Infectiepreventie maatregelen bij dermatochirurgische ingrepen

Initiatief: NVDV Aantal modules: 9

Gelaatsbescherming - patiënt naar operateur

Uitgangsvraag

  • Is het dragen van oogbescherming en een mondneusmasker bij dermatochirurgische ingrepen effectief ter preventie van accidenteel bloedcontact tussen patiënt en operatiemedewerker?
  • Beschermt het dragen van een mondneusmasker de operateur tegen de overdracht van het humaan papillomavirus (HPV) via operatierook?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt het gebruik van gelaatsbescherming in de vorm van een chirurgisch mondneusmasker en oogbescherming tijdens dermatochirurgische ingrepen sterk aan, vanwege het risico op accidenteel bloedcontact. Deze aanbeveling geldt zowel voor de operateur als het operatieteam.

 

Het dragen van een chirurgisch mondneusmasker beschermt de operateur onvoldoende tegen de overdracht van HPV. Bij de behandeling van genitale wratten wordt daarom een ademhalingsbeschermingsmasker (minimaal FFP1) geadviseerd voor alle leden van het operatieteam.

Overwegingen

  • Uit enquêtes blijkt dat een aanzienlijk deel van de dermatologen en plastisch chirurgen geen oogbescherming draagt tijdens dermatochirurgische ingrepen (Holzmann, 2008; McNamara, 2006; Birnie, 2007).
  • De werkgroep is van mening dat de evidence omtrent overdracht van micro-organismen en virussen van de wond naar de ogen ontoereikend is. Het risico op een bloedspat in oog/mond is niet hetzelfde als risico op het daadwerkelijk krijgen van HIV/HBV/HCV.

Onderbouwing

Risico bij accidenteel bloedcontact in het gelaat

De werkgroep infectiepreventie (WIP) adviseert in de richtlijn ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’ oogbescherming te dragen wanneer er kans is dat het oogslijmvlies in contact komt met lichaamsvochten. Er zijn diverse typen oogbescherming voor beschermen van spatten: een beschermende bril, een gelaatscherm, een chirurgisch mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm en een ruimzichtbril. Wanneer een eigen correctiemontuur of een loupebril wordt gebruikt, moeten deze de ogen ruim afdekken zodat er geen spatten op de slijmvliezen kunnen komen. Meer zekerheid geeft een beschermbril die voldoet aan NEN-EN 166 norm of een gelaatsmasker. Het dragen van een chirurgisch mondneusmasker wordt geadviseerd wanneer er kans is dat de mond en neus in contact komen met lichaamsvochten (niet-vocht doorlatende variant: NEN-EN 14683, type IIR) of wanneer de mond en neus, door aanraking met handen/handschoenen, in contact kunnen komen met specifieke micro-organismen die zich makkelijk kunnen nestelen in de neus en keel (type II), zie tabel 2 (WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, 2015).

 

Bij accidenteel bloedcontact kunnen infecties zoals het hepatitis-B-virus (HBV), het hepatitis-C-virus (HCV) of het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) worden overgedragen. In de landelijke richtlijn prikaccidenten (RIVM LCI/CIb, 2007) wordt het risico van bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies als een hoog risico accident gezien, waarbij het risico op HBV hoog is en het risico op HCV en hiv laag, maar niet verwaarloosbaar. Indien er een spataccident is van accidenteel bloedcontact op slijmvlies zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en hiv. In tabel 1 wordt de orde van grootte van het risico op infectie na blootstelling aan een bewezen positieve bron weergegeven.

 

Tabel 1 Risico na accident met seropositieve bron, per virus

 

Hepatitis B

Hepatitis C

Hiv

Slijmvliescontact

 

 

0,09%

Percutaan accident met bloedhoudende naald

25%

2%

0,3%

Bron: CDC 2001, CBO 2005

 

Risico op humaan papillomavirus (HPV)-overdracht via operatierook

Dagelijks worden chirurgen en ander medisch personeel op de operatiekamer blootgesteld aan operatierook. Alp et al. (2005) beschrijven welke gezondheidsrisico’s dit met zich mee brengt. Potentiele risico’s zijn genotoxiciteit en pulmonaire irritatie en ontsteking, maar ook transmissie van infectie. Genitale wratten, veroorzaakt door het humaan papillomavirus, kunnen behandeld worden met elektrocoagulatie of CO2 lasertherapie. Het is bekend dat de rook die tijdens deze behandelingen ontstaat, intacte viruspartikels kan bevatten, die potentieel infectieus zijn. Garden (2002) heeft aangetoond dat CO2 laserrook van HPV geïnfecteerde weefsel het ontstaan van nieuwe laesies kan induceren, identiek aan de originele tumor. Deze auteurs adviseren daarom het gebruik van deze behandelmethodes te beperken, wanneer er een alternatieve behandeling is. Daarnaast wordt het gebruik van een rookafzuigsysteem en het dragen van beschermende mondneusmaskers aanbevolen.

 

Er bestaan verschillende maskers: het chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmaskers en lasermaskers. Deze soorten maskers kunnen daarnaast nog worden onderverdeeld in verschillende categorieën (zie tabel 2 en 3). Chirurgische mondneusmaskers zijn in staat grote partikels (>5 mm) tegen te houden, maar bieden onvoldoende bescherming tegen de kleinere partikels. De gemiddelde grootte van partikels in de operatierook, hangt af van de gebruikte methode. Tijdens elektrocoagulatie ontstaan de kleinste partikels (0.1 mm), iets grotere partikels (0.33 mm) ontstaan tijdens lasertherapie en de grootste partikels (0.35 tot 6.5 mm) worden gevormd door een ultrasone scalpel. Bovendien kan er nog steeds rook via de zijkanten langs het chirurgisch mondneusmasker worden ingeademd (Alp, 2005). Ook lasermaskers zijn niet in staat kleinere partikels te weren en beschermen dus onvoldoende tegen HPV-overdracht (Derrick, 2006). Alleen ademhalingsbeschermingsmaskers bieden voldoende bescherming tegen inademing van deeltjes, waaronder micro-organismen, die via druppels of druppelkernen worden overgebracht. Er bestaan drie verschillende typen ademhalingsbeschermingsmaskers, te weten FFP1, FFP2 en FFP3. Ze verschillen in de mate waarin lekkage optreedt, zie tabel 3 (WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, 2015). In de WIP-richtlijn Infectiepreventie bij het gebruik van Laserinstrumentarium wordt het dragen van een adembeschermingsmasker (EN 149-2001, type FFP2) geadviseerd indien er geen adequate bronafzuiging plaatsvindt van de laserrook.

 

Tabel 2 Overzicht specificaties per type chirurgisch mondneusmasker

 

Patiënten

Medewerkers

Type I

Type II

Type IIR

 

Bacteriële filterefficiëntie (%)

≥95%

≥98%

≥98%

 

Ademweerstand (Pa/ cm2)

<29,4 Pa

<29,4 Pa

<49,0 Pa

 

Spatweerstand (kPa)

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

 

Bron: NEN 14683:2014(13)

 

Tabel 3 Overzicht specificaties per type ademhalingsbeschermingsmasker

Soort masker

Filtermedium-lekkage

Randlekkage

Totale inwaartse lekkage

FFP1

≤20%

≤2%

≤22%

FFP2

≤6%

≤2%

≤8%

FFP3

≤1%

≤2%

≤2%

Bron: NEN-EN 149+A1(11)

Niveau 3

De incidentie van bloedspatten bij dermatochirurgische ingrepen op de spatbril van de operateur bedraagt tussen de 29% en 49.4%.

 

Bronnen C (Al-Benna, 2008; Birnie, 2007; Holzmann, 2008; McNamara, 2006)

 

Niveau 3

Het aantal bloedspatten op de spatbril tijdens reconstructies met lokale huidflappen is significant hoger dan bij primaire reconstructies (p=0.0022).

 

Bronnen C (Holzmann, 2008)

 

Niveau 3

Ingrepen bij patiënten met anticoagulantia tonen een significant hogere incidentie van spatten (p=0.0402).

 

Bronnen C (Holzman, 2008)

 

Niveau 2

Er is een lage kans op transmissie van HPV bij chirurgen die ingrepen met CO2 laser uitvoeren.

 

Bronnen B (Gloster, 1995; Kofoed, 2015) en C (Ilmarinen, 2012)

 

Niveau 3

Chirurgische mondneusmaskers en lasermaskers beschermen de behandelaar niet tegen HPV-overdracht, alleen ademhalingsbeschermingsmaskers voldoen.

 

Bronnen B (Gloster, 1995) en C (Derrick, 2006; Ilmarinen, 2012)

Risico bij accidenteel bloedcontact in het aangezicht

In de studies van Al-Benna (2008), Birnie (2007), Holzmann (2008) en McNamara (2006) werd gekeken naar het voorkomen en de frequentie van bloedspatten in het gezicht tijdens dermatochirugische ingrepen op de ZBK. Al-Benna vond in 35% van alle ingrepen tenminste één bloedspat op het masker van de operateur en in 18% bij de assistent. Bij het gebruik van bipolaire coagulatie werden in 88/176 (50%) van de ingrepen bloedspatten gezien. Birnie vond tenminste één bloedspat op het masker van de operateur in 33% van alle ingrepen en in 15% bij de assistent. In de studie van Holzmann werden bloedspatten in 66.4% van de ingrepen gezien en in de studie van McNamara in 29% van de ingrepen. Al-Benna en Birnie vonden significant minder spatten bij monopolaire coagulatie in vergelijking met bipolaire coagulatie (OR 0.05, 95% CI 0.02-0.20; OR 0.04, 95% 0.01-0.19). Ook vonden zij, in vergelijking met hoofd/nek, een significant hogere kans op spatten op het masker bij ingrepen aan het lichaam (OR 7.7, 95% CI 2.8-26.2; OR 6.52, 95% 1.7-25.07). In beide studies werd geen verschil gezien in het type ingreep of de status van de chirurg. In de studie van Holzmann werd een hogere bloedspatfrequentie gezien bij reconstructieve ingrepen, anti-coagulatiegebruik, de locatie van de wond (scalp) en wondgrootte (OR voor bloedspat was 1.144; 95% CI 1.082-1.210 keer groter bij elke cm2 toename in wondgrootte). In deze studies wordt het dragen van oogbescherming in alle situaties geadviseerd, maar in het bijzonder bij het gebruik van bipolaire elektrocoagulatie of bij een operatie van een hoog-risico-patiënt.

 

Risico op HPV-overdracht via operatierook

Gloster (1995) vond geen significant verschil tussen de incidentie van verrucae bij een groep van 570 CO2 laserchirurgen (5,4%) en een populatie van 10.5720 controlepatiënten (4,9%). Wanneer er gekeken werd naar de lokalisatie van de wratten, dan werd een significant groter aantal plantaire, nasofaryngeale, perianale en genitale wratten bij CO2 laserchirurgen gevonden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen chirurgen die wel of niet gebruik maakten van beschermde maatregelen, zoals handschoenen, een chirurgisch mondneusmasker, een lasermasker, rookafzuiging, oogbescherming of een operatieschort. Er werd ook geen significante toename van de incidentie van verrucae per 1000 personenjaren gevonden bij een groter aantal behandeljaren. Men concludeerde dat het infectieus potentieel van de meeste HPV-types in de rookpluim erg laag is. Gezien de hogere incidentie van nasofaryngeale wratten bij chirurgen die CO2 lasertherapie toepassen en het feit dat HPV type 6 en 11 dikwijls gevonden worden in deze wratten, adviseert Gloster bij het behandelen van genitale wratten met de CO2 laser, om een nauw aansluitend lasermasker te dragen en de rookafzuiging niet verder dan twee cm van de laesie te houden.

 

In een cross-overstudie van Derrick (2006), waar bij 8 gezonde vrijwilligers de effectiviteit in het filteren van partikels tussen een niet en wel aan het gezicht vastgetapete chirurgisch mondneusmasker, een niet en wel aan het gezicht vastgetapete lasermasker en een FFP2 respirator werd vergeleken, toonde een respectievelijk 3-voudige (95% CI, 1.8-4.2), 7.5-voudige (95% CI, 6.5-8.5), een 3.8-voudige (95% CI, 2.9-4.6) en 15.6-voudige (95% CI, 13.5-17.8) en een 102.6-voudige (95% CI, 41.2-164.1) verlaging aan partikels aan in vergelijking met omgevingslucht. Het lasermasker gaf significant (p=0.02) minder bescherming dan de FFP2 respirator en slechts iets meer bescherming dan het chirurgisch mondneusmasker. Het vasttapen van een chirurgisch of een lasermasker aan het gelaat gaf slechts een kleine reductie in het aantal gefilterde partikels. Om infecties via respiratoire weg te voorkomen, biedt een FFP2 respirator betere bescherming dan een lasermasker.

 

Ilmarinen (2012) keek in een prospectief onderzoek naar het risico op transmissie van HPV-DNA van de patiënt naar het chirurgisch mondneusmasker, de handschoenen en de orale mucosa van medisch personeel na de behandeling van 5 patiënten met larynxpapillomen en 5 patiënten met urethrale wratten. Na de behandeling van de larynxpapillomen werd op de handschoenen van 1 van de 5 chirurgen en van 3 van de 5 OK-assistenten HPV-DNA gevonden. Na het behandelen van genitale wratten werd op alle handschoenen (120) HPV-DNA corresponderend met het weefsel van de patiënt gevonden. Alle samples van orale mucosa van 18 werknemers alsook operatiemaskers waren negatief voor HPV. Het virus kan dus beschermend materiaal contamineren-vooral handschoenen- maar overdracht van HPV-DNA of een virale infectie naar medisch personeel is onwaarschijnlijk.

 

Kofoed (2015) onderzocht 287 medewerkers van de afdeling dermatologie en gynaecologie met en zonder ervaring met genitale lasertherapie op de aanwezigheid van HPV DNA. Een mucosaal HPV-type werd bij 5.8% van de medewerkers met laserervaring gevonden en slechts bij 1.7% van de medewerkers zonder laserervaring (p=0.12). De prevalentie van HPV was niet hoger bij medewerkers die deelnamen aan de behandeling van genitale wratten middels elektrochirurgie of cryotherapie. HPV 6 en 11 werden in geen enkel geval gevonden. Handwratten na de leeftijd van 24 jaar waren frequenter bij dermatologiemedewerkers dan bij andere medewerkers (18% versus 8%, p=0.03).

  1. Al-Benna S, Sheikh Z, Rodriques J. Blood splashes to the face during local anaesthetic outpatient skin surgery. The Hospital Infection Society. 2008;94-95.
  2. Alp E, Bijl D, Bleichrodt RP, et al. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect. 2006;62(1):1-5. Epub 2005 Jul 5.
  3. Birnie AJ, Thomas KS, Varma S. Should eye protection be worn during dermatological surgery: prospective observational study. British Journal of Dermatology. 2007;156:1258–1262.
  4. Derrick JL, Li PTY, Tang SPY, et al. Protecting staff against airborne viral particles: in vivo efficiency of laser masks. Journal of Hospital Infection. 2006;64:278e281.
  5. Garden JM, O'Banion MK, Bakus AD, et al. Viral disease transmitted by laser-generated plume (aerosol). Arch Dermatol. 2002;138(10):1303-7.
  6. Gloster HM, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. Journal of the American Academy of Dermatology. 1995;(32)3.
  7. Holzmann RD, Liang M, Nadiminti H, et al. Blood exposure risk during procedural dermatology. J Am Acad Dermatol. 2008;58:817-25.
  8. Ilmarinen T, Auvinen E, Hiltunen-Back E, et al. Transmission of human papillomavirus DNA from patient to surgical masks, gloves and oral mucosa of medical personnel during treatment of laryngeal papillomas and genital warts. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:2367–2371.
  9. Kofoed K, Norrbom C, Forslund O, et al. Low Prevalence of Oral and Nasal Human Papillomavirus in Employees Performing CO2-laser Evaporation of Genital Warts or Loop Electrode Excision Procedure of Cervical Dysplasia. Acta Derm Venereol. 2015;95:173–176.
  10. McNamara IR, Tehrani H, Sassoon EM. Ocular contamination during lesional surgery a hazard for the plastic surgeon. Journal of plastic, reconstructive & Aesthetic surgery. 2006;59:263-265.
  11. RIVM. Landelijke richtlijn prikaccidenten. 2007, kleine wijzigingen doorgevoerd in 2013, 2014 en 2015.
  12. WIP. Richtlijn Infectiepreventie bij het gebruik van laserinstrumentarium. 2013.
  13. WIP. Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. 2015.

Oogbescherming

Auteur, jaartal

Kwaliteit van bewijs

Type onderzoek

N (aantal deelnemers)

Populatie/inclusie

resultaten

Conclusies

Opmerkingen

Al benna 2008

C

Observationeel

200

Dermatochirurgische ingrepen op een ZBK

≥1 bloedspetter op het masker operateur bij 35%. Bij 18% van de ingrepen op het masker van de assistent.

 

Mono-polaire electrocoagulatie resulteerde in minder kans op bloedspetters ten opzichte van bi-polaire elektrocoagulatie (OR 0.05; 95% CI=0.02-0.20)

 

Operaties gelokaliseerd op het lichaam gaven t.o.v locaties op hoofd en nek meer spetters (OR: 7.7; 95% CI: 2.8-26.2).

 

Het type procedure (excisie of incisie) en de status van operateur (senior of AIOS) waren niet van invloed.

Er is sprake van een substantieel risico op bloedspetters op het gezicht van de operateur en de assistent.

 

Het dragen van een gezichtsmasker is aanbevolen, zeker bij bi-polaire electrocoagulatie en bij hoog-risico patiënten

 

Het masker bestond uit een mondkapje en een plastic vizier.

 

 

Het gaat om macroscopische spetters

 

NB: publicatie is een letter to editor.

 

 

Birnie 2007

C

Prospectieve studie

 

+ enquête onder dermatologen.

100 patienten

 

en

 

159 vragenlijsten

Dermatochirurgische ingrepen, waarbij een assistent aanwezig was.

 

≥1 bloedspetter op het masker operateur bij 33% van alle ingrepen (range 1-75). Bij 15% van de assistent (range 1-11)

 

Mono-polaire electrocoagulatie geeft minder kans op bloedspetters ten opzichte van bipolair (OR 0.04; 95%CI 0.01-0.19)

 

Locaties op het lichaam gaven meer kans op spetters t.o.v locaties op hoofd en nek (OR: 6.52; 95%CI 1.7-25/07)

 

Het type procedure (excisie of incisie) en de status van operateur (staflid of AIOS) waren niet van invloed.

 

Enquête dermatologen: 33 van de 159 had geen masker beschikbaar. 54 van de 159 droeg geen masker. 53% van de ondervraagden dacht dat de kans op spetters ≤ 1% van de ingrepen was

Er is sprake van een substantieel risico op bloedspetters op het gezicht van de operateur en de assistent ongeacht de procedure.

 

Het dragen van een gezichtsmasker is aanbevolen, zeker bij bi-polaire electrocoagulatie en bij hoog-risico patiënten.

 

Het risico op bloedspetters in het gezicht werd onderschat door dermatologen in de U.K

Het masker bestond uit een mondkapje en een plastic vizier.

 

Het gaat om macroscopische spetters

Holzmann 2008

C

Observationeel

 

+ enquête onder dermatologen

500 patienten

 

 

349 enquêtes

Patiënten die een dermatochirurgische ingreep ondergingen

 

(MMC en conventionele excisies)

Bloed spetters werden gevonden bij 66.4% van de ingrepen. De incidentie per chirurg varieerde weinig (p=0.9034)).

 

Het oogmasker was bij 49.4% van alle ingrepen bespat. significant vaker dan het aantal spatten op de operatiekleding (42%). (p=0.0222). Het aantal spatten bij reconstructie van locale huidflappen was significant hoger dan bij primaire reconstructies (p=0.0022).

 

Patiënten met anticoagulantia toonden significant hogere spat incidentie (p=0.0402) Locaties op benen en oogleden toonden minder spatten dan op de scalp, nek, voorhoofd of wang.

 

Enquête: 76.5% droeg oogbescherming. 11.8% zelden.

Het risico op contaminatie middels lichaamsvloeistoffen is significant aanwezig tijdens dermatochirurgische ingrepen. Dermatologen en assistenten worden aangeraden zich preventief te beschermen.

Het gaat om macroscopische spetters

McNamara 2006

C

Observationeel

 

+ enquête

143 procedures

 +

36 vragenlijsten

Ingrepen op zelfstandig behandelkamer door plastische chirurgen

 

 

42 procedures (29%) resulteerden in spetters op de spatbril. De chirurg was enkel bij 6 ingrepen bewust van de bloedspetters.

 

In de enquete herkenden alle deelnemers het risico op conjunctieve contaminatie, maar een groot deel droeg geen spatbril. Slechts 12 van de 36 chirurgen droeg altijd een spatbril. Bij hoog-risico patiënten droegen 26 van de 36 chirurgen een spatbril.

Desondanks herkenning van het belang van oogbescherming wordt de spatbril niet vaak gebruikt. Onze studie laat zien dat het gebruik van de spatbril nodig is ter preventie van virale transmissie.

Het studie gedeelte werd door 1 plastisch chirurg uitgevoerd.

 

Het gaat om macroscopische spetters.

 

Bij elke ingreep werd bipolaire diathermie gebruikt.

MMC: Mohs micrografische chirurgie

 

Gezondheidrisico chirurg bij operatierook

Auteur, jaartal

Kwaliteit van bewijs

Type onderzoek

N (aantal patiënten)

Populatie/

inclusie

Vergelijking

 

Resultaten

Conclusies

Opmerkingen

 

Derrick

2006

C

Crossoverstudie

8

Gezonde vrijwilligers:

elke vrijwilliger test 3 maskers

Vergelijken van de effectiviteit van operatiemasker en laser masker met een FFP2 respirator masker. Het operatie- en lasermasker werden ‘normaal’ getest en getest nadat de maskers met tape aan het gezicht waren geplakt

-Operatiemasker zonder tape: 3.0 fold verlaging partikelaantal (95% CI, 1.8-4.2)

-Lasermasker zonder tape:

3.8 fold verlaging (95% CI, 2.9-4.6)

-Operatiemasker met tape: 7.5 fold verlaging (95% CI, 6.5-8.5)

-Lasermasker met tape: 15.6 fold (95% CI, 13.5-17.8)

-FFP2 half-face respirator: 102.6 fold (95% CI, 41.2-164.1)

Het lasermasker gaf significant minder bescherming dan de FFP2 respirator (p=0.02) en iets meer bescherming ten opzichte van het operatiemasker. Het tapen van maskers aan het gezicht gaf een kleine verbetering.

FFP2 half-face respirator geeft de meeste bescherming tegen infecties die via de lucht overgedragen worden

Zeer kleine studiepopulatie

 

Gloster

1995

B

Vergelijkende studie

570 chirurgen

 

105720 controle populatie

CO2 laser chirurgen versus controle populatie (Olmsted County)

Vergelijken van de incidentie van wratten

 

Geen significant verschil tussen de incidentie CO2 laser chirurgen met wratten (5.4%) en patiënten met wratten in Olmsted County (4.9%)(p=0.569). Geen significante verschillen tussen chirurgen met of zonder wratten, waarbij gekeken werd naar het niet gebruiken van handschoenen (p=0.418), gebruik van standaard operatiemaskers (p=0.748), laser maskers (p=0.418), rookafzuigers (p=0.564), oogbescherming (p=0.196) en operatieschort (p=0.216).De incidentie van chirurgen met wratten per 1000 persoonsjaren nam niet significant toe bij een langere behandelduur met CO2 laser

Als er gekeken wordt naar wratten in het algemeen (zonder specificatie van anatomische locatie), is de kans dat een CO2 laser chirurg wratten ontwikkelt niet groter dan iemand uit de algemene populatie. Echter, HPV typen die genitale wratten veroorzaken hebben een voorkeur voor het infecteren van de bovenste luchtwegmucosa. Laserrook met deze virussen kan schadelijk zijn voor de chirurg.

 

 

Ilmarinen

2012

 C

Prospectieve studie

10

-5 patiënten ondergingen chirurgische laryngeale papilloma verwijdering

-5 patiënten ondergingen CO2 laser behandeling voor urethrale wratten

 

-papilloma procedure: 1/5 testten de handschoenen van de chirurg HPV positief en bij 3/5 van de ok-assistent

-genitale wratten: HPV corresponderend met weefsel van de patiënt was aanwezig in alle (totaal 120) samples van de handschoenen van de chirurg

Alle orale mucosa samples van 18 verschillende werknemers en de operatiemaskers waren negatief voor HPV

HPV kan beschermende kleding contamineren, met name handschoenen, maar transmissie van HPV DNA naar medisch personeel is onwaarschijnlijk als beschermende handschoenen en maskers gedragen worden

Kleine studiepopulatie

 

Kofoed

2015

B

Prospectieve vergelijkende studie

287

Medewerkers van dermatologie afdeling en gyneacologie afdeling, met en zonder ervaring met genitale HPV lasertherapie

 

Een mucosaal HPV type werd gevonden in 5.8% van de medewerkers met ervaring met lasertherapie van genitale wratten in vergelijking met 1.7% van de medewerkers zonder ervaring (p=0.12). HPV prevalentie was niet hoger in medewerkers die participeerden in electrochirurgie of cryotherapie van genitale wratten of lisexcisie in vergelijking met medewerkers die dit niet deden. HPV 6 of 11 werden niet gevonden in de samples. Handwratten kwamen vaker voor bij dermatologiemedewerkers >24 jaar dan bij niet-dermatologiemedewerkers (18% vs. 8.0%, p=0.03).

Mucosale HPV types komen niet veel voor in de orale en nasale holtes van medisch personeel. Medewerkers op de afdeling dermatologie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van handwratten.

 

 

* Artikel werd gevonden bij een andere search

RCT=randomized controlled trail; MMC=Mohs micrografische chirurgie; CI=confidence interval; RR=risk ratio; ITT=intention to treat; CHG=Chloorhexidine gluconaat

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 04-11-2017

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.

  • Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
  • Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
  • Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
  • Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
  • Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
  • Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
  • Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
  • Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
  • Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
  • Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
  • Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
  • Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
  • Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. K. Quint

Geen

 

Dr. R. Genders

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Drs. Y. Chung

Geen

 

Drs. A. van der Sande

Geen

 

Drs. A. Lamberts

Geen

 

Dr. G.Verhage-Damen

Geen

 

Dr. A. van Vliet

Geen

 

Dr. L. Hoorntje

Geen

 

Dr. T. Otto

Geen

 

Drs. R. de Keizer

Geen

 

J. Steffens-Vermeulen

Geen

 

M. Mes

Geen

 

Prof. dr. M. Vos

Geen

 

Drs. X. Liu

Geen

 

Dr. K. Haemers

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.

 

Opbouw van de richtlijn

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.

 

Niveau van conclusies

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Hoofdbedekking bij dermatochirurgie