Gelaatsbescherming - operateur naar patiënt
Uitgangsvraag
Is het dragen van een mondneusmasker bij dermatochirurgische ingrepen effectief in de preventie van postoperatieve wondinfecties?
Overwegingen
De onderzoeken betroffen niet-dermatologische ingrepen. Eén studie betreft alleen het omlooppersoneel en niet alle leden van het operatieteam.
Onderbouwing
Achtergrond
De WIP adviseert in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen een chirurgisch mondneusmasker (type II) te dragen wanneer er kans is op de overdracht van micro-organismen vanuit (secreet uit) de neus en/of de mond van de medewerker naar patiënt. Het chirurgisch mondneusmasker filtert de lucht die uitgeademd wordt van deeltjes, waaronder micro-organismen, en beschermt zo de patiënt en omgeving.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Er zijn geen wetenschappelijke studies gevonden die evidence leveren dat het dragen van een mondneusmasker leidt tot minder postoperatieve wondinfecties.
Bronnen A2 (Webster, 2010) en B (Chamberlain, 1984; Tunevall, 1991) |
Samenvatting literatuur
In een Cochrane review van Lipp (2014) werden twee quasi-RCT’s en een RCT besproken die het effect van het wel of niet dragen van een chirurgisch mondneusmasker tijdens een operatieve ingreep op het voorkomen van postoperatieve wondinfecties onderzochten. Chamberlain (1984) onderzocht 41 vrouwen die een gynaecologische ingreep ondergingen in een quasi-RCT, waarbij het operatieteam wel of geen masker droeg. Na een grote abdominale ingreep ontwikkelden 3/5 patiënten in de groep zonder masker wondinfecties in tegenstelling tot 0/4 in de groep met een masker. Er werd een groter aantal streptokokken gevonden in de petrischalen op de operatietafel in de groep zonder masker. Na kleine abdominale of vaginale ingrepen (n=32) werden geen infecties gezien. Tunevall includeerde in zijn vergelijkende studie (1991) 3088 patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen. Na 1537 ingrepen met masker werden 73 wondinfecties gezien (4.7%) in vergelijking met 55 infecties na 1551 ingrepen zonder masker (3.5%). Dit verschil was niet statistisch significant (p>0.05). Vanwege de lage kwaliteit van bewijs en de beperkte resultaten in deze studies is het onduidelijk of het dragen van een mondneusmasker het risico op een postoperatieve wondinfectie verlaagt bij patiënten die een ingreep ondergaan.
Webster voerde in 2010 een RCT uit, waarbij het omlooppersoneel wel (n=313) of geen (n=340) mondneusmasker droegen bij patiënten die een electieve en urgente obstetrische, gynaecologische, algemene, orthopedische, urologische of borstoperaties ondergingen. De incidentie van postoperatieve wondinfecties was 80 (10,2%) waarvan 46/401 (11,5%) in de groep met de mondneusmaskers en 37/410 (9,0%) in de groep zonder de mondneusmaskers (OR 0,77 (CI 0,49 tot 1,12), p=0,151)).
Referenties
- Chamberlain GV, Houang E. Trial of the use of masks in the gynaecological operating theatre. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1984;(66).
- Lipp A, Edwards P. Disposable surgical facemasks for preventing surgical wound infection in clean surgery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;(2)CD002929. DOI: 10.1002/14651858.CD002929.pub2.
- Tunevall G. Postoperative Wound Infections and Surgical Face Masks. World J. Surg. 1991;15:383-388.
- Webster J, Croger S, Lister C, et al. Use of face masks by non-scrubbed operating room staff: a randomized controlled trial. ANZ J Surg. 2010;80:169173.
- WIP. Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. 2015.
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal |
Kwaliteit van bewijs |
Type onderzoek |
N (aantal patiënten) |
Populatie/inclusie |
Vergelijking |
Resultaten |
Conclusies |
Opmerkingen |
|
|
Chamberlain 1984 |
B |
Quasi- RCT |
41 (24 ‘schone’ ingrepen) |
Vrouwen die gynaecologische ingrepen ondergingen waarbij het OK-team wel of geen masker droeg |
Doel: preventie van postoperatieve wondinfecties
Het dragen van een mondneusmasker (n=14) versus geen mondneusmasker (n=10) |
Na grote abdominale ingrepen ontwikkelden 3/5 patiënten in de groep zonder masker wondinfecties, in tegenstelling tot geen van de 4 in de groep met masker. Er werd een groter aantal Streptococcen gevonden in de petrischalen op de operatietafel in de groep zonder masker. Geen infecties na kleine of vaginale ingrepen. |
Het dragen van een masker tijdens abdominale ingrepen wordt aangeraden, maar het is onduidelijk of dit beschermt tegen het ontstaan van infecties |
Kleine studiegroep zonder randomisatie |
|
|
Tunevall 1991 |
B |
Quasi- RCT |
3088 |
Alle algemene chirurgie patiënten die een ingreep ondergingen. Poliklinische, orthopedische en urologische ingrepen werden geëxcludeerd |
Het dragen van een mondneusmasker (n=1537) versus geen mondneusmasker (n=1551) |
Na 1537 operaties met masker, ontstonden 73 (4.7%) wondinfecties. Na 1551 operaties zonder masker, ontstonden 55 (3.5%) infecties. Dit verschil was niet statistisch significant (p>0.05) |
Deze resultaten suggereren dat het routinematig gebruik van mondneusmaskers heroverwogen moet worden. Mondneusmaskers zouden het operatieteam kunnen beschermen tegen geïnfecteerde bloedspatten en infecties die via de lucht worden overgedragen, maar er is geen bewijs dat ze de patiënt, behandeld door een gezond operatieteam, beschermen |
Hoog risico selectie bias: random lijst werd opgesteld voor 1 jaar waarin de weken werden verdeeld in ‘masker’ of ‘geen masker’. Om verschillen tussen de groepen te voorkomen, werd deze lijst 2 keer omgedraaid in de loop van het jaar. De onderzoekers selecteerden de deelnemers. Deelname trial werd bekend bij elke wond ‘swab’ |
|
|
Webster 2010 |
A2 |
RCT |
827 |
Patiënten die electieve en spoed obstetrische, gynaecologische, algemene, orthopedische, borst of urologische operaties ondergingen |
Het dragen van een mondneusmasker (n=313) versus geen mondneusmasker (n=340) door omloop operatiepersoneel |
‘Surgical site infection’ incidentie was 83 (10.2%), waarvan 46/401 (11.5%) in de groep met masker en 37/410 (9.0%) in de groep zonder masker; odds ratio (OR) 0.77 (CI 0.49 tot 1.21), p=0.151. |
‘Surgical site infection’ incidentie nam niet toe wanneer omloop operatiepersoneel geen masker droeg |
|
|
|
* Artikel werd gevonden bij een andere search RCT=randomized controlled trail; MMC=Mohs micrografische chirurgie; CI=confidence interval; RR=risk ratio; ITT=intention to treat; CHG=Chloorhexidine gluconaat |
|||||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-12-2020
Laatst geautoriseerd : 04-11-2017
Geplande herbeoordeling :
Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.
- Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
- Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
- Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
- Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
- Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
- Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
- Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
- Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
- Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
- Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
- Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
- Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
- Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Dr. K. Quint |
Geen |
|
|
Dr. R. Genders |
Geen |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
|
|
Drs. Y. Chung |
Geen |
|
|
Drs. A. van der Sande |
Geen |
|
|
Drs. A. Lamberts |
Geen |
|
|
Dr. G.Verhage-Damen |
Geen |
|
|
Dr. A. van Vliet |
Geen |
|
|
Dr. L. Hoorntje |
Geen |
|
|
Dr. T. Otto |
Geen |
|
|
Drs. R. de Keizer |
Geen |
|
|
J. Steffens-Vermeulen |
Geen |
|
|
M. Mes |
Geen |
|
|
Prof. dr. M. Vos |
Geen |
|
|
Drs. X. Liu |
Geen |
|
|
Dr. K. Haemers |
Geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.
Literatuur
Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Commentaarronde
De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.