Risico bij accidenteel bloedcontact in het gelaat

De werkgroep infectiepreventie (WIP) adviseert in de richtlijn ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’ oogbescherming te dragen wanneer er kans is dat het oogslijmvlies in contact komt met lichaamsvochten. Er zijn diverse typen oogbescherming voor beschermen van spatten: een beschermende bril, een gelaatscherm, een chirurgisch mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm en een ruimzichtbril. Wanneer een eigen correctiemontuur of een loupebril wordt gebruikt, moeten deze de ogen ruim afdekken zodat er geen spatten op de slijmvliezen kunnen komen. Meer zekerheid geeft een beschermbril die voldoet aan NEN-EN 166 norm of een gelaatsmasker. Het dragen van een chirurgisch mondneusmasker wordt geadviseerd wanneer er kans is dat de mond en neus in contact komen met lichaamsvochten (niet-vocht doorlatende variant: NEN-EN 14683, type IIR) of wanneer de mond en neus, door aanraking met handen/handschoenen, in contact kunnen komen met specifieke micro-organismen die zich makkelijk kunnen nestelen in de neus en keel (type II), zie tabel 2 (WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, 2015).

Bij accidenteel bloedcontact kunnen infecties zoals het hepatitis-B-virus (HBV), het hepatitis-C-virus (HCV) of het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) worden overgedragen. In de landelijke richtlijn prikaccidenten (RIVM LCI/CIb, 2007) wordt het risico van bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies als een hoog risico accident gezien, waarbij het risico op HBV hoog is en het risico op HCV en hiv laag, maar niet verwaarloosbaar. Indien er een spataccident is van accidenteel bloedcontact op slijmvlies zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv. In tabel 1 wordt de orde van grootte van het risico op infectie na blootstelling aan een bewezen positieve bron weergegeven.

Tabel 1 Risico na accident met seropositieve bron, per virus

Bron: CDC 2001, CBO 2005

Risico op humaan papillomavirus (HPV)-overdracht via operatierook

Dagelijks worden chirurgen en ander medisch personeel op de operatiekamer blootgesteld aan operatierook. Alp et al. (2005) beschrijven welke gezondheidsrisico’s dit met zich mee brengt. Potentiele risico’s zijn genotoxiciteit en pulmonaire irritatie en ontsteking, maar ook transmissie van infectie. Genitale wratten, veroorzaakt door het humaan papillomavirus, kunnen behandeld worden met elektrocoagulatie of CO2 lasertherapie. Het is bekend dat de rook die tijdens deze behandelingen ontstaat, intacte viruspartikels kan bevatten, die potentieel infectieus zijn. Garden (2002) heeft aangetoond dat CO2 laserrook van HPV geïnfecteerde weefsel het ontstaan van nieuwe laesies kan induceren, identiek aan de originele tumor. Deze auteurs adviseren daarom het gebruik van deze behandelmethodes te beperken, wanneer er een alternatieve behandeling is. Daarnaast wordt het gebruik van een rookafzuigsysteem en het dragen van beschermende mondneusmaskers aanbevolen.

Er bestaan verschillende maskers: het chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmaskers en lasermaskers. Deze soorten maskers kunnen daarnaast nog worden onderverdeeld in verschillende categorieën (zie tabel 2 en 3). Chirurgische mondneusmaskers zijn in staat grote partikels (>5 mm) tegen te houden, maar bieden onvoldoende bescherming tegen de kleinere partikels. De gemiddelde grootte van partikels in de operatierook, hangt af van de gebruikte methode. Tijdens elektrocoagulatie ontstaan de kleinste partikels (0.1 mm), iets grotere partikels (0.33 mm) ontstaan tijdens lasertherapie en de grootste partikels (0.35 tot 6.5 mm) worden gevormd door een ultrasone scalpel. Bovendien kan er nog steeds rook via de zijkanten langs het chirurgisch mondneusmasker worden ingeademd (Alp, 2005). Ook lasermaskers zijn niet in staat kleinere partikels te weren en beschermen dus onvoldoende tegen HPV-overdracht (Derrick, 2006). Alleen ademhalingsbeschermingsmaskers bieden voldoende bescherming tegen inademing van deeltjes, waaronder micro-organismen, die via druppels of druppelkernen worden overgebracht. Er bestaan drie verschillende typen ademhalingsbeschermingsmaskers, te weten FFP1, FFP2 en FFP3. Ze verschillen in de mate waarin lekkage optreedt, zie tabel 3 (WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, 2015). In de WIP-richtlijn Infectiepreventie bij het gebruik van Laserinstrumentarium wordt het dragen van een adembeschermingsmasker (EN 149-2001, type FFP2) geadviseerd indien er geen adequate bronafzuiging plaatsvindt van de laserrook.

Tabel 2 Overzicht specificaties per type chirurgisch mondneusmasker

Bron: NEN 14683:2014(13)

Tabel 3 Overzicht specificaties per type ademhalingsbeschermingsmasker

Bron: NEN-EN 149+A1(11)

Risico bij accidenteel bloedcontact in het aangezicht

In de studies van Al-Benna (2008), Birnie (2007), Holzmann (2008) en McNamara (2006) werd gekeken naar het voorkomen en de frequentie van bloedspatten in het gezicht tijdens dermatochirugische ingrepen op de ZBK. Al-Benna vond in 35% van alle ingrepen tenminste één bloedspat op het masker van de operateur en in 18% bij de assistent. Bij het gebruik van bipolaire coagulatie werden in 88/176 (50%) van de ingrepen bloedspatten gezien. Birnie vond tenminste één bloedspat op het masker van de operateur in 33% van alle ingrepen en in 15% bij de assistent. In de studie van Holzmann werden bloedspatten in 66.4% van de ingrepen gezien en in de studie van McNamara in 29% van de ingrepen. Al-Benna en Birnie vonden significant minder spatten bij monopolaire coagulatie in vergelijking met bipolaire coagulatie (OR 0.05, 95% CI 0.02-0.20; OR 0.04, 95% 0.01-0.19). Ook vonden zij, in vergelijking met hoofd/nek, een significant hogere kans op spatten op het masker bij ingrepen aan het lichaam (OR 7.7, 95% CI 2.8-26.2; OR 6.52, 95% 1.7-25.07). In beide studies werd geen verschil gezien in het type ingreep of de status van de chirurg. In de studie van Holzmann werd een hogere bloedspatfrequentie gezien bij reconstructieve ingrepen, anti-coagulatiegebruik, de locatie van de wond (scalp) en wondgrootte (OR voor bloedspat was 1.144; 95% CI 1.082-1.210 keer groter bij elke cm2 toename in wondgrootte). In deze studies wordt het dragen van oogbescherming in alle situaties geadviseerd, maar in het bijzonder bij het gebruik van bipolaire elektrocoagulatie of bij een operatie van een hoog-risico-patiënt.

Risico op HPV-overdracht via operatierook

Gloster (1995) vond geen significant verschil tussen de incidentie van verrucae bij een groep van 570 CO2 laserchirurgen (5,4%) en een populatie van 10.5720 controlepatiënten (4,9%). Wanneer er gekeken werd naar de lokalisatie van de wratten, dan werd een significant groter aantal plantaire, nasofaryngeale, perianale en genitale wratten bij CO2 laserchirurgen gevonden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen chirurgen die wel of niet gebruik maakten van beschermde maatregelen, zoals handschoenen, een chirurgisch mondneusmasker, een lasermasker, rookafzuiging, oogbescherming of een operatieschort. Er werd ook geen significante toename van de incidentie van verrucae per 1000 personenjaren gevonden bij een groter aantal behandeljaren. Men concludeerde dat het infectieus potentieel van de meeste HPV-types in de rookpluim erg laag is. Gezien de hogere incidentie van nasofaryngeale wratten bij chirurgen die CO2 lasertherapie toepassen en het feit dat HPV type 6 en 11 dikwijls gevonden worden in deze wratten, adviseert Gloster bij het behandelen van genitale wratten met de CO2 laser, om een nauw aansluitend lasermasker te dragen en de rookafzuiging niet verder dan twee cm van de laesie te houden.

In een cross-overstudie van Derrick (2006), waar bij 8 gezonde vrijwilligers de effectiviteit in het filteren van partikels tussen een niet en wel aan het gezicht vastgetapete chirurgisch mondneusmasker, een niet en wel aan het gezicht vastgetapete lasermasker en een FFP2 respirator werd vergeleken, toonde een respectievelijk 3-voudige (95% CI, 1.8-4.2), 7.5-voudige (95% CI, 6.5-8.5), een 3.8-voudige (95% CI, 2.9-4.6) en 15.6-voudige (95% CI, 13.5-17.8) en een 102.6-voudige (95% CI, 41.2-164.1) verlaging aan partikels aan in vergelijking met omgevingslucht. Het lasermasker gaf significant (p=0.02) minder bescherming dan de FFP2 respirator en slechts iets meer bescherming dan het chirurgisch mondneusmasker. Het vasttapen van een chirurgisch of een lasermasker aan het gelaat gaf slechts een kleine reductie in het aantal gefilterde partikels. Om infecties via respiratoire weg te voorkomen, biedt een FFP2 respirator betere bescherming dan een lasermasker.

Ilmarinen (2012) keek in een prospectief onderzoek naar het risico op transmissie van HPV-DNA van de patiënt naar het chirurgisch mondneusmasker, de handschoenen en de orale mucosa van medisch personeel na de behandeling van 5 patiënten met larynxpapillomen en 5 patiënten met urethrale wratten. Na de behandeling van de larynxpapillomen werd op de handschoenen van 1 van de 5 chirurgen en van 3 van de 5 OK-assistenten HPV-DNA gevonden. Na het behandelen van genitale wratten werd op alle handschoenen (120) HPV-DNA corresponderend met het weefsel van de patiënt gevonden. Alle samples van orale mucosa van 18 werknemers alsook operatiemaskers waren negatief voor HPV. Het virus kan dus beschermend materiaal contamineren-vooral handschoenen- maar overdracht van HPV-DNA of een virale infectie naar medisch personeel is onwaarschijnlijk.

Kofoed (2015) onderzocht 287 medewerkers van de afdeling dermatologie en gynaecologie met en zonder ervaring met genitale lasertherapie op de aanwezigheid van HPV DNA. Een mucosaal HPV-type werd bij 5.8% van de medewerkers met laserervaring gevonden en slechts bij 1.7% van de medewerkers zonder laserervaring (p=0.12). De prevalentie van HPV was niet hoger bij medewerkers die deelnamen aan de behandeling van genitale wratten middels elektrochirurgie of cryotherapie. HPV 6 en 11 werden in geen enkel geval gevonden. Handwratten na de leeftijd van 24 jaar waren frequenter bij dermatologiemedewerkers dan bij andere medewerkers (18% versus 8%, p=0.03).