Inleiding baring vs primaire sectio bij a terme zwangeren
Uitgangsvraag
Welke plaats heeft inleiding van de baring versus primaire sectio bij a terme zwangeren met een sectio in de anamnese en indicatie tot beëindiging van de zwangerschap?
Aanbeveling
Counsel vrouwen met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis die voor een vaginale baring gekozen hebben opnieuw als er een indicatie ontstaat tot beëindiging van de zwangerschap.
Bespreek met de zwangere hierbij de voordelen en potentiële risico’s van zowel een inleiding van de baring als van een primaire repeat sectio. Informeer de zwangere dat:
- bij een inleiding ten opzichte van de situatie waarin er spontante weeënactiviteit optreedt 1) de kans op een geslaagde vaginale baring kleiner wordt, en daarmee de kans op maternale morbiditeit groter; en 2) de kans op een uterusruptuur groter wordt.
- er geen studies zijn gedaan die het verschil tussen inleiding en primaire repeat sectio met betrekking tot maternale en foetale uitkomsten hebben onderzocht.
Maak samen met de zwangere de keuze voor een sectio of inleiding.
Overwegingen
Er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar waarin er een vergelijking wordt gemaakt tussen het inleiden van de baring en een primaire sectio bij à terme zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis. Bij een sectio caesarea in het verleden hangt daarom de keuze voor partusmodus af van de wens van de patiënt waarbij het risicoprofiel een rol kan spelen. De kans op slagen (daadwerkelijk vaginaal bevallen) moet afgewogen worden tegen de risico’s.
Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van predictiemodellen (Schoorel, 2014). Invullen van het predictiemodel beschreven door Schoorel (2014) geeft aan dat de kans op een vaginale baring circa 10% kleiner wordt. De kans op een uterusruptuur is bij een inleiding iets groter dan bij spontane weeënactiviteit, en bedraagt bij inleiding met oxytocine circa 1%, bij prostaglandines circa 1,5%. Bij een inleiding wordt daarnaast de kans op slagen op een vaginale baring circa 10% lager. Wanneer er uiteindelijk een secundaire sectio nodig is, is er waarschijnlijk een hoger risico op maternale morbiditeit (3,8%) dan wanneer er direct voor een primaire sectio (0,8%) was gekozen. Echter of het inleiden van de baring ten opzichte van een primaire sectio in zijn algemeenheid tot meer of minder morbiditeit leidt, is onbekend bij deze specifieke groep.
Concluderend is er dus onvoldoende bewijs dat een geplande primaire sectio beter of slechter is, de kans op relevante ernstige morbiditeit is bij beide opties klein, maar hangt waarschijnlijk wel af van het individuele risicoprofiel.
De werkgroep is van mening dat vrouwen met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis die na counseling een keuze gemaakt hebben om voor een vaginale baring te kiezen, opnieuw gecounseld dienen te worden als er een indicatie tot beëindiging van de zwangerschap ontstaat. De afgenomen kans op slagen van een vaginale baring en de toegenomen kans op complicaties dienen met de patiënt besproken te worden. Een predictiemodel en keuzehulp kunnen bij de counseling ondersteunen.
Gezien het ontbreken van bewijsvoering welke behandeloptie de voorkeur verdient, dient de besluitvorming hieromtrent in overleg met de zwangere plaats te vinden, nadat zij geïnformeerd is over de voordelen en de potentiële risico's van beide opties.
Onderbouwing
Achtergrond
Het aantal zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis is in de afgelopen decennia sterk gestegen. De maternale en foetale uitkomst van de partusmodus in een volgende zwangerschap is daarmee een klinisch relevant vraagstuk geworden. Wanneer er bij een zwangere à terme met een sectio caesarea in de anamnese een reden tot beëindiging van de zwangerschap bestaat, zijn er twee keuzemogelijkheden: er kan een inleiding gepland worden, ofwel kan er een electieve primaire sectio uitgevoerd worden. Het is momenteel niet duidelijk welke strategie de voorkeur geniet.
Conclusies
Er is geen conclusie op basis van de literatuursamenvatting mogelijk aangezien er geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria.
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden die inductie van de baring vergelijken met primaire repeat sectio. Na 2014 zijn er ook geen andere artikelen verschenen met overige studieopzet (observationele studies of cohortstudies).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van het inleiden van de baring versus primaire sectio bij à terme zwangeren (37-42 weken) met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis.
P (welke patiëntcategorie) Zwangere vrouwen à terme (37-42 weken) met sectio caesarea in
de voorgeschiedenis en waarbij er een indicatie tot beëindiging van de zwangerschap bestaat
I (welke interventie) Inleiding van de baring C (welke comparison) Primaire sectio
O (welke uitkomstmaten) Maternale morbiditeit en neonatale mortaliteit en morbiditeit
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de neonatale uitkomsten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en de maternale uitkomsten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De volgende uitkomstmaten werden in deze literatuursamenvatting meegenomen:
Maternale uitkomsten: uterusruptuur, bloedtransfusie, postpartum bloedverlies, veneuze trombo-embolie, infectie en IC-opname.
Neonatale uitkomstmaten: perinatale mortaliteit, infecties, Apgar-score, navelstreng-arterie bloed-pH, navelstrengarterie bloed base excess, NICU-opnamen en geboortetrauma (bijv. schouderdystocie).
De werkgroep hanteerde voor de volgende afkapwaarden:
- Fluxus postpartum: >1L
- Apgar-score: <7 na 5 minuten
- Navelstrengarterie bloed-pH: <7,05
- Navelstrengarterie bloed base excess: <-12 mmol/L
De werkgroep definieerde niet a priori de overige genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Als grens voor de klinisch relevante verschillen werden door de werkgroep de defaultgrenzen van GRADE gehanteerd voor dichotome uitkomstmaten (een verschil van 25% in het relatief risico; Schünemann, 2013) of 0,5 standaarddeviatie voor lineaire uitkomstmaten. Voor mortaliteit en blijvend letsel definieerde de werkgroep ieder verschil als klinisch relevant.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 8 augustus 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde trials, en observationeel vergelijkend onderzoek.
De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 711 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk-of-bias-beoordeling) of gerandomiseerde trials die zijn verschenen na de Cochrane review van Dodd, 2014, en waarbinnen een vergelijking wordt gemaakt tussen inleiding van de baring en primaire sectio met betrekking tot ten minste één van de boven beschreven uitkomstmaten bij à terme zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis. Op basis van titel en abstract konden geen studies geselecteerd worden die voldeden aan de zoekcriteria. Inmiddels (juli 2017) is er een update van de Cochrane review van Dodd, 2014 beschikbaar. Net zoals in de vorige versie kon er geen studie worden geïncludeerd.
Referenties
- Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD004906.
- Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 26;7:CD004906.
- Sananes N, Rodriguez M, Stora C, Pinton A, Fritz G, Gaudineau A, et al. Efficacy and safety of labour induction in patients with a single previous caesarean section: a proposal for a clinical protocol. Arch Gynecol Obstet. 2014;290(4):669-76.
- Schoorel EN, Melman S, van Kuijk SM, Grobman WA, Kwee A, Mol BW, Nijhuis JG, Smits LJ, Aardenburg R, de Boer K, Delemarre FM, van Dooren IM, Franssen MT, Kleiverda G, Kaplan M, Kuppens SM, Lim FT, Sikkema JM, Smid-Koopman E, Visser H, Vrouenraets FP, Woiski M, Hermens RP, Scheepers HC. Predicting successful intended vaginal delivery after previous caesarean section: external validation of two predictive models in a Dutch nationwide registration-based cohort with a high intended vaginal delivery rate. BJOG. 2014 Jun;121(7):840-7; discussion 847. doi: 10.1111/1471-0528.12605. Epub 2014 Feb 18. PubMed PMID: 24533534.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Evidence tabellen
Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur and year |
Reason of exclusion |
|
Dodd JM, 2014 |
In deze Cochrane review is geen enkele RCT gevonden, hetzelfde geldt voor de eerste versie uit 2012. Er zijn geen studies geïncludeerd. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-07-2019
Laatst geautoriseerd : 18-07-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
De Otterlo werkgroep is verantwoordelijk voor her beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Otterlo werkgroep van de NVOG of deze module nog actueel is. De geldigheid van deze module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep:
- Dr. H.C.J. Scheepers, gynaecoloog-perinatoloog, Maastricht UMC+, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
- Dr. I.P.M. Gaugler-Senden, Jeroen Bosch Ziekenhuis, gynaecoloog-perinatoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
Meelezers:
- Leden van de Otterlo werkgroep
Consultatie:
- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Consultatie en onderschrijving:
Patiëntenfederatie Nederland is geconsulteerd en onderschrijft deze betreffende module.
Met ondersteuning van:
- Dr. S. Persoon, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de NVOG. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Onderzoek