Indeling van dermatochirurgische ingrepen
Uitgangsvraag
Welke dermatochirurgische ingrepen kunnen op welk type operatiekamer/ zelfstandige behandelkamer worden uitgevoerd?
Aanbeveling
Dermatochirurgische ingrepen kunnen in het algemeen op een zelfstandige behandelkamer worden uitgevoerd, omdat het risico op infectie laag is. De operateur dient voor de ingreep een afweging te maken van het infectierisico en de mogelijk gevolgen daarvan op basis van de volgende WIP-criteria:
- grootte van incisie;
- diepte van incisie;
- duur van de ingreep;
- implantatie van lichaamsvreemd materiaal;
- openen van steriele holten, botten of grote gewrichten;
- gevolgen van een wondinfectie voor de patiënt.
Op basis hiervan kan de operateur al dan niet de operatieklasse ophogen.
Huidbiopten/ stansbiopten behoeven niet op een zelfstandige behandelkamer te worden verricht.
Overwegingen
Een strikte indeling van ingrepen naar locatie is door ontbrekende literatuur niet mogelijk. De WIP-richtlijn ‘Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen’ geeft een aantal criteria aan die een rol kunnen spelen bij de beoordeling welke type ingrepen op welke locatie moet plaatsvinden. Bij de besluitvorming hierover dient men volgens de richtlijn de volgende punten in ogenschouw te nemen:
- grootte van incisie;
- diepte van incisie;
- duur van de ingreep;
- implantatie van lichaamsvreemd materiaal;
- openen van steriele holten, botten of grote gewrichten;
- gevolgen van een wondinfectie voor de patiënt.
De werkgroep is van mening dat dermatochirurgische ingrepen in het algemeen op een ZBK kunnen worden uitgevoerd, omdat het risico op infectie laag is. De operateur zal aan de hand van deze WIP-criteria pre-operatief het risico op infecties moeten inschatten en besluiten of de ingreep op een hogere OK-klasse uitgevoerd zal moeten worden.
Huidbiopten /stansbiopten behoeven geen speciale preventieve maatregelen en hoeven dus niet op een zelfstandige behandelkamer (ZBK) te worden verricht.
Voor een indeling naar locatie voor flebologische ingrepen wordt verwezen naar het standpunt van de Dutch College of Phlebology – kleine chirurgische en invasieve ingrepen.
Onderbouwing
Achtergrond
Ruimten om ingrepen te doen zijn een operatiekamer (OK) of een zelfstandige behandelkamer (ZBK). Het merendeel van de dermatochirurgische ingrepen wordt tegenwoordig uitgevoerd op een ZBK. De werkgroep infectiepreventie (WIP) verdeelt de OK op in klasse 1 en 2. Zie tabel 1 voor een overzicht van eigenschappen per kamer. Let wel: een poli/spreekkamer is niet gelijk aan een ZBK. Een ZBK mag volgens de WIP-richtlijn daarnaast niet als poli/spreekkamer worden gebruikt. Een operatieafdeling, maar ook een zelfstandige behandelruimte, moeten aan voorwaarden voldoen voordat men er verantwoord en veilig medische ingrepen kan uitvoeren. Voor procedures die niet in deze richtlijnen vermeld staan, verwijzen wij naar algemeen geldende WIP-richtlijnen en/of de richtlijnen van andere medisch wetenschappelijke verenigingen.
Tabel 1 Overzicht van eisen per locatie voor het verrichten van (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen
|
|
Operatieafdeling klasse 1 |
Operatieafdeling klasse 2 |
Zelfstandige behandelkamer |
Poli/spreekkamer |
|
Zone-indeling |
3 zones
|
2 zones
|
geen zones
|
geen zones
|
|
Structuur |
afgesloten van het ziekenhuis |
afgesloten van het ziekenhuis |
niet afgesloten van het ziekenhuis |
niet afgesloten van het ziekenhuis |
|
Sluizen |
4 soorten sluizen |
in ieder geval personeelssluis |
geen sluis |
geen sluis |
|
Verkoever-kamer |
behoort bij zone C |
moet dichtbij zijn |
geen verkoeverkamer |
geen verkoeverkamer |
|
Ventilatie-systeem |
- prestatieniveau 1 (UDF) - prestatieniveau 2 (mengend systeem) |
prestatieniveau 2 |
geen bijzondere luchtbehandeling
|
geen bijzondere luchtbehandeling
|
|
Ventilatie-voud |
20 x |
6 x |
6 x |
niet van toepassing |
|
Filtering lucht |
Hepa-filter |
Hepa-filter |
geen Hepa-filter |
geen Hepa-filter |
|
Druk-hiërarchie |
overdruk zone A vs. B versus C |
overdruk zone A vs. B |
geen drukverschil |
geen drukverschil |
(Bron: WIP-richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen, 2011; Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1, 2014.)
Conclusies
|
Niveau 4 |
Er zijn geen wetenschappelijke studies gevonden op grond waarvan een uitspraak kan worden gedaan over de vraag welke ingreep in welke setting moet plaatsvinden.
Bronnen D (Expert opinion) |
Zoeken en selecteren
De zoekopdracht naar deze uitgangsvraag leverde geen bruikbare literatuur op.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-12-2020
Laatst geautoriseerd : 04-11-2017
Geplande herbeoordeling :
Deze richtlijn zal, indien nodig, jaarlijks online worden geactualiseerd. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal dit proces bewaken.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse infectiepreventie maatregelen op ingrepenkamers bij dermatochirurgische ingrepen. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor specialisten werkzaam in ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en andersoortige werkplekken, alsmede voor verpleegkundigen, paramedici en personeel dat bij deze ingrepen ondersteuning biedt. Huisartsen hebben op het gebied van infectiepreventie hun eigen richtlijnen, maar veel aanbevelingen uit deze richtlijn zouden ook in de eerste lijn van toepassing kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die poliklinische/dermatochirurgische ingrepen verrichten of betrokken zijn bij de infectiepreventie daarvan.
- Dhr. dr. K.D. Quint (voorzitter), dermatoloog, LUMC, NVDV
- Mevr. drs. Y. Chung (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Dhr. dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV, NVDV
- Dhr. dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, NVDV
- Dhr. dr. K.R. Haemers, AIOS-dermatologie, Erasmus MC, NVDV
- Mevr. dr. L.L.E. Hoorntje, plastisch chirurg, Martini ziekenhuis, NVPC
- Dhr. drs. R.O.B. de Keizer, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam, NOG
- Mevr. drs. A. Lamberts (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. drs. X. Liu, dermatoloog, Flevoziekenhuis, NVDV
- Mevr. M. Mes, deskundige infectiepreventie, MC Groep, VHIG/WIP
- Dhr. drs. T.E. Otto, chirurg, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVvH
- Mevr. drs. A.A.J. van der Sande (secretaris), arts-onderzoeker NVDV, NVDV
- Mevr. J.M.G. Steffens-Vermeulen, deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte infectiepreventie, VHIG/WIP
- Mevr. dr. G.W.J.A. Verhage-Damen, KNO-arts, Radboud UMC, NVKNO
- Mevr. dr. A.K. van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling WIP, Stichting Werkgroep Infectiepreventie, WIP
- Mevr. prof. dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC, NvMM/WIP
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijn te beïnvloeden.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Dr. K. Quint |
Geen |
|
|
Dr. R. Genders |
Geen |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Geen |
|
|
Drs. Y. Chung |
Geen |
|
|
Drs. A. van der Sande |
Geen |
|
|
Drs. A. Lamberts |
Geen |
|
|
Dr. G.Verhage-Damen |
Geen |
|
|
Dr. A. van Vliet |
Geen |
|
|
Dr. L. Hoorntje |
Geen |
|
|
Dr. T. Otto |
Geen |
|
|
Drs. R. de Keizer |
Geen |
|
|
J. Steffens-Vermeulen |
Geen |
|
|
M. Mes |
Geen |
|
|
Prof. dr. M. Vos |
Geen |
|
|
Drs. X. Liu |
Geen |
|
|
Dr. K. Haemers |
Geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Aan het begin van dit richtlijntraject is de Patiëntenfederatie aangeschreven. Ook tijdens de commentaarronde zijn zij benaderd. Zij hebben de mail doorgestuurd naar HPN en Stichting Melanoom, die verder geen commentaar hebben gegeven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
De richtlijn wordt gepubliceerd op de website van de NVDV, de website van de Richtlijnendatabase en op de websites van alle andere deelnemende verenigingen voor zover zij dit wensen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. Bovendien wordt de richtlijn gebruikt voor nascholing van de NVDV. Aan de participerende wetenschappelijke verenigingen is gevraagd de definitieve richtlijn ook via hun communicatiekanalen aan de achterban aan te bieden.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende 2 jaar aan een conceptrichtlijntekst gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en zijn uitgangsvragen geformuleerd en vervolgens verdeeld onder de werkgroepleden. Aan de hand van de uitgangsvragen is een zoekopdracht verricht in Medline, Embase en de Cochrane library, waarbij vooral gezocht werd naar systematische reviews, meta-analyses en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Daar waar onvoldoende gerandomiseerde studies voorhanden waren, werd de zoekopdracht aangevuld met observationeel onderzoek. De literatuur is samengevat in evidence tabellen en beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens zijn teksten geschreven inclusief verwerking van de beoordeelde literatuur. De teksten werden tijdens subgroep vergaderingen en een plenaire bijeenkomst besproken. De definitieve teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in januari 2017 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Een van de doelen is om de richtlijn zo transparant mogelijk op te stellen, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke vragen de module een antwoord geeft en waarom de uitgangsvraag is opgesteld.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij gebruik gemaakt is van de EBRO-methodiek.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd.
Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Expert opinion – Mening gebaseerd op ervaring van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden, indien relevant, besproken in de paragraaf Overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is de resultante van de wetenschappelijke conclusie, met inachtneming van de overige overwegingen.
Literatuur
Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Commentaarronde
De conceptrichtlijn is, na vaststelling door werkgroep, ter becommentariëring voorgelegd aan de participerende wetenschappelijke verenigingen. De verenigingen is gevraagd de conceptrichtlijn op hun eigen website voor commentaar open te stellen voor de leden. Mede op grond van de resultaten van de binnengekomen commentaren heeft de werkgroep de definitieve richtlijn opgesteld.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn wordt ter autorisatie aan de deelnemende verenigingen aangeboden. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de professionele standaard. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.