die behaald worden in de voorste oogkamer.
Prednisolon acetaat 1% (Pred ForteÒ) heeft in de voorste oogkamer een 3.4 keer sterker relatief glucocorticoïd effect dan dexamethason fosfaat 0.1%; Hierdoor bestaat het risico op meer virale replicatie in het cornea stroma, met de kans op een slechter ziekte verloop wanneer de corticosteroïden gebruikt worden ten tijde van (soms asymptomatische) actieve replicatie van het herpesvirus (Remeijer, 2009). In de praktijk blijkt dat deze hoge spiegels zelden nodig zijn om een keratitis te behandelen en het afbouwschema daardoor onnodig lang maken.
Prednisolon-di-natrium-fosfaat 0,5% druppels worden vooral voorgeschreven bij patiënten die (cortico)steroïd-geïnduceerd glaucoom ontwikkelen.
Fluorometholon 0.1% druppels hebben een lagere penetratie in het cornea stroma waarbij in de praktijk blijkt dat hiermee niet altijd het inflammatoire proces onder controle wordt gebracht.
Dexamethasonfosfaat 0.1 % oogdruppels hebben tot een bruikbaar behandelschema geleid (klinische ervaring). Zie bijlage Voorbeeld afbouwschema corticosteroïden bij immuunstromale HSV-1 keratitis .
Aangezien er nooit volledige ziekte-inactiviteit is bij een immuunstromale keratitis (Verjans, 1998; Shtein, 2009) kan het zijn dat het niet lukt om te stoppen met de anti-inflammatoire therapie; een onderhoudsdosis kan voorkomen dat er progressieve verlittekening van de cornea optreedt.
De doseringsbreedte van corticosteroïden waarmee een immuunstromale keratitis in de actieve fase behandelbaar is varieert enigszins per medicament;
- Dexamethasonfosfaat 0.1 %: 2-3 dd
- Prednisolon-di-natrium-fosfaat 0,5%: 3-4 dd
- Prednisolonacetaat 1% is in de actieve fase van een immuunstromale keratitis zelden nodig 2-3 dd
De uiteindelijke intra-oculaire spiegel van corticosteroïden is afhankelijk van de volgende oogheelkundige en farmacologische factoren:
- Grootte van het epitheeldefect
- Lipofiele profiel van de toegediende stof
- Ernst van de hyperemie
- Dikte van de cornea
- Glucocorticoïde potentie en halfwaardetijd van het medicijn
Zie: bijlage Intra-oculaire spiegels corticosteroïden.
Afbouwschema:
Over het algemeen geldt dat hoe hoger de dosering en hoe langer deze gebruikt is, hoe langer het afbouwschema van de glucocorticoïden moet zijn om een rebound ontsteking te voorkomen. Bij een rebound kan de keratitis in een ernstiger vorm opvlammen en bij het volledig stoppen van de medicatie bestaat er een grotere kans op recidief infecties. Daarom dienen corticosteroïden stapsgewijs afgebouwd te worden (O’Brien, 1991); de dosering moet met niet meer dan de helft van de sterkte verminderd worden, door de druppelfrequentie te verlagen, of door de sterkte van het medicament naar beneden aan te passen. Als de sterkte verminderd wordt moet de duur van de behandeling met de betreffende dosering verlengd worden. Hoe lager de dosis en frequentie van topicale corticosteroïden, hoe langer het interval tussen de volgende dosisverlagingen moet zijn, conform zoals systemisch corticosteroïden worden afgebouwd, zie bijlage Voorbeeld afbouwschema corticosteroïden bij immuunstromale HSV-1 keratitis .
Gedurende het gebruik van corticosteroïden wordt geadviseerd profylactisch antivirale therapie te geven ter voorkomen van ongeremde virale replicatie bij een topicaal onderdrukte immuunrespons.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten kunnen zelf geen oordeel vellen over de indicatie tot welk gebruik van corticosteroïden. Zelfmedicatie kan juist leiden tot een zeer moeilijk te behandelen keratitis en onnodige slechtziendheid. De patiënt voelt namelijk in eerste instantie bij het ophogen van de anti-inflammatoire therapie een vermindering van pijn en irritatie terwijl de virale replicatie ongemerkt voort kan schrijden. Informatievoorziening hierover is dus essentieel om de compliance van zowel de anti-inflammatoire als de antivirale therapie te behouden.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van topicale corticosteroïden zijn laag. De kosten hoeven hierdoor geen rol in de besluitvorming te spelen met welk corticosteroïden te behandelen. Er is weinig verschil in kosten tussen de verschillende corticosteroïden, echter bij het gebruik van prednisolon-di-natriumfosfaat 0,5 % wordt een eigen bijdrage van de patiënt gevraagd van ongeveer 8,90 euro per maand.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Immuunstromale HSV-1 keratitis heeft een prevalentie onder de 1:2000 en behoort daarmee tot de 'rare eye diseases '. De noodzakelijke topicale corticosteroïden zijn in Nederland allen verkrijgbaar. Er zijn geen problemen bij de implementatie omdat deze medicijnen al jaren worden toegepast. Alleen bij de ontwikkeling van bijwerkingen is een beperking.
Bij ontwikkeling van (cortico)steroïd-geïnduceerd glaucoom heeft het gebruik van prednisolon-di-natriumfosfaat op farmacologische gronden (een lagere glucocorticoïde werking en een kortere halfwaarde tijd) voorkeur boven dexamethason fosfaat. De gevraagde eigen bijdrage van de patiënt is een drempel bij deze.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Patiënten met een herpetische immuunstromale keratitis worden in de praktijk behandeld met corticosteroïden. Wereldwijd is er diversiteit in type corticosteroïden en behandelschema’s die voorgeschreven worden. Uit het literatuuronderzoek kwamen geen vergelijkende prospectieve studies naar voren die rapporteerden over de effectiviteit van verschillende anti-inflammatoire middelen of schema’s bij patiënten met een (rustige) immuunstromale keratitis. In de Nederlandse praktijk is de meeste ervaring opgedaan met dexamethasonfosfaat 0.1% oogdruppels; Het gebruik van corticosteroïden verschilt per type keratitis en wordt altijd gecombineerd met het gebruik van antivirale therapie: een separate aanbeveling alleen over het gebruik van corticosteroïden kan niet gegeven worden zonder daarbij het type keratitis, de fase van de ziekte-activiteit en de antivirale therapie te betrekken.
Onderbouwing
Achtergrond
In de praktijk worden patiënten met immuunstromale herpetische keratitis behandeld met corticosteroïden in combinatie met een antiviraal middel. Uit het HEDS 1-onderzoek (Wilhelmus 1994) bleek dat corticosteroïden een positieve rol spelen bij het herstel van immuun-stromakeratitis. Ze leiden tot sneller herstel van de ontstekingsreactie en minder falen van de therapie. Maar het gebruik van corticosteroïden kan zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op het beloop van HSV-1 keratitis, afhankelijk van het tijdstip en de sterkte van de medicatie. In de vroege fase van de virale infectie kunnen corticosteroïden de clearance van het virus remmen door de immuunrespons, wat resulteert in een hoge virale belasting in het corneale stroma (Lobo 2019). In een latere fase, meestal na 10-14 dagen, kunnen corticosteroïden helpen de pathologische immuunrespons te remmen en de schade aan het hoornvliesweefsel te beperken. Terwijl enige vertraging bij het starten van corticosteroïden het gezichtsvermogen niet beïnvloedt (Wilhelmus 1994) kan dit wel leiden tot onnodig verlies van endotheelcellen (Hillenaar, 2009); Plotseling stoppen met corticosteroïden kan de schade aan het oog intensiveren, het zogenaamde reboundeffect. Wereldwijd bestaat er een enorme verdeeldheid in het moment van starten met corticosteroïden de frequentie, sterkte en duur van de behandeling. Het is onvoldoende duidelijk welk schema (frequentie en duur) en welk type steroïde het meest effectief is voor genezing en de kans op recidieven verkleint.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
Due to the absence of studies meeting the selection criteria it was not possible to draw any conclusion with regards to recurrence rate, systemic side effects, serious complications, steroid glaucoma, treatment failure (progression or no healing) and quality of life on effectiveness of different types of corticosteroids and treatment regimens in patients with a (controlled) immune stromal HSV-1 keratitis.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Due to the absence of studies meeting the selection criteria, no studies were included in the literature analysis.
Results
Due to the absence of studies meeting the selection criteria, no studies were included that reported information regarding the outcomes recurrence rate, side effects of topical steroid medication: treatment failure (progression or no healing), steroid glaucoma, and quality of life on effectiveness of different types of corticosteroids and treatment regimens in patients with a (controlled) immune stromal HSV-1/VZV keratitis.
Level of evidence of the literature
Because of a lack of data, it was not possible to grade the literature for the predefined outcomes on effectiveness of different types of corticosteroids and treatment regimens in patients with a (controlled) immune stromal HSV-1 keratitis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness and safety of different types of steroids (any type) in patients with herpetic immune stromal keratitis?
P: patients with a (controlled) immune stromal HSV-1/VZV keratitis
I: corticosteroids (such as: 0.1% dexamethasone phosphate, topical corticosteroids,
0.5% prednisolone phosphate, 0.5% Prednisolone pivalate (= ultracortenol),
1.0% prednisolone acetate, Fluorometholone, 0,1% betamethasone phosphate,
Methylprednisolone succinate, Loteprednol, Rimexolone (= Vexol), Hydrocortisone
C: one of the other corticosteroids mentioned under I
O: recurrence rate, side effects of topical steroid medication: treatment failure
(progression or no healing), steroid glaucoma, and quality of life
Relevant outcome measures
The guideline development group considered treatment failure as a critical outcome measure for decision making; serious complications, development of resistance, recurrence and quality of life as important outcome measures for decision making.
Treatment failure was defined as worsening of stromal keratitis, no change in stromal inflammation in the first 2 weeks or 3 later consecutive weeks or occurrence of an adverse event. A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference and a difference of >10% for continuous outcome measures.
Search and select (Methods)
On the 3th of Januari 2023, relevant search terms were used to search for systematic reviews, RCTs and observational studies about anti-inflammatory and anti-viral agents for herpetic stromal keratitis in the databases Embase.com and Ovid/Medline. The search resulted in 424 unique hits. The search was combined with module 9.2 ‘Keuze antivirale systemische therapie’. The systematic literature search resulted in 424 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) systematic reviews with: a minimum of two databases searched; - detailed search strategy with search date available; in- and exclusion criteria; exclusion table; evidence table for included studies; risk of bias assessment per study; 2) RCTs or observational studies evaluating anti-inflammatory treatment compared to a different anti-inflammatory treatment in patients with a herpetic immune stromal keratitis.
Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all eleven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies included.
Results
No studies were found comparing the effectiveness of different types of corticosteroids and treatment regimens.
Referenties
- Lobo, A. M., Agelidis, A. M., & Shukla, D. (2019). Pathogenesis of herpes simplex keratitis: The host cell response and ocular surface sequelae to infection and inflammation. The ocular surface, 17(1), 40–49. https://doi.org/10.1016/j.jtos.2018.10.002 O'Brien, W. J., & Taylor, J. L. (1991). The development of corneal edema in herpes simplex virus type 1-infected rabbits following termination of therapy for corneal stromal disease. Current eye research, 10 Suppl, 143–149. https://doi.org/10.3109/02713689109020371
- O'Brien WJ, Taylor JL. The development of corneal edema in herpes simplex virus type 1-infected rabbits following termination of therapy for corneal stromal disease. Curr Eye Res. 1991;10 Suppl:143-9. doi: 10.3109/02713689109020371. PMID: 1650661
- Remeijer L, Duan R, van Dun JM, Wefers Bettink MA, Osterhaus AD, Verjans GM. Prevalence and clinical consequences of herpes simplex virus type 1 DNA in human cornea tissues. J Infect Dis. 2009 Jul 1;200(1):11-9. doi: 10.1086/599329. PMID: 19476433.
- Shtein, R. M., & Elner, V. M. (2010). Herpes simplex virus keratitis: histopathology and corneal allograft outcomes. Expert review of ophthalmology, 5(2), 129–134. https://doi.org/10.1586/eop.10.12.
- Verjans, G. M., Remeijer, L., van Binnendijk, R. S., Cornelissen, J. G., Völker-Dieben, H. J., Baarsma, S. G., & Osterhaus, A. D. (1998). Identification and characterization of herpes simplex virus-specific CD4+ T cells in corneas of herpetic stromal keratitis patients. The Journal of infectious diseases, 177(2), 484–488. https://doi.org/10.1086/517382.
- Wilhelmus, K. R., Gee, L., Hauck, W. W., Kurinij, N., Dawson, C. R., Jones, D. B., Barron, B. A., Kaufman, H. E., Sugar, J., & Hyndiuk, R. A. (1994). Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology, 101(12), 1883–1896. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(94)31087-6.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in nov 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor infectieuze keratitis.
Werkgroep
- Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), voorzitter werkgroep
- Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. drs. J. (Jeroen) van Rooij, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Visser, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar, Arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos, Arts-microbioloog, tot 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij, Arts-microbioloog, vanaf 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. dr. W. (Wouter) Bult, Ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dhr. M. (Michel) Versteeg MCM, Patiëntvertegenwoordiger, Hoornvlies patiënten vereniging (HPV)
Klankbord
- Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. I. (Inger) Larsen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters, optometrist, Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
Met ondersteuning van
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink |
Oogarts in Radboudumc
|
Geen
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels |
Oogarts Deventer Ziekenhuis
|
Refractie chirurg (Iris Eye Clinics) detachering via Deventer Ziekenhuis.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMW gefinancierd onderzoek: 1. BICAT studie afgerond. 2. Net opgestart EPICAT studie. 3. DSAEK versus DMEK studie afgerond Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. drs. J. (Jeroen) Rooij |
Oogarts |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Gefinancierd, belangenloos en zonder restricties, door Stichtingen Stichting Blindenbelangen Rotterdam Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Oozgiekenhuis (SWOO; Rotterdam) Stichting Ophthalmic Researsch Rotterdam Hoornvliesstichting Nederland tbv promotietraject ‘Epidemiology and Improved diagnosis of Acanthamoeba keratitis’.
Intellectuele belangen en reputatie Publicaties mbt Acanthamoeba zouden mogelijk positief beïnvloed worden Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer |
Oogarts met aandachtsgebied HSV keratitis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Clinical implications of asymptomatic corneal shedding of herpesviruses start 2019 (restricted grant, financiering door Stichting Ooglijders)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Visser |
Oogarts (MUMC)
|
- Lid cornea werkgroep European Society of Cataract and Refractive Surgeons (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek European Society of Cataract and Refractive Surgeons: EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar |
Arts-microbioloog, vrijgevestigd medisch specialist
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen.
|
|
Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos (tot 11 april 2023) |
Arts-microbioloog
|
Promovendus Radboudumc - Medische mycologie (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij |
Arts-microbioloog
|
SWAB - adhoc voorzitter richtlijn commissie CAPA en IAPA
|
Persoonlijke financiële belangen Geen persoonlijke financiële belangen. Eventuele vergoedingen en honoraria komen ten goede van de werkgever.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek JPIAMR, surveillance van resistentie bij schimmels, Projectleider ja
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Producten van Mundipharma, Gilead Sciences en F2G komen in de RL niet aan bod. Is geen trekker van een van de modules. |
|
Dhr. dr. W. (Wouter) Bult |
Ziekenhuisapotheker
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Dhr. M. (Michel) Versteeg |
Verengingsmanager van de Hoornvlies Patiënten Vereniging. Honorering is op basis van 'kostenneutraal'.
|
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk - Klankbord |
Oogarts, corneaspecialist, UMC Utrecht
|
deelname adviesraad eczeem medicatie
|
Persoonlijke financiële belangen 2019: deelname adviesraad eczeemmedicatie waarvoor financiële vergoeding, Sanofi/Regeneron
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek 2022: retrospectief wetenschappelijk onderzoek waarvoor sponsoring door Santen Europe.
Intellectuele belangen en reputatie niet van toepassing. enigszins bijzondere expertise omtrent oogheelkundige eczeemzorg, welke niet direct gelinkt is aan infectieuze keratitis
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. I. (Inger) Larsen – klankbord |
Huisarts
|
NHG richtlijn rood oog en oogtrauma
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters - klankbord |
Optometrist bij Visser Contactlenzen, 0.2 fte
|
Column en redactiewerk voor ContactlensInside.nl, betaald
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging voor de invitational conference en door een patiëntenvertegenwoordiger van de Hoornvlies Patienten Vereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Therapie bij HSV-1 keratitis |
Uitkomst 1: Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een (verdenking op) infectieuze keratitis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.