Lokale anesthesie en desinfectie
Uitgangsvraag
Moet de huid gedesinfecteerd worden voordat lokale anesthesie wordt toegediend?
Aanbeveling
Desinfectie van de huid voorafgaand aan toediening van lokale anesthesie is niet nodig ter preventie van huidinfecties en wordt daarom niet aanbevolen, maar kan om niet-medische redenen toch worden overwogen.
Overwegingen
In de WIP-richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen wordt aanbevolen om bij immuun gecompromitteerde patiënten de huid voorafgaande aan punctie toch te desinfecteren. Deze aanbeveling wordt niet ondersteund met literatuur.
Ondanks dat er geconcludeerd wordt dat desinfectie geen significant verschil in het optreden van huidinfecties geeft, is de werkgroep van mening dat er andere redenen zijn om toch te desinfecteren. Het niet desinfecteren van de huid voorafgaand aan de lokale anesthesie kan bij patiënten die daarna een dermatochirurgische ingreep ondergaan verwarring en weerstand opleveren. Mooren (2014) onderzocht de verwachtingen van de patiënten wat betreft desinfectie voorafgaand aan injectie door middel van een vragenlijst. Van de 102 ondervraagden verwachtte 83% dat hun huid gedesinfecteerd zou worden voorafgaand aan injectie. 13% verwachtte dit niet en 4% had geen mening. Daarnaast was 87% ten onrechte van mening dat desinfectie vóór injectie belangrijk was en dat dit infecties zou kunnen voorkomen. Gezien het feit dat patiënten dit verwachtingspatroon hebben en zij hieruit afleiden dat diegene die desinfecteert ook schoon werkt, valt te overwegen om aan die verwachting tegemoet te komen.
Onderbouwing
Achtergrond
Voorafgaand aan een dermatochirurgische ingreep wordt de huid lokaal verdoofd door middel van een injectie met lidocaïne (met of zonder adrenaline). Desinfectie van de huid voorafgaand aan toediening van lokale anesthesie is een veel uitgevoerde handeling. Het doel is het reduceren van bacteriële huidflora, voordat de huidbarrière wordt doorbroken. Dit met het oog op infectiepreventie. Binnen de dermatochirurgie bestaat geen eenduidig beleid over het wel of niet desinfecteren van de huid voorafgaand aan lokale anesthesie. Vandaar de vraag: is desinfectie van de huid voorafgaand aan toediening van lokale anesthesie effectief in het voorkomen van huidinfecties?
De WIP geeft in de richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen adviezen over desinfectie van de huid. In dit advies wordt desinfectie van huid voorafgaand aan vloeistof toediening via een intradermale, intramusculaire of subcutane injectie of venapunctie bij patiënten met een normale weerstand niet nodig geacht. Het wetenschappelijk bewijs hiervoor is echter zwak. Het advies van de WIP is onder andere gebaseerd op het artikel van Lieffers (NTvG, 2002). Zij includeerden in een systematische review de volgende vier studies naar de effectiviteit van huiddesinfectie voorafgaand aan een injectie:
Dann (1969) beschreef een onderzoeksopzet, waarbij 1078 injecties werden gegeven zonder vooraf de huid te desinfecteren. De injecties verschilden van intradermaal tot intraveneus. Giften antibiotica werden uitgesloten. Er traden geen infecties op. Echter werd niet omschreven wanneer en hoe er op huidinfecties werd gecontroleerd.
Koivisto (1978) publiceerde een prospectieve studie, waarin 13 insuline spuitende diabetici werden geïncludeerd. De follow-up van de studie was 3 tot 5 maanden, waarbij patiënten om de week een week de huid desinfecteerden en vervolgens een week niet desinfecteerden, voorafgaand aan subcutane injectie. Dit leverde een totaal op van meer dan 1700 subcutane injecties. De huid werd elke 2 weken geïnspecteerd door de onderzoekers en patiënten werden tevens geïnstrueerd te letten op tekenen van infectie. Er traden geen lokale of systemische infecties op.
McCarthy (1993) publiceerde een prospectief onderzoek bij 50 insuline spuitende diabetespatiënten met in totaal 1800 subcutane injecties. Er waren 3 manieren van desinfectie voorafgaand aan injectie. Desinfectie met alcohol, met water of geen desinfectie. Elke patiënt doorliep alle 3 desinfectie methodes driemaal, waarbij er telkens na 4 injecties werd gewisseld van methode. Patiënten werden geïnstrueerd hoe infectie te herkennen en contact op te nemen indien binnen 72 uur tekenen van infectie optraden. Bij geen van de patiënten was dit het geval.
Sutton (1999) publiceerde een single-blind gerandomiseerd onderzoek waarin desinfectie van de huid met 70% isopropyl alcohol voorafgaand aan venapunctie werd onderzocht. Hij vergeleek een desinfectie groep (n=93) met een controlegroep (n=101) waarin niet werd gedesinfecteerd. De huid werd op dag 1,3 en 5 na venapunctie onderzocht door een geblindeerde observator. In de desinfectie groep traden 2 infecties op en in de controlegroep geen.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het desinfecteren van de huid voorafgaand aan toediening van lokale anesthesie levert geen significant verschil in het wel of niet optreden van huidinfecties.
Bronnen B (Lieffers, 2002; Khawaja, 2013) C (Pham, 2009) |
Samenvatting literatuur
Pham (2009) voerde een retrospectieve studie uit waarin 142 patiënten botulinetoxine A-injecties ontvingen zonder voorafgaand gebruik van isopropyl alcohol antisepsis. De patiëntendossiers werden nagezocht op de rapportage van infecties. Deze 142 patiënten ontvingen in totaal 11.627 injecties (gemiddeld 82 per patiënt) en bezochten hiervoor 852 keer de kliniek. Volgens de dossiers had geen van de patiënten zich nadien gemeld met een huidinfectie.
Khawaja (2013) publiceerde een quasi experimenteel waarin 407 patiënten werden geïncludeerd. 221 patiënten kregen een intramusculaire, intradermale of subcutane injectie waarbij vooraf de huid met 70% isopropyl alcohol werd gedesinfecteerd. Bij 186 patiënten werd de huid niet gedesinfecteerd voorafgaand aan injectie. Er was sprake van een hoge drop out (24%), allen vanwege lost-to-follow-up. Er bleven 162 en 148 patiënten in de groepen over. Beoordeling van de insteekopening werd 2 tot 3 dagen na injectie door een geblindeerde arts verricht. Er traden lichte ontstekingsverschijnselen op (geen significante verschillen tussen beide groepen), maar geen huidinfecties.
Zoeken en selecteren
De literatuursearch van Lieffers werd herhaald om te zoeken naar literatuur vanaf 2001 tot heden (11-2-2016). Naast de search in de databases werd de sneeuwbalmethode gebruikt om te zoeken naar bruikbare literatuur. Zie ook de zoekverantwoording.
Referenties
- Dann TC. Routine skin preparation before giving an injection: an unnecessary procedure. Lancet. 1969;2:96-98.
- Khawaja RA, Sikandar R, Qureshi R, et al. Routine Skin Preparation with 70% Isopropyl Alcohol Swab: Is it Necessary before an Injection? Quasi Study. J Liaquat Uni Med Health Sci. 2013;12(2):109-114.
- Koivisto VA, Felig P. Is a skin preparation necessary before giving an insulin injection? Lancet. 1978;1:1072-75.
- Lieffers MAM, Mokkink HGA. Desinfecteren van huid vóór injecties niet van invloed op het onstaan van infecties; een literatuurstudie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;;146(16).
- McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before giving an insulin injection? Dogma disputed. Diabetes Care. 1993;16:402.
- Mooren V, Voss A. Huiddesinfectie voor injectie: ALTIJD. Nursing. 2014.
- Pham T, Perry JD. Botulinum toxin type A injection without isopropyl alcohol antisepsis. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2009;25:178-179.
- Sutton CD, Whitel SA, Edwards R, et al. A prospective controlled trial of the efficacy of using isopropyl alcohol wipes before venesection in surgical patients. Ann R Coll Surg England. 1999;81:183-18.
- WIP. Richtlijn Desinfectie van huid en slijmvliezen. 2013.
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal |
Mate van bewijs |
Type onderzoek |
N (aantal) |
Patiëntenpopulatie |
Controle groep |
Interventie groep |
Resultaten |
Conclusies |
Opmerkingen |
|
Lieffers 2002
|
B |
Syst review
|
4 studies n=>7000
|
2 studies includeerden patiënten die een intraveneuze, intramusculaire of subcutane injectie ondergingen.
2 studies includeerden insuline spuitende diabetici. |
1 studie geen controle groep
3 studies desinfectie met alcohol swab |
3 studies geen desinfectie
1 studie desinfectie met kraanwater
|
1 studie rapporteerde 2 infecties in de desinfectiegroep.
Bij 3 studies traden in beide groepen geen infecties op |
Wel of niet desinfecteren van de huid voorafgaand aan injectie geeft geen significant verschil in het wel of niet optreden van huidinfecties. |
Lieffers et al beoordeeld de kwaliteit van de studies als matig. De conclusies zijn echter eenduidig. |
|
Khawaja 2013 |
B |
Quasi experimentele studie |
n=407 |
Patiënten die een intraveneuze, intramusculaire of subcutane injectie ondergingen. |
Desinfectie met alcohol swab |
Geen desinfectie voorafgaand aan injectie |
Er traden geen infecties op. Wel lichte ontstekingsverschijnselen als erytheem, pijn en roodheid werden gerapporteerd. |
Wel of niet desinfecteren van de huid voorafgaand aan injectie geeft geen significant verschil in het wel of niet optreden van huidinfecties. |
Geen randomisatie |
|
Pham 2009 |
C |
Retrospectief onderzoek |
n=142 Totaal van 11.627 injecties |
Patienten die botuline toxine A behandeling ondergingen vanwege verschillende indicaties |
Niet aanwezig |
Geen desinfectie voorafgaand aan injectie |
Retrospectief werden er in de patiënten dossiers geen huidinfecties gerapporteerd. |
Botuline toxine A behandeling kan gegeven worden zonder desinfectie vooraf. |
Pham 2009 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-12-2020
Laatst geautoriseerd : 04-11-2017
Geplande herbeoordeling :
Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.
- Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
- Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
- Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
- Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
- Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
- Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
- Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
- Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
- Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
- Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
- Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
- Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
- Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Dr. K. Quint |
Geen |
|
|
Dr. R. Genders |
Geen |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
|
|
Drs. Y. Chung |
Geen |
|
|
Drs. A. van der Sande |
Geen |
|
|
Drs. A. Lamberts |
Geen |
|
|
Dr. G.Verhage-Damen |
Geen |
|
|
Dr. A. van Vliet |
Geen |
|
|
Dr. L. Hoorntje |
Geen |
|
|
Dr. T. Otto |
Geen |
|
|
Drs. R. de Keizer |
Geen |
|
|
J. Steffens-Vermeulen |
Geen |
|
|
M. Mes |
Geen |
|
|
Prof. dr. M. Vos |
Geen |
|
|
Drs. X. Liu |
Geen |
|
|
Dr. K. Haemers |
Geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.
Literatuur
Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Commentaarronde
De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.