Preoperatieve desinfectie
Uitgangsvraag
Welk type desinfectans is bij dermatochirugische ingrepen het meest effectief ter preventie van postoperatieve wondinfecties?
Aanbeveling
De huid van patiënten dient altijd gedesinfecteerd te worden ter plaatse van de ingreep. Een pre-desinfectans op basis van alcohol met of zonder toevoegingen wordt aangeraden (conform de WIP-richtlijn). De operateur dient daarbij rekening te houden met corneatoxiciteit van alcohol, jodiumallergieën en (tijdelijke) verkleuringen die een ingreep kunnen hinderen.
Overwegingen
- Er is sprake van forse heterogeniteit. Geen enkele studie is van hoge kwaliteit en met voldoende power in dermatochirurgische ingrepen. Wondinfecties zijn in de studies verschillend gedefinieerd, waardoor de data slecht met elkaar vergelijkbaar zijn.
- Alcohol is cornea-toxisch. Voor perioculaire desinfectie kan povidonjodium 5% in water gebruikt worden. Bij jodiumallergie is een alternatief chloorhexidine 0,5% in water. Ook hierbij is voorzichtigheid geboden: contact met het oog dient vermeden te worden.
- In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt het gebruik van povidonjodium tijdens de zwangerschap ontraden.
- In de WHO-richtlijn uit 2016 wordt preoperatief baden of douchen met (antibacteriële) zeep aan de patiënt geadviseerd ter preventie van postoperatieve wondinfecties (WHO, 2016).
- In het Gezondheidsraad rapport Zorgvuldig omgaan met desinfectantia en bijbehorend achtergronddocument Resistentie door desinfectantia uit 2016, wordt gewaarschuwd voor het risico op resistentievorming als gevolg van het toenemend gebruik van chloorhexidine in de gezondheidszorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij deze vraag gaan wij ervan uit dat het gebruik van desinfectantia altijd geïndiceerd is. In deze richtlijn is de soort desinfectans vergeleken, niet de toedieningswijze en het tijdstip voorafgaand aan de ingreep waarop het desinfectans is gegeven. Indien de operateur preoperatief ontharen nodig acht, dient dit te gebeuren met een clipper/tondeuse en niet met een scheermes (WHO, 2016; WIP, 2011).
De WIP geeft in de richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen advies omtrent desinfectie van de huid voorafgaand aan operatieve ingrepen, waarin het gebruik van alcohol (60 tot 90%), met of zonder toevoeging van 0,5% chloorhexidine (chloorhexidinetinctuur) of 1% jodium (jodiumtinctuur) wordt aanbevolen. De WIP refereert bij deze aanbeveling naar een Cochrane review van Edwards uit 2004. De meest recente update van deze review vond plaats in 2015 door Dumville.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Er is geen overtuigend bewijs dat één van de desinfectantia effectiever is bij desinfectie voorafgaand aan schone chirurgie.
Bronnen A1 (Dumville, 2015) |
|
Niveau 2 |
Desinfectie met chloorhexidinegluconaat-alcohol is significant effectiever dan poviodonjodium alcohol in het reduceren van het aantal postoperatieve wondinfecties bij keizersnede.
Bronnen A2 (Tuuli, 2016) |
|
Niveau 2 |
Desinfectie met chloorhexidinegluconaat-alcohol is niet significant effectiever dan poviodonjodium bij liesbreukoperaties.
Bronnen A2 (Sistla, 2010) |
Samenvatting literatuur
In de Cochrane review van Dumville is onderzocht of desinfectie voorafgaand aan schone operaties postoperatieve wondinfecties voorkomt en welk desinfectans het meest effectief is. Er werden 13 RCT’s geïncludeerd (n=2653) waarbij 11 verschillende vergelijkingen werden gemaakt. Uit de 13 RCT’s werden data betreffende schone chirurgie geëxtraheerd voor meta-analyse. Alle studies bevatten een groep met jodium, met of zonder alcohol, waarbij werd vergeleken met verschillende andere desinfectantia. Er werd in één trial (Berry, 1982) een gereduceerd risico gevonden op postoperatieve wondinfectie van 0.5% chloorhexidine in alcohol in vergelijking met povidonjodium alcohol (RR 0.47; 95% CI=0.27 tot 0.82). Er was echter gebruik gemaakt van een onbekende concentratie van de povidonjodium. Er werden geen andere significante verschillen in incidenties van wondinfecties gevonden. Daarnaast werd een gemixte vergelijking tussen desinfectantia op alcoholbasis en waterbasis verricht. Hieruit kwam naar voren dat desinfectantia op alcoholbasis de hoogste waarschijnlijkheid hadden effectief te zijn. Bij het interpreteren van deze resultaten moet daarom rekening worden gehouden met indirectheid van bewijs. Hierdoor is er een lage kwaliteit van bewijs.
Zoeken en selecteren
De zoekstrategie is terug te vinden onder ‘Verantwoording’. Om de groep operaties zo homogeen mogelijk te maken zijn onderstaande exclusiecriteria toegepast.
Exclusiecriteria
- Artikelen die het onderwerp raken, maar onze vraagstelling niet beantwoorden (over bijvoorbeeld verschillende applicatiemethodes).
- Artikelen met betrekking tot chirurgische ingrepen met primaire toegangsincisie in mucosa in plaats van huid (orale, gynaecologische en urologische chirurgie). Omdat er hierbij een andere microbiële flora betrokken is.
- Artikelen over orthopedische ingrepen werden ook geëxcludeerd, omdat bij deze operaties op de operatiekamers een hogere steriliteit wordt nagestreefd (kamers met een geconditioneerde luchtkwaliteit). Daarbij worden veelal antibioticaprofylaxe voorgeschreven, gezien de hoge morbiditeit als een infectie optreedt.
- Artikelen over vaatchirurgie, in verband met slechte doorbloeding en/of verhoogde kans op bloeding en daardoor verhoogde kans op infecties.
- Studie-arm van minder dan 200 ingrepen. De incidentie postoperatieve wondinfecties bij dermatochirurgische ingrepen is 2 tot 5%. Een globale sample size berekening toont aan dat voor het aantonen van een verschil van 5% en 10% tussen 2 populaties, men met een power van 0.80 minimaal 435 patiënten per arm moet includeren. Helaas waren er te weinig studies die groot genoeg waren en tevens aan de andere voorwaarden voldeden. Arbitrair is bij deze vraagstelling de grens getrokken bij minimaal 200 patiënten per arm.
Op basis van bovenstaande exclusiecriteria werden 3 artikelen geïncludeerd.
Referenties
- Dumville JC, McFarlene E, Edwards P, et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No:CD003949.OI:10.1002/14651858.CD003949.pub4.
- Farmacotherapeutisch Kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl.
- Gezondheidsraad. Rapport Zorgvuldig omgaan met desinfectantia en bijbehorend achtergronddocument Resistentie door desinfectantia. 2016.
- Sistla SC, Prabhu G, Sistla S, et al. Minimizing Wound Contamination in a Clean Surgery: Comparison of Chlorhexidine-Ethanol and Povidone-Iodine. Chemotherapy. 2010;56:261267. DOI: 10.1159/000319901.
- Steinsapir KD, Woodward WA. Chlorhexidine Keratitis: Safety of Chlorhexidine as a Facial Antiseptic. Dermatol Surg. 2017 Jan;43(1):1-6.
- Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, et al. A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016;374:647-55. DOI: 10.1056/NEJMoa1511048.
- WHO. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. 2016.
- WIP. Richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen. 2013.
- WIP. Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties. 2006.
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type onderzoek |
N (aantal patiënten) |
Patiëntenpopulatie / inclusie |
Vergelijkingen Pre-operatieve desinfectie. |
Resultaten |
Conclusies |
Opmerkingen |
|
|
Dumville 2015 |
A1 |
Systematische review |
13 RCTs (n=2623) |
RCTs die desinfectie voorafgaand aan schone operaties onderzochten. |
11 vergelijkingen met verschillende desinfectantia. Elke vergelijking bevatte een iodine product. |
Geen significante verschillen in SSI aantallen in vergelijkingen. De overall risk of bias was echter unclear.
1 studie suggereerde dat 0.5% CHG in alcohol leidde tot een reductie van SSI risico t.o.v PI-alcohol (RR0.47; 95%CI 0.27-0.82), echter was ook in deze studie het risico op bias unclear. |
Een gemixte meta-analyse suggereert dat 4% CHG in alcohol 70% de hoogste waarschijnlijkheid op een effect op SSI heeft. Alcohol-houdende producten in vergelijking met waterige oplossingen hebben de hoogste kans op effectiviteit. Echter de overall kwaliteit van dit bewijs is laag. |
Apart is dat CHG in alcohol net iets beter scoort, maar dat gebruikers die PI in alcohol kiezen dat ook kunnen doen obv kosten of bijwerkingen; echter PI heeft meer bijwerkingen (allergie) dan CHG. |
|
|
Tuuli 2016 |
A2 |
RCT Single-center |
1147 |
Patiënten die een keizersnede ondergaan. |
A: CHG-alcohol n=572
B: iodine-alcohol N=575 |
SSI trad op in 23/572 (4%) CHG alcohol groep en 42/575 (7.3%) in de iodine-alcohol groep (RR0.55; 95%CI 0.34-0.90; p=0.02).
Het aantal oppervlakkige infecties waren niet significant verschillend tussen beide groepen (3.0% versus 4.9%; p=0.10). evenals het aantal diepe infecties (1.0% versus 2.4%; p=0.07) |
CHG-alcohol leidde tot een significant lager risico op een SSI na keizersnede dan iodine-alcohol. |
Participanten en onderzoekers waren niet geblindeerd. De beoordelaars van SSI waren echter wel geblindeerd.
ITT werd gebruikt.
Deze studie toont bewijs dat de superioriteit in CHG aandeel ligt en niet in de alcohol (vervolg op darouiche) |
|
|
Sistla 2010 |
A2 |
RCT |
400 |
Liesbreuk operatie |
A:PI N=200
B: CHG- ethanol N=200 |
Reductie in het totaal aantal bacteriën was niet significant verschillend tussen beide groepen (59.14% versus 82%; p=0.78).
Aantal SSI was 9.5% (19/200) in de PI groep en 7.0% (14/200) in de CHG-alcohol groep. Dit verschil is niet significant (p=0.364) |
het aantal SSI bij PI en CHG-ethanol waren vergelijkbaar, evenals de antibacteriële effecten van de beide middelen. |
De chirurg is niet geblindeerd geweest, de patiënten en onderzoekers wel. Dit beïnvloed echter niet de uitkomstmaten. De uitkomst is kwantitatieve groei
Intention to treat analyse is niet gebruikt. |
|
|
RCT=randomised controlled trial, QRT=quasi-randomised controlled trail. IPA=isopropyl alcohol, PI=Povidone-Iodine; CHG=Chloorhexidine gluconaat; SSI =surgical site infection, AB=antibiotica OR=odds ratio; CI=confidence interval; RD=risk difference) |
|||||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-12-2020
Laatst geautoriseerd : 04-11-2017
Geplande herbeoordeling :
Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.
- Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
- Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
- Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
- Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
- Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
- Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
- Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
- Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
- Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
- Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
- Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
- Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
- Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Dr. K. Quint |
Geen |
|
|
Dr. R. Genders |
Geen |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
|
|
Drs. Y. Chung |
Geen |
|
|
Drs. A. van der Sande |
Geen |
|
|
Drs. A. Lamberts |
Geen |
|
|
Dr. G.Verhage-Damen |
Geen |
|
|
Dr. A. van Vliet |
Geen |
|
|
Dr. L. Hoorntje |
Geen |
|
|
Dr. T. Otto |
Geen |
|
|
Drs. R. de Keizer |
Geen |
|
|
J. Steffens-Vermeulen |
Geen |
|
|
M. Mes |
Geen |
|
|
Prof. dr. M. Vos |
Geen |
|
|
Drs. X. Liu |
Geen |
|
|
Dr. K. Haemers |
Geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.
Literatuur
Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Commentaarronde
De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.