Infectiepreventie maatregelen bij dermatochirurgische ingrepen

Initiatief: NVDV Aantal modules: 9

Antibioticaprofylaxe bij dermatochirurgie

Uitgangsvraag

  • Wat is de incidentie van postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgische ingrepen zonder antibioticaprofylaxe?
  • Welke ingrepen en patiëntgebonden factoren vergroten het risico op postoperatieve wondinfecties?
  • Verlaagt het gebruik van antibioticaprofylaxe de incidentie van postoperatieve wondinfecties?

Aanbeveling

Routinematige toediening van antibiotica ter preventie van postoperatieve wondinfecties wordt niet aanbevolen bij (schone) dermatochirurgische ingrepen, omdat de voordelen van antibiotica niet bewezen zijn en niet opwegen tegen de nadelen. Antibioticaprofylaxe kan overwogen worden bij ingrepen op bepaalde anatomische locaties. Er is geen plaats voor postoperatief voorschrijven van antibiotica nadat de incisie heeft plaatsgevonden.

Overwegingen

Gezien de relatief lage incidentie van wondinfecties bij dermatologische ingrepen is antibioticaprofylaxe in de regel niet geïndiceerd. Antibioticaprofylaxe kan overwogen worden bij een significante verhoging van het risico op wondinfectie of wanneer de consequenties van een eventuele infectie groot zijn. De mate van risicoverhoging verschilt per risicofactor en een individuele inschatting dient gemaakt te worden. Bij het voorschrijven van antibiotica is het belangrijk de baten af te wegen tegen eventuele risico’s, waaronder bijwerkingen, allergische reacties, antimicrobiële resistentie en de kosten voor de gezondheidszorg.

 

In de SWAB-richtlijn ‘Perioperatieve antibiotische profylaxe’ uit 2017 wordt een voorkeur uitgesproken voor kortdurende, eenmalige profylaxe, binnen 60 minuten vóór aanvang van de ingreep. Antibiotica continueren na afloop van de ingreep wordt niet aanbevolen (SWAB, 2017).

Onderbouwing

De incidentie van postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgie is relatief laag, namelijk <5%, (Saleh, 2015). Ter preventie van postoperatieve wondinfecties wordt bij specifieke patiënten gekozen voor het voorschrijven van antibiotica. Onder antibioticaprofylaxe wordt verstaan het korte tijd toedienen van antibiotica rondom een operatieve ingreep ter voorkoming van postoperatieve infecties in het operatiegebied (SWAB, 2000). Daarbij is van belang dat de baten opwegen tegen de risico’s (antibioticaresistentie, bijwerkingen en allergie) die het gebruik met zich meebrengen. In Nederland houdt de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) zich bezig met optimalisering van het antibioticagebruik. Antibiotica moeten worden voorgeschreven op de juiste indicatie, gericht tegen de verwachte verwekkers, op het juiste tijdstip, niet onnodig lang, zo smal mogelijk spectrum, veilig en goedkoop en via de gewenste toedieningsweg.

 

Antibioticaprofylaxe ter preventie van endocarditis of geïnfecteerde protheses secundair aan een bacteriemie is in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Voor meer informatie over endocarditis wordt verwezen naar de Hartstichting, onder preventie bacteriële endocarditis (http://webshop.hartstichting.nl/producten/producten.aspx?pID=3765). In de richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedisch Vereniging (NOV) wordt niet ingegaan op het gebruik van antibioticaprofylaxe bij dermatochirurgische ingrepen bij mensen met een gewrichtsprothese, omdat er weinig evidence beschikbaar is. Wij hebben de NOV gevraagd een uitspraak te doen over het gebruik van antibioticaprofylaxe bij dermatochirurgische ingrepen bij mensen met een gewrichtsprothese. De Werkgroep Orthopedisch Infecties van de NOV is van mening dat de adviezen ten aanzien van antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen niet één op één geëxtrapoleerd kunnen worden naar dermatochirugische ingrepen. Zij adviseren alleen antibiotica te geven bij vieze en infectieuze dermatochirurgische ingrepen, waarbij de volledige behandeling dient te bestaan uit een combinatie van chirurgische en antibiotische therapie. Opgemerkt dient te worden dat de adviezen van deze werkgroep niet gebaseerd zijn op bewijzen uit de literatuur.

 

In 2005 schreef Maragh een richtlijn over antibioticaprofylaxe op het gebied van dermatochirurgische ingrepen. Net als in de richtlijn van de SWAB uit 2000, worden in deze richtlijn aanbevelingen gedaan op basis van een preoperatieve risico-inschatting op het ontwikkelen van een postoperatieve wondinfectie. Deze classificatie werd in eerder al door het CDC (Centers for Disease Control and Prevention) gepubliceerd (CDC, 1985). De classificatie berust op preoperatieve huidconditie, anatomische locatie en chirurgische techniek (tabel 1).

 

Tabel 1 Algemene wond classificatie

Wond type

Huid conditie, anatomische locatie

Chirurgische techniek

Risico op postoperatieve wondinfectie, ref

Klasse I: schoon

- Electief, primair gesloten en zonder drains

- Niet traumatisch, niet geïnfecteerd

- Geen ontsteking aangetroffen

 

Steriel, primair sluiten

<5 %

Klasse II: schoon-gecontamineerd

Orale mucosa, luchtwegen, oksel, perineum

Matige schending van de steriele techniek, tweede instantie sluiten van de wond

10%

Klasse III: gecontamineerd

- traumatische wonden

- zichtbare lekkage maagdarmkanaal

- acute, niet-purulente inflammatie

Schending van steriele techniek

20%

Klasse IV: vuil en geïnfecteerd

- Operaties door traumatische wonden met necrotisch

weefsel,

lichaamsvreemd materiaal

of (fecale) besmetting

- traumatische wond met uitgestelde behandeling

- geperforeerd viscus aangetroffen

- ontsteking met pus aangetroffen bij de operatie

Hevige contaminatie

30-40%

Bron: Maragh, 2005; De Vries, 2010

 

De meeste dermatochirurgische ingrepen vallen in klasse I: schone wond. Voor ingrepen waarbij men vooraf een schone wond verwacht (met een postoperatief infectierisico van normaal minder dan 2 tot 5%), is antibioticaprofylaxe in het algemeen niet geïndiceerd. Ingrepen waarbij het sluiten van de wond uren tot dagen wordt uitgesteld, vallen in klasse II, schoon-gecontamineerd. Hieronder vallen langdurige Mohs procedures, sluiting van het defect op een andere dag en correcties van interpolation (gesteelde) flaps. Er zijn geen duidelijke richtlijnen met betrekking tot het voorschrijven van antibioticaprofylaxe in deze categorie. Aangeraden wordt antibioticaprofylaxe per casus te overwegen. Hierbij moet vermeld worden dat er in de literatuur geen duidelijke aanwijzingen zijn dat Mohs ingrepen een hoger infectierisico met zich meedragen dan conventionele excisies. In de klassen III en IV, besmet en geïnfecteerd, is het geven van antibiotica therapeutisch (Maragh, 2005; De Vries, 2010) en moet men in principe ernaar streven om de infectie eerst te bestrijden alvorens het uitvoeren van een electieve ingreep.

 

Naast het inschatten van de wondklasse, spelen omgevings- en patiëntgebonden factoren ook een rol in de afweging wel of geen antibioticaprofylaxe te geven. Er bestaan geen officiële richtlijnen waarin de aanwezigheid van deze factoren is meegewogen in de beslissing om antibioticaprofylaxe te geven. Wright et al. hebben in 2008 op basis van literatuuronderzoek een aanbeveling geschreven over het gebruik van antibioticaprofylaxe bij dermatochirurgie. Zij schrijven dat ter preventie van postoperatieve wondinfecties antibioticaprofylaxe overwogen zou kunnen worden bij ingrepen aan de onderste extremiteiten, de lies, wigexcisies van lip of oor, skin flaps op de neus, skin grafts en bij patiënten met een uitgebreide inflammatoire huidaandoening. In deze module zullen wij deze aanbevelingen toetsen en aanvullen op basis van een literatuursearch. Daarnaast wordt gekeken of het toedienen van antibioticaprofylaxe zinvol is in de preventie van postoperatieve wondinfecties.

Niveau 2

De incidentie postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgische ingrepen zonder antibioticaprofylaxe ligt tussen de 0.7% en 2.3%.

 

Bronnen B (Rhinehart, 2006; Bordeaux, 2011; Dixon, 2006; Maragh, 2008) C (Liu, 2014; Rogers, 2010)

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat reconstructieve ingrepen (huidplastiek) een verhoogd risico op het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie geven.

 

Bronnen B (Amici, 2005; Dixon, 2006; Heal, 2012; Maragh, 2008; Merritt, 2012) C (Rogers, 2010)

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat dermatochirurgische ingrepen onder de knie een verhoogd risico op het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie geven.

 

Bronnen B (Smit, 2014; Dixon, 2006; Heal, 2012)

 

Niveau 2

Het toedienen van antibioticaprofylaxe verlaagt de incidentie van postoperatieve wondinfecties.

 

Bronnen A2 (Alam, 2013) B (Bencini 1991; Bencini, 1994)

Incidentie van postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgie

De incidentie postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgische ingrepen zonder antibioticaprofylaxe varieert van 0.7% tot 2.3% (Bordeaux, 2011; Dixon, 2006; Maragh, 2008; Rogers, 2010; Liu, 2014; Rhinehart, 2006). Maragh beschreef in 2008 de laagste postoperatieve wondinfectie-incidentie. Deze prospectieve studie heeft gekeken naar de incidentie van postoperatieve wondinfecties bij patiënten met non-melanoom huidkanker of lentigo maligna (melanoom in situ) die MMC of gemodificeerde MMC ondergingen. Postoperatieve wondinfecties werden gezien na ingrepen aan de neus (1.7%), na flapreconstructies (2.4%) en bij meerdere Mohs stadia (0.8%). In studies waarbij aan een deel van de patiënten antibioticaprofylaxe werd gegeven ligt het percentage postoperatieve wondinfecties tussen de 0.44% en 2% (Alam, 2013; Amici, 2005; O’Neill, 2013; Merritt, 2012; Futoryan, 1995; Rogues, 2007) met uitschieters van 4.89% en 8.7% (De Vries, 2010; Heal, 2012).

 

Risicofactoren voor het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie

In verschillende observationele studies is onderzocht onder welke omstandigheden vaker postoperatieve wondinfecties na dermatochirurgie voorkomen. Zie ‘Risicofactoren bij postoperatieve wondinfecties’ bij de aanverwante producten. Er bestaat een grote heterogeniteit van de onderzochte risicofactoren en de definitie van infectie (zie evidence-tabel). Bovendien moet er opgemerkt worden dat niet in alle studies multivariate analyses zijn uitgevoerd ter correctie van potentiële confounders.

 

In acht studies werd de infectieincidentie na MMC onderzocht (Alam, 2013; Bordeaux, 2011; Maragh, 2008; Rogers, 2010; Merritt, 2012; Mehta, 2014; Rhinehart, 2006). Geconcludeerd wordt dat MMC een veilige techniek is waarbij weinig postoperatieve infecties voorkomen. Antibioticaprofylaxe is daarom niet geïndiceerd.

 

Amici (2005) en Rogues (2010) vonden beiden een verhoogd risico op infectie wanneer er andere complicaties optreden, zoals nabloeding of dehiscentie. Amici vond ook een verhoogd risico bij het gebruik van anticoagulantia, maar in andere studies werd dit niet geconstateerd (Bordeaux, 2011; Dixon, 2006; Mehta, 2014; De Vries, 2010).

 

Het type sluiting van de wond is in verschillende studies onderzocht. Een reconstructie door middel van een huidplastiek/flap was in de meeste studies een risicofactor voor een wondinfectie (Maragh, 2008; Rogers, 2010; Merritt, 2012; Rogues, 2007; Dixon, 2006; Dixon, 2009). Andere studies toonden ook een verhoogd risico, echter niet significant (Futoryan, 1995; Amici, 2005; Heal, 2012; Rogers, 2010). Merritt et al (2012) vonden dat interpolation flaps (te beschouwen als klasse II wond) ten opzichte van andere reconstructies een hoger risico op infecties gaven. Dixon (2006) vond voor het verrichten van een transplantaat een verhoogd risico, maar Amici (2005) kon dit niet bevestigen. Daarnaast vond Dixon (2006) een verhoogd risico bij het verrichten van een wigexcisie. Het verrichten van een re-excisie werd ook beschouwd als een risicofactor voor infectie (Heal, 2012).

 

Heal (2012) vond een hoger risico op infectie na excisie van een basaalcelcarcinoom (BCC) en een plaveiselcelcarcinoom (PCC), ten opzichte van andere tumoren zoals nevi. Rhinehart (2006) vond een verhoogd risico op infectie bij verwijdering van melanoom ten opzichte van verwijdering van BCC.

 

Dixon (2009) beschreef een significant hoger infectiepercentage bij diabetespatiënten. In andere studies was dit echter niet gevonden (De Vries, 2010; Mehta, 2014; Heal, 2012; Dixon, 2006; Amici, 2005).

 

Roken lijkt geen verhoogd risico op infectie te geven (Amici, 2005; Dixon, 2006; Heal, 2012; De Vries, 2010).

 

Meerdere studies rapporteren over verschillende anatomische locaties die gepaard kunnen gaan met een verhoogd infectierisico. Een verhoogd risico werd gevonden op de neus, oor en extremiteiten (Maragh, 2008; Rogues, 2010; Futoryan, 1995; Dixon, 2006; Dixon, 2009; Heal, 2010; De Vries, 2010). Voor risicolocaties, zoals beschreven in ‘Risicofactoren bij postoperatieve wondinfecties’ (bij de aanverwante producten), met betrekking tot een klasse II wond, werd in de studie van De Vries voor de locaties oksel, liezen en genitaal gebied geen significant verhoogd risico gevonden. Echter, dit is niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren.

 

De grootte van de incisie werd in twee studies onderzocht met een afkappunt van 2 cm, waarbij in een studie wel een verhoogd risico op infectie werd gevonden bij ingrepen groter dan 2 cm, maar in de andere studie niet. Ook de duur van de ingreep werd onderzocht in enkele studies, waarbij een langere operatieduur een hoger risico op infectie liet zien (Amici, 2005; Rogues, 2010).

 

Antibioticaprofylaxe en incidentie postoperatieve wondinfecties

Bencini (1991) onderzocht (als één van de weinigen) in een RCT antibioticaprofylaxe bij dermatochirurgische ingrepen. Hij onderzocht patiënten bij wie een excisie van huidtumoren werd verricht. Immuun gecompromitteerde patiënten of patiënten met geïnfecteerde huidlaesies werden geëxcludeerd. In totaal werden 2165 patiënten geïncludeerd en verdeeld in 4 groepen. In groep A ontvingen 541 patiënten voorafgaand geen profylaxe, waarvan 22 een wondinfectie ontwikkelden. In groep B ontvingen 542 patiënten 2dd 1g cefazoline intramusculair direct na de operatie tot 3 dagen nadien. Acht patiënten in groep B ontwikkelden een wondinfectie. Groep C bestond uit 540 patiënten die steriel cefazolin poeder 250 mg lokaal in de wond kregen toegediend tijdens de operatie, vier ontwikkelden een wondinfectie. Groep D bestond uit 542 patiënten die twee dagen voor de operatie startte met 2dd cefazolin 1 mg intramusculair, tot 48 uur na de operatie. Slechts één patiënt ontwikkelde een wondinfectie. Na statistische analyse bleek dat het aantal wondinfecties significant lager was indien er een vorm van antibioticaprofylaxe werd gegeven in vergelijking met de placebogroep. Ze concludeerden dat antibioticaprofylaxe een effectieve manier is om de infectieincidentie te verlagen, onafhankelijk van het gehanteerde antibioticaschema. Daarnaast was er een significant verschil in incidentie van postoperatieve wondinfecties tussen groep B en D, waarbij de incidentie in groep D significant lager was. Dit leidde tot de conclusie dat het geven van profylaxe voorafgaand aan de ingreep tot het minst aantal postoperatieve wondinfecties leidt.

 

Drie jaar later (1994) vond Bencini soortgelijke resultaten. Hij onderzocht het effect van het tijdstip waarop antibioticaprofylaxe werd toegediend ter preventie van postoperatieve wondinfecties in voor contaminatie-gevoelige huid. 527 patiënten werden in 4 groepen verdeeld: geen antibioticaprofylaxe (Groep A), 1 g i.m. cefazoline elke 12 uur 2 dagen preoperatief tot 2 dagen postoperatief (Groep B), 1 g i.m. cefazoline elke 12 uur 2 uur preoperatief tot 1 dag postoperatief (Groep C) en 1 g i.m. cefazoline 2 uur preoperatief (Groep D). 27 patiënten ontwikkelden postoperatief een wondinfectie, waarvan 16 in groep A, 6 in groep B, 1 in groep C en 4 in groep D. Het toedienen van antibioticaprofylaxe gaf significant minder infecties, waarbij kortdurende schema’s effectiever waren dan langdurende.

 

Beide studies van Bencini worden ook besproken in Smith (2014). Smith onderzocht in een kleine RCT het effect van een enkele profylactische dosis van 2 g cephalexine in het voorkomen van surgical site infection na huidexcisie op de onderste extremiteit. 52 patiënten ondergingen een dermatochirurgische ingreep aan de onderste extremiteit. In de interventiegroep (cephalexine), bestaande uit 24 patiënten, ontwikkelden 3 patiënten een postoperatieve wondinfectie. 10 van de 28 patiënten uit de placebogroep ontwikkelden een postoperatieve wondinfectie. Hiermee werd aangetoond dat het toedienen van cephalexine de incidentie van postoperatieve wondinfectie na een dermatochirurgische ingreep aan het onderbeen kan verlagen. Echter, dit effect was niet significant (p=0.064).

  1. Alam M, Ibrahim O, Nodzenski M, et al. Adverse events associated with Mohs Micrographic surgery: multicenter prospective cohort study of 20821 cases and 23 centers. JAMA Dermatol. 2013;149(12):1378-85.
  2. Amici JM, Rogues AM, Lasheras A, et al. A prospective study of the incidence of complications associated with dermatological surgery. Br J Dermatol. 2005;153(5):967-71.
  3. Bae-Harboe YS, Lian CA. Perioperative antibiotic use of dermatologic surgeons in 2012. Dermatol Surg. 2013;39(11):1592-601.
  4. Bencini PL, Galimberti M, Signorini M, et al. Antibiotic prophylaxis of wound infections in skin surgery. Arch Dermatol. 1991;127:1357–60.
  5. Bencini PL, Signorini M, Galimberti M, et al. Preoperative antibiotic prophylaxis in flexural surgery of difficult contamination-prone areas of the skin: the utility of a single dose of antibiotic. Journal of Dermatological Treatment. 1994;5:17-19.
  6. Bordeaux JS, Martires KJ, Goldberg D, et al. Prospective evaluation of dermatologic surgery complications including patients on multiple antiplatelet and anticoagulant medications. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):576-83.
  7. Centers for Disease Control and Preventon (CDC). Guideline for prevention of surgical wound infections. 1985.
  8. De Vries PA, Munte K, Neumann HAM. Incidence and risk factors of postoperative wound infections after dermatological surgery. Ned Tijdschr Dermatol Venereol. 2010;20(6):347-53.
  9. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, et al. Prospective study of wound infections in dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg. 2006;32(6):819-26.
  10. Dixon AJ, Dixon MP, Dixon JB. Prospective study of skin surgery in patients with and without known diabetes. Dermatol Surg. 2009;35(7):1035-40.
  11. Futoryan T, Grande D. Postoperative wound infection rates in dermatologic surgery. Dermatol Surg. 1995;21(6):509-14.
  12. Heal CF, Buettner PG, Drobetz H. Risk factors for surgical site infection after dermatological surgery. Int J Dermatol. 2012;51(7):796-803.
  13. Liu A, Lawrence N. Incidence of infection after Mohs micrographic and dermatologic surgery before and after implementation of new sterilization guidelines. J Am Acad Dermatol. 2014;70(6):1088-91.
  14. Maragh SLH, Brown MD. Prospective evaluation of surgical site infection rate among patients with Mohs micrographic surgery without the use of prophylactic antibiotics. J Am Acad Dermatol. 2008;59(2):275-8.
  15. Maragh SLH, et al, Antibiotic Prophylaxis in Dermatologic Surgery:Updated Guidelines, Dermatol Surg. 2005;31:83–93.
  16. Mehta D, Chambers N, Adams B, et al. Comparison of the prevalence of surgical site infection with use of sterile versus nonsterile gloves for resection and reconstruction during Mohs surgery. Dermatol Surg. 2014;40(3):234-9.
  17. Merritt BG, Lee NY, Brodland DG, et al. The safety of Mohs surgery: A prospective multicenter cohort study. J Am Acad Dermatol. 2012;67(6):1302-9.
  18. O'Neill JL, Lee YS, Solomon JA, et al. Quantifying and characterizing adverse events in dermatologic surgery . Dermatol Surg. 2013;39(6):872-8.
  19. Rhinehart MB, Murphy MM, Farley MF, et al. Sterile versus nonsterile gloves during Mohs micrographic surgery: infection rate is not affected. Dermatol Surg. 2006;32(2):170-6.
  20. Rogers HD, Desciak EB, Marcus RP, et al. Prospective study of wound infections in Mohs micrographic surgery using clean surgical technique in the absence of prophylactic antibiotics. J Am Acad Dermatol. 2010;63(5):842-51.
  21. Rogues AM, Lasheras A, Amici JM, et al. Infection control practices and infectious complications in dermatological surgery. Journal of Hospital Infection. 2007;65:258-263.
  22. Smith SC, Heal CF, Buttner PG. Prevention of surgical site infection in lower limb skin lesion excisions with single dose oral antibiotic prophylaxis: a prospective randomised placebo-controlled double-blind trial. BMJ Open. 2014;4(7):e005270.
  23. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Richtlijn peri-operatieve profylaxe. 2017.

Observationele studies

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek

N (aantal patiënten)

Patiëntenpopulatie / inclusie

Resultaten

Conclusies

Definitie wondinfectie

Opmerkingen

Alam

2013

 A2

Prospectieve cohort studie

20821

Patiënten die Mohs micrografische chirurgie ondergingen

149 postoperatieve complicaties (0.72%), waarvan 61.1% infectie. Belangrijkste risicofactor infectie: excessief gebruik coagulatie (p<0.001). Gebruik van steriele handschoenen tijdens ingreep, preoperatief chloorhexidine gluconaat en perioperatief orale/topicale AB verlagen het risico (p=0.04; p<0.001; p<0.001)

Mohs micrografische chirurgie is over het algemeen een veilige techniek waarbij weinig complicaties optreden

Geen definitie wondinfectie gegeven.

Er werd gekeken naar aanwezigheid van tekenen/symptomen van infectie en een positieve kweek.

Multi-center studie: 21 privé klinieken en 2 academische centra. Naast BCC werden ook PCC en melanoom (invasief en in situ) geopereerd.

 

Definitie infectie niet conform internationale definitie: positieve kweek of tekenen en symptomen van infectie.

 

Mogelijk co-interventie bias.

Amici

2005

B

Prospectieve studie

3788

Excisie van benigne en maligne huidtumoren. Pyodermas en epidermale cystes werden geexcludeerd.

236 complicaties in 213 chirurgische ingrepen (6%), waarvan meest voorkomend bloeding (3%). Infectie in 79 patienten (2%), superficiële suppuratie in 73 patiënten (92%), 4 met een abces (5%) en 1 met systemische infectie.

Significante associatie met mannelijk geslacht, behandeling met anticoagulantia en immunosuppressiva, langdurige ingrepen, type ingreep (flap/graft) en andere complicaties (anesthesie/bloeding).

Er treden weinig complicaties op in dermatologische ingrepen uitgevoerd onder lokale verdoving door dermatologen op de polikliniek.

Wondinfectie: superficiële suppuratie, abces of systemische infectie.

 

 

-29 patiënten kregen AB voor de ingreep ivm infectie (niet gerelateerd aan ingreep)

-79 patienten kregen AB profylaxe: 13% imuungecompromitteerd, 6% DM, 18% skin graft.

 

Resultaten gecorrigeerd voor andere variabelen.

Bordeaux

2011

B

Prospectieve studie

1911

Patiënten die Mohs of excisie ondergingen waarbij werd gehecht.

Infecties in 25 patiënten (1.3%), waarbij geen significante associaties met type ingreep (OR 1.02, CI 0.42-2.45, p=0.97), locatie ingreep (p=0.06), sluiting (p=0.94) of medicatiegebruik zijn gevonden. Infectie incidentie >2% in genitaliën (14%), rug (3.5%), hoofd (3.3%), been (3.3%) en hand (2.9%).

 

Medicatie:

-Coumadin OR 2.49, CI 0.84-7.36, p=0.10

-Aspirine OR 0.90, CI 0.39-2.09, p=0.80

Plavix OR 1.23, CI 0.16-9.21, p=0.84

-Vitamine E OR 0.95 CI 0.13-7.14, p=0.96

Weinig complicaties bij poliklinische dermatologische ingrepen. Antibioticaprofylaxe in meeste gevallen niet noodzakelijk.

 

Ze refereren naar eerdere studies: AB profylaxe niet nodig voor routine dermatologische ingrepen, behalve bij hoog risico cardio-vasculairepatienten of patiënten met een gewrichtsprothese. Ook kan antibioticaprofylaxe overwogen worden bij bepaalde ingrepen (openen orale mucosa, lies, graft/flap).

Wondinfectie: geobserveerd door arts en bevestigd met kweek

 

 

Geen AB gebruikt.
Single centre studie

De Vries

2010

B

Prospectieve studie

171 (225 dermatochirurgische ingrepen)

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen voor diverse huidlesies

 

Exclusie: secundaire genezing of situaties waarbij het sluiten van defect zou worden uitgesteld en wanneer patiënten de hechtingen bij de huisarts lieten verwijderen

Postoperatieve infectie in 11 lesies (4.89%), geen verschil tussen mannen en vrouwen (p=0.872).

-Risicofactoren als DM, immunosuppressiva, antistolling en roken hebben verhoogd infectiepercentage (niet significant).-Significant vaker wondinfecties aan hand (p=0.014).-Wondinfectiepercentage op onderbeen was 22.2%, niet significant hoger in vergelijking met de rest van het lichaam (p=0.072).

-Mohs micrografische chirurgie geeft geen verhoogd risico.

-Gemiddelde operatieduur zonder infectie was 64 min vs. 102 minuten met infecties(niet significant).

-Antibioticaprofylaxe: 18/225 patiënten (8.0%) hebben uit voorzorg na de ingreep AB gehad, hiervan kregen 2 alsnog een infectie (beide excisies op de hand). In de groep met antibioticaprofylaxe werd een hoger wondinfectiepercentage gezien dan zonder (11.1% vs. 4.7%), verschil niet significant. Bij grafts significant vaker (57.1%) antibioticaprofylaxe dan bij ingrepen die primair of met flap (6.5%) gesloten zijn (p=0.001).

Postoperatieve wondinfectiepercentage op de afdeling dermatologie van Erasmus MC is 4.9%, waarbij ingrepen op de hand een grotere kans hebben op ontwikkelen van infectie en antibioticaprofylaxe kan worden gegeven. Over de overige risicofactoren kan geen uitspraak worden gedaan.

Definitie wondinfectie (richtlijn WIP): infectie ontstaan op de plaats van incisie binnen 30 dagen na de operatie en betreft de huid of het subcutaan weefsel van de incisie en voldoet bovendien aan 1 of meer van de volgende bevindingen. Purulente afscheiding (met/zonder kweek) uit incisie, positieve kweek van steriel afgenomen wondvocht of weefsel uit de oppervlakkige incisie, minstens 1 van de klinische verschijnselen pijn/gevoeligheid, lokale zwelling, roodheid of warmte of de diagnose ‘oppervlakkige infectie van het operatiegebied’ door chirurg of behandeld arts

Kleine studiegroep

 

Slechts 4 ingrepen op de hand

 

Dixon

2006

B

Prospectievestudie

2424 (5091 lesies)

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen (met name non-melanoma huidkanker), zonder antibioticaprofylaxe.

 

 

Infectieincidentie 1.47% (75/5091). Curettage 0.73% (3/412), skinflap 2.94% (47/1601, p<0.0001), skin grafts 8.70% (6/69, p<0.0001), wig excisielip/oor8.67% (3/35, p=0.0005). Significant meer infectie bij ingrepen onder de knie 6.92% (31/448) met p<0.0001. Infectie incidentie van 11.6% bij 225/448 excisies>11 mm onder de knie vs. 2.24% bij 223/448 excisies<11 mm onder de knie (p=0.001).Ingrepen in de lies hadden een infectie incidentie van 10% (1/10) met p=0.025.

 

‘At risk’ patiënten:

Patiënten met DM: infectie in 3/285 (1.1%), niet significant (p=0.54).

Anticoagulantiagebruik: infectie in 10/369 (1.25%), niet significant (p=0.57)

Geen significant verschil tussen rokers en niet-rokers (p=0.24)

Bij de volgende ingrepen kan antibioticaprofylaxe overwogen worden (infectie incidentie >5%): alle ingrepen onder de knie, wig excisies van lip of oor, skin grafts en lesies in de lies.

Wondinfectie klinisch gesteld:

-laaggradige infectie met/zonder purulentie.

-abces hechting

-groot abces subcutis

-infectieuze necrose

-cellulitis

-regionale lymfadenitis

-sepsis

Zonder purulentie 3 van de volgende verschijnselen: exsudaat, pijn, induratie, erytheem.

 

Dixon

2009

B

 

Prospectieve studie

4197 (7224 lesies)

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen

 

Exclusie: >15 lesies bij een patiënt, graft

 

Geen antibioticaprofylaxe, behalve bij patiënten met hoog endocarditis risico, recente gewrichtsprothese operatie, ingrepen onder de knie in de afgelopen 2 jaar

196 patiënten met DM (4.7%) ondergingen 551 excisies (7.6%) en 4001 patiënten zonder DM ondergingen 6673 ingrepen. DM patienten waren significant ouder (p<0.001). Infectie incidentie (4.2%, 23/551) in DM patiënten was significant hoger dan zonder DM (2.0%, 135/6673) (p<0.001).

 

Onafhankelijke risicofactoren

-bekend met DM: OR 1.66, CI 1.05-2.66, p=0.03)

-leeftijd>66: OR 1.02, CI 1.01-1.03, p=0.007

-anatomischelocatie been: OR 3.88, CI 2.77-5.43, p<0.001

-flap/graft: OR 3.50, CI 2.48-4.96, p<0.001

Bij patiënten met DM treden meer postoperatieve huidinfecties op dan zonder. Antibioticaprofylaxe bij deze patiënten kan overwogen worden, zeker als ook andere risicofactoren aanwezig zijn.

Wondinfectie klinisch gesteld (zie Dixon 2006):

-laaggradige infectie met/zonder purulentie.

-abces hechting

-groot abces subcutis

-infectieuze necrose

-cellulitis

-regionale lymfadenitis

-sepsis

Zonder purulentie 3 van de volgende verschijnselen: exsudaat, pijn, induratie, erytheem.

Diabetets incidentie kan hoger liggen in de studiepopulatie, aangezien bloedwaarden niet opnieuw werden geprikt.

Heal

2012

B

Prospectievestudie

972

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen

 

Exclusie: gebruik AB, immunosuppressiva, sebaceuze cyste, allergie chlooramfenicol, (fam) VG van aplastische anemie

Infectie in 85/972 (8.7%, CI 6.5-11.0).

Infectie incidentie 2.9% bij leeftijd <40 jaar vs. 13.6% bij >70 jaar (p=0.023).Excisies aan bovenste (p<0.001) of onderste (p<0.001) extremiteit, BCC’s (p=0.001), PCC’s (p=0.001), re-excisie van huidkanker en grotere lesies (16.7% bij >25 mm vs. 3.4% bij <15 mm; p<0.001) kunnen risicofactoren voor wondinfectie zijn. Daarnaast werd er een significant hogere infectie incidentie gezien bij ex-rokers (p=0.019). DM werd niet als risicofactor gevonden (p=0.891).

Antibioticaprofylaxe kan overwogen worden in hoog-risico ingrepen, zoals excisies aan extremiteiten, BCC’s, PCC’s en grotere excisies en bij patiënten met een hoger risico op infectie, zoals ex-rokers.

Wondinfectie:

-infectie <30 dagen na excisie

-purulent exsudaat of diagnose infectie gesteld door huisarts of huisarts start AB

-abces tpv hechtingen wordt niet meegeteld als infectie

(overgenomenuit Center for Disease Control’s National Nosocomial Infection Surveillance System)

 

 

Helft van de patiënten kreeg topicale AB

Maragh

2008

B

Prospectievestudie

1000 (1115 tumoren)

Patiënten met non-melanoma huidkanker die Mohs micrografische chirurgie ondergingen.

 

Exclusie: patiënten die antibioticaprofylaxe nodig hadden ivm preventie van endocarditis of infectie prothese, reconstructie door buitenstaande chirurg (oculoplastisch, otolaryngologie)

Infectie incidentie was 0.7% (8/1115 tumoren). 5/8 infecties (62.5%) op de neus met 1.7% (5/302) overall neusinfecties; 7/8 (87.5%) na flap reconstructie met 2.4% (7/296) overall flap sluiting infecties; 4/8 (50%) patiënten met meerdere Mohs stadia met 0.8% (4/487) overall infecties bij meerdere Mohs stadia.

Infectie incidentie bij patiënten die Mohs micrografische chirurgie ondergaan is zeer laag. Per casus moet bekeken worden of antibioticaprofylaxe noodzakelijk is, waarbij gekeken kan worden naar bekende risicofactoren in combinatie met een klinische beoordeling.

Wondinfectie: groter dan 1+ erytheem met groter dan 1+ oedeem, warmte, gevoeligheid bij palpatie, purulent exsudaat. Bij verdenking infectie kweek.

 

 

O’Neill

2013

B

Prospectievestudie

2418

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen

2.0% complicaties (niet ernstige), waarvan 64% verdenking op infectie. 455 patiënten kregen antibioticaprofylaxe. Er werd iets minder infectie gezien in de groep met antibioticaprofylaxe (0.4%) dan zonder (1.5%, p=0.07).

Complicaties komen weinig voor na poliklinische dermatochirurgische ingrepen. Antibioticaprofylaxe zouden infectie incidentie na dermatochirurgische ingrepen verder kunnen verlagen, maar er moet een afweging van risico’s en baten gemaakt worden, omdat de infectie incidentie al laag is.

Verdenking op infectie:

Verschijnselen of symptomen van wondinfectie, waarbij incisie en drainage, kweek of topicale/orale AB noodzakelijk zijn

 

 

 

Rogers

2010

C

Prospectieve studie

1000 (1204 tumoren)

Patiënten die Mohs micrografische chirurgie ondergingen, waarbij gebruik werd gemaakt van een ‘schone operatietechniek’ en geen antibioticaprofylaxe werd toegediend

11 infecties (0.91%, CI 0.38%-1.45%), waarvan 3 complicaties van hematomen. De hoogste infectie incidentie na flap (4/11, 2.67%).

Mohs micrografische chirurgie op de polikliniek is veilig en heeft een lage infectie incidentie (0.91%), zonder gebruik te maken van antibioticaprofylaxe en een steriele operatietechniek

Wondinfectie: purulent exsudaat of de aanwezigheid van 2 klinische verschijnselen/ symptomen (oedeem, erytheem of gevoeligheid). Elke wond verdacht voor infectie werd gekweekt en orale AB werden gestart.

 

Merritt

2012

B

Prospectieve studie

(13-site, 13-surgeon)

1550 (1709 tumoren)

Patiënten die Mohs micrografische chirurgie ondergingen

16 patiënten met postoperatieve wondinfectie (0.9%). Hogere infectie incidentie in patiënten met secundaire wondgenezing of interpolation flap. De infectie incidentie was lager in lineaire sluiting in vergelijking met andere sluitingstechnieken (0.55% versus 1.49%, p=0.053). Geen associatie tussen anatomische locatie en infectie. Patiënten met tumoren op de neus, oren en scalp werden vaker behandeld met antibioticaprofylaxe. Geen van deze 126 patiënten ontwikkelde infecties.

Mohs micrografische chirurgie is een zeer effectieve en veilige behandeling.

Wondinfectie: purulentie, erytheem en pijn.

 

 

126 patiënten kregen postoperatief antibioticaprofylaxe

Mehta

2014

B

Prospectieve studie (1 surgeon)

Groep 1: 942 (1004 tumoren) Groep 2:

941 (1021 tumoren)

Patiënten die Mohsmicrografische chirurgie ondergingen met steriele handschoenen (Groep 1) versus niet-steriele handschoenen (Groep 2)

 

Exclusie: patienten die systemische AB gebruikten of postoperatief topicale/systemische AB kregen

Infectie prevalentie 0.50% in groep 1 en 0.49% in groep 2 (p=0.82). Geen associaties tussen infectie en leeftijd, pre- of postoperatieve grootte, stadia, diabetes mellitus en aspirine gebruik (p=0.82; p=0.80; p=0.93; p=0.52; p=0.82; p=0.80).

Prevalentie van infectie met steriele handschoenen en niet-steriele handschoenen is bijna gelijk. Het gebruik van niet-steriele handschoenen tijdens Mohs micrografische chirurgie en reconstructie is veilig.

Wondinfectie: verdenking bij klachten/presentatie van pijn, erytheem, purulentie. Bevestigd met positieve kweek.

Studie focust op steriele versus niet-steriele handschoenen

Liu

2014

B

Retrospectieve studie (1 academicinstitution)

1415 (1688 operaties):

-voor: 57 excisies en 780 Mohs

-na: 75 excisies en 776 Mohs

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergingen voor en na implementatie van nieuwe sterilisatie richtlijnen

Infectie incidentie 2.3%: 2.0% voor nieuwe richtlijn en 2.6% na. Geen grote verschillen in predisponerende factoren in patiënten met postoperatieve wondinfectie.

Veranderingen in sterilisatie protocol hebben geen effect op het voorkomen van postoperatieve wondinfecties.

 

 

 

Rhinehart

2006

B

Retrospectieve studie (1 center)

1239 (1400 Mohs)

Patiënten die Mohs micrografische chirurgie ondergingen

25 infecties (1.8%), waarvan 11 infecties in de steriele handschoengroep (11/634, 1.7%) en 14 infecties in de niet-steriele handschoengroep (14/766, 1.8%) (p>0.05). Een statistisch significante hogere infectie incidentie in patiënten met kraakbeen fenestratie van het oor met secundaire genezing (7.5%, p=0.032) of met de diagnose maligne melanoom (7.7%). Statistisch significant verschil in infectie incidentie tussen maligne melanoom en BCC (p=0.021).

Niet-steriele handschoenen zijn veilig en effectief tijdens het verwijderen van de tumor met Mohs micrografische chirurgie.

Factoren die het risico op infectie kunnen verhogen zijn kraakbeen fenestratie/secundaire genezing van het oor en maligne melanoom. Antibioticaprofylaxe kan overwogen worden in deze gevallen.

Wondinfectie: purulentie, gevoeligheid, erytheem, warmte of AB voorgeschreven 48 uur tot 14 dagen postoperatief (exclusie van AB zonder indicatie huid)

 

Futoryan

1995

B

Retrospectieve studie

1047 ingrepen, waarvan 530 Mohs gevolgd door reconstructie en 517 excisies

Mohs en excisies

24 infecties (2.29%), waarvan 13 na Mohs en reconstructie (2.45%) en 11 na excisies (2.13%)

-Wondopp: Gemiddeld opp van niet-geïnfecteerde wonden was 2.90 cm2 en 5.74 cm2 van geïnfecteerde wonden

-Stadia: Aantal stadia nodig om tumor te verwijderen verschilde niet significant tussen de niet-geïnfecteerde en geïnfecteerde gevallen

-Oor: 6/13 infecties na Mohs op het oor. In totaal 48 Mohs ingrepen op het oor, waarvan 6/48 geïnfecteerd (12.5%). 4/6 ingrepen op het oor tot kraakbeen niveau. In totaal 14 ingrepen tot kraakbeen, waarvan 4/14 geïnfecteerd (28.6%).Infectie incidentie van niet-oor Mohs: 7/482 (1.45%)

Dermatochirurgische ingrepen kunnen veilig op de polikliniek worden uitgevoerd zonder significant infectierisico. Bepaalde anatomische locaties, zoals het oor, en de grootte van het postoperatieve defect kunnen belangrijke voorspellers zijn van het risico op postoperatieve wondinfecties

Wondinfectie: purulent materiaal + klinische tekenen van infectie met/zonder een positieve kweek. Ook als de arts ≥48 uur postoperatief besloot systemisch antibiotica toe te dienen (ongeacht de kweekuitslag) werd de wond als geïnfecteerd gezien.

 

 

Patiënten met antibioticaprofylaxe werden geïncludeerd in de studie, niet bekend hoeveel

Rogues

2007

B

Prospectieve studie

3491 ingrepen

Dermatochirurgische ingrepen: standaard excisie met sluiting en excisies met reconstructie (flap/graft)

 

Exclusie: sebaceuze cyste

Postoperatieve wondinfecties in 67 patiënten (1.9%). Hogere incidentie in excisie groep met reconstructie (4.3%) dan alleen excisie (1.6%; OR 2.75, CI 1.58-4.78, p<0.001). Infectie in 3/106 ingrepen aan de neus (2.8%). Onafhankelijke risicofactoren voor ontstaan van postoperatieve wondinfectie na ingreep met reconstructie: mannelijk geslacht (OR 5.46, 1.12-26.54, p=0.035), gebruik van immunosuppressiva (OR 9.99, CI 1.83-54.2, p=0.008) en het niet dragen van steriele handschoenen (OR 0.18, CI 0.05-0.65, p=0.009). Vaker infectie na langdurige ingrepen in de reconstructie groep (median 60 (20-99) versus 45 (15-90), p<0.001). Patiënten in de standaard excisie groep met een hemorragische complicatie ontwikkelden significant vaker een surgical site infection (SSI) dan zonder (OR 6.6, CI 2.52-17.3, p<0.001).

Een hemorragische complicatie is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie in beide groepen. Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve wondinfecties na excisie met reconstructie zijn mannelijk geslacht, immunosuppressiva en het niet dragen van steriele handschoenen. Extra preventieve maatregelen kunnen worden getroffen voor excisies met reconstructie of excisies op een bepaalde anatomische locatie, zoals de neus.

SSI : oppervlakkige suppuratie, abces of systemische infectie

 

 

Antibioticaprofylaxe werd voorgeschreven aan 67 patiënten (1.9%). Vaker in immuungecompromitteerde patiënten (12.5 vs. 1.7%, p<0.05) en patiënten met DM (6.4 vs. 1.8%, p<0.05) of bij reconstructie (6 vs. 1.4%, p<0.05).

 

RCT’s

Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek

N (aantal patiënten)

Patiëntenpopulatie / inclusie

Vergelijkingen

Pre-operatieve desinfectie.

Resultaten

Conclusies

Opmerkingen

Zorgen profylactische antibiotica voor een significante daling in postoperatieve wondinfecties bij dermatochirurgische ingrepen?

Smith 2014

B

RCT

52

Excisie van huidlaesies op de onderste extremiteit

A: Placebo

 

B: 2g cephalexin 30-60 voor operatie

Infectie incidentie was 12.5% (95% CI 2.7% tot 32.4%) in de cephalexin groep in vergelijking met 35.7% (95% CI 18.6% tot 55.9%) in de placebo groep (p=0.064). Dit is een absolute daling van 23.21% (95% CI -0.39% tot 46.82%) en een relatieve daling van 65.00% (95% CI -12.70% tot 89.13%). Number-needed-to-treat was 4.3.

Toediening van een dosis van 2 g cephalexin 30-60 min voor excisie van de huidlaesie aan het onderbeen kan zorgen voor een verlaging in infectie incidentie.

 

 

Studie was ‘underpowered’

 

Wondinfectie: aanwezigheid van een/meerdere van onderstaande criteria.

Purulent exsudaat, erytheem >1 cm om de wondrand, gelokaliseerde zwelling, patiënt heeft klachten van gevoeligheid en warmte rond de wond

Bencini 1994

B

RCT

527

Ingrepen in huidgebieden die gevoelig zijn voor infectie (lies, axillair, interdigitale ruimte)

 

Exclusie: geïnfecteerde laesies, DM, auto-immuunziekte, anemie, malnutritie, viscerale kanker, chronische lever/nierinsuficientie, gebruik immunosuppressiva

A: geen profylaxe

 

B: i.m. cephazolin 1 g elke 12h (start 48h voor tot 48h na operatie)

 

C: i.m. cephazolin, 1g elke 12 h, (start 2h voor tot 24h na)

 

D: i.m. cephazolin, 1g dosis 2h voor operatie

Infectie incidentie: groep A 12%, groep B 4.6%, groep C 0.77%, groep D 2.96%

 

Groep A vs. B: p=0.024

Groep A vs. C: p<0.0001

Groep A vs. D: p=0.004

Groep B vs. C: p=NS

Groep B vs. D: p=NS

Groep C vs. D: p=NS

 

Anatomische locatie:

-lies: 10/216 (4.6%)

-genitocrurale plooien: 10/61 (16.4%)

-voet: 2/53 (3.7%)

-axilla: 5/197 (2.5%)

Deze studie bevestigt het gebruik van antibioticaprofylaxe in het voorkomen van postoperatieve infecties en laat zien dat een kortdurende behandeling betere resultaten geeft dan een langdurige behandeling. Een enkele dosis antibioticum geeft een significante verlaging van infectie incidentie, is goedkoper en wordt beter getolereerd door patiënten.

Infectie: purulente ontsteking of de aanwezigheid van fibrinebeslag, gevoelig en warm. Aanwezigheid van leukocyten en bacteriën in exsudaat.

Bencini 1991

B

RCT

2165

Patiënten die dermatochirurgische ingrepen ondergaan

A: geen antibiotica

n=541

 

B: systemische antibiotica na ingreep tot dag 3

n=542

 

C: lokaal steriel antibioticum poeder in de wond

n=540

 

D: systemische antibiotica vanaf 2 dagen voor tot 2 dagen na de ingreep

N=542

A: 23/541 hadden een infectie

 

B: 8/542 hadden een infectie

 

C: 4/540 hadden een infectie

 

D: 1/542 had een infectie

Schema D was de beste profylaxe voor wondinfecties in contaminatiegevoelige regio’s. Lokale antibioticatoediening is een simpele methode voor preventie van infecties in routine dermatochirurgische ingrepen

Infectie: aanwezigheid van tenminste 2 lokale symptomen (erytheem met exsudaat of fibrinebeslag of purulentie, pijn, warmte) en de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën bij microscopisch onderzoek

CI: confidence interval; RCT: randomised controlled trail

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 04-11-2017

Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.

  • Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
  • Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
  • Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
  • Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
  • Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
  • Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
  • Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
  • Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
  • Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
  • Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
  • Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
  • Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
  • Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
  • Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Dr. K. Quint

Geen

 

Dr. R. Genders

Geen

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

 

Drs. Y. Chung

Geen

 

Drs. A. van der Sande

Geen

 

Drs. A. Lamberts

Geen

 

Dr. G.Verhage-Damen

Geen

 

Dr. A. van Vliet

Geen

 

Dr. L. Hoorntje

Geen

 

Dr. T. Otto

Geen

 

Drs. R. de Keizer

Geen

 

J. Steffens-Vermeulen

Geen

 

M. Mes

Geen

 

Prof. dr. M. Vos

Geen

 

Drs. X. Liu

Geen

 

Dr. K. Haemers

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.

 

Opbouw van de richtlijn

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.

 

Beschrijving van de literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.

 

Niveau van conclusies

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Commentaarronde

De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.