Let op! Deze module en richtlijn bevinden zich momenteel in 'Commentaar fase'

Uitgangsvraag

Welke definitie van MCI moet worden gehanteerd in de praktijk en hoe stel je het vast?

Aanbeveling

Diagnostische criteria van MCI

Stel een syndromale diagnose Mild Cognitive Impairment. Een diagnose MCI noopt tot verder onderzoek naar de oorzaak ervan.

 

Identificeer mogelijke reversibele oorzaken en behandel deze adequaat.

 

Diagnostiek

Verricht cognitief onderzoek om klachten te objectiveren en breng in ieder geval geheugen, aandacht en executief functioneren, visuospatiële vaardigheden en de taalfunctie in kaart.

 

Hanteer in principe de vuistregel van -2 SD voor het vaststellen van een gestoorde cognitieve testprestatie.

 

Geef de voorkeur aan een neuropsychologisch onderzoek, indien niet mogelijk of wenselijk een getrapt diagnostisch model met eerst een cognitieve screening. Stel geen diagnose MCI op basis van een screeningstest (zoals de MMSE) alleen.

 

Interferentie

Beschouw de mate van interferentie in het dagelijks functioneren als een continuüm waarin MCI een positie inneemt tussen gezond en dement. Een lichte verstoring in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen is niet strijdig met MCI.

 

Stel vast of er een achteruitgang is ten opzichte van het vroegere activiteitenniveau die een gevolg is van cognitieve stoornissen, niet van lichamelijke problemen of gebrek aan initiatief.

 

Gebruik naast gespreksgegevens ook gestandaardiseerde (informant)vragenlijsten en/of (ergotherapeutische) observaties voor het vaststellen van de mate van interferentie bij dagelijkse handelingen.

Inleiding

Mild Cognitive Impairment (MCI) is een cognitieve stoornis waarbij iemand objectieve problemen heeft met het geheugen of een andere cognitieve functie, zonder interferentie in het dagelijks leven. Traditioneel wordt MCI gezien als een stadium tussen normale veroudering en dementie in. De relevantie van het concept wordt bepaald door een hogere kans op dementie in deze groep.

 

MCI betreft een grote groep patiënten. De prevalentie en incidentie van MCI zijn onbekend want deze worden erg wisselend gerapporteerd in de literatuur, met name door het hanteren van diverse definities. De prevalentie in de algemene populatie ouder dan 70 jaar varieert in de literatuur tussen de 5 en 18%, terwijl de incidentie varieert tussen de 14 en 111 patiënten per 1000 persoonsjaren (Roberts en Knopman, 2013). Uit onderzoek blijkt dat mensen met MCI een hoger risico hebben om na enkele jaren dementie te ontwikkelen. Bij ongeveer 50% van de mensen worden de klachten ernstiger en kan binnen 3 jaar dementie worden vastgesteld. Er is echter ook een groep mensen bij wie de klachten stabiel blijven of verdwijnen. Voor de individuele patiënt kan het belangrijk zijn over het mogelijk beloop duidelijkheid te krijgen.

Samenvatting literatuur

Diagnostische criteria van MCI

Er worden veel verschillende definities gebruikt voor MCI, zoals Cognitive Impairment No Dementia (CIND) (Graham, 1997), Amnestic Mild Cognitive Impairment (Petersen, 1997; Petersen, 2004), Mild Cognitive disorder van de ICD- 10 (WHO 2010), Mild Cognitive Impairment volgens Albert en collega’s (Albert, 2011) en Minor neurocognitive disorder (beperkte neurocognitieve stoornis) van de DSM-5 (APA 2013).

 

Welke definitie van MCI het meest valide is, hangt af van het doel van de definitie; voor research zijn andere in- en exclusiecriteria van belang dan voor de klinische praktijk. Het addendum MCI is een aanvulling op de bestaande richtlijn Diagnostiek en behandeling van dementie (2014) en zijn bedoeld voor alle betrokkenen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met MCI. Voor dit addendum is dan ook gekeken welke definitie van MCI het best tegemoet komt aan de klinische praktijk.

 

Een scherpe definitie van MCI die de progressie naar dementie het best voorspelt, zoals amnestic MCI (Petersen, 1997) geeft meer eenduidigheid over etiologie en prognose maar sluit een grote groep patiënten met MCI die zich naar verwachting niet ontwikkelt tot een (Alzheimer) dementie uit, terwijl deze zich ook presenteert op een geheugenpoli. In een eerstelijns populatie vertegenwoordigt deze laatst groep naar verwachting een nog groter deel van de patiënten met MCI. Voor het addendum MCI gaat de voorkeur uit naar een brede definitie van MCI die aansluit bij wat internationaal gangbaar is.

 

Als definitie van MCI wordt voorgesteld:

  1. Cognitieve klachten door patiënt of informant.
  2. Bewijs uit cognitieve testen, bij voorkeur neuropsychologisch onderzoek, dat er sprake is van een stoornis in één of meer cognitieve domeinen welke een achteruitgang is ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren.
  3. Geen significante interferentie met complexe dagelijkse levensverrichtingen.
  4. Voldoet niet aan de criteria van een dementiesyndroom (volgens de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie, 2014).

MCI wordt net als dementie gezien als een syndromaal begrip dat als uitgangspunt kan dienen voor onderzoek naar de etiologie, zoals met behulp van een cognitief profiel en/of biomarkers.

 

De mogelijke etiologie van MCI is heterogeen. Er zijn behandelbare oorzaken zoals psychopathologie, somatische comorbiditeit, multimorbiteit, bijwerkingen van psychofarmaca en bijwerkingen van somatisch voorgeschreven medicatie. Doorgaans leidt adequate behandeling in dergelijke gevallen tot verbetering van het cognitief functioneren, soms tot volledig herstel. Een andere mogelijkheid is dat de cognitieve stoornissen stabiel blijven, bijvoorbeeld indien deze een gevolg zijn van een vasculair incident. Ten slotte is er een categorie bij wie sprake is van een onderliggende neurodegeneratieve aandoening die zal leiden tot verdergaande cognitieve achteruitgang en uitmondt in een dementiesyndroom. Bij ouderen is vaak sprake van een combinatie van verschillende oorzaken.

 

Naast het opsporen van behandelbare oorzaken kan een patiënt de wens hebben het risico op progressie naar dementie te weten. Uit onderzoek is gebleken dat prominente geheugenstoornissen, zonder duidelijke afwijkingen in andere cognitieve domeinen, het meest voorspellend zijn voor het ontwikkelen van een dementie, voornamelijk die ten gevolge van de ziekte van Alzheimer (amnestische MCI). Over de progressie van MCI naar andere vormen van dementie, zoals een frontotemporale dementie (FTD) of dementie met Lewy lichaampjes (DLB) is vooralsnog weinig bekend. Het is denkbaar dat bij deze vormen van dementie de cognitieve stoornissen bij MCI niet beperkt blijven tot de geheugenfunctie (zoals bij DLL) of juist een ander cognitief domein betreffen (zoals bij FTD).

 

De werkgroep acht het relevant voor deze richtlijn om binnen MCI een subtypering aan te brengen voor patiënten die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een Alzheimer dementie, de zogeheten amnestische variant.

 

Enkele studies hebben daarnaast aangetoond dat een diagnose MCI die is gebaseerd op stoornissen in meerdere cognitieve domeinen een hogere kans geeft op het ontwikkelen van een dementie dan wanneer de diagnose MCI zich beperkt tot één cognitief domein. De werkgroep is echter van mening dat een subtypering van MCI in termen van aantal aangedane cognitieve domeinen (zoals single-domain en multiple-domain) minder relevant is voor de klinische praktijk omdat het geen informatie verschaft over de onderliggende etiologie.

 

Diagnostiek

Het is algemeen bekend dat normale veroudering gepaard gaat met een zekere achteruitgang van het cognitief functioneren, zoals het tempo van informatieverwerking, geheugen en executief functioneren. Het verschil tussen normale veroudering en MCI is dat patiënten met MCI meer cognitieve achteruitgang vertonen dan verklaard kan worden door de leeftijd. Op testonderzoek zal een cognitieve prestatie dus significant lager liggen dan die van een controlegroep met vergelijkbare leeftijd. Binnen de neuropsychologie bestaan algemene vuistregels wanneer een cognitieve testprestatie als afwijkend beschouwd kan worden. Dit hangt naast leeftijd ook af van andere variabelen, zoals het premorbide intelligentieniveau, geslacht, psychometrische kwaliteiten van een test (zoals de sensitiviteit) en kenmerken van de normgroep (mate waarin deze representatief is voor een specifieke patiënt). Om de kans op foutpositieve diagnoses van MCI te minimaliseren heeft de werkgroep ervoor gekozen om een testprestatie afwijkend te noemen indien deze 2 standaarddeviaties of meer onder het gemiddelde van de norm ligt. Een clinicus kan hier bij uitzondering beargumenteerd van afwijken.

 

Voor het vaststellen van de diagnose MCI moeten in ieder geval de volgende cognitieve domeinen worden onderzocht:

  1. Geheugen
  2. Aandacht en executief functioneren
  3. Visuospatiële functies
  4. Taal

Op indicatie kunnen de te onderzoeken cognitieve domeinen worden uitgebreid.

 

Over de rol van gedrag en sociale cognitie[1] bij MCI en de relatie met andere cognitieve functies is vooralsnog onvoldoende bekend om dit als apart domein in het addendum op te nemen. Wel is van belang om sociale cognitie te herkennen en te meten als mogelijk probleem bij MCI met voornamelijk frontale kenmerken.

 

Cognitieve stoornissen

De diagnose MCI wordt primair klinisch gesteld, ondersteund door bij voorkeur neuropsychologisch onderzoek (NPO), indien niet mogelijk of wenselijk dan kunnen voor dit doel meer globale cognitieve screeningstesten als ondersteuning gebruikt worden. De richtlijn beoogt geen complete opsomming te geven van bruikbare instrumenten voor de vaststelling van cognitieve stoornissen. Er wordt een overzicht gegeven van het soort testen en cognitieve maten die in ieder geval overwogen moeten worden als onderdeel van de diagnostiek naar MCI.

 

Voor het vaststellen van een geheugenstoornis zijn vooral testen naar het episodisch geheugen bruikbaar. Deze bestaan vaak uit een onmiddellijke en uitgestelde reproductie. Met name de uitgestelde reproductie geeft inzicht in de mate waarin informatie beklijft over de tijd, wat prognostische waarde heeft voor het beloop van MCI. Voorbeelden van dergelijke testen zijn woordenlijsten, onder andere 15-Woordentest; verhaaltjes zoals krantenberichten Rivermead A+B; of non-verbale geheugentaken, bijvoorbeeld Visuele Reproductie van de Wechsler Memory Scale-IV-NL of Location Learning Test. Ook geschikt zijn gepaarde leertaken, zoals de Visuele Associatie Test of geheugentaken die gebruik maken van een herkenningsconditie of cued recall, zoals de Verbale Leer en Geheugen Test of Enhanced Cued Recall (Grober, 1988). Er bestaan ook samengestelde geheugentestbatterijen die meerdere geheugenprocessen in kaart brengen, bijvoorbeeld de WMS-IV-NL. Vragen naar oriëntatie in tijd en plaats kunnen eveneens onder het geheugendomein geschaard worden. Omdat bij MCI ook andere cognitieve domeinen gestoord kunnen zijn, is het van belang ook deze domeinen te onderzoeken. Dit betreft de aandacht en het executief functioneren, zoals werkgeheugen, responsinhibitie, mentale flexibiliteit, plannen en organiseren, probleemoplossend vermogen; visuospatiële functies, bijvoorbeeld visuoconstructieve vaardigheden, ruimtelijk inzicht; en taal (benoemen, woordgeneratie, taalbegrip). Voorbeelden van goed genormeerde en gevalideerde testen om deze domeinen te onderzoeken zijn Cijferreeksen WAIS-IV, Stroop Test, Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test (aandacht en executief functioneren), Blokpatronen WAIS-IV (visuospatiële functies), Boston Benoem Taak, GIT-2 Woordopnoemen en letterfluency (taal). Bij specifieke klachten kan overwogen worden de visuoperceptie te onderzoeken, zoals met (onderdelen van) de Visuele Perceptie van Object en Ruimte (VPOR). Voor een beschrijving en beoordeling van bovenstaande en andere bruikbare neuropsychologische testen wordt verwezen naar het Handboek neuropsychologische diagnostiek (Bouma, 2012) en naar de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

 

Bepaalde diagnostische criteria operationaliseren het aantal cognitieve testen of mate waarop een afwijkende prestatie moet zijn behaald om van een stoornis in dat domein te kunnen spreken. Een dergelijke uitwerking vindt de werkgroep niet werkbaar. Het onderscheid in cognitieve domeinen is kunstmatig en sommige testen doen een beroep op meerdere cognitieve domeinen. De werkgroep is van mening dat een afwijkende testprestatie bij voorkeur wel dient te zijn bevestigd op minimaal één andere vergelijkbare cognitieve test of maat (Loewenstein, 2009), bijvoorbeeld een afwijkende prestatie op zowel de uitgestelde reproductie van een woordenlijst als een krantenbericht. Recent iser met de Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure (ANDI) een database met referentiewaarden en een bijbehorende multivariate toetsingsprocedure online beschikbaar gekomen om testscores ook in onderlinge samenhang met elkaar te kunnen interpreteren. De werkgroep adviseert verder om naast testprestaties ook andere gegevens te betrekken om vast te stellen of sprake is van een stoornis in een cognitief domein, zoals anamnese, heteroanamnese en klinische indruk.

 

Een neuropsychologisch onderzoek verdient de voorkeur voor het vaststellen van cognitieve stoornissen. Het levert een duidelijke bijdrage aan de diagnose MCI (Jansen, 2017). Daarnaast biedt een NPO aanknopingspunten voor behandeling vanwege het zicht op sterke en zwakke kanten van het cognitief functioneren en op bijkomende problematiek zoals stemmingsklachten, verandering in gedrag of persoonlijkheid en de emotionele belasting van de mantelzorger. Indien een neuropsychologisch onderzoek niet direct uitvoerbaar is, kan getrapte diagnostiek overwogen worden met eerst een screening naar het cognitief functioneren en op indicatie neuropsychologisch onderzoek. Argumenten voor nader neuropsychologisch onderzoek kunnen zijn: aanhoudende twijfel over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen of onduidelijkheid over het aantal cognitieve domeinen dat is aangedaan indien reeds interferentie in het dagelijks functioneren is vastgesteld (voor onderscheid MCI en dementie). De Mini Mental State Examination (MMSE), CAMCOG-R/N, Seven Minute Screen en de Montreal Cognitive Assessment-Dutch (MoCA-D) zijn veelgebruikte screeningsinstrumenten in Nederland. De meeste van deze instrumenten zijn ontwikkeld voor het opsporen van dementie en zijn onvoldoende sensitief in het vaststellen van een meer subtiele cognitieve achteruitgang, zoals bij MCI. Ook bij screeningsinstrumenten die specifiek zijn ontwikkeld voor detectie van MCI laten de sensitiviteit en specificiteit te wensen over (Thissen, 2010). Daarnaast is het geheugendomein vaak oververtegenwoordigd in screeningsinstrumenten en worden andere cognitieve domeinen minder uitgebreid of zelfs helemaal niet onderzocht, waardoor stoornissen gemist kunnen worden. De werkgroep is van mening dat een screeningstest zoals boven genoemd als afzonderlijk instrument ongeschikt is om cognitieve stoornissen uit te sluiten dan wel aan te tonen in het kader van de diagnose MCI.

 

Interferentie

De impact van cognitieve stoornissen op het dagelijks functioneren heeft in de definitie van MCI een belangrijke positie. Interferentie met complexe dagelijkse handelingen blijkt bij MCI een voorspeller voor de progressie naar dementie (Peres, 2006; Triebel, 2009). Het vaststellen van interferentie kan echter leiden tot discussie. In de definitie zoals hierboven wordt gesproken van een significante interferentie van dagelijkse activiteiten. Dit impliceert dat bij MCI sprake kan zijn van een minimale verstoring in de uitvoer van complexe of niet dagelijkse handelingen zonder dat dit nader wordt gespecificeerd (Petersen, 2004). Ook zijn er verschillende meetmethodes om de beperkingen in dagelijks functioneren vast te stellen, zoals een gesprek, zelfbeoordelingslijsten, informantlijsten en observaties van alledaagse handelingen (thuis of in een testomgeving), waarbij zelfrapportage of beoordeling door mantelzorgers kan leiden tot een over- of onderrapportage van beperkingen.

 

Uit literatuur blijkt de mate van interferentie in dagelijks functioneren te worden opgevat als een continuüm van gezond naar dement. MCI is hierbij een tussenstadium met meer beperkingen in het dagelijks functioneren dan gezonde controles, maar minder dan patiënten met dementie (Gold, 2012). Uit een systematische review blijken vrijwel alle studies naar MCI aan te tonen dat binnen deze groep bepaalde tekorten bestaan in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen, specifiek op het gebied van financiën, boodschappen, autorijden en het regelen van afspraken (Jekel, 2015). Patiënten met MCI doen in vergelijking met gezonde controles ook vaak langer over dagelijkse handelingen en ze zijn minder nauwkeurig. Met name bij MCI met stoornissen in meerdere cognitieve domeinen zijn er lichte beperkingen in het functioneren. Hoewel het optreden van interferentie mede afhankelijk is van de gehanteerde diagnostische criteria van MCI en de operationalisatie daarvan, is de werkgroep van mening dat er voldoende argumenten zijn om in het addendum op te nemen dat bij MCI een lichte verstoring in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen is toegestaan.

 

De interferentie dient een achteruitgang te zijn ten opzichte van het vroegere activiteitenniveau. Daarnaast moet deze een gevolg zijn van stoornissen in het cognitief functioneren, niet van lichamelijke achteruitgang, gebrek aan motivatie of initiatiefname. Het is bij de inventarisatie van mogelijke interferentie belangrijk om aan te sluiten bij het premorbide niveau en rekening te houden met een andere culturele achtergrond. Hiervoor kan gewerkt worden met cultuurspecifieke vragen of opdrachten, zoals theezetten op Turkse wijze (Berendsen, 2009).

 

Er kunnen schalen gebruikt worden als hulpmiddel om het (I)ADL-functioneren gestructureerd te inventariseren, hoewel de meeste hiervan verouderd zijn en gericht zijn op dementie. Voorbeelden zijn de Katz, de Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale en de Inventory of Deterioration in Daily Activities in Dementia (IDDD). De Amsterdam Instrumental Activity of Daily Living Questionnaire (A-IADL-Q) is aangetoond beter dan genoemde schalen, maar wordt in de kliniek nog niet op grote schaal gebruikt (Sikkes, 2012). Het instrument heeft een hoge diagnostische waarde voor het vaststellen van problemen in cognitieve dagelijkse vaardigheden, houdt rekening met het premorbide functioneren, is sensitief voor verandering over de tijd en biedt de mogelijkheid van adaptief testen. De A-IADL-Q is te verkrijgen via de website: http://www.alzheimercentrum.nl/professionals/amsterdam-iadl/. Ook kan overwogen worden een ergotherapeutische observatie te laten verrichten. Een beperking in het dagelijks functioneren kan ook blijken uit werk- of relatieproblemen of het niet langer bezoeken van sociale gelegenheden.



[1] Sociale cognitie is het vermogen om in sociale situaties relevante informatie correct waar te nemen en te interpreteren, het gedrag van anderen af te lezen en te begrijpen en op grond daarvan het eigen gedrag op de sociale situatie af te stemmen.

Referenties

  1. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association. 2011;7(3):270-9.
  2. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
  3. Berendsen B, Geus E, Jonker S, et al. Ouder worden ver van thuis. Ergotherapie. 2009;2:30-2.
  4. Bouma AJM, Lindeboom J, Schmand B. Handboek neuropsychologische diagnostiek. Amsterdam: Pearson Benelux B.V.; 2012.
  5. Gold DA. An examination of instrumental activities of daily living assessment in older adults and mild cognitive impairment. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2012;34(1):11-34.
  6. Graham JE, Rockwood K, Beattie BL, et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet (London, England). 1997;349(9068):1793-6.
  7. Grober E, Buschke H, Crystal H, et al. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988;38(6):900-3.
  8. Jansen WJ, Handels RL, Visser PJ, et al. The Diagnostic and Prognostic Value of Neuropsychological Assessment in Memory Clinic Patients. Journal of Alzheimer's disease: JAD. 2017;55(2):679-89.
  9. Jekel K, Damian M, Wattmo C, et al. Mild cognitive impairment and deficits in instrumental activities of daily living: a systematic review. Alzheimer's research & therapy. 2015;7(1):17.
  10. Loewenstein DA, Acevedo A, Potter E, et al. Severity of medial temporal atrophy and amnestic mild cognitive impairment: selecting type and number of memory tests. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2009;17(12):1050-8.
  11. Peres K, Chrysostome V, Fabrigoule C, et al. Restriction in complex activities of daily living in MCI: impact on outcome. Neurology. 2006;67(3):461-6.
  12. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of internal medicine. 2004;256(3):183-94.
  13. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Aging, memory, and mild cognitive impairment. International psychogeriatrics. 1997;9 Suppl 1:65-9.
  14. Roberts R, Knopman DS. Classification and epidemiology of MCI. Clinics in geriatric medicine. 2013;29(4):753-72.
  15. Sikkes SA, de Lange-de Klerk ES, Pijnenburg YA, et al. A new informant-based questionnaire for instrumental activities of daily living in dementia. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2012;8(6):536-43.
  16. Thissen AJ, van Bergen F, de Jonghe JF, et al. (Applicability and validity of the Dutch version of the Montreal Cognitive Assessment (moCA-d) in diagnosing MCI). Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 2010;41(6):231-40.
  17. Triebel KL, Martin R, Griffith HR, et al. Declining financial capacity in mild cognitive impairment: A 1-year longitudinal study. Neurology. 2009;73(12):928-34.
  18. WHO. International Classification of Diseases and related Health Problems (10th edition). 2010.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-09-2018

Laatst geautoriseerd : 04-09-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel was om de bestaande richtlijn dementie aan te vullen met een aantal modules over MCI. In de multidisciplinaire richtlijn dementie is ervoor gekozen om MCI buiten beschouwing te laten. Voor de clinicus practicus die werkt op een geheugenpoli betreft dit echter een grote groep patiënten. Ook in de Standaard Dementie van het Nederlands Huisartsen Genootschap is aandacht voor MCI zeer beperkt. De modules over MCI zullen ontwikkeld worden onder verantwoordelijkheid van de in stand gehouden kerngroep van de richtlijn dementie.

 

Doelgroep

De modules zijn bedoeld voor alle betrokkenen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met MCI.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor, of te maken hebben met patiënten met MCI.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. Ph. (Philip) Scheltens, neuroloog, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam, voorzitter (NVN)
  • Drs. B.A. (Bregje) Appels, klinisch neuropsycholoog, werkzaam in MC Slotervaart te Amsterdam (NIP)
  • Prof. dr. B.N.M. (Bart) van Berckel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam (NVNG)
  • Dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKG)
  • Dr. H.L. (Dineke) Koek, klinisch geriater, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht (NVKG)
  • Dr. M. (Marieke) Perry, huisarts en senior onderzoeker, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NHG)
  • Dr. ir. M.M. (Marcel) Verbeek, neurochemicus, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKC)
  • Prof. F.R.J. (Frans) Verhey, neuroloog en psychiater, werkzaam in het Maastrichts Universitair Medisch Centrum te Maastricht (NVvP)
  • Prof. dr. M.W. (Meike) Vernooij, neuroradioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam (NVvR)
  • Dr. J.M. (Jorien) Willems, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg (NIV)

 

Meelezers:

  • Dr. C.M.A.A. (Gerwin) Roks, neuroloog, werkzaam in het St. Elisabeth ziekenhuis (NVN)
  • Alzheimer Nederland

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • P.H. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.H.H. (Dunja) Dreesens MSc, MA, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Berckel, Van

  • Nucleair geneeskundige Vumc
  • Universitair hoofddocent UMCU

Docent voor PIRAMAL en GE, echter geen persoonlijke betaling maar aan Industry Alliance Office van het Vumc.

PIRAMAL, GE en AVID financieren diverse projecten in het Vumc

Geen actie

Vernooij

- Neuroradioloog
- Hoogleraar

Geen

Geen

Geen actie

Willems

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen actie

Appels

Klinisch neuropsycholoog in Medisch Centrum Slotervaart

Geen

Geen

Geen actie

Scheltens

Neuroloog en directeur Alzheimercentrum Vumc Amsterdam

- Bestuurslid KNAW (0,2 fte betaald aan Vumc)
- Vicevoorzitter en bestuurslid Coöperatie Deltaplan Dementie (0,1 fte betaald aan Vumc)

- Directeur Alzheimercentrum Amsterdam

- Vice-voorzitter Deltaplan Dementie

- Lid RVC en Brain Research Center

- Dutch Flutemetamol Onderzoek (GE Healthcare en Alzheimer Nederland
- NL-Enigma Onderzoek (NWO-FCB en Nutricia)
- ABIDE Studie (ZonMw en Piramal)
- CODA Onderzoek (Boehringer Ingelheim)

- Via het Industry Alliance Office van Vumc verricht ik consultancy activiteiten voor: EIP Pharma, Novartis Cardio, Probiodrug AG, Roche en Biogen. Tevens Co-PI van de EU-IMI projecten EPAD, AMYPAD en EMIF-AD.

Geen actie

Verhey

Psychiater

Geen

Geen

Geen actie

Claassen

Klinisch geriater, onderzoeker

Geen

Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (onderzoek naar de relatie tussen slaap(stoornis) en Alzheimer)

Geen actie

Koek

Lid werkgroep namens de NVKG

Geen

- Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (Pl)
- Parelsnoeronderzoek (UMCU) (Co-Pl)
- Diverse RCT's met experimentele medicatie bij MCI & dementie gefinancierd door industrie (local Pl)

Geen actie

Verbeek

UHD - Radboudumc, Nijmegen

Geen

  • Eenmailig lid van een wetenschappelijke adviesraad voor Fujirebio (13-03-2018).
  • Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Hersenstichting
  • Ontvang subsidies van de volgende fondsen voor wetenschappelijk onderzoek:
    ISAO, Noyons Stichting, ZonMW Memorabel Programma (in dit project wordt samengewerkt met de firma's Adx Neurosciences, Philips Health care), EU: ITN-Marie Sklodowska-Curie, Weston Brain lnstitute, Stichting Stofwisselkracht

Geen actie

Perry

- Huisarts in Zevenaar
- Senior onderzoeker afdelingen Eerstelijns Geneeskunde en Geriatrie, Radboudumc

- Expertfunctie website dementie.nl van Alzheimer Nederland (vrijwillig)
- Gastdocent Hogeschool Arnhem Nijmegen (betaald)
- Gastschrijver nascholing Accredidact over dementie (betaal)

- Expertisefunctie website dementie.nl voor Alzheimer Nederland
- Lid NHG

- Gieskes Strijbis fonds - DementieNet (ik ben niet de projectleider)
- ZonMw: onderzoek naar advance care planning bij dementie in de eerstelijn

- ZonMw project ism met het MUMC+ over gezamenlijke besluitvorming tav diagnostiek bij geheugenklachten in de eerstelijn (geen projectleider).

Geen actie

Roks

Neuroloog

Lid METC Brabant

Deelname Lipididiet studie. Onderzoek naar effect van souvenaid op MCI met tekenen van M. Alzheimer. Hier 2 perioden in gemandateerd. Kwestie is reeds beëindigd

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door Alzheimer Nederland. Het conceptaddendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met MCI. De knelpuntenanalyse vond tijdens een Invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie.

 

De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, ActiZ, Alzheimer Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. De werkgroep besloot voor welke uitgangsvragen een systematische zoekactie werd opgezet en welke uitgangsvragen zonder systematische zoekactie werden beantwoord. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane. Vervolgens werd voor een aantal afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische testen, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor een aantal uitgangsvragen systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Practice Guideline Update Summary: Mild Cognitive Impairment. American Academy of Neurology. https://www.aan.com/Guidelines/Home/GetGuidelineContent/887. 2018.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.