Natuurlijk beloop van infantiele hemangiomen
Uitgangsvraag
Wat is het natuurlijk beloop van infantiele hemangiomen en welke complicaties kunnen er optreden?
Aanbeveling
IH vertonen een karakteristiek niet lineair groeipatroon. Ze manifesteren zich meestal tijdens de 1e of 2e levensweek. Vervolgens treedt de meeste groei van het IH op tussen de leeftijd van 5-8 weken; aan het einde van de 4e levensmaand is 80% van de maximale grootte bereikt. Vervolgens komt de groei meestal tot stilstand tussen de leeftijd van 7 en 12 maanden. IH ondergaan spontane involutie tussen het 2e en 6e levensjaar waarbij aan het einde van het 4e jaar 90% van de IH compleet in regressie is. Een groot gedeelte van de patiënten behoudt na natuurlijke involutie van het IH enige vorm van restafwijkingen.
Een deel van de patiënten met een IH ontwikkelt complicaties en heeft mogelijk behandeling nodig. Het percentage (verwezen) patiënten dat een complicatie ontwikkelt ligt ongeveer tussen de 5% en 24%. Lokalisatie, grootte, type en patroon van het IH en de leeftijd van het kind bepalen risico, type en ernst van complicaties (en associaties).
Patiënten jonger dan 6 maanden met 10 of meer cutane IH hebben een verhoogd risico op lever- en viscerale IH. Complicaties van orgaanmanifestaties zijn zeer zeldzaam, maar potentieel levensbedreigend.
IH kunnen een onderdeel zijn van een onderliggende en/of structurele afwijking. Vooral segmentale en oppervlakkige of minimal-growth type IH in het gelaat of in de lumbro-sacrale/peri-anale/genitale gebied zijn geassocieerd met structurele afwijkingen of syndromen. Hierbij moet men het PHACES of LUMBAR syndroom overwegen.
Onderbouwing
Achtergrond
IH presenteren zich op verschillende manieren. Ze zijn niet of nauwelijks aanwezig bij de geboorte; vaak is er wel een precursor laesie (voorloper vlek). Deze kan bestaan uit een bleek gebied, teleangiëctastieën of een paars-rode macula met daaromheen een bleke halo. Deze laesie neemt in de eerste levensweken toe, wordt meer zichtbaar en ontwikkelt zich tot een fluweelrode plaque of tumor. Met betrekking tot groeiwijze wordt onderscheid gemaakt in verschillende types: oppervlakkige, dieper gelegen en gemengde IH. Daarnaast is er nog een bijzonder en zeldzaam type dat initieel sterk kan lijken op een capillaire malformatie (abortief IH / minimal or arrested growth (MAG) IH). In principe gaan alle IH ná de groeifase spontaan in regressie. De meeste IH zijn klein, zitten op een onschuldige locatie en vereisen geen behandeling. Vanwege grootte of locatie kunnen sommige IH echter potentieel problematisch zijn. Het gaat hierbij om IH die permanente deformaties of littekens kunnen veroorzaken, IH in de lever of luchtwegen en IH met potentieel voor functionele bedreiging, ulceratie en onderliggende geassocieerde afwijkingen en syndromen. In deze module wordt globaal het beloop van IH en de potentiële complicaties en geassocieerde syndromen beschreven.
Samenvatting literatuur
Onderstaande tekst is een overzicht van de bestaande literatuur over het natuurlijk beloop en de complicaties van IH, aangevuld met ervaringen vanuit de klinische praktijk.
Beloop
IH vertonen een karakteristiek niet-lineair groeipatroon. Ze manifesteren zich meestal tijdens de eerste of tweede levensweek, maar niet later dan de leeftijd van 12 weken. Tot bij 65% van de kinderen worden precursor laesies waargenomen bij de geboorte. Gewoonlijk beginnen IH na een latente periode van 1-3 weken te groeien. De meeste groei treedt op tussen 5 en 8 weken; de groeisnelheid daalt daarna en de groei komt tot stilstand meestal tussen de leeftijd van 7 en 12 maanden. Oppervlakkige IH bevinden zich in de bovenste dermis en epidermis en verschijnen meestal als fluweelrode papels of plaques. Diepe IH strekken zich uit tot het subcutane vetweefsel en kunnen zich presenteren als livide/blauwe tot huidkleurige tumoren met onscherp omschreven randen. Omdat dieper gelegen IH langzamer groeien, vallen ze vaak pas later op, mediaan rond de leeftijd van 2 maanden. Grote, focale, dieper gelegen IH, met name in de parotis en de lip, kennen een verlengde groeifase (> 12 maanden, zeldzaam tot het 2e – 3e levensjaar).
IH ondergaan spontane involutie tussen het 1e en 6e (en soms tot het 10e) levensjaar. Op de leeftijd van 4 jaar is de regressie compleet in 90% van de IH. Sommige IH verdwijnen zonder een spoor achter te laten, maar bij verwezen patiënten treden restafwijkingen op in meer dan 50% van de onbehandelde IH.
Complicaties
Een deel van de patiënten met een IH ontwikkelt complicaties en heeft mogelijk behandeling nodig. Het percentage patiënten dat een complicatie ontwikkelt varieert in verschillende studies en populaties, van 5% tot maximaal 24%. Bij deze percentages gaat het vaak om patiënten die naar de 2e of 3e lijn zijn verwezen. Het type en de ernst van complicaties zijn afhankelijk van de lokalisatie, grootte, type en patroon van het IH en de leeftijd van het kind. Typische complicaties zijn ulceratie, functiebeperking (soms levensbedreigend) en (dreigende of feitelijke) deformatie.
Ulceratie
Ulceratie, geassocieerd met pijn en ongemak, is de meest voorkomende complicatie van IH en wordt gezien bij 15-25% van de IH-patiënten in een specialistisch centrum; in de algemene populatie is dit percentage lager. Ulceratie treedt vaker op bij meisjes dan bij jongens. Locaties gevoelig voor ulceratie zijn de (onder)lip, het hoofd-hals gebied en de anogenitale regio. In het luiergebied geeft frictie van de luier en frequente blootstelling aan faeces en urine maceratie van de huid van het IH hetgeen ulceratie lijkt te bevorderen. Grote, superficiële (plaquevormige) IH vertonen vaker ulceratie dan kleine, focale of diepe IH. Ulceratie ontstaat op de mediane leeftijd van 4-8 maanden, veelal in de proliferatiefase, vóór het 1e levensjaar. Witte of grijze verkleuring van het IH vóór de leeftijd van 6 maanden kan een voorbode zijn voor ulceratie en ulceratie kan aanleiding geven tot pijn of infectie; bloedingen komen maar zelden voor. Ulceratie kan blijvende restlaesies zoals littekens en verkleuring veroorzaken, afhankelijk van de anatomische locatie kan het misvorming geven, bijvoorbeeld door necrose van het neustussenschot door ulceratie.
Obstructie en (vitale) functiebeperking
Perioculaire en intraorbitale IH
Perioculaire en/of intraorbitale IH kunnen ernstige visusproblematiek veroorzaken zoals permanente amblyopie, astigmatisme, anisometropie, proptosis of strabisme. Een pupil bedekkende ptosis als gevolg van een perioculair IH is reden tot verwijzing op korte termijn. Ook kleine laesies rond het oog kunnen amblyopie veroorzaken. Intraorbitale IH zijn zeldzaam maar de mogelijke complicaties hiervan zijn onder andere proptosis, belemmerde sluiting van het ooglid (waardoor hoornvliesproblemen kunnen ontstaan) en beschadiging van de nervus opticus met blijvende slechtziendheid tot gevolg.
Nasale IH
IH van de neus (ook op de neuspunt) zijn vaker geassocieerd met complicaties dan IH op andere lichaamsdelen. De meest voorkomende complicaties van nasale IH zijn ulceratie, derformatie en functionele beperkingen of luchtwegobstructie (dit kan de ademweg bedreigen, aangezien kinderen tot het einde van het 1e levensjaar volledig afhankelijk zijn van neusademhaling).
Subglottische of intratracheale IH
IH kunnen overal in de luchtweg voorkomen maar zijn meestal subglottisch (direct onder de stembanden) gelokaliseerd. Andere locaties zijn met name supraglottisch en intratracheaal. Cutane IH in het baardgebied zijn geassocieerd met een verhoogd risico op subglottische lokalisatie van een IH. Een IH in de luchtweg kan leiden tot levensbedreigende luchtwegobstructie en vormt dus altijd een behandelindicatie. Karakteristiek is dat er direct na de geboorte geen luchtwegklachten aanwezig zijn; rond de leeftijd van 6-12 weken ontstaan progressieve klachten van stridor. Een subglottisch IH kan naast een stridor ook een blafhoest veroorzaken. Ook kan het zo zijn dat de patient in kwestie bij eerste presentatie is gezien/opgenomen met de diagnose croup terwijl dit erg aspecifiek is voor die leeftijd. Dit gegeven zou ertoe moeten leiden dat de KNO-arts geconsulteerd wordt. Bij een kind met een IH elders op het lichaam en (progressieve) stridor in de eerste paar levensmaanden dient men uit te gaan van een subglottisch IH tot het tegendeel bewezen is.
Periorale IH
Lip IH of periorale IH kunnen van invloed zijn op de inname van voeding, al dan niet door ulceratie en zijn daardoor indirect levensbedreigend omdat de intake van voeding en vocht in gevaar kan komen.
Volumineuze IH
Grote volumineuze IH kunnen in bijzondere gevallen high output congestief hartfalen (secundair aan uitgebreide arterioveneuze shunting) en hypothyreoidie veroorzaken.
Daarnaast kunnen ze mogelijk problemen geven bij de motorische ontwikkeling van een kind. Een volumineus IH in de nek kan bijvoorbeeld positionele torticollis verzoorzaken en daarnaast invloed hebben op de nekmobiliteit waardoor omrollen bemoeilijkt wordt.
Multifocale IH
Kinderen jonger dan 6 maanden met 10 of meer cutane IH hebben een verhoogd risico op lever- en viscerale IH; dit wordt ook wel geduid als diffuse neonatale hemangiomatose. Complicaties van orgaan manifestaties zijn zeer zeldzaam, maar kunnen potentieel levensbedreigend zijn. Hepatische IH kunnen focaal, multifocaal of diffuus zijn. Multifocale hepatische IH zijn in het algemeen asymptomatisch en nemen in de loop van de tijd af. Echter in zeldzame gevallen kunnen ook (multifocale) hepatische IH, net als bij grote volumineuze IH elders op het lichaam, high output congestief hartfalen veroorzaken. Diffuse hepatische IH worden vaker geassocieerd met hepatomegalie wat kan leiden tot abdominaal en/of thoracaal compartiment syndroom en schildklier-dysfunctie (hypothyreoïdie, door inactivatie van TSH). Hoewel ook diffuse hepatische IH na verloop van tijd geleidelijk involueren, kan vooraf significante morbiditeit en mortaliteit optreden.
Deformatie en restafwijkingen
Meer dan 50% van de onbehandelde IH, die verwezen zijn naar een expertisecentrum, behoudt na natuurlijke involutie restafwijkingen zoals atrofie, teleangiëctastieën, huidsurplus, fibrofatty tissue, pigmentatieveranderingen en littekens (na ulceratie). Deformatie kan het gevolg zijn van grote IH, centraal in het gelaat, in het bijzonder ter plaatse van het centrofaciale- of parotisgebied. Van neus- en lip-IH is het bekend dat spontane regressie traag en vaak onvolledig kan zijn. Ook subcutane IH rond het parotisgebied zijn vaak groot en hebben de neiging om langzamer in regressie te gaan dan andere IH.
Geassocieerde syndromen
Voor een deel van de IH kan het IH een kenmerk of onderdeel zijn van een onderliggende aandoening en/of structurele afwijkingen. Dit betreft met name de segmentale en oppervlakkige of minimal-growth type IH in het gelaat of in het lumbo-sacrale/ peri-anale/ genitale gebied, welke geassocieerd kunnen zijn met structurele afwijkingen of syndromen.
De volgende structurele afwijkingen/ syndromen dienen hierbij overwogen te worden:
PHACES Syndroom (soms ook aangeduid als PHACE)
Het acroniem PHACES staat voor: Posterior fossa malformatie (achterste deel van de hersenen), Hemangiomen, Arteriële vaatafwijkingen, Cardiale afwijkingen, oog (Eye) afwijkingen en Sternum afwijkingen. De meest voorkomende extracutane manifestaties in PHACES zijn arteriële anomalieën (aplasie, afwijkende oorsprong of verloop, stenose) van cerebrale vaten, gevolgd door anomalieën aan de aortaboog (afwijkende a. subclavia, coarctatio aortae). Er zijn gevallen van arteriële ischemische beroerte gerapporteerd bij PHACES. Om tot de diagnose PHACES te komen zijn criteria vastgesteld tijdens een consensusbespreking in 2016 waarbij besloten is dat er minimaal een segmentaal IH in het gelaat of scalp (of een IH > 5 cm) moet zijn in combinatie met één of meerdere van de andere kenmerken. Ook grotere, segmentale IH op de bovenste lichaamshelft kunnen geassocieerd zijn met de structurele afwijkingen van PHACES; het ‘PHACE-without-face’ fenomeen.
LUMBAR syndroom en spinaal dysraphisme
Midline IH in het lumbo-sacrale of perineale gebied, bekend onder acroniemen als LUMBAR, PELVIS of SACRAL syndroom zijn analoog aan PHACES en kunnen ook een aanwijzing zijn voor geassocieerde, onderliggende problematiek. Het acroniem LUMBAR wordt het meest gebruikt en staat voor Lower body IH en andere cutane defecten, Urogenitale anomalieën/Ulceratie, Myelopathy, Bot-deformiteiten, Anorectale malformaties/Arteriële anomalieën en Renale afwijkingen.
Lumbo-sacrale of perineale IH in de midline kunnen dus geassocieerd zijn met urogenitale- (hypospadie, blaas-extrusie, renale afwijkingen), anorectale- en vasculaire anomalieën, maar ook met spinaal dysraphisme.
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag werd gebruik gemaakt van het ‘Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen’ hetgeen in 2017 werd vastgesteld door 4 samenwerkende (door de minister van VWS erkende) expertisecentra op het gebied van aangeboren vaatafwijkingen samen met patiëntenvereniging Hevas. De tekst uit het consensusdocument werd aangevuld met informatie uit het overzichtsartikel van Leaute-Labreze et al. uit de Lancet 2017 en de ‘Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas’ van de Amercian Academy of Pediatrics van Krowchuk et al. uit 2019.
Voor de volledigheid werd er op 4 februari 2019 aanvullend voor uitgangsvraag 1 en 3 een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd als de zoekverantwoording.
De resultaten van de search werden door twee auteurs (CvdH en EM) onafhankelijk beoordeeld. Voor de beantwoording van uitgangsvraag 1 werd geselecteerd op vooraf opgestelde selectiecriteria; prospectieve studies, RCTs, systematische reviews en relevante observationele studies, niet gerandomiseerde studies en retrospectieve studies, N ≥10 patiënten, publicatiedatum van maximaal 20 jaar oud, humane studies, Nederlands- en Engelstalige studies, infantiele hemangiomen incl. PHACE(S), LUMBAR, Spinal dysraphysm.
Als exclusiecriteria werden aangehouden: case reports, case series, studies over NICH/RICH/PICH, dubbele publicaties, beschreven beloop ónder behandeling.
Er werden in totaal 629 studies gevonden op basis van de algemene zoekstrategie. Voor uitgangsvraag 1 werden op basis van screening op titel en abstract 84 studies geïncludeerd. Uit de selectie van andere uitgangsvragen werden nog 24 studies geïncludeerd op titel en abstract. Na full tekst screening werden er voor uitgangsvraag 1 in totaal 53 studies meegenomen in een algemene beschrijving. In de literatuurlijst onderaan deze module worden de gebruikte studies vermeld.
Referenties
- Bauland CG, Luning TH, Smit JM, et al. Untreated hemangiomas: growth pattern and residual lesions. Plastic and reconstructive surgery. 2011;127(4):1643-1648.
- Bayer ML, Frommelt PC, Blei F, et al. Congenital cardiac, aortic arch, and vascular bed anomalies in PHACE syndrome (from the International PHACE syndrome registry). Am J Cardiol 2013; 112: 1948–52.
- Bosemani T, Puttgen KB, Huisman TA, et al. Multifocal infantile hepatic hemangiomas--imaging strategy and response to treatment after propranolol and steroids including review of the literature. European journal of pediatrics. 2012;171(7):1023-1028.
- Bramhall RJ, Quaba A. A review of 58 patients with periorbital haemangiomas to determine appropriate cases for intervention. J Plast Recontr Aesthet Surg. 2008; 61(2):138-49
- Brandling-Bennett HA, Metry DW, Baselga E, et al. Infantile hemangiomas with unusually prolonged growth phase: a case series. Archives of dermatology. 2008;144(12):1632-1637.
- Canty KM, Horii KA, Ahmad H, Lowe LH, Nopper AJ. Multiple cutaneous and hepatic hemangiomas in infants. Southern Medical Journal. 2014;107(3):159-64.
- Chamlin SL, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas. The Journal of pediatrics. 2007;151(6):684-689, 689 e681.
- Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander SF. Infantile hemangiomas: an update on pathogenesis and therapy. Pediatrics. 2013;131(1):99-108.
- Christison-Lagay ER, Burrows PE, Alomari A, et al. Hepatic hemangiomas: subtype classification and development of a clinical practice algorithm and registry. J Pediatr Surg 2007; 42: 62–67.
- Dickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatric dermatology. 2011;28(6):663-669.
- Drolet BA, Chamlin SL, Garzon MC, et al. Prospective study of spinal anomalies in children with infantile hemangiomas of the lumbosacral skin. The Journal of pediatrics. 2010;157(5):789-794.
- Dubois J, Milot J, Jaeger BI, et al. Orbit and eyelid hemangiomas: is there a relationship between location and ocular problems? Journal of the American Academy of Dermatology. 2006;55(4):614-619.
- Frank RC, Cowan BJ, Harrop AR, et al. Visual development in infants: visual complications of periocular haemangiomas. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2010;63(1):1-8.
- Garzon MC, Epstein LG, Heyer GL, et al. PHACE Syndrome: Consensus-Derived Diagnosis and Care Recommendations. The Journal of pediatrics. 2016;178:24-33 e22.
- Girard C, Bigorre M, Guillot B, et al. PELVIS Syndrome. Archives of dermatology. 2006;142(7):884-888.
- Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, et al. Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment. Pediatrics. 2006;118(3):882-887.
- Haggstrom AN, Garzon MC, Baselga E, et al. Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas. Pediatrics 2010; 126: e418–26.
- Haggstrom AN, Skillman S, Garzon MC, et al. Clinical spectrum and risk of PHACE syndrome in cutaneous and airway hemangiomas. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. 2011;137(7):680-687.
- Haggstrom AN, Beaumont JL, Lai JS, et al. Measuring the severity of infantile hemangiomas: instrument development and reliability. Archives of dermatology. 2012;148(2):197-202.
- Hermans DJ, Boezeman JB, Van de Kerkhof PC, et al. Differences between ulcerated and non-ulcerated hemangiomas, a retrospective study of 465 cases. Eur J Dermatol. 2009;19(2):152-156.
- Hevas. Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen. 5 juli 2017
- Horii KA, Drolet BA, Frieden IJ, et al. Prospective study of the frequency of hepatic hemangiomas in infants with multiple cutaneous infantile hemangiomas. Pediatric dermatology. 2011;28(3):245-253.
- Iacobas I, Burrows PE, Frieden IJ, et al. LUMBAR: association between cutaneous infantile hemangiomas of the lower body and regional congenital anomalies. The Journal of pediatrics. 2010;157(5):795-801 e791-797.
- Jockin YM, Friedlander SF. Periocular infantile hemangioma. International ophthalmology clinics. 2010;50(4):15-25.
- Kim HJ, Colombo M, Frieden IJ. Ulcerated hemangiomas: clinical characteristics and response to therapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001;44(6):962-972.
- Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas. Pediatrics. 2019;143(1):e20183475
- Kryatova MS, Rainer BM, Zhao J, Villarroel VA, Yasmine Kirkorian A, Grossberg AL, et al. Retrospective Study of Nasal Infantile Hemangiomas: Characteristics, Complications, and Outcomes. Pediatric Dermatology. 2016;33(6):652-8.
- Kulungowski AM, Alomari AI, Chawla A, et al. Lessons from a liver hemangioma registry: subtype classification. J Pediatr Surg 2012; 47: 165–70.
- Leaute-Labreze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017.
- Luu M, Frieden IJ. Haemangioma: clinical course, complications and management. The British journal of dermatology. 2013;169(1):20-30.
- Martin JM, Sanchez S, Gonzalez V, Cordero P, Ramon D. Infantile hemangiomas with minimal or arrested growth: A retrospective case series. Pediatric Dermatology. 2018;15:15.
- Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics 2009; 124: 1447–56.
- Munden A, Butschek R, Tom WL, et al. Prospective study of infantile haemangiomas: incidence, clinical characteristics and association with placental anomalies. The British journal of dermatology. 2014;170(4):907-913.
- Nabatian AS, Milgraum SS, Hess CP, et al. PHACE without face? Infantile hemangiomas of the upper body region with minimal or absent facial hemangiomas and associated structural malformations. Pediatric dermatology. 2011;28(3):235-241.
- O TM, Alexander RE, Lando T, et al. Segmental hemangiomas of the upper airway. The Laryngoscope. 2009;119(11):2242-2247.
- Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Increased risk of symptomatic hemangiomas of the airway in association with cutaneous hemangiomas in a “beard” distribution. The Journal of pediatrics. 1997;131(4):643-646.
- Pandey A, Gangopadhyay AN, Sharma SP, Kumar V, Gopal SC, Gupta DK. Conservative management of ulcerated haemangioma--twenty years experience. International Wound Journal. 2009;6(1):59-62.
- Reem RE, Golden RP. Periocular hemangiomas and lymphangiomas. Pediatr Clin North Am. 2014;61(3):541-553.
- Samuelov L, Kinori M, Rychlik K, Konanur M, Chamlin SL, Rahmani B, et al. Risk factors for ocular complications in periocular infantile hemangiomas. Pediatric Dermatology. 2018;35(4):458-62.
- Schupp CJ, Holland-Cunz S, Schenk JP, Weisser H, Grimm D, Günther P. Multiple hemangiomas and hemangiomatosis - Risk factors and outcome over an eight year period. European Journal of Pediatric Surgery. 2010;20(6):379-81.
- Schwartz SR, Blei F, Ceisler E, et al. Risk factors for amblyopia in children with capillary hemangiomas of the eyelids and orbit. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2006;10(3):262-268.
- Shin HT, Orlow SJ, Chang MW. Ulcerated haemangioma of infancy: a retrospective review of 47 patients. The British journal of dermatology. 2007;156(5):1050-1052.
- Siegel DH. Tefft KA, Johnson KT, et al. Stroke in children with posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities (PHACE) syndrome: a systematic review of the literature. Stroke 2012; 43: 1672–74.
- Stockman A, Boralevi F, Taieb A, et al. SACRAL syndrome: spinal dysraphism, anogenital, cutaneous, renal and urologic anomalies, associated with an angioma of lumbosacral localization. Dermatology. 2007;214(1):40-45.
- Suh KY, Frieden IJ. Infantile hemangiomas with minimal or arrested growth: a retrospective case series. Archives of Dermatology. 2010;146(9):971-6.
- Tollefson MM, Frieden IJ. Early growth of infantile hemangiomas: what parents’ photographs tell us. Pediatrics. 2012;130(2):e314-320.
- Uthurriague C, Boccara O, Catteau B, Fayoux P, Léauté-Labrèze C, Chiaverini C, et al. Skin patterns associated with upper airway infantile haemangiomas: A retrospective multicentre study. Acta Dermato-Venereologica. 2016;96(7):963-6.
- Vergine G, Marsciani A, Pedini A, et al. Efficacy of propranolol treatment in thyroid dysfunction associated with severe infantile hepatic hemangioma. Horm Res Paediatr. 2012;78(4):256-260.
- Vredenborg AD, Janmohamed SR, de Laat PC, et al. Multiple cutaneous infantile haemangiomas and the risk of internal haemangioma. The British journal of dermatology. 2013;169(1):188-191.
- Weitz NA, Bayer ML, Baselga E, et al. The “biker-glove” pattern of segmental infantile hemangiomas on the hands and feet. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;71(3):542-547.
- Yan AC. Pain management for ulcerated hemangiomas. Pediatric dermatology. 2008;25(6):586-589.
- Yanes DA, Pearson GD, Witman PM. Infantile Hemangiomas of the Lip: Patterns, Outcomes, and Implications. Pediatric dermatology. 2016;33(5):511-517.
- Yeh I, Bruckner AL, Sanchez R, et al. Diffuse infantile hepatic hemangiomas: a report of four cases successfully managed with medical therapy. Pediatr Dermatol 2011; 28: 267–75.
Evidence tabellen
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics1 |
Beloop |
Complicaties |
Complicaties (2) |
Outcome measures and effect size 3 |
Comments |
|
Adams 2018 |
Type of study: Review of the natural history, pathology, complications, syndromes and medical management of IH
|
- |
They are not present at birth; but commonly there is a precursor lesion, such as an area of pallor, telangiectasia, or small purple area, that then brightens in color and increases in size becoming more apparent at 3 to 7 weeks of age. The lesion then proliferates for an average of 3 to 5 months and then involutes over several years. With involution, the overlying skin is not normal and at times areas of abnormal texture, color, or residual fibroadipose tissue can be seen.
IHs are categorized as superficial, deep, or compound
IHs are also classified into 3 distinct morphologic patterns that include solitary, segmental/regional/ diffuse, or multifocal lesions.These patterns are significant as they can be a clue to the possibility of other underlying syndromes.
|
Solitary lesions are the most common, are usually uncomplicated, and commonly do not require intervention unless on an area that has a high risk for complications. IHs that cover a diffuse area have a higher risk of complications, such as ulceration, and also can be associated with syndromes, such as PHACE (posterior fossae abnormalities, hemangiomas, arterial/ aortic anomalies, cardiac anomalies, eye abnormalities and LUMBAR (lower-body hemangioma and other cutaneous defects, urogenital anomalies, ulceration, myelopathy, bony deformities, anorectal malformations, arterial anomalies, and renal anomalies) or be in a bearded distribution and have an increased risk of airway lesions. Finally, multiple IHs are defined as greater than 5 lesions that can occur over the body. They are usually small in size (millimeters) and can be associated with internal lesions most commonly in the liver. High-risk anatomic sites and potential complications include periorbital location (visual compromise), mandibular or beard distribution (airway lesions), nasal tip (disfigurement), auricular (ulceration and disfigurement), lumbosacral (LUMBAR syndrome), large facial lesions (PHACE syndrome, ulceration, and disfigurement), and multifocal presentation (internal lesions).
|
Ulceration Ulceration can cause significant pain and disfigurement.Risk factors include certain anatomic locations (lip, anogenital area, ear, chest, upper back, lumbar/sacral Infantile Hemangiomas in the Head and Neck Region 79 region, and gluteal region) as well as large diffuse lesions over the face or extremities. Ulceration is the most frequent and urgent complication for IHs. Ulcerations occur in the proliferative phase, and early warning signs can be a black central pinpoint area or a white/gray discoloration.
Airway IH Airway IHs are usually associated with segmental hemangiomas in a bearded distribution, which may include all or some of the following: the preauricular skin, mandible, lower lip, chin, or anterior neck, although they can be found without skin lesions.
Peri-orbital IH Periorbital hemangiomas can cause visual compromise. This compromise usually occurs with hemangiomas of the upper medial eyelid, but any hemangioma around the eye that is large enough can obstruct the visual axis. The clinician should be aware of subcutaneous periocular hemangiomas, as these lesions can extend into the orbit, causing exophthalmos or globe displacement with only limited cutaneous manifestations. Issues with these lesions are astigmatism from direct pressure of the growing hemangioma, ptosis, proptosis, and strabismus. One of the leading causes of preventable blindness in children is stimulus-deprivation amblyopia caused by hemangioma obstruction. |
- |
- |
|
Bauland 2011
Untreated Hemangiomas: Growth Pattern and Residual Lesions |
Type of study: Follow-up study
|
N total at baseline: 97 patients, 137 hemangiomas
Important prognostic factors1: Age: The mean ±SD age at clinical examination was 7.8±3.7 yrs.
Sex: female-to-male ratio was 2.7:1 (71 girls and 26 boys)
Number of IH: Single IH (80%); 8 patients had two IH (8%), 6 patients had three (6%), 5 patients had four or more IH (5%), with a maximum number of eight.
Location: head and neck (55%), trunk (22%), extremities (20%).
Type: Superficial nodular IH (74.5%), and plaque-like IH (3.6) (table 2) |
Beloop In 48 percent of the children, a precursor lesion was present at birth. The median age for the start of proliferation was 14 days (interquartile range, 6 to 42 days). Maximum size was reached after a median age of eig8ht months. Involution started after a median age of 2 years (IQR, 1 to 3). The involution process had come to a halt in 75 patients and was still continuing in 22 cases at the time of analysis. The median age at which the involution stage ended was 4 years (IQR, 3 to 7 years) (Table 3).
A residual lesion was found in 68.6% of the IH (70 of 102). The most frequent residual lesions were telangiectasias, fibrofatty tissue, and atrophic scarring. Usually, the residual lesion showed a combination of several features (Table 4 and Fig. 2).
|
Complicaties Ulceration, infection, and bleeding occurred in 30 IH. In 97% (29 of 30), this led to a residual lesion, usually an atrophic scar. |
Beloop (2) Superficial nodular IH (n=72) led to a residual lesion in 74% of the cases (53 of 72). This was significantly more than in deep nodular IH (n=16), in which in 25% of the cases (four of 16) a residual lesion was seen (always containing fibrofatty tissue) (p <0.001; odds ratio, 8.4; 95% CI, 2.4 to 29.1). A post hoc power analysis using an uncorrected chi-square test with an alpha of 0.05 and two proportions of 0.74 and 0.25, respectively, revealed a power of 96.6%. There were 5plaque-like IH in the research group, of which two were still involuting. All 3 IH that no longer involuted had led to residual lesions, characterized by telangiectasias with or without pigmentation disorders and erythema (Table 5).
The IH that resulted in a residual lesion completed involution at a median age of 3.5 years (IQR, 2.9 to 5.5 years). For IH that did not result in a residual lesion, this was 3.0 years (IQR, 2.0 to 4.0 years). This difference is not stat. significant (p=0.139). There was no statistical correlation between the duration of the individual phases of the IH lifecycle and the occurrence of residual lesion (latent, p=0.065; growth, p=0.670; plateau, p=0.433; involution, p=0.074; and maximum size, p=0.804). |
- |
Inclusion criteria: All the medical records of the patients with IH who were seen between 1985 and 2000 by the multidisciplinary team were analyzed. All patients who were monitored but not treated were included in this study.
Exclusion criteria: When no reliable information about the IH could be retrieved the clinical course of the IH had been overshadowed by a concomitant diagnosis (e.g., Klippel-Trenaunay syndrome, lymphatic and/or venous malformation), the diagnosis had to be changed to NICH, or an unimpressive IH had not given rise to sufficient documentation or remembrance. |
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics1 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 2
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 3 |
Comments |
|
Akcay, 2012
To identify the risk factors for developing hemangioma-related complications. And to describe the characteristics of patients who needed treatment and their treatment indications. |
Type of study: Retrospective
Setting:
Country:
Source of funding: |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: 55 Intervention: 21 Control: 34
Important prognostic factors1: Sex: 64% girls Age:The median time for onset of hemangioma was 6 days (range: 6 d-6 wk); the median age at admission was 4 months (range: 1-108 mo).
Groups comparable at baseline?
|
In 21 patients (38%) treatment was initiated (Table II). The indications for therapy were organ dysfunction (8 patients) [visual compromise (3 patients), airway obstruction (1 patient), visual compromise + airway obstruction (1 patient), congestive heart failure (2 patient), knee dysfunction (1 patient)], ulceration (5 patients), disfigurement (5 patients) and rapid growth (3 patients). The median age to start treatment was 3 months (mean: 9 mo, range 1-60 mo).
Sixteen patients received 2 mg/kg of oral prednisolone given daily as a single morning dose for 4-6 weeks. Out of the 16 patients receiving steroids, 10 had marked or partial regression. One patient with visual impairment was switched to IFN with excellent outcome. One patient with a lesion on the eyelid, which was not eligible for upfront total resection, developed amblyopia despite partial regression of the lesion with steroid treatment and underwent surgery to maintain visual capacity.
In two patients with small, well localized lesions in the head and neck area (eyelid, lip and neck), immediate total excision was performed because of cosmetic family concerns. |
Of the 34 (62%) patients followed-up without treatment, 17 patients had stable lesions at a mean follow up of 19 months (median: 12 months) (Table II). |
Length of follow-up: mean follow-up 19 months
|
Three patients had visceral organ involvement {larynx: 1, hepatic: 1, spleen+hepatic: 1 (diffuse neonatal hemangiomatosis)}. Additionally, Dandy-Walker malformation was established in two patients. Our patients did not have PHACE syndrome. 19 (34%) patients experienced complications as described in Table I. 8 patients had >1 complication. 8 (14.5%) patients had life-or function-threatening complications.
We could not show any correlation between gender, location and number of lesions with developing complications. Large lesions (≥5 cm) were 32 times more likely to experience complications than the small lesions (<5 cm) {RR:32.4, (95% CI: 12.2-54.5), P=0.002}. Patients with big lesions (≥40 cm2) experienced more complications [RR:14.1 (95% CI: 2.6-75.6),P=0.002]. The median size of lesion in patients with complicated hemangiomas was 78±54 cm2 (2-226 cm2), as compared to 15±54 cm2 (3-153cm2) in those without complications (P=0.005). |
|
Exclusietabel
|
Titel (jaar) |
Exclusie reden |
|
(2016) 46th Annual ESDR Meeting |
Congress abstracts |
|
Ahuja, Jaggi et al. (2013) |
Overzichtsartikel, geen full tekst te vinden |
|
Albuquerque, Magalhaes et al. (2014) |
Evaluatie behandeling propranolol |
|
Baselga, Roe et al. (2016) |
Risico op restverschijnselen --> UV 3 |
|
Baselga Torres, Bernabéu Wittel et al. (2016) |
Spaanstalige consensusdocument, geen full tekst te verkrijgen |
|
Bessis, Bigorre et al. (2015) |
N<10 |
|
Brandling-Bennett, Metry et al. (2008) |
IH met verlengde groei |
|
Caragher, Scott et al. (2016) |
Herstel van aorta boog bij PHACE |
|
Chen, Ma et al. (2013) |
Maternale risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Cheung, Warman et al. (1997) |
Tweelingen DZ en MZ |
|
Chiller, Passaro et al. (2002) |
Overzicht kenmerken Ihs |
|
D'Arcangelo, Nicodemi et al. (2014) |
Hematologische parameters van regressie |
|
Dickie, Dasgupta et al. (2009) |
Behandeling hepatische hemangiomen --> evt UV 2? |
|
Dickison, Christou et al. (2011) |
Incidentie en risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Drolet, Swanson et al. (2008) |
Risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Duffy, Runge-Samuelson et al. (2010) |
N<10 |
|
Durr, Meyer et al. (2012) |
N<10 |
|
Eivazi, Cremer et al. (2011) |
Overzicht behandelingen nasal tip IH |
|
Espahbodi, Yan et al. (2018) |
Overzichtsartikel behandelingen |
|
Feigenbaum, Sybert et al. (2015) |
N<10 |
|
Fledelius, Illum et al. (2001) |
Effectiviteit interferon alfa |
|
Frommelt, Juern et al. (2016) |
Bijwerkingen timolol |
|
Garzon, Drolet et al. (2008) |
Vergelijking aterm en preterm voor risico op IH (etiologie) |
|
Gey, Ezzedine et al. (2015) |
Risico neonataal/laag geboorte gewicht op IH (etiologie) |
|
Giugliano, Recule et al. (2018) |
Behandelalgoritme chirurgie bij neus IH |
|
Greco, Frieden et al. (2016) |
Risicofactor op IH vergelijking tweelingen (etiologie) |
|
Haggstrom, Baselga et al. (2018) |
Voorkeurslocatie van IH |
|
Haggstrom, Drolet et al. (2007) |
Risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Hemangioma Investigator, Haggstrom et al. (2007) |
Risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Hermans, Bauland et al. (2013) |
Propranolol behandeling |
|
Hochman, Adams et al. (2011) |
Overzichts artikel (review) |
|
Hoornweg, Smeulders et al. (2012) |
Risicofactoren op IH (etiologie) |
|
Hughes, Hill et al. (2004) |
Diagnostiek en prevalentie hepatische IH |
|
Jalil, Maino et al. (2011) |
Behandeling periorbitale hemangiomen met steroid injecties |
|
Krol (2016) |
Overzichts artikel |
|
Kronenberg, Blei et al. (2005) |
N<10 |
|
Kwon, Seefeldt et al. (2013) |
Overzichts artikel |
|
Lee, Hardy et al. (2014) |
Indicatie voor chirurgie --> UV 3? |
|
Lee, Frieden et al. (2014) |
NICH |
|
Li, Chaudhry et al. (2011) |
Uitkomst chirurgische behandeling |
|
Li, Wang et al. (2016) |
Behandeling propranolol |
|
Lokmic, Grainger et al. (2017) |
Wondbehandeling ulcererende IH |
|
Maguiness, Uihlein et al. (2015) |
RICH |
|
Maguiness and Frieden (2010) |
Overzichts artikel behandelingen |
|
Metry, Haggstrom et al. (2006) |
Overzichts artikel PHACE |
|
Munden, Butschek et al. (2014) |
Risicofactoren voor IH (etiologie) |
|
North, Waner et al. (2001) |
Pathologie |
|
O'Brien, Shah et al. (2019) |
Late recidief groei |
|
Opie, Chow et al. (2006) |
N<10, case report |
|
Perkins, Duke et al. (2009) |
Behandeling luchtweg IH |
|
Phillips, Lokmic et al. (2014) |
Falen van propranolol behandeling |
|
Rahbar, Nicollas et al. (2004) |
Overzicht subglottische IH behandelingen |
|
Ranchod, Frieden et al. (2005) |
Corticosteroiden behandeling periorbitaal IH |
|
Rasul (2014) |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Reimer and Hoeger (2016) |
Morfologie |
|
Rialon, Murillo et al. (2015) |
Screening hepatische IH --> UV2 |
|
Rossi, Bava et al. (2001) |
N<10 |
|
Rudnick, Chen et al. (2009) |
N<10 |
|
Sarialioglu, Yazici et al. (2017) |
Propranolol behandeling |
|
Schumacher, Drolet et al. (2012) |
IHs N<10, twijfel bij UV 2 |
|
Schwartz, Kodsi et al. (2007) |
Behandeling oog complicaties |
|
Shah, Snelling et al. (2017) |
N<10, case report |
|
Snir, Reich et al. (2011) |
Behandeling propranolol |
|
Suh and Frieden (2010) |
Case series, minimal or arrested growth IH |
|
Theiler, Hoffman et al. (2016) |
N<10, case report |
|
Tubbs, Wellons et al. (2004) |
Diagnostiek dysraphisme |
|
Valdivielso-Ramos, Torrelo et al. (2018) |
Case series, minimal or arrested growth IH |
|
Verity, Restori et al. (2006) |
Beloop bloed stroom |
|
Waner, North et al. (2003) |
Distributie faciale IHs |
|
Weitz, Bayer et al. (2014) |
Distributie acrale IHs en minimal or arrested IH |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-01-2021
Laatst geautoriseerd : 11-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over infantiele hemangiomen is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een infantiel hemangioom.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met infantiele hemangiomen zoals dermatologen, kinderartsen, plastisch chirurgen, kinderchirurgen, KNO-artsen, radiologen, oogartsen, pathologen, huisartsen en jeugdartsen. Voor (de ouders van) patiënten zal aparte informatie worden opgesteld, beschikbaar via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met infantiele hemangiomen en patiëntenvertegenwoordiger(s) vanuit Hevas (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder). Wetenschappelijke verenigingen zoals NVK, NVPC, NVVH, NVKNO, NOG, NVvR, NVVP, NHG, NVZA en de AJN en stakeholders zoals VIG, NVZ, V&VN, NFU, ZN, ZiNL en de patiëntenfederatie werden voor de knelpunten analyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – versie 2020
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. Dr. C.J.M. van der Vleuten, dermatoloog, (voorzitter) |
Radboudumc, Nijmegen, NVDV |
|
Dhr. Z. Çiftçi, arts-onderzoeker (secretaris) (vanaf februari 2020) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Mw. C.T. van den Bosch, patientvertegenwoordiger |
Bestuur HEVAS |
|
Dhr. Dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg |
Amsterdam UMC, NVPC |
|
Dhr. L.M.A. Favié, ziekenhuisapotheker |
UMC Utrecht, NVZA |
|
Dhr. S.W. Genders, oogarts (vanaf september 2019) |
LUMC, Amsterdam UMC, NOG |
|
Mw. Dr. M. de Graaf, dermatoloog |
UMC Utrecht, NVDV |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV |
|
Mw. Dr. D.J.J. Hermans, dermatoloog |
Jeroen Bosch ziekenhuis, NVDV |
|
Mw. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) (tot november 2019) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Dhr. T. Boere, arts-onderzoeker (secretaris) (tot februari 2020) |
Bureau NVDV, Utrecht, NVDV |
|
Dhr. Dr. J. Honings, KNO-arts / Hoofd-hals chirurg |
Radboudumc, NVKNO |
|
Mw. Prof. Dr. C.M.A.M. van der Horst, plastisch chirurg |
Amsterdam UMC, NVPC |
|
Mw. M.P. Jongma, patientvertegenwoordiger |
Bestuur HEVAS |
|
Mw. K. Kamphuis – van Ulzen, radioloog |
Radboudumc, NVvR |
|
Dhr. Dr. P.C.J. de Laat, kinderarts |
Erasmus MC, NVK |
|
Mw. M. Marinkovic, oogarts (tot september 2019) |
LUMC, NOG |
|
Mw. Dr. E. Mendels, dermatoloog |
Erasmus MC, NVDV |
|
Mw. M. Mul, huisarts n.p. |
NHG |
|
Mw. Dr. M.F. Raphael, kinderarts-oncoloog |
Amsterdam UMC, NVK |
|
Dhr. Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg |
Radboudumc, NVVH |
|
Dhr. A.C. van der Wal, patholoog |
Amsterdam UMC, NVVP |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Mw. I. Tissen, jeugdarts |
AJN |
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben bij aanvang van en na het afronden van de richtlijn schriftelijk verklaard of zij in de laatste 3 jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is hieronder opgenomen. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroeplid |
Nevenfunctie |
Gemelde belangen (firma en activiteit) |
Ondernomen actie (indien van toepassing) |
|
Dr. C.J.M. van der Vleuten, dermatoloog, (voorzitter) |
Geen |
Consultatie/advisering Pierre Fabre |
Treedt terug in de rol van voorzitter, indien er in de werkgroep discussie is over onderwerpen die gerelateerd zijn aan het advies wat gegeven wordt aan Pierre Fabre. |
|
Dhr. Z. Çiftçi, arts-onderzoeker (secretaris) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. T. Boere, arts-onderzoeker (secretaris) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. C.T. van den Bosch, patientvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. Dr. C.C. Breugem, plastisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. L.M.A. Favié, ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. S.W. Genders, oogarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. Dr. M. de Graaf, dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV, dermatoloog n.p. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. Dr. D.J.J. Hermans, dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. M.F. Hofhuis, arts-onderzoeker (secretaris) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. Dr. J. Honings, KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. Prof. Dr. C.M.A.M. van der Horst, plastisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. M.P. Jongma, patientvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. K. Kamphuis – van Ulzen, radioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. Dr. P.C.J. de Laat, kinderarts |
Geen |
|
|
|
Mw. M. Marinkovic, oogarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. Dr. E. Mendels, dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. M. Mul, huisarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Mw. Dr. M.F. Raphael, kinderarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dhr. A.C. van der Wal, patholoog |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de patiëntenvereniging Hevas (Nederlandse ouder- en patiëntenvereniging voor hemangiomen en vasculaire malformaties) in de richtlijnwerkgroep. Zij zijn inhoudelijk betrokken geweest bij het opstellen van de projectaanvraag en in de richtlijnwerkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan patiëntenvereniging Hevas.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren, zoals de invoering van nieuwe systemische middelen. Omdat er mogelijk een grote maatschappelijke impact te verwachten zou zijn bij een grote toename in het gebruik van propranolol (Hemangiol) werd er in 2020 een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). De volledige rapportage is opgenomen in de separate bijlage ‘Budget impact analyse’.
Werkwijze
De werkgroep Infantiele Hemangiomen heeft in 2018-2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De ontwikkeling van deze richtlijn is gebaseerd op het ‘consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen’ welke in 2017 werd vastgesteld door 4 samenwerkende (door de minister van VWS erkende) expertisecentra[1] op het gebied van aangeboren vaatafwijkingen samen met patiëntenvereniging Hevas. [Consensusdocument 2017] Naast de 4 expertisecentra zijn er nog enkele andere ziekenhuizen in Nederland waar multidisciplinaire teams (met onder andere dermatologen, (plastisch) chirurgen, kinderartsen en radiologen) zorg leveren aan kinderen met infantiele hemangiomen.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2021 verder toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de betrokken verenigingen NVK, NOG, NVvH, NVKNO, NVvP, NVPC, NVvR, patiëntenvereniging Hevas, NVZA, VIG en ZN in een knelpuntenanalyse.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken (op bladzijde 18 staat een overzicht van de uitgangsvragen en uitkomstmaten). De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases Embase en MEDLINE. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De aldus gevonden studies zijn per uitgangsvraag door twee tot drie werkgroepleden/auteurs van de modules (CvdV, EM, PdL, DH, MdG, MR en CvdH) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (MH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.
Kwaliteits beoordeling individuele studies
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens GRADE. Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ in de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn met behulp van de GRADE-methodiek gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie de bijlage ‘Kennislacunes’).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen, HEVAS. 5 juli 2017
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from http://www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from.
[1] Het Radboudumc te Nijmegen, het Amsterdam UMC/Emmakinderziekenhuis te Amsterdam, het ErasmusMC/Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam en het UMCU/Wilhelmina Kinderziekenuis te Utrecht.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.